O scurtă schiță istorică - apendicectomie laparoscopica la copii

Interesul în problema de apendicita acuta continuă neabătut, în ciuda lunga istorie a studiului său. Aceasta este cea mai frecventă boală atât la adulți cât și pentru copii, care necesită îngrijire chirurgicală de urgență. În copilărie între toate operațiunile de urgență pe abdominale organe apendicectomie este de până la 75% (YF Isakov și colab.). Incidența apendicitei variază de la 3 la 6, - la 1000 locuitori copil (AI Lenyushkin și colab, 1964 II Khudoley et al, 1991.).. În fiecare an, pe teritoriul fostei Uniuni Sovietice a produs aproximativ 1, 5 milioane de apendicectomii, dintre care 230.000 au fost copii (LM Roshal, 1988). În Statele Unite se face anual la 500.000 de apendicectomii, Germania - 300.000 (D. G. ADISS un OTH, 1990- M. Pfans, 1980 ..).

Informații literare majore cu privire la diagnosticul de apendicita acuta.

De o importanță fundamentală în problema apendicita acuta este un diagnostic corect și în timp util. dificultăți de diagnostic la copii în primul rând, din cauza unui număr mare de boli care apar cu examen complicat sindrom psevdoabdominalnym și identificarea simptomelor locale, mai ales la o vârstă fragedă.
Structura erorilor de diagnostic constituie cea mai mare pondere în bolile apendectomie neappendikulyarnoy etiologie insotita de sindromul dureri abdominale (infectii virale respiratorii acute, boli gastro-intestinale, pneumonie, urologica patologie și colab.). În aceste situații, prin modificări inflamatorii examenul histologic în anexă nu sunt, iar operația este irosit. Procentaj apendice eliminat fără modificări inflamatorii la copii variind de 5-60.
Ea merită o atenție specială și evaluarea critică cu privire la așa-numitul "boala limbii albastre" forma de apendicita. Această formă a cauza durere abdominale mulți autori interogată sau negat. Acest fapt sugerează că frecvența "catarală" Apendicita este dependentă în mare măsură de calitatea de diagnostic și indicație extensii pentru o intervenție chirurgicală. în conformitate cu diagnostic "catarală" apendicita apar de multe ori o varietate de boli, nu este diagnosticat inainte de interventia chirurgicala.
Dovada acestor prevederi este, și un procent ridicat de recurență a durerii abdominale dupa o interventie chirurgicala efectuata pentru "catarală" apendicita. Unul din cinci copii care au suferit apendicectomie inutil, continuă să aibă dureri în abdomen (EA Stepanov și colab, 1980 -. MR Rokitsky, 1986).
În plus, să fie conștienți de faptul că apendicectomie nejustificate ca orice laparotomie, nu poate duce decât la complicații grave (peritonita, obstrucția adezive, sângerare, și altele.), Și chiar fatale.
În ultimii ani, a făcut o mulțime de cercetare care vizează îmbunătățirea acurateței diagnosticului și oportunitatea inflamației intra-abdominale acute. Cele mai multe dintre ele sunt dedicate studiului posibilităților de diagnostic de metode suplimentare de cercetare (Elektrotermometriia, lichidul termografia cristal, imagine termică, electromiografie, scanare cu ultrasunete de inalta rezolutie Doppler color, CT). În ciuda astfel un număr mare de metode de diagnostic în literatura de specialitate, în ultimii ani, există încă rapoarte de execuție atunci când un diagnostic laparotomie obscur. Aceasta este o ilustrare vie a faptului că, în ciuda numărului semnificativ de tehnici de diagnostic non-invazive, ele nu sunt suficient de fiabile.
De multe ori, doar o inspecție vizuală a apendicelui, palparea acestuia, inspectarea cavității abdominale poate rezolva problema de diagnosticare. De mare interes, judecând după numărul de publicații în literatura de specialitate, în ultimii ani este utilizarea laparoscopie pentru rezolvarea problemelor de diagnostic și diagnosticul diferențial al apendicitei acute (AF Dronov 1983, 1989- Brawlers VM și colab., 1987-EA . Stepanov și colab, OD Grannik 1988-, 1989- J. B. și colab Yudin, 1994- LM Roshal, 1994- L. Leage, M. Ramenofsky 1979 - pp. Whitworth un al. , 1990).
Autorii sublinia în mod clar o valoare diagnostică ridicată și eficiența metodei, care variază între 85 și 6% până la 97%. Utilizarea laparoscopia a permis schimba radical abordarea în diagnosticul bolilor inflamatorii acute ale cavității abdominale la copii.
Cea mai mare experiență în utilizarea de laparoscopie pentru diagnosticul de apendicita acuta la copii, potrivit publicațiilor, are clinica si spitalul nostru de Urgenta Chirurgie Institutul de Cercetare de Pediatrie Stiinte Medicale (supervizor - profesor LM Roshal). Pe materialul vast de câteva mii de autori ai studiului sugerează cu tărie că eficacitatea laparoscopie în diagnosticul de apendicita acuta la copii depaseste toate metodele anterioare de diagnostic a bolii și până la 99, 2-99, 5%.
Folosind tehnica laparoscopică care economisesc in diagnosticul de apendicita acuta este dificil permite aproape fără greș pentru a stabili prezența sau absența modificărilor inflamatorii în anexă. În plus, în cazul în care în timpul examinării pe cale laparoscopică diagnosticul de apendicita acuta este exclusă, a efectuat un audit al cavității abdominale laparoscopice pentru posibila descoperirea adevăratei cauze a sindromului dureri abdominale. Această tactică permite un procent semnificativ de cazuri de boala setului, simula apendicita acuta.

datele din literatura de bază privind tratamentul de apendicita acuta.

Probleme ale tratamentului de apendicita acuta, precum si cu privire la diagnosticul său, subiectul multor publicații. Potrivit lui A. Pier (1993): "După primul mesaj Me. Burney despre tratamentul chirurgical al apendicita acuta in 1894, tehnica lui a fost acceptat ca standardul de aur pentru următorii 90 de ani". Cu toate acestea, a făcut în momentul în care o revoluție în chirurgie și crește în mod semnificativ nivelul de furnizarea de ingrijire a pacientilor cu apendicita acuta, metodele clasice de tratament de apendicita acuta, nu este lipsită de dezavantaje. Acestea includ invazivității apendicectomie convenționale și o rată relativ mare de complicații, atât precoce și tardivă.
Numărul total al complicațiilor postoperatorii ale apendectomie traditionale potrivit autorilor diferite intervale de la 8,97% până la 43% (VS Savel'ev, IL ROTKO 1986, 1988- LM Roshal și colab., 1988- R. Piepez, 1986). Mortalitatea post-operatorie a fost 0.1-0.29% (Babadjanov R. B. și colab, J. 1988- Davydov et al, 1988- AV Dardynsky et al ...). Frecventa este efectuat relaparotomies 0.1-2.1% (B. F. Brodsky, I. J. Zaharchuk, SP Kitaeva 1982-, 1988- Krasil'nikov DM și colab, 1992 și DF. Scripcenco și colab., 1992).
Cele mai frecvente sunt complicații ale plăgii chirurgicale. Numărul total de complicații ale plăgilor purulente și nesupurative vine la 62,7% (NN Kanshin și colab., 1991). supuratii Frecvența plăgilor chirurgicale după apendicectomie, în funcție de diferiți autori, variază într-o gamă foarte largă - de la 2,8% la 25,4% (Yu Davydov et al, 1988- Sleptcov VP și colab., 1988. - X. Iskhakov et al, 1989- FG came cu oavt, 1991) ... Cand formele complicate de apendicita lor creste frecventa la 48,7% (Postolov P. și colab., 1991- W. Rorr, 1982- G. Meiser și. Und., 1989).
Purulente rana complicatii, care includ serom, hematom, infiltrare, fistule ligaturi de NN date Kanshin et al. găsit în 26,3% din cazuri. Potrivit lui I. Grishin et al. (1984) 20 de - 40% din hernii hernii ventrale constituie, care apare după apendicectomie. Frecventa ligatură fistula este de 0,5 - 6% (VN Gorbachev și colab., 1988). Eventrație, letalitate la care ajunge la 22% (SG Grigoriev, 1991) are loc după apendicectomie până la 9% (VS Savel'ev, 1986).
Mare intra-frecvența complicațiilor postoperatorii. infiltratelor abdominale postoperatorii apar cu o frecvență de 1,3 - 6,4%, abcese abdominale postoperatorii (Yu Davydov et al, 1988- AK Konovalov și colab, 1991). - 0,53% - 6 8% (AI Guzeev, 1984- NV Komarov și colab., 1987- VN al nouălea rând, SV Petrov, A. P. 1991 Osipov, OA Kabyakou). peritonită Postoperator complică cursul bolii, cu o frecvență de OD - (. YF Isakov și colab, 1980 VS Topuzov și colab, 1978- B. Tosovsky, 1987.) 1,7%.
Rămâne frecvență ridicată a adeziuni în cavitatea abdominală după apendicectomie. Potrivit lui AI Lenyushkina și colab. (1964) - Brodsky, B. F. (1983), acesta este de 45 - 64%. Și în 63% dintre ele sunt situate în zona de cicatrice postoperatorie.
Descrise mai multe complicații rare (sângerare, supurație retroperitoneal, omentity, pileflebity, dezvoltarea de abcese hepatice, etc.).
După cum se poate observa din cele de mai sus, cu toate avantajele apendicectomie tradiționale, ea este însoțită de un număr semnificativ de complicații postoperatorii.
În literatura de specialitate, există dovezi ale încercărilor de a modifica apendicectomie tehnica clasică, în scopul de a îmbunătăți rezultatele.
Cel mai mare număr de cercetători au încercat să îmbunătățească tehnica de prelucrare a bontului apendicular, ca cele mai grave complicații sunt legate de ea. Această inconsistență de sutura pungă-string, și formarea de abcese a bontului cu un progres în cavitatea abdominală și ligaturi alunecare și perete perforare cecal atunci când este aplicat sutura pungă-string.
Cea mai veche și tehnic simplu metodă de tratare a apendicelui ciot este metoda ligatură (Kranlein, 1886- M. Seeling, 1904). Cel mai des utilizat, cu toate acestea, a fost metoda de imersiune când lăstarii de bont bandajate cufundat în peretele cecumului folosind o sutura pungă-string, sau de orice altă articulație (AA Bobrov, MI Rostovtsev 1896-, 1902- GR Fowler, 1891) . Susținătorii acestei tehnici cred că metoda ligatură este plină de pericolul ligaturi alunecarilor, infectia cavitatii abdominale, precum și accelerarea dezvoltării adeziuni în jurul bontului. Trebuie remarcat, totuși, că metoda de imersie are și dezavantaje. Deci, cu role mari de tesatura cu care se confruntă în lumenul cecale poate provoca o încălcare a motilității, tulpina ileocecală clapă unghiul ei bauginievoy. În plus, un mare pericol poarta o cavitate închisă în jurul bontului apendicele infectat, care este cea mai frecventa cauza de complicatii severe. Pentru a le evita, de Hermann în 1901, PI Dyakonov în 1902 a oferit o imersiune metoda neperevyazannoy butuc. Aceasta tehnica sugereaza utilizarea JB Yudin în practica chirurgicală pediatrică, TA Gabinski (1984). Metoda într-adevăr, fără dezavantaje ale metodei convenționale de imersiune, dar reține pericol puncție cecală atunci când este aplicat sutura pungă-string. De asemenea, sutura incretit tehnic este mult mai complexă decât proces simplu ligatura de bază, prezintă un risc de eșec datorită sale pogreshnostey- un astfel de caz tehnic autorii descrise în respectiva publicație.
Discuția despre metode pentru tratarea bontul a apendicelui continuă și astăzi. Mulți cercetători cu privire la materialul clinic mare, arată în mod clar că metoda de imersiune nu are avantaje semnificative față de ligatura, ultimul este cel mai simplu și ușor de implementat. În plus, chirurg copii bine-cunoscut, profesorul AI Lenyushkin în 1961 a demonstrat în mod clar într-un experiment care ciot varza, atunci când apendicectomie metoda ligatură treptat te cufundat în cecum. Astfel, există un fel de peritonizarea spontane bontului apendicular. Ca urmare a datelor, această metodă a fost utilizată pe scară largă și cu succes în practica chirurgicală pediatrică (AI Lenyushkin și colab., 1964 YF Isakov și colab., 1980 AK Konovalov, 1991).