Anomaliile ureter - nefrologie pediatrică chirurgicală

Malformații ale ureterului - o patologie relativ frecvent. Printre defectele anatomice, cauzând stagnarea urinei, o dublare a ureterelor, îngustarea gurii ureterului, ureterocelului, pliurile membranei mucoase sunt cele mai frecvente, valvele și așa mai departe. D. puțin temeinic studiat tulburări funcționale ale ureterelor segmentul vezico-ureteral.
Conform ideilor moderne, o delimitare clară între tulburări anatomice și funcționale ale permeabilizarea tractului urinar nu există în cele mai multe bolnyh- după cum arată studiul nostru (PK Yatsyk, 1970), acestea sunt concomitente: modificări funcționale duce la fibrosclerotica și anatomice - să funcționeze. Conform observațiilor Duhanova AY (1965), dublarea ureteral gasit in 1,5% din decesele, GA Bairov (1968) indică faptul că gurile ureterului ectopic este văzută într-una din 1600 nașteri. date embriologie sugerează că toate viciile ureterale sunt rezultatul încălcări ale procesului de diferențiere a corpului Wolffian.
Dublarea ureterului. Dublarea ureterului adesea combinate cu lipsa unui rinichi sau hipoplazie a acesteia. În literatura de specialitate există indicii la faptul că, uneori, în vezica urinară are două estuar: unul din ureteral se termină orbește și nu are un rinichi. În unele cazuri, ureter pot fi digerate în partea superioară sau inferioară. Dublarea ureter poate fi unilaterală și bilaterală, complet sau incomplet.
Această malformație a ureterului este rezultatul apariției simultane a două excrescențe ale două procese uretere blastema nefrogen. dublarea completă a ureterelor este cel mai adesea combinat cu o dublare completă a bazinului. De obicei, la uretere complete de dublare sunt situate în apropiere sau în mod repetat, se întretaie și se termină gurile independente. Weigert-Meyer a constatat că gura ureterului superior pelvis într-o vezică dispus sub gura uretrei se extinde din pelvis inferior. Astfel, ureter pelvis lungime superioară ușor mai lung decât inferioare pelvis ureterului.
Duplicarea ureterului înainte de a se alătura infecției sau apariția reflux vezico-ureteral nici o simptomatologie tipică nu are. Prin urmare, dublarea ureter este constatare aleatoare. În ceea ce privește complicațiile cauzate de ureter dublu sau divizat, au început să apară o varietate de simptome vagi n.
Val M, 13 ani, a fost internat la clinica cu plangeri de incontinenta urinara, de temperatura periodică se ridică la 39 °, dureri abdominale inferioare în regiunea lombară stângă în timpul urinării. Cu 3 ani tratați fără succes pentru pielonefrita cronică în comunitate. Urologic nu a examinat.
La internare a marcat un decalaj vizibil în dezvoltarea fizică, și-a exprimat paloare. Plămânii și inima normale. Palparea simptom dureros rinichi stâng Pasternatskogo pozitiv. Analiza sângelui: leucocitoză marcată, accelerat viteza de sedimentare a hematiilor, anemie hipocroma. Analiza urinei: piurie exprimate, albuminurie, gipostenuriya. Urinaliză pentru Kakovskomu -Addisu: leucocite - 40 milioane de eritrocite - 3 milioane de celule Shterngeymera - Malbina - 3-5, leucocitoză activi - 8-10 în vedere ... Semănate stafilococ patogen, sensibile la streptomicină și eritromicină. Belkovosinteziruyuschey un declin al funcției hepatice. Când cystochromoscopy constatat că uretra este liber acceptabil pentru vizualizarea cistoscop, volumul de urină rezidual de 60 ml, capacitatea vezicii urinare a fost de 300 ml, mucoasa dreapta trabecular slit-ca gura. Left două gura găsit: top diametru de 1 cm, jos - la locul obișnuit, slit. Diagnostic: dublarea completa a rinichiului stâng, dublu megaureter rinichi segment inferior (legal Weigert - Meyer), reflux vezico-ureteral, insuficiență renală cronică II măsură pielonefrită cronică secundară.
Sfinkterotonometriya: presiunea pasivă de 100 mm apă. Art, Activ. - 680 mm de apă. Art. 26 / X 1972, cu ajutorul unui set de perfuzie prezență urography stânga megaureter cu divizarea acesteia într-o a treia din stânga jos, pregidronefroz. 29 / X voiding tsistoureterografiya produs - identificat reflux vezico turnare mediu de contrast stânga în ureterul inferior nu digerat.
Diagnosticul clinic: reflux vezicouretal din stânga megaureter fissus ureter inferior, pregidronefroz, insuficiență renală cronică II măsură pielonefrită cronică secundară. Operațiunea - rezecția treimea inferioară a ureterului extins cu aducerea în jos, prin restul de ramură inferioară de predpuzyrnuyu ureteral sa scindat. Cursul postoperatorie a fost buna. Recuperare.
Strâns uretere întrepătrunse sunt într-o teacă fasciei, care duce la încălcarea lor tăieturi, și refluxul uretero ureteral vezico-ureteral, se extind și sindromul de durere. Durerea poate fi localizată în regiunea iliacă dreaptă, însoțită de o tulpină abdominală. Astfel de copii sunt adesea internat într-un serviciu de chirurgie cu pas apendicita acuta suspectate.
Metoda de diagnostic primar de dublare sau de extindere a ureterului este excretor (infuzie) urografie. În aceste cazuri, atunci când este vorba de o dublare completă a ureterului, sau despre divizarea acesteia în treimea inferioară, valoarea incontestabilă a cystochromoscopy. Acesta din urmă stabilește existența unor guri ureteral suplimentare.
În asimptomatică de două ori și împărțit nu este necesară ureter în tratament. Dacă unul dintre uretere duplicat este cauza reflux vezico-ureteral, chirurgie antireflux poate aplica sau elimina ureter cu pelvis si rinichi (geminefrureterektomiya - dublarea în întregime).

Fig. 21. Opțiunile pentru gurile ureterului ectopic.
guri de ureter ectopic. Datele din literatură (J. Epstein, 1950 G. One, 1953 BP Jukov, AJ Dukhanov 1957, GA Bairov 1968 1961, și altele.) indică faptul că că uretere ectopice gura - o malformație relativ rare a ureterului. Conform statisticilor echipa IM Epstein, în 1950, în literatura de specialitate mondială conține date despre 326 de pacienți care suferă de gura ectopic ureterale. AI Michelson (1965), analiza datelor literaturii naționale indică faptul că există date referitoare la 100 de pacienți care au avut un orificiu ureteral ectopic.
În cele mai multe cazuri, ectopică gura ureter frecvente la fete. Ectopică gura ureterului de băieți este extrem de rară.
Această malformație se caracterizează extracystic orificiu localizare ureteral. Cel mai adesea apare in gura extensiei ureterului ectopic.
Trebuie subliniat faptul că atât normal și ureterelor pot avea ectopic extracystic. Opțiuni ectopias gurile sunt prezentate în Fig. 21.
Opțiuni uretere ectopice extravesical sunt enumerate în clasificarea G. One. El distinge între două grupuri de ureter ectopic:

1. gura extravesical a ureterului se deschide în derivați sinusurilor uretero-genital:

a) mochetochnika- ectopic gură-gât chistică
b) ektopiya- uretrală
c) parauretralpaya (vestibular) ectopic.

1. ureter extravesical se deschide în gura de derivați Mulleriene și tubul intestinal:

a) vaginal mochetochnika- gura ectopică
b) ektopiya- uterin
c) kpshechnaya ectopic.
Pentru pacienții cu gura ureterul ectopic este caracterizat printr-o combinatie de urinare normale cu incontinenta permanenta. În ciuda diagnosticului aparent simplu al orificiului ureteral ectopic, copiii cu această malformație nejustificat de mult timp pentru a pretinde, desigur, fără nici un rezultat tratat pentru enurezis. Ca exemplu, vom da un scurt extract din caz.
Pacientul B., în vârstă de 7 ani, a fost internat la clinica 20 / II din 1972 cu plangeri de incontinenta urinara, menținând în același timp urinare (Posner simptom). Bolnav de la naștere. Cu 3 ani, fără succes, tratate de către un neurolog pediatru si despre incontinenta. Examinarea în clinica: organele interne fără caracteristici. Rinichii nu sunt palpabile, un simptom Pasternatskogo drept slab pozitiv. Tensiunea arterială 110/60 mm Hg. Art. În sânge, leucocitoza moderat, accelerat rata de sedimentare a eritrocitelor. leucociturie identificate, giperizostenuriya. Rezidual de azot din sânge 40 mg%. In testul de urină pentru leucocite Kakovskomu Addis-6 Mill., Eritrocitele 3 Mill. Celulele Shterngeymera-Malbina și leucocitele activ nu este dezvăluit. Deoarece urina semănate stafilococ patogen, monomitsin extrem de sensibile la neomicină, eritromicină, tetraciclină, streptomicina. Când cystochromoscopy a constatat că uretra este liber acceptabil pentru cistoscop inspecție, nu urină reziduală. capacitatea vezicii urinare de 200 ml, mucoasa normală, gura fantei, în locurile lor. Atunci când este privit din picioare a constatat că 10 de minute de patru orificii dispuse între orificiul uretral exterior și orificiul vaginal, începutul alocat urină blued. Diagnostic: perineu orificiu ureteral ectopic. pielonefrită cronică secundară. 22/11 făcut urografia perfuzie în pnevmoretroperitoneuma de fond - diagnosticat dublarea completă a rinichiului drept și prezența gurii megaureter ectopică a segmentului superior, dublarea parțială a rinichiului stâng. 3 / III după preparare preoperatorie și rezoluția urinei formate nefrectomie dreapta sus. Cursul postoperatorie a fost buna. Recuperare.
Dacă gura ureterului ectopic este situat în vestibul sau vulvei, o căutare de munca sa nu este la fel de picătură cu picătură sau urină în mod constant scurgeri cu o greutate specifică redusă. În caz de gura ectopică imediat necesară catheterize. Ureteral cateter, de obicei, nu este posibil să se promoveze. Produce pyelography retrograd și de a stabili natura anomalia. Pentru a evita slăbiciune a sfincterului vezicii urinare, care poate provoca incontinenta urinara, vezica urinara printr-un cateter introdus într-o soluție de carmin indigo. La gura de urină ureterului ectopic eliberat din acestea fără adaos de colorant. Cystoscopy stabilește numărul de gurile ureterale. Pentru a rezolva problema valorii operațiunii viitoare este foarte important să se stabilească localizarea rinichi, ureter este ectopic. Rezoluția acestei probleme dificile, mai ales la copiii mici, ajută la urografie excretor. Cu toate acestea, în unele cazuri, nu se poate stabili cu precizie conexiune ectopic orificiul ureteral cu rinichi. Acest lucru se datorează faptului că o parte din rinichi, la care ureterul ectopic, subdezvoltate, și, prin urmare, pe radiografiei slab contrastat. Lozin S. E. (1957) recomandă preluarea în gura ectopic prin sutura pungă-string. După suturarea fluxul rupt de rinichi, iar câteva ore mai târziu la partea pacientului a rinichiului suplimentar pas apare atacul de colici renale.
Tratamentul orificiului ureteral ectopic numai operativ. Există patru tipuri principale de operațiuni:

1. Implantarea orificiu ureteral ectopic în vezica urinară - ureteroneocystostomy. Această operație poate fi efectuată atunci când ureterul ectopic aparține numai de rinichi care funcționează bine. În prezența dublu foc pelvisul rinichi de două ori această operație nu este aplicată din cauza stenozei anastomozei și dezvoltarea hidronefroza în rinichi suplimentar vezico-ureteral.
2. Unii autori recomanda crearea pielit-pieloanastomoz dublat între rinichi sau ureter, anastomoza ureter între chistică fi ureter ectopic. Aceste operațiuni nu sunt utilizate pe scara larga din cauza cicatrici ale anastomozele. Cu toate acestea, unii autori (IM Bykov, 1965) atunci când este aplicat uretero-ureteroanastomoza văzut rezultate bune.
3. Ligatura ureterului ectopic la locul de ieșire din rinichi. Această operațiune convinge prin simplitatea sa tehnică. Cu toate acestea, în mod avantajos poate fi formată numai în acele cazuri în care este eliberat o cantitate mică de urină și nu este infectat de la orificiul ureteral ectopic. În cazul în care, cu toate acestea, prin ureter ectopic este alocată o mulțime de urină, ligaturarea ureter este contraindicată, deoarece după ligatură sa se dezvolte rapid hidronefroza rinichi dublu, fistule purtător ectopică.
4. operație de selectare la ureter ectopic este neoimplantatsiya cu procedura de antireflux ca in leziuni renale segment - heminephrectomy cu complete posibil îndepărtare a ureterului.

obstacole mecanice în cursul ureterelor. valve ureterale congenitale - falduri ale membranei mucoase, proeminente în lumen. Histologic supape de contact (cu TN Gorbeshko) au confirmat prezența în ele a tuturor straturilor ureter. Mucoasa este aproape complet atrofiat. Peretele supapei este Uretro cu scleroză multiplă cronică, atrofie a straturilor musculare, reducând cantitatea de fibre elastice. Acest tip de anomalii ureterului sunt rare. Inițial, supapele de ureter în sine nu arată. Cu vârsta, există o tensiune de peste ureter plasa restricțiile sale și se dezvoltă hidronefroză. În următoarele prezintă simptome de colică renală și hidronefroză. Diagnosticul diferențial, trebuie să ne amintim că toroane embrionare, entorse și curbe ale ureter sunt megaureter prin satelit.
Diagnosticul se bazeaza pe date urografie excretor. O extindere semnificativă a ureterului deasupra supapei și pyelectasia da un motiv pentru a suspecta supapa de uretral. Diagnosticul final se face pe masa de operație în timpul auditului a ureterului.
Tratamentul valvei ureterale numai operativ. Esența operației este ureterotomy și supapa de excizie. În cazurile în care supapa ureterului însoțită de o extindere semnificativă și extindere zona supravalvulara, este recomandabil să resect ureter cu porțiunea de segment care transportă valva. Leading și ieșire capetele rundei eliptice ureterelor afară și a pus anastomoza oblică end-to-end-rând suturi catgut.
Ureterocelului. Sub ureterocelului trebuie înțeleasă îngustare pronunțată a orificiului ureteral, combinat cu extinderea cystiform ureterului peste locul de contracție și expansiune a porțiunii proeminenței a lumenului vezicii urinare. Se crede că, datorită restricție format orificiul ureteroceles ureteral sau ca urmare a alungit intramural cartela lui. Datorită faptului că locul de tranziție în ureter vezicii urinare stratul conjunctiv subdezvoltată extins cu ușurință prolapsul porțiune ureterală în lumenul vezicii urinare. Ureterocelului apare adesea pe de o parte, dar poate fi bilaterală. Sa stabilit că prima descriere a ureterocelului asociat cu numele Sechler (1834).
Uson, Lattimer, Melich (1961), I. Kshesska, K. Konishevski, Voynarovsky M. (1968) notează că ureterocelului adesea observată în rinichi este dublata, ureterocelului găsit de obicei în gura ureter situat posterior. expansiunea chistică a ureterului poate fi de dimensiuni diferite, până la un volum al vezicii urinare.
Ca TN cercetare Gorbeshko, peretele ureterocelului are aceleași straturi ca ureter. Cu toate acestea, fibrele musculare sunt aranjate incorect, sunt o grosime neuniformă, plasează fasciculele lor considerabil mai gros decât ureter normal. fascicule musculare sunt intercalate cu straturi dure de țesut conjunctiv. perete inervare nu este rupt. În unele observații remarcat marcate inflamația peretelui ureteroceles ca infiltrarea-limfoid histiocitară. In ureterului predpuzyrnom cu ureteroceles modificări sclerotice detectate cu atrofie fasciculelor musculare, reducând cantitatea de fibre elastice, în majoritatea cazurilor, cu fenomene ureterita cronice. În literatura de specialitate există indicii că ureteroceles au căzut prin deschiderea externă a uretrei. Ureteroceles previne scurgerea urinară normală, astfel lărgirea ureter și pelvis cu hidronefroză formarea ulterioară. Uneori, ca urmare a întârzierii prelungite în urină format de expansiune chistică a pietrelor ureterului pot forma. infectie urinara este un companion constant de ureterocelului.
ureterocelului clinic manifestă de obicei pyuria persistente. Când ureterocelului este mare, de multe ori marcate simptome de disurie. În absența infecției și dimensiunea mică a copiilor ureterocelului nu plângeri. dificultăți de diagnostic ureteroceles nu reprezintă. Cistoscopia în locul ureteral orificiu arată formarea chistice formă rotundă acoperită cu membrana mucoasă a vezicii urinare. Dezvăluit chist este golit, apoi umplut cu contracții sincrone a ureterului. Gura ureter cu ureterocelului are o dimensiune punct.
Pe voiding excretor cu ureterocelului după golirea vezicii urinare definește pentru extensiile pelvisul si ectatic ureter se încheie de expansiune chistică. Pe Cystogram vizibil defect de umplere rotunjită corespunzătoare a proeminenței ureter chistică.
Tratamentul numai ureterocelului operativ. În cazurile în care expansiunea ureterului kistoobraznoe este suficient de mic pentru a le extinde prin gura electrocoagularea endovezikalnoy. Dacă ureterocelului mai mare, o intervenție chirurgicală afișate.
Operațiunea Tehnica. Arcuate incizie extraperitoneal suprapubiană expune cu bule înmuiate. Pe peretele său frontal suprapus două mătase inregistrat si ele vezica urinara larg deschis. tăietură circulară excizat ureterocelului. Suturat la peretele ureter vezicii urinare mucoasei Suturile catgut separate.
In ultimii ani, după excizia ureterocelului am devenit din ce în ce recurge la chirurgia antireflux I eadbelter - Politano, deoarece numai unul excizia chistului, așa cum am văzut în studiul rezultatelor pe termen lung, duce la dezvoltarea de reflux vezico-ureteral. Vezica urinară este introdus tubul de drenaj pentru drenarea urinei în perioada postoperatorie. peretele vezicii urinare se suturează la tubul de drenaj suturile catgut separate. spațiu Predpuzyrnoe bine drenat.
vezică Postoperator de 2-3 ori pe zi, se spală cu dezinfectant. tub Epitsistostomicheskuyu este eliminat pentru ziua 10-12-lea. Copiii care au suferit o interventie chirurgicala pentru ureterocelului ar trebui să fie la dispensarul.

Video: DAN Karahan DRKB Kazan