Tehnica de apendicectomie laparoscopică - apendicectomie laparoscopica la copii

Video: apendicectomie laparoscopică - Partea 2

În stadiile inițiale ale introducerii apendicectomie laparoscopică în practica clinică, am folosit tehnica metodei apendectomie ligatură laparoscopică, propusă în 1989 de către chirurg german F. Gotz, care este după cum urmează. După impunerea pneumoperitoneului în trocar buric este introdus la optica. Pacienți copii și adolescenți au intrat 7 mm pacienți adulți trocar - 11 mm diametru. După trocar se introduce endoscopul 6, respectiv, 5 mm și 10 mm diametru, unite printr-o cameră video în miniatură. Apoi, în regiunea iliacă stânga sub controlul unui endoscop este introdus 5, 5 mm manipulare trocar. După inspectarea cavității abdominale sub controlul endoscopului în regiunea iliacă dreaptă este introdus al treilea diametru trocar funcționare de 11 mm. Trebuie remarcat faptul că o apendicectomie a fost realizată de autori în toate cazurile, fără a ține cont de forma de inflamare a apendicelui, și chiar și în absența modificărilor inflamatorii în ea. Ea nu utilizează un avantaje de diagnostic ridicate de laparoscopie, care permite diagnosticarea cu precizie și pentru a preveni astfel realizând apendicectomii inutile.
Scion a fost capturat în zona vârfului pensei, după care a fost întins mezenter. Mobilizarea a fost realizată printr-un procedeu în etape de proces bipolar mezenter koagulyagii și procesul linia de intersecție de coagulare la sol. Scion ligaturate impunând baza sa Roeder bucla care utilizează catgut cromic 4 0. procesul de coagulare este apoi realizată 6 - 7 mm distal față de ligatures. Ulterior, procesul de coagulare intersectat de linie și scos din cavitatea abdominală prin trocarul de 11 mm sub controlul unui endoscop. Pneumoperitoneum a fost împușcat, iar după fastsiorafii rănile au fost închise cu capse de oțel.
În cursul dezvoltării tehnicilor de apendicectomie laparoscopica F. Gotz, am ajuns la concluzia că nu este perfectă și are nevoie de ceva de lucru, de adaptare, în special pentru utilizare la pacienții grupe de vârstă mai tinere.
Astfel, utilizarea îndoielnică a 11 mm optice trocar în cazurile când este posibilă utilizarea unui instrument cu diametru mai mic de operare 10 mm și 6,5 mm și;

1. că punctele de puncție propuse sunt cele mai convenabile pentru apendicectomie laparoscopica la copii de grupe de vârstă mai tinere, deoarece din cauza volumului mic al instrumentelor cavității abdominale va fi amplasat prea aproape unul de altul;
2. că accesul autorului potrivit pentru apendicectomie laparoscopice atipic (crescator) Locul de amplasare a apendicelui.

Toate aceste motive ne-a determinat să modifice tehnica. Esența ei este după cum urmează.
Trocar Hans-Austin în regiunea iliacă din stânga este înlocuită cu trocar mm de operare. La copiii mai mari de 3 ani, este introdus de operare 11 mm trocar (de asemenea, utilizat pentru îndepărtarea apendicelui) în midline deasupra vaginului (Fig. 9).

Fig. 9. Abordarea chirurgicala pentru apendicectomie laparoscopica la copii mai mari de aproximativ - 5,5 mm trocar - 5,0 mm laparoscop 9 - 11 mm trocar operare

Pentru copiii mai mici procesa diametrul vă permite să-l eliminați prin trocarul de 7 mm sau 5 mm. Noi credem că un astfel de principiu "suficiență rezonabilă" la selectarea diametrului trocarelor folosit este adecvat în chirurgie pediatrică. Cu toate acestea, vom evita acest proces a fost o parte din lumenul trocarului cu dificultate, deoarece în aceste cazuri crește probabilitatea de încălcări ale integrității procesului de șters, care, la rândul său, amenință să colonizarea a abdomenului și chirurgicale procesul de conținutul plăgilor.
Într-un proces de localizare tipică (descrescator), el a capturat un clip, mezenter său este tras și afișat într-un plan care este convenabil pentru manipulare ulterioară. forcepsului standard făcut mezenter procesul de coagulare, urmată de intersecția cu foarfece (fig. 10 a, b).
În funcție de lungimea mezenterul acestor manipulări sunt efectuate o dată sau de mai multe, "pas cu pas" mezenter coagulat și a trecut la procesul de fundație. În mezenter scurt, procesul de localizare retrotsekalnom, pentru mai multe "delicat" coagulare în apropierea peretelui intestinal uzkogubogo indicat să se folosească în locul coagulant bipolar standardul.
În procesul de bază ale scheletului se suprapune una sau două bucle Roeder (Fig. 10 c, d). Pentru aceasta bucla Roeder plasată în introdyusser 5 mm diametru și este introdus în cavitatea abdominală printr-o manipulare trocar de 5,5 mm, situată în regiunea inghinală stângă.

Fig. 10. Etapele anterogradă apendicectomie laparoscopica
a) bryzheyki- coagulare
b) bryzheyki- intersecție
c) aplicarea Roeder bucle pe otrostok-
g) coagulare otrostka-
d) procesul de trecere;

Cu clemă atraumatică (introdusă prin trocar operațională) proces este plasat într-o buclă este prins și tras ușor. În această poziție, bucla se strânge la baza acesteia. După care se schimbă clema atraumatic pe foarfece cioc ligatură care se intersectează la o distanță de 5 mm de la ansamblul înăsprit și o mișcare bruscă, împreună cu introdyusserom eliminate din trocar. La o distanță de 5 - 6 mm este produs prin procedeul ligatură bipolare de coagulare, după care este intersectată de o coagulare delimitare proximală (Figura 10 d.). lungimea ciot de 4-5 mm. Mucoasă prelucrate ciot soluție alcoolică 5% iod.
Scion este capturat în punctul de coagulare și este îndepărtat din cavitatea abdominală, împreună cu introducerea acestui trocar în introdyusserom. Când ascendentă, retrotsekalnoy, proces obstructiv de localizare, în unele cazuri, este recomandabil introducerea manipularea trocarului în cadranul din dreapta sus al liniei-axilară anterioară.
Recent, când atipic - retrotsekalnom, retroperitoneal, subhepatic - localizarea apendicelui, vom efectua de obicei apendectomie retrograd fara puncția in cadranul superior drept (figura 11 a, b, c, d, e, f.). În procesul de la baza mezenterului în zona avasculară creată de bont "fereastră". La o anumită distanță prin el appendage de 5 - 6 mm de la baza forcepsului suprapuse, procesul de coagulare este realizată și intersecția zonei de coagulare. Pe apendicele ciot impus bucla Roeder (una sau două). Clipping de brațul de bază a fălcilor de prindere, a făcut retrograd izolarea sa de la bază la apex și intersecția cu coagulare și aderențele mezenterice.
În etapa finală a operației la unii pacienți cavitatea abdominală a fost spălată cu o soluție salină sterilă sau în cea mai mare parte furatsillina 500 - 1000 ml. lavajul abdominal efectuate în scopul reajustare în prezența revarsatelor turbiditate, puroi, fibrina si de asemenea pentru a elimina cheaguri de sânge și bucăți mici de tesut care uneori sunt realizate după manipulare.

Fig. 11 a, b, c, d, e, f. Apendicectomie laparoscopica retrogradă (explicații în text).

Akvapurator introdus printr-un trocar de operare. În același timp, forcepsul moale atraumatice a introdus printr-o manipulare trocar de 5,5 mm. Cu ajutorul lor, buclele intestinului subțire sunt evacuate, omentul, marginea ficatului este ridicată, adică, condițiile necesare pentru o spălare temeinică și aspirarea lichidului de spălare din cavitatea peritoneală. In timpul acestei proceduri, pacientul este dat poziție Fowler (cu un capăt cu capul ridicat, la un unghi de 15 - 30 °), în funcție de cantitatea injectată simultan în lichidul cavitatea abdominală. Astfel, lichidul este împiedicat să curgă în spațiu obstructiv și subdiafragmatică.
Numai după fluid aspirație atentă pentru evacuarea lichidului rezidual din cavitatea pelviană, pacientul este atașat la poziția Trendelenburg, cu un unghi de 10 ° -15. În etapa finală a operațiunii, o inspecție finală a cavității abdominale pentru a detecta comorbiditate. Metoda de audit abdominale laparoscopice descrise mai sus. Ulterior, sub controlul camerei, trocare extragerea din cavitatea abdominală. Mai întâi de toate trocar de operare este îndepărtată și suturat la peritoneu.
Pentru peritonizarea răni în loc de picioare de operare se mută operatorului trocar în partea opusă a mesei de operație, și continuă să monitorizeze progresul operației printr-un monitor mic. Asistent același folosind un sistem optic cu un unghi de 30 °, lentila se desfășoară în sus astfel încât pentru a vedea peretele abdominal din abdomen la locul plăgii "de jos în sus". trocar de operare este eliminat. Operatorul a încercat să profite pneumoperitoneum creat, prin canalul înfășurată controlat din exterior ca o camera video si ochi surprinde forcepsul chirurgicale peritoneu și îi impune catgut ancora sutura. Apoi, o singură sutura nodală suprapuse pe fascia și pielea. Efectuarea acestei metode este de dorit, deoarece cu ajutorul său produs ca rănile de operare peritonizarea, și etanșarea acestuia. În acest caz, reducând probabilitatea formării aderenței în acest domeniu, și, pe de altă parte - este prevenită pierderea sau deteriorarea organelor interne în canalul plăgii.
În acest fel, suntem capabili de a pune o cusătură în peritoneu aproape toți pacienții, cu excepția obezi. răni de suturare, producem numai în zonele de trocare în picioare 11 și 15 mm. trocare cu diametru mai mic, pur și simplu extrase din cavitatea abdominală sub controlul laparoscop pentru a exclude sangerare nediagnosticată din tesutul moale canal înfășurată peretelui abdominal anterior. Peritoneul și pielea se suturează. Marginile rănilor cutanate au fost combinate cu speciale banda etichete. Dressing nu este utilizat. răni ale pielii tratate lichid Novikova.

Video: apendicectomie laparoscopică - o varietate de opțiuni