Metode speciale de cercetare - neurologie pediatrica

Video: Metodologia de examinare neurologică. Partea 20.

Capitolul 8
Metode speciale de investigare
IN clinici neurologice PEDIATRICA
studiu CSF

Lichidul cefalorahidian în clinica neurologică examinate în scopuri de diagnosticare. Lichidul recuperat prin lombare, suboccipital și puncție ventriculară. Puncție se efectuează în sala de sala de operație sau tratament.
punctie lombara se efectuează într-o poziție a unui pacient sau culcat ședinței. Copiii, care ar trebui să fie înregistrate în momentul puncția, puncție lombară se efectuează în poziția culcat pe spate. Pacientul este plasat pe o parte, cu picioarele îndoite de la genunchi, solduri care este posibil să conducă la stomac, aplecat capul în față. Pentru a produce un stilet ac punctie (turnarea rapidă a lichidului printr-o canula poate provoca o cădere de presiune bruscă în lichidul cefalorahidian). Selectarea lungimea acului depinde de vârsta copilului, grosimea stratului adipos subcutanat. Acul este introdus în spațiul liber dintre procesele spinoase II - III sau III - IV ale vertebrelor lombare. Criteriul de referință pentru introducerea servește ca punct de intersecție, care leagă creasta iliacă și coloanei vertebrale. La determinarea locului de străpungere trebuie amintit faptul că la sugari măduva spinării se termină la nivelul vertebrei lombare nivelul III (Fig. 60).

Video: Metodologia de examinare neurologică. Partea 21.

Fig. 60. lombare de circuit, puncția suboccipitală și puncție prin fontanela mare.
A - pozitia a maduvei spinarii in spinarii kanale- B - secvența de trecere a acului în prokole- lombar - puncție lombară și măsurarea tensiunii arteriale zhidkosti- cerebral T - puncția suboccipital și în¡epare prin fontanela mare.

Acul este introdus strict în planul sagital. În cazul acului lateral înclinați cade în osul vertebral. La sugari mai mici și unghiul de injectare ac copii ar trebui să fie drepte. La copiii mai mari și adulți, procesele spinoase sunt coborâte, astfel încât acul este inserat într-un unghi ascuțit. Introducere pentru a produce lent, ușoară. În momentul puncția durei mater este simțit spațiu „eșec“ subarzhnoidalnoe ac.
In rezervorul final de „float“ rădăcini nervoase ale coloanei vertebrale (coada calului). În introducerea lentă sunt împinse ciotul acului. Odată cu introducerea rapidă poate să apară rădăcini de încălcări, iar pacientul se plânge de dureri în picioare. În acest caz, trebuie să trageți ușor acul în sine. În cazul în care acul este în os, este necesar să se elimine și să reintroduceți. In timpul acul puncție poate răni cochiliile vena, apoi rezultând lichid conține mai mult sau mai puțin semnificative de sânge impurități. În cazul în care lichidul nu devine mai transparent, puncția trebuie să fie oprit în câteva picături.
Străpungerii contraindicată, diateză hemoragică și a altor boli care implica crescut fragilitate vasculară și sângerare. Cu mare grijă puncția trebuie efectuată la o presiune intracraniană ridicată, și, de asemenea, în caz de suspiciune de tumoră fosa posterioară. Excreția fluid Necontrolate, în aceste cazuri, poate conduce la o diferență de presiune ascuțit deasupra și dedesubtul tumorii, și apoi la o hernierea amigdalelor cerebeloase în occipital și pe încălcarea acolo medulla. Herniere însoțită de compresie bilaterală a nucleelor ​​posterioare ale nervului vag și instalarea rapidă a morții cu simptome de insuficienta respiratorie si activitatea cardiaca. La primul semn de hernia nevoie de intervenție chirurgicală de urgență pentru decompresie.
Contraindicație pentru puncție este prezenta infectiilor comune (gripa, angina, sepsis, etc.) si septice locale, procese inflamatorii (abcese, furuncule, abcese, etc.). După pacienții puncție lombară care transporta scaunul cu rotile sunt transportate în camera și plasată într-o poziție orizontală (fără pernă). La câteva zile de repaus la pat, se recomandă. La unii pacienți (mai frecvente în care nu sunt conforme cu repaus la pat) după puncție lombară sunt observate greață, dureri de cap, amețeli, mai rău atunci când schimbarea poziției capului, care este asociat cu circulație perturbații tranzitorii pe termen scurt lichior, se produce din cauza pierderii derivat lichid cefalorahidian. Atunci când aceste fenomene recomanda repaus la pat timp de 3 - 5 zile, bea multe lichide.
puncție suboccipital. Capul și gâtul pacientului ras cu grijă și apoi se tratează cu o soluție de alcool 10% iod și alcool. O punctie este efectuată în clinostatism pacientului. Pacientul este plasat pe partea dreaptă, a pus capul sub rola, astfel încât linia de mijloc a corpului și a capului a fost în același plan orizontal. Cap de îndoit anteriorly. Simțiți-vă pentru procesul spinos al vertebrei cervicale și II de mai sus excrescență produce o puncție în linia mediană. Apoi acul este îndreptat oblic în sus la un unghi de 45 - 60 ° către porțiunea inferioară a osului occipital. Când atingeți acul os occipital ușor trage înapoi capăt exterior ridicat ușor și progresiv alunecare pe os occipital adâncimea acului administrată este de 3 -. 3 și 5 cm la timpul membranei punctie atlantooktsipitalnoy există o ușoară obstacol, după care există un „eșec „in cerebeloasa creier-tanc, după îndepărtarea acului lichid cefalorahidian îndepărtat mișcare lină. site-ul Puncție sigilat cu o cârpă sterilă. Pacientul este transportat pe o targa în episcopie. În termen de 3 - 5 zile, se recomandă să se conformeze repaus la pat.
Pentru scopuri de diagnostic puncție suboccipitală produs pentru studierea compoziției lichidului cefalorahidian. puncție suboccipital este contraindicat la leziuni care ocupă spațiul de fosa craniana posterioara tumori localizare cranio- spinarii.

puncție ventricular prin fontanela mare. Puncția ventriculii creierului prin intermediul fontanelei anterioare produc la copii cu vârsta de până la 1 an, în diferite boli ale sistemului nervos. Acesta vă permite să investigheze ventriculele lichidul cefalorahidian.
Punc¡ia cornului anterior al ventriculului lateral prin fontanela anterioară se realizează după cum urmează. ras cu grijă și tratat cu un alcool, apoi o soluție de alcool 10% din suprafața de iod fontanel mare. Pentru a determina locul de injectare cu iod marchează suturi sagitale și coronale. Acul se introduce o anumită distanță de 1 - 1,5 cm spre exterior spre dreapta (spre ventriculul drept) sau spre stânga (pentru a ventriculului stâng) sagital Hg locul chiasm si suturi coronale la o adâncime $ -. 2,5 cm de ac de extragere a dornului, măsurată presiunea lichidului cefalorahidian, apoi câștigă într-un tub de testare pentru studiu. site-ul Puncție sigilat cu o cârpă sterilă. Fontanelei puncție, ca regulă, nu provoacă complicații.
Studiul lichidului cefalorahidian includ determinarea presiunii sale (în canalul spinal la puncție lombară în rezervor creier cerebeloasa la suboccipital în ventriculul lateral la ventricular) și compoziția (elemente celulare, conținutul de proteine, zahăr, cloruri și altele). Și realizarea speciale analizele și reacțiile de diagnosticare.
Presiunea lichidului cefalorahidian a fost măsurat gauge speciale sau sortat cu ajutorul unui tub de sticlă de un anumit diametru și înălțime. presiunea fluidului cerebrospinal este exprimat în milimetri de apometru (mm apă. V.), și, prin urmare, într-un tub de sticlă cu un diametru de 1 mm presiune lumenului este determinată de înălțimea coloanei de lichid cefalorahidian. De exemplu, în cazul în care lichidul a crescut la 10 cm, presiunea este egală cu 100 mm de apă. Art. Presiunea lichidului cefalorahidian diferit în căi diferite părți likvoronosnyh. Numerele maxime sunt definite la punctie lombara sale în poziția așezat pacientului - 150 - 250 mm de apă. Art. În poziția normală presiunea cerebrospinal clinostatism fluid (la puncție lombară) este de 100 - 150 mm de apă. Art. Presiunea fluidului cerebrospinal, determinat la străpungere suboccipital ușor mai mici, iar în cazul ventricular - negativ. măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian trebuie efectuată imediat după îndepărtarea dornului acului, ca deflația chiar și 1 ml de lichid duce la scăderea presiunii sale la 10-15 mm apă. Art.
În mod normal, copiii (în repaus), presiunea lichidului cefalorahidian este ceva mai mică decât la adulți. Cu toate acestea, trebuie să ne amintim că presiunea lichidului cefalorahidian este supusă unor variații individuale considerabile într-o zi. Aceasta poate depinde de stresul copilului, strecurat, plângând, înclinare excesivă a capului la piept (ceea ce conduce la dificultatea de a fluxului venos din cavitatea craniană), precum și din alte cauze.
Mecanismele patogenice de bază ale presiunii intracraniene crescute sunt producție excesivă de dificultăți cefalo-ieșiri zhidkosti- în timpul normal de combinație hipersecreție Calitatea produsului cu striuri afectata. Dificultățile pot fi datorate incalcarii fluxului likvoronosnyh permeabilitatii la rândul lor (forme ocluzive) și absorbția insuficientă (forma arezorbtivnye), și, eventual, o combinație a ambelor.
cerebrospinal creșterea presiunii fluidului poate fi observată în procesele intracraniene inflamatorii (datorită producției excesive de lichide sau de a crește permeabilitatea pereților vaselor cerebrale) in tumori, abcese, chisturi parazitare de aglomerare a creierului pentru congenitale si dobandite tulburari ale proceselor de absorbție și producerea de lichid cefalorahidian in osificare precoce suturi craniene - baza creșterii craniului (în creștere strâns în creier cavitatea craniană îngustă), în alte procese patologice. Creșterea fluid presiunii intracraniene duce la creșterea presiunii venoase în cavitatea craniană (venele nu au nici un strat muscular propriu) și, de asemenea, presată mai îndeaproape girusul emisferelor cerebrale la membranele creierului si oasele craniului compresiunii rădăcinilor și trunchiurilor nervilor cranieni, căi likvoronosnyh. hipertensiune Venoase in creier este insotita de venele diploic extensie simultană și venele fundus (sistemul venos general).
Simptomul creșterea presiunii intracraniene consta din simptomele creierului legate de compresia cordonului și membranele sale (dureri de cap, greață, vărsături, amețeală), uneori de simptome stem si simptome ale nervilor cranieni (de obicei bilaterale), schimbări în fundus (creșterea calibrului venos, umflarea papilei nervului optic, plasmorrhages, in cazuri severe - atrofie optică secundară), X-ray impresiile digitale craniu (figura accesoriu - printuri lungi presate convoluții și extensie Venele ix diploic ca urmare a stazei venoase persistente), și alte simptome. Detaliile sindromul hipertensiune intracraniană vor fi discutate în capitolul 17. scăderea presiunii lichidului cefalorahidian poate fi cauzată de încălcarea producției sale sau aspirație în exces.
Prezența unor bariere mecanice lichid cefalorahidian curent din cavitatea craniană în spațiul subarahnoidian al măduvei spinării se numește un bloc sau blocadă. Block spațiu intratecală poate fi asociat cu creșterea tumorală, chist (arahnoidită), un hematom, modificări ale coloanei vertebrale osoase. Pentru ca unitatea de detectare folosită proba Kvekkenshtedta liquorodynamic și Pusseppa Stukeya în practica neurosurgical - proba Arendt (Figura 61.).
Sample Kvekkenshtedta. Când puncție lombară după măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian fără deconectarea manometrul presat venelor jugulare pe ambele părți. Acest lucru se întâmplă atunci când staza venoasă în cavitatea craniană este însoțită de „extrudare“ lichid cefalorahidian în spațiul subarahnoidian al măduvei spinării, în cazul în care presiunea este crescută dintr-o dată.

Fig. 61. Probele Kvekkenshtedta (1) și Stukeya (2).

În prezența blocului (parțial sau complet), presiunea crește lent și puțin sau nici o schimbare (probă pozitivă).
Pussep probă. Creșterea presiunii venoase intracraniene se realizează prin presarea puternică a capului pacientului la sternului 30 - 40 s.
Sample Stukeya. La momentul puncție lombară stoarse timp de câteva secunde vena abdominală (făcând clic pe regiunea epigastrică). In mod normal, presiunea lichidului cefalorahidian este crescută (sonda negativă). Dacă există un blocaj în spațiul subarahnoidian toracic inferior, măduva spinării din zona lombară, presiunea nu este crescută (probă pozitivă).
Despre bloc de spațiu subarahnoidiană poate fi, de asemenea, gândit în acele cazuri în care presiunea lichidului cefalorahidian scade brusc, după scurgerea de câteva picături.
proba Arendt. Se bazează pe legea vaselor comunicante. Produce atât ac ventriculară și puncție lombară și cu tubul de manometru. In absenta unității lichidului cefalorahidian în conductele se menține la același nivel orizontal, indiferent de poziția pacientului. Când poziția orizontală a pacientului este egală cu presiunea din conductele. La coborârea capului de secțiune lichidul cerebrospinal cum este turnat în tubul superior: creșterea presiunii în ventriculii creierului și reduce la un rezervor final.
La coborârea capătul dinspre picioare crește presiunea în rezervorul final și descrește în ventriculii laterali. În prezența tubului subarahnovdalnogo bloc de spațiu nu mai comunică navelor și schimbările de presiune ale poziției corpului în ele nu se schimbă.
Elementele celulare în lichidul cerebrospinal. Nou-născuții în lichidul cefalorahidian este conținută într-o proporție de 20 - 25 de limfocite în 1 l la copii cu vârsta de 3 luni. până la 1 an - 12 - 15 limfocite la copii mai mari si adulti - 15 de limfocite în 1 ml. Numărarea elementelor celulare transportate în Fuchs camerale - volum Rosenthal de 3 pl. De aceea, uneori numărul elementelor celulare în testele de laborator indicate în 3 pl (de exemplu, 15/3). În condiții normale de lichid cefalorahidian conține nu neutrofile și eritrocite. Cand injectate in celulele rosii din sange pierde treptat pigment sale de ce lichidul cerebrospinal în schimb capătă o culoare roșie sau roz gălbui (xanthosis).
Creșterea conținutului de leucocite în cefalorahidian pleiocitoza LCR de lichid numit. In purulente meningita observate de neutroni pleiocitoza philous, cu seroasă - limfocitară, cu echinococoza, tsisterkoze creier - eozinofilica. In unele boli se găsesc în cefalorahidian elementele de celule fluide specifice pentru aceste boli (celule leucemice în leucemia acută, celulele tumorale in tumorile si membranele cerebrale).
Din moment ce deține proteina din LCR normală a variat 0.1-0.3 g / l. Schimbarea cantității de proteină poate depinde de procesele de producție perturbații, iar circulația lichidului de absorbție, prin creșterea permeabilității vaselor sanguine cerebrale. Creșterea conținutului de proteine ​​în puncția lombară poate fi determinată la pacienții cu unitatea de spațiu subarahnoidiană, care este asociat cu o predominanță a proceselor de aspirație a fluidului cerebrospinal deasupra producției și creșterea kontsentratsiey- sale simultan în cavitatea craniană, în cazul în care există un deficit de aspirație, lichidul cefalorahidian este diluat și cantitatea de proteină scade sub 0,1 g / l. Cantități crescute de proteine ​​poate fi observată cu encefalita acută (permeabilitate crescută a vaselor sanguine cerebrale), tumori cerebrale (bloc de spațiu intratecală sau dezintegrarea țesutului tumoral).
In clinica are loc creșterea simultană a elementelor cerebrospinal fluid și celulare ale proteinei (de exemplu, encefalita, hemoragie subarahnoidiană). Uneori, la cantitate mai mare conținut de proteine ​​rămâne elemente celulare normale - disocierea proteinelor celulei. disociere proteină-celulă observată în spațiul intratecal al unității măduvei spinării (arahnoidită chistica, tumora spinala, scoici, coloanei vertebrale). Când meningita poate observa disocierea proteinelor celulare: pleiocitoză ridicată la valori normale sau ușor crescute de proteine.
câteva reacții aplicate, permițând să se stabilească creșterea conținutului de lichid cefalorahidian al globulinelor, ceea ce este important pentru diagnosticarea anumitor boli inflamatorii ale creierului și meningelui sale. Cele mai utilizate pe scară largă în practica clinică (folosind NONNE reacție -. Apelt, Pandey, Veyhbrodta Gradul de reacție a fost evaluată prin patru sistem
y. Zaharurile conținute într-un lichid cefalo într-o cantitate de 0.45-0.65 g / l (în conținut copii de zahăr este ceva mai mare decât pentru adulți - 0.5 - 0.75 t / l). Când meningita bacteriană (purulenta, taberkuleznyh) cantitatea de zahăr în lichidul cefalorahidian este redus la 0,2t-0,1 g / l, cu encefalita se poate ridica la §8-1 g / l.
Conținutul de clorură în lichidul cefalorahidian, în mod normal, este de 7 - 7,5 g / l. Când cantitatea de cloruri scade meningita, boli de rinichi, in special in creste uremie. Desemnat cu valoare de diagnostic poate fi prezintă reacții imunologice și coloidale (diagnosticul de sifilis, bruceloza et al.) Și efectuarea de studii bacteriologice și virusologice lichidului cefalorahidian.