Pielonefrita acuta - nefrologie pediatrică chirurgicală

Video: Urologie Kcharkov

Video: Revizuirea tratamentului în Israel - clinica "elita medicale", Obukhovich Vladislav

CAPITOLUL ȘAPTE
pielonefrita acuta
Copiii sunt acute seroase si pielonefrita acuta purulentă. În mod semnificativ mai frecvente în secundar (așa-numitul urinogenny) pielonefrita purulentă. Formele cele mai severe includ apostematozny nefrita, abces renal si bacteriemie. Acestea din urmă nu sunt forme independente de leziuni purulente rinichi și reprezintă un stadiu avansat în dezvoltarea pielonefritei acute. Cu toate acestea, avem copii în practica noastră nu sunt îndeplinite cu orice caz, trecerea de pielonefrita acută în apostematozny nefrită și carbuncul renală. Recente diagnosticat doar ca o complicație a pielonefrita cronică în perioada postoperatorie, în etapa de trecere încălcare a urinei.
Datele privind incidența pielonefritei acute la copii contradictorii. Cei mai mulți autori sunt de acord cu privire la ideea că, în ultimii ani, frecvența OSC a crescut în mod substanțial, mai ales la nou-născuți și copii cu creșterea și mortalitatea printre ei.
Conform datelor noastre, pielonefrita purulentă acută la copii este mult mai puțin frecvente decât la adulți. 600 de copii cu boli purulente ale rinichilor, care au fost sub supravegherea noastră în ultimii 5 ani (dintre care peste 300 au fost operate), apostematozny nefrita a fost diagnosticată în doar 7 și carbuncul rinichi - un singur copil.
Potrivit lui A. M. Mukhtarov (1968), la pacienții adulți cu boli chirurgicale ale rinichilor, aceste boli apar mult mai frecvent - în ultimii 5 ani pentru pielonefrita acută în clinica urologic al 2-lea MGMI a fost operat pe 151 de pacienți. Creșterea autori individuali număr atribuit de boli interdependente motive: 1) numărul cumulativ de pacienți cu pielonefrită cu ieșiri urinar alterată, 2) sensibilizare la repetate, adesea utilizarea nejustificată a antibioticelor, 3) microbi variabilității adaptive și suprainfecție, 4) printr-o scădere bruscă a sensibilității microorganismelor la diferite antibiotice si medicamente chimioterapie. Desigur, nu se poate exclude rolul factorilor de mai sus și la copii. Aparent, există încă motive necunoscute pentru creșterea semnificativă a cazurilor de pielonefrita acută la adulți.
pielonefrita seroasă la copii apare mult mai des, mai ales atunci când diverse procese infecțioase. În cele mai multe cazuri, acești pacienți primesc îngrijire terapeutică în instituțiile de profil pediatrie nechirurgical.

Etiologia și patogeneza

Video: TRINOVEL

Principalele prevederi ale patogenezei pielonefritei acute au fost fundamentate lucrări experimentale VI Zemblinova (1883), MI Moskalev (1913) și colab., Care a demonstrat rolul microorganismelor care cauzeaza inflamatie in rinichi.

Este cunoscut faptul că acest proces poate avea loc numai în prezența unor factori generali sau locale care cauzează anomalii morfologice și funcționale în rinichi. Printre aceste motive, un loc important este ocupat de diferite procese infecțioase care reduc rezistența totală a organismului. Joace un rol semnificativ, și factorii alergici care contribuie la acumularea de substanțe toxice în țesutul interstițial și dezvoltarea ulterioară a răspunsului inflamator. Acesta din urmă are loc în zonele de mecanism deosebit vasculare induse de ischemie renală (Kincaid-Smith, 1955).
Potrivit lui Jackson și Grieble (1957), Linneweh (1957), apariția zonei ischemice cauzate mikrodisplaziey, imature sau nefroni displazic. Un loc important în geneza zonelor ischemice atribuite obstructia de joncțiune vezico și refluxul renală.
In ultimii ani, a fost stabilită o rezistență relativ scăzută la infecții ale țesuturilor renale, care autorii individuali atribut în glyutaminazy conținut cantitativ - o enzimă care apare în formarea de amoniac din glutaminei: mai mare este, cu atât mai puțin rezistența țesutului renal (Schuck, 1968). Nu exclude prezența anumitor tipuri de bacterii care au proprietăți nephropathogenic.
Alături de aceste aranjamente un loc important în procesul de dezvoltare a dat pielonefroticheskogo la factorii mecanici și funcționale care cauzează o încălcare a trecerea urinei. Potrivit unor cercetători, aceste mecanisme se gasesc cel mai des la copii - în 43% din cazuri (anomalii ale tractului urinar, periureterity, ureteral stricturii, etc ...). Pasternack (1960) indică relația strânsă dintre anomaliile pielonefrită și de dezvoltare ale glomerulilor si tubilor ale rinichiului. nefroni imature congenitale se găsesc într-un număr de nou-născuți, creează un fundal favorabil pentru dezvoltarea infecției: acolo mikroobstruktsiya procesul lor de dezvoltare ulterioară a pielonefriticheskogo. umflare rapidă apare în timpul inflamației acute provoacă ocluzia unei conducte, urmată de papilar obstrucție ductală 5000 nefroni.
Printre diferiții factori care cauzează o încălcare a trecerea urinei la copii, se acordă importanță la reflux ureteral, apare cel mai adesea, ca urmare a disfuncției gurilor de reflex aparate ureterale, a cauzat deficit congenital, inflamatie prelungita a vezicii urinare, vezicii urinare gatului hipertrofie, și de alți factori. Prezența reflux vezico contribuie la penetrarea microflorei din vezica in pelvis renal, și apoi, în virtutea reflux tubular, în parenchimul renal.
Stază de urină în pelvis renal observate la diferite tipuri de obstrucție a tractului urinar la copii, la rândul său, determină o încălcare a drenajului venos si limfatic de rinichi, ceea ce duce la perturbarea permeabilității vasculare și de penetrare a infecției în țesutul interstițial (VS Ryabinsky, 1963). În această stare patologică se observă și tubii renali la tracțiune care facilitează comprimarea vaselor sanguine, în special capilarele venoase, incetinirea fluxului sanguin si sedimentarea microbi (Jackson și Grieble, Hanm și Weinberg 1957, 1958).
Astfel, pielonefrită acută se dezvoltă adesea la o combinație de stază urinară și infecție în organism. Încălcarea urodynamics apare la majoritatea copiilor ca urmare a unor obstacole mecanice. Cu toate acestea, pentru a exclude complet rolul efectelor patologice ale toxinelor bacteriene asupra nervilor intramurale ale tractului urinar, urmată de apariția urostaza greu posibil. În același timp, un anumit procent de copii pielonefrita acuta apar, fara a perturba obstrucție a tractului urinar. Astfel, nu toate cazurile în care nu se poate găsi un factor care a contribuit la stabilirea microflorei în rinichi.
În geneza pielonefrita acute la copii sunt importante în primul rând diferitelor procese infecțioase care reduc rezistența generală a organismului, și factorii alergice care contribuie la acumularea de produse toxice in tesutul interstitial, precum și o varietate de aspecte funcționale și mecanice, inclusiv malformații ale sistemului urinar, provocând încălcarea urodynamics.
Pătrunderea microflorei în rinichi este diferit. Acesta a decis să aloce hematogenă cale, lymphogenous și urinogenny (de-a lungul peretelui de ureter și lumenul acesteia). De multe ori combinate cu urinogennym calea hematogene. infecție a țesutului renal cale hematogenă a indicat localizarea unui focar infecțios atat a tractului urinar precum și în organe și țesuturi îndepărtate (furunculoză, carbuncul, mastita, pneumonie, osteomielită, și așa mai departe. D.). Este posibil ca o infectie prin vasele limfatice penetrante în patul venos și circulația generală, intră în rinichi. Coming glomeruli, microorganisme prin medula rețelei capilare pătrund în țesutul interstițial.
țesut subepithelial și crea propria structură Membrana unică continuă în peretele ureterului de vezică urinară, dar siims renalis, în cazul în care acestea sunt intim legate de țesutul renal interstițial. Pentru aceste tesuturi infectia se raspandeste de la nivelul tractului urinar inferior la țesutul renal, ceea ce duce la încălcări semnificative ale funcțiilor ureter și pătrunderea în continuare a infecției.
cale Urinogenny observate la copii cel mai des. reflux vezico contribuie la penetrarea infecției în parenchimul renal. În același timp, arunca in pelvis, iar prezența bolii de reflux pelvine-renal - interstițiu, se întâmplă și introducerea ei în peretele ureteral, ceea ce duce ulterior la încălcări semnificative ale funcțiilor sale. În legătură cu acest flux de urină infectat în crește rinichi.
Procesul inflamator in tesutul interstitial si tesutul in invazia sinusului renal se datorează nu numai microorganisme, dar, de asemenea, reflux fornikalnym cu penetrare în țesutul interstițial al urinei infectate de pelvis renal.
Analiza datelor de cultură de urină, histologie a tesutului rinichi si uretere luate în timpul intervenției chirurgicale, ne-au convins că majoritatea copiilor dacă există o încălcare a pasaj de urină și infecție, toți acești indicatori pielonefrită acută. Cu toate acestea, un anumit procent de pacienți (la cunoștințele noastre, 18) în prezența factorilor de mai sus nu a existat nici o dovadă în favoarea procesului inflamator (de exemplu, cei mai mulți copii cu hidronefroză). Aceste studii confirmă opinia larg răspândită că pentru a explica geneza pielonefrita acută numai un fel de agent patogen și încălcarea urodynamics fără a ține seama de rolul de a nu se poate de apărare al organismului. Prin urmare, studiul etiologia si patogeneza acestei boli la copii ar trebui să acorde mai multă atenție la acest factor.
Apostematozny nefrita la copii se dezvoltă în cele mai multe cazuri, afectarea urodinampke și prezența infecției în organism. Am urmarit cei 7 copii care au această complicație a avut loc în perioada postoperatorie, după chirurgia plastică pentru obstructivă) pielonefrita. efectuat timp de intervenție repetată vizează restabilirea trecerea perturbat de urină, terapia cu antibiotice masiv, inclusiv antibiotice pe cale intravenoasa a dus la o îmbunătățire semnificativă a pacienților și funcția renală. Aici este una dintre observațiile noastre.

Fig. 32. excretor voiding. Hidronefroză, dreapta pielonefrita cronică.

Pacientul K., 4 ani, 5 luni. , Admis la clinica 27 / II în 1967, cu diagnosticul de hidronefroză a rinichiului stâng, anemie hipocromă. Copilul a fost născut pe prima sarcină normală și la naștere. El a dezvoltat în mod normal. Cu 2,5 ani, catar frecventă a tractului respirator superior. La vârsta de 1 lună. El a suferit pneumonie, iar în 3,5 ani - rujeolei formă moderată.
Prezenta boala a inceput la varsta de 4 ani, 2 luni. : Nu a fost vărsături, dureri abdominale au apărut mai mult în jumătatea stângă, dureri de cap, temperatura a crescut la 39 °. Pacientul a fost internat în spital pediatrie somatice cu un diagnostic de intoxicație alimentară. După detoxifiere, și terapia antibacteriană starea copilului sa îmbunătățit, vărsături oprit, temperatura a fost normalizat. Analiza sângelui: Hb 9,2% er. 4100000; l. 8000, e. 5%, n. 4%, p. 41% lymphs. 48%, mon. 8% - VSH 38 mm pe oră. Trombocitele - 248000. Analiza generală a urinei: greutate specifică 1,021, 0,33% proteine ​​0 200 leucocitele în câmpul vizual, uneori acoperă complet întregul câmp vizual. Uroculturå - B. coli. greutatea specifică a urinei Zimnitskiy a variat de la 1003 la 1012. Pe umbra pyelogram excretoare a rinichiului drept are dimensiuni 10x4,9 cm, la stânga -. 15,5x7,5 cm dreapta de mai multe pelvis ectatic și caliciului. Ureterului poate fi urmărită pe toată lungimea. Stânga ceașcă brusc extins, are o formă sferică. Pelvisul nu este în mod clar vizibil. rinichii posibilității de deplasare - jumătate a corpului vertebral. Cu diagnosticul „hidronefroză a rinichiului stâng,“ copilul a fost transferat la spitalul nostru. Când primiți o stare satisfăcătoare. Temperatura 36,4 °, BP 90/60 mm Hg. Art. Puls în termen de 100 min, satisfăcătoare de umplere și tensiune. Analiza urinei - 20-40 leucocite la vedere. Urina de zi cu zi pentru Addis - 8750000 leucocite. Uroculturå - B. coli. 105.5 Clearance-ul creatininei ml / min. Pe de perfuzie și pyelogram retrogradă a arătat pronunțată dreptul de transformare hidronefroză. Diagnosticat drept hidronefroză, complicată de pielonefrită cronică (Fig. 32).
După preoperator adecvat 5 / 1V a fost efectuat pelvis rezecție, joncțiunii ureteropelvic plastic de Kucera. La a 4-a zi după operație, temperatura a crescut la 39,1 °, nephrostomy oprită prin separarea urinei. După spălare tub nephrostomy a fost urina deviaza, sânge pătat. In ziua a 8, sa deteriorat dramatic: o temperatură de 39 °, agitat, Departamentul de tub nephrostomy urina sa oprit practic. Urina obținută din vezica urinară, dar diferă în aparență de urină de nefrostomie. starea copilului sa înrăutățit. Suspiciunile cusăturile discrepanță în joncțiunea ureteropelvic, prezența obstrucției urinare și infiltrarea în acest nefrite segment apostematozny. După îndepărtarea suturilor expuse la rinichi brusc încordate. cianotice sale parenchimului. La alocarea inferior renal pol aloca aproximativ 100 ml de urină, împreună cu puroi. Atunci când este privit din muguri pe suprafața frontală în segmentul de mijloc, polul superior și o mai mare curbura furuncule extinse găsite. Ele au fost tăiate cu o cruce tăiat la nivelul țesutului sănătos. Există erupții pustuloase separate pe suprafața rinichiului - apostematoznyn nefrita. Pelvisul vechi nefrostomia drenată prin gaura. Atunci când nu este stabilit nou creat încălcarea ureteropelvic de audit anastomoza a integrității sale. În colțul din dreapta sus al bazinului există un cusături Discrepanță parțiale. Fundul Drenajul de colț rana livrate de cauciuc. Rinichi căptușită trei tampoane îmbibate în ser fiziologic cu antibiotic (2 Mill. U streptomicină și 2 Mill. U penicilina).
Postoperator injectat intravenos sigmamitsin, toate vitaminele B, și așa mai departe. D. Pacientul a fost externat din spital în ziua 56th într-o stare satisfăcătoare. Numit un curs de terapie cu antibiotice. funcția rinichiului drept satisfăcătoare.
Această observație a rinichiului și nefritei carbuncul apostematozny rezultat din joncțiunea ureteropelvic obturaiilor, infiltrare urinară și prezența pielonefritei cronice.
Cel mai adesea nefrită apostematozny și carbuncul renale observate la copiii care suferă de urolitiază (K. X. Tahirov, AT Pulatov 1962, 1969), cu urodynamics depreciate. Aparent, patogeneza dezvoltării sale sunt afectate fluxul urinar care rezultă din prezența pe termen lung a pietrelor în dispozitivul de cupă-joncțiune și prezența infecției în organism. Infectat fluxul sanguin embol este introdus într-una din ramurile arteriale ale parenchimului renal, într-o stare de hipoxie severă. În porțiunea ischemică sub influența motivele de mai sus există un infiltrat inflamator cu formarea ulterioară a carbuncul. Conform datelor noastre, carbuncul conținut urinar și microflorei a fost identic (B. coli).

anatomie patologică.

Polimorfism și sunt principalele focare caracteristici morfologice ale pielonefrita acută la copii. Indiferent de microflorei căile de imagine morfologică a unei omogene mai mult sau mai puțin. Am constatat ca la copiii mici, se caracterizează prin severitatea cursului malign al procesului. proces purulent tinde să se răspândească spre pelvis renal și cu formarea de abcese. Când apostematoznom pielonefrita umflarea de rinichi, de culoare gri-cires. țesut renal umflarea rapid (Fig. 33). După îndepărtarea capsulei fibroase în parenchimul renal poate observa abcese multiple, având dimensiuni diferite: de la un cap la un meci de mazăre. La abcese mici detectate în secțiune în cortexul și medulla, mai ales în cortexul.

Fig. 34. carbuncul rinichi.

rinichi Carbuncul situate mai mult pe suprafața posterioară a acestuia la polyuse- superior sau inferior este o leziune purulent izolata in cortexul de dimensiunea lentil de cereale la ouă de găină. Culoarea seamănă cu pielea bacteriemie (Fig. 34). smaragd rinichi este format din mai multe pustule mici, cu infiltrat inflamator adesea afecteaza una in jurul-rinichi. Post-mortem în ceea ce privește bacteriemie caracterizat printr-o creștere progresivă a infiltrării inflamatorii, fără tendință la formarea de abces. Pe carbuncul secțiune constă dintr-un număr mare de leziuni supurative fuzionate interconectate cu zone de țesut necrotic. Atunci când o dimensiune mare, se extinde la medulară și de multe ori dezvăluit în ceașcă și a pelvisului.