Diagnostic, tratament - sindromul postcholecystectomical

Determinarea directă a presiunii în canalul biliar este posibilă numai în timpul funcționării sau în timpul unei cholangiography percutanată, cu toate acestea metode indirecte sunt utilizate în principal. Printre acestea ocupă un loc important cholegraphy intravenoasă. Ei cred că orice extindere a canalului biliar comun este un indiciu al hipertensiunii biliare. , Vizualizarea anterioară a posibila extindere a conductei după operație, ca fenomen compensator, găsește acum câțiva susținători. Canalului biliar comun după colecistectomia persoană sănătoasă nu depășește un diametru de 8-9 mm. La persoanele cu diferite variante clinice PHES durere încăpățânată este adesea observată la relativ mic flux de extensii (aproximativ 11-12 mm). Extensiile de tubulatură sunt adesea mai mult de 13 mm apar cu dureri constante mai puțin severe. Probleme deosebit de mari apar atunci când se evaluează holegramm când diametrul canalului biliar comun este de 10 mm, iar caracteristicile clinice (activitate în principal periodic creșterea aminotransferazelor serice GDH) indică posibilitatea hipertensiunii biliare. În acestea, ca și în alte cazuri, atunci când se utilizează cholegraphy intravenos îndoieli diagnostic neeliminate cholegraphy retrograd necesare pentru a efectua (a se vedea. Mai jos).

Video: amețeli. Cauzele și tratamentul sindromului (o explicație a unui specialist neurolog)

Adevărata reapariție a formarii calculilor biliar conductei comune. Manifestările clinice sunt de obicei înregistrate nu mai devreme decât în ​​3-4 ani după operație. În cazul în care simptomatologia clinică extins constă în principal din trei componente:
- durere implică adesea durere monotonă, uneori paroxistice în cadranul din dreapta sus și jumătatea dreaptă a regiunii epigastrice, cea mai mare durere este mai puțin intensă decât înainte operatsii-
- circulația tulburărilor biliare manifestate tot mai instabile și hiperbilirubinemie scăzută, combinată cu aceeași hyperenzymemia constantă (aminotransferaza, GDH, GGTF și colab.), Există subhepatic mai puțin rezistente (obstructive) zheltuha-
- proces infecțios și inflamator este strâns asociat cu circulație depreciate zhelchi- manifestare a acesteia sunt febra, viteza de sedimentare a hematiilor crescută, în cele din urmă, în cazuri de colangita supurativa vazut frisoane si febra de tip agitat.

Palparea și percuție dreaptă hipocondru porțiune mediană de-a lungul marginii inferioare a ficatului (lobul stâng al zonei ficatului) este adesea dureros. Potrivit cholegraphy intravenoasă, comune pietre de duct biliar de obicei mai dificil de identificat decât calculi biliari - vezicii biliare, datorită caracteristicilor fizice ale contrastului este văzut mai mult decât canalului biliar comun. Într-o măsură și mai mare, același model este caracterizat prin ultrasunete. Cu toate acestea, cholegraphy intravenos 60% dintre pacienți, iar cu ultrasunete in 70-75% dintre pacienți nu a fost detectat sau suspectate pietre coledociene.

Fals reapariție formarea de piatra de canal biliar comun ( „Uitată“ pietre). Manifestările clinice sunt aceleași ca și în formarea adevărată piatră recurente. Singura diferență în momentul debutului manifestărilor clinice, care sunt de obicei înregistrate în primii 2 ani dupa operatie. Numai unii pacienți există o altă diferență: în cazul în care pacienții cu recurență adevărat (mai ales în primii 5 ani dupa operatie) observate pietre de dimensiuni mici - de obicei, de 2-3 mm în diametru, atunci există pietre de toate dimensiunile, cu o recidiva fals, dar cel mai mare.

papilită duodenal constrictiv. Pentru formele exprimate ale bolii se caracterizeaza prin durere. De obicei, durerea este localizată la dreapta și deasupra buricului, uneori în epigastru. Un procent mic de pacienti durere ghidat prin hipocondru diferite departamente și regiunea epigastrică. Mai multe tipuri distincte de durere:
- .. tip duodenale, adică, înfometare sau mai târziu durerea, destul de lung, monotonnaya-
- sfincter - scurt crampe abdominale apare adesea cu primele SIPS pischi-
- holedohalnaya - puternic, monotonă, 30-45 minute dupa masa, in special abundente de grăsime, bogat.

În cazurile severe, durerea este caracterizată prin persistență, durata, de multe ori combinate cu greață și vărsături, și, uneori, - arsuri la stomac dureroase.

Palparea și percuție al regiunii epigastrice în majoritatea dă un rezultat incert. Doar 40-45% dintre pacienți au definit multe dureri locale la 4-6 cm deasupra ombilicului, 2-5 cm, la dreapta liniei mediane.

sânge periferic în majoritatea pacienților care nu s-au schimbat, doar 20-30% dintr-o exacerbare a leucocitozei note mici și chiar mai rar - creștere moderată a ESR.

Exacerbările sunt caracterizate prin tot mai mult pe termen scurt (1-3 zile), dar o creștere semnificativă a activității și ser aminotransferaza GDH. O creștere moderată a bilirubinei în serul sanguin este astfel observate rar.

Unul dintre locurile cheie în diagnosticul ia metoda endoscopică. Când catarală și stenozantă papila papilită adesea crescut pana la 1,5 cm. Mucoasa hyperemic, edematoase. La vârful papilelor este adesea văzut acoperire inflamatorie albicios. Comparativ cu o trăsătură caracteristică a papillita stenoză considerată aplatizare a papilelor. Cu toate acestea, uneori, un rol decisiv în diferențierea catarala și a datelor de joc papillita stenotic cholegraphy intravenoasă. Când procesul de stenozare este determinată de obicei (11-12 mm) extinderea moderată a canalului biliar comun. În lipsa pietre în ea, această caracteristică este destul de caracteristic pentru stenoza papillita duodenal.

Cand holestsintigrafii radionuclizilor in 65-70% dintre pacienți cu un aport moderat radionuclid retard a medicamentului în duoden. La 7-10% există un fenomen paradoxal - accelerată a fluxului de loturi mici de medicamente in intestin asociate, aparent, cu slăbiciunea sistemului sfincterelor papilă duodenală majore.

Video: Ce să faci: mușcat de un țânțar și mâncărime? Komar diagnosticat! Răspunsul - în video! Un tratament al sodei alimentar

proces adeziv activ în spațiul subhepatic (Limitat la peritonita cronice). Îngrijorat durere surdă în cadranul din dreapta sus, mai rău, după o plimbare cu hopuri, ridicarea de obiecte grele, ședere prelungită într-o poziție de ședință, cel puțin - după grele alimente, condimentate. Cel mai adesea durerea nu este legată în mod direct la produsele alimentare.

Palparea și percuție în marginea exterioară a zonei de intersecție abdominis rectus dreapta cu arc-sau ficat costale extinsă este determinată de durere. Datorită frecventelor perigepatitom concomitente determinate de spații de durere intercostale pe mamelonul dreapta la linia axilară dreapta. La 10-15% se observă în momentul leucocitoza moderate acute, creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor de 20-25 mm / h.

Indirect în favoarea aderențelor active, date indică enterograph irrigoskopii și prin care bucle de fixare detectată în intestin, înainte de zona de operare.

pancreatită cronică biliară (holepankreatshp cronică). La majoritatea pacienților, simptomele de pancreatită cronică a fost observată înainte de operație. Atunci când comportamentul rațional al acestor simptome, după o intervenție chirurgicală sunt reduse, puține, dimpotrivă, ei progres, diferite tenacitate, uneori, excepționale. Ca regulă generală, se observă în conjuncție cu papillita duodenal stenozei.

Metodele de diagnosticare nu holepankreatita diferă de cele ale „auto“ pancreatită cronică (vezi. De mai jos).

Secundar (sau biliară gepatogennye) ulcere gastroduodenale apar, de obicei în termen de 2-12 luni. după colecistectomia. Caracteristicile speciale includ frecvența de evenimente de reflux (arsuri la stomac, greață), precum monotonia si durata durerii. ulcere Localizare - parapiloricheskaya. Caracteristici de diagnosticare - a se vedea. boala ulcer peptic.

Bolile rare legate de sindromul postcholecystectomical. îngustarea cicatriciale a canalului biliar comun. Tabloul clinic depinde de gradul de care a dezvoltat obstrucție a canalului biliar comun.

Atunci când ligatura incorectă a canalului biliar comun în următoarele câteva zile după operația dezvoltă persistente, dar fluctuante în intensitate de icter. Timpurie există mâncărime, dar de obicei nu se ajunge la o astfel de forță ca și în ciroza biliară primară și colangita sclerozantă.

Este proces mult mai frecvente cicatrice doar o încălcare parțială a evacuării bilei se dezvolta, de obicei, ca urmare a conductei tăiate fără succes sau de abuz de drenaje. Localizarea este de obicei în zona de confluența canalul cistic.
Perioada exprimate încălcări ale circulației bilei are loc cu durere în cadranul din dreapta sus, giperaminotransferazemiey și hiperbilirubinemia. Palparea și percuție al vezicii urinare zonele izolate și medial sale moderat dureros. Palparea și percuție această zonă este exprimat exacerbare uneori nedureros. sânge periferic în absența aderării colangita supurativa schimbat puțin.

In afara de exacerbări la cele mai mici posibile numere de pacienți cu bilirubinemiei violare parțială a evacuării bilei efectua cholegraphy perfuzie intravenoasă. Un contrast distinct al canalului biliar comun este posibil să se ajungă la doar 60-65% dintre pacienți - identifică diferitele tipuri de canal deformare biliar comun.

Sindromul ciot lung al canalului cistic, Acesta este în general menținută și progresează cu hipertensiune biliară asociată cu papillita duodenal stenozei. În partea de jos a bontului mărite adesea formate pietre în perete - neuroma amputare. Un număr de pacienți fluxuri malosimptomno deranjează durere surdă în cadranul din dreapta sus, de obicei, după 40-60 minute dupa masa. La alți pacienți au dureri intense pe termen lung în cadranul din dreapta sus și epigastrică nu elimina întotdeauna analgezice non-narcotice. Cel mai adesea determinat de o mica durere la palpare și percuție, în jumătatea mediană a cicatricei postoperatorii, care nu corespunde cu tenacitatea și intensitatea durerii. sânge periferic în majoritatea normale.
Când numai 50 perfuzie intravenoasă cholegraphy% dintre pacienți reușesc să clar contrast extins canalul cistic.

Diagnosticul final
În stabilirea diagnosticului final al unei importante și de multe ori decisiv ERPHG rol.
imagine, care permite nu numai să evalueze starea țesutului din jurul conducte, dar, de asemenea, pentru a determina în mod fiabil valoarea lumenului lor CT folosit contrast îmbunătățit. Cu toate acestea, utilizarea de tomografie computerizata in diagnosticul sindromului postcholecystectomy understudied. Trebuie să avem în vedere că această metodă relativ scumpă, combinată cu utilizarea mediilor de contrast pentru vizualizarea canalului biliar comun până când a realizat foarte rar.

la formarea de pietre recurente adevărat și fals canal biliar comun folosind ERPHG identifica pietre la 92-95%. Tomografia computerizată este utilizată de obicei atunci când o încercare de a efectua ERPHG ca capacitatile sale de diagnostic sunt oportunități ERPHG oarecum inferioare. Folosit în principal pentru a clarifica statutul capului pancreatic.
papilită duodenal constrictiv. Atunci când se efectuează ERPHG diferite grade de îngustare a părții terminale este observată la 70-90% dintre pacienți tractului biliar.
Având în vedere importanța majoră a duodenale PHES stenoza papillita in clinica, estimăm numărul total de diagnosticare.

Confirmarea diagnosticului, de obicei, este identificat endoscopice datelor combinate imagine papillita Cholangiopancreatography retrogradă (70-90%) și în combinație cu radionuclid sau semne biochimice de colestază (10-30%). Evaluarea neambiguă a cauzelor colestaza este posibilă numai la pacienți, în absența altor cauze perturbații zhelcheottoka (pietre coledociană și colab.).

proces adeziv activ în spațiul subhepatic. Diagnosticul final este dificilă, deoarece tehnica de diagnostic cea mai valoroasă - laparoscopie se face cu dificultate, iar de la sine, nu este sigur în acest caz. Pericolul, în primul rând este posibilitatea de deteriorare a sudat la frunza de bucle intestinale peritoneu. Prin urmare, punctele de vedere cu privire la utilitatea acestui studiu la pacienții cu astfel de afecțiuni sunt diferite. În cazurile deosebit încăpătânate bolii când este imposibil laparoscopia apar indicații pentru testul laparotomie (diagnostic).

pancreatită cronică biliară - a se vedea diagnosticul de pakreatita cronice ..

Video: Primul tratament din lume pentru sindromul Down. Garyaev Petr Petrovich

Gepatogennye ulcere gastroduodenale - vezi diagnosticul bolii de ulcer peptic ..

îngustarea cicatriciale a canalului biliar comun. ERPHG în 90-95% dintre pacienți relevă localizarea, amploarea și durata îngustarea conductele majore biliare. Atunci când și-a exprimat și restricțiile de cercetare extinse, uneori, face imposibilă identificarea toate caracteristicile bolii și necesitatea de a organiza o cholangiography transhepatic percutanata, care specifică, în aceste cazuri, detalii cu privire la partea proximală a strangulării.

Sindromul ciot lung al canalului cistic. La 50% atunci când acumularea scintigrafia de droguri radionuclid detectată în urma zona canalului biliar comun. Când ERPHG la 90-95% dintre pacienți prezintă un ciot alungit al conductei chistice. În partea distală a defectelor sale de umplere văzut de multe ori - pietre.

tratament
Tratamentul pacienților cu PHES efectuate atât prin metode conservatoare, precum și chirurgical. Prin urmare, sarcina principală este de a alege o metodă de tratament.
Când pietrele în canal biliar comun (cu excepția pietrelor de colesterol mici), sever papillita duodenal stenotic exprimat cicatrice îngustarea canalului biliar comun, există indicații pentru tratamentul chirurgical (inclusiv papillosphincterotomy endoscopice), ca tratament conservator este în mod clar ineficient. In alte cazuri, tratamentul pacienților cu PHES efectuate utilizând metode conservatoare.

Pietrele canalului biliar comun. Dacă este un tratament chirurgical imposibil (din cauza boli concomitente severe), precum și un singur pietre de colesterol mici sunt tratate cu săruri biliare pe principiile și tehnicile prezentate mai sus (a se vedea. Tratamentul colecistitei calculoasa). Acesta este utilizat pe scară largă sfincterotomie endoscopică pentru extragerea pietrelor coledociene.

papilită duodenal constrictiv. Pacienții cu cele mai severe forme care apar cu dureri persistente, vărsături, icter re, pierdere în greutate, sunt supuse unui tratament chirurgical. De multe ori efectuate endoscopic papillosphincterotomy.

In formele blande administrate terapia conservatoare, care include:
- dieta № 5-
- terapie antiacid - Almagel 15 ml, de 3 ori pe zi, după mese și la culcare, in special la dureri persistente folosind Hr-blocante (cimetidina 200 mg de 3-4 ori pe zi) -
- terapie holinoliticheskoe - atropină, platifillin, aeron-
- antibiotice - ampioks 0,5 g de 4 ori pe zi intramuscular timp de 8-10 zile. Într-un cadru ambulatoriu, în acest scop, în general, utilizat vibramitsin 0,1 -0.15 g de 1 -2 ori pe zi pe cale orală, în sulfat de kanamicină 0,5 g de 4 ori pe zi, metronidazol interior de 0,25 g de 3 ori pe zi pentru 7-10 zile-
- dispersabil inflamator terapiyu- solkoseril 2 ml intramuscular zilnic timp de 15 zile sau sesiune autohemotherapy 3-4.

proces adeziv activ în spațiul subhepatic. compresa fierbinte pe cadranul din dreapta sus pe timp de noapte. Terapia antibacteriene și anti-inflamator - a se vedea. papilită duodenal constrictiv. Utilizați magnet pe cadranul din dreapta sus. Cand calmarea durerii prescrie curs de terapie fizica.

pancreatită cronică și ulcer gastroduodenal gepatogennaya biliare - cm. Tratamentul pancreatitei cronice și boala ulcer peptic.

tratament balnear pacienții cu PHES. Pacienții cu pietre și stricturi ale canalului biliar comun, pronunțată forme de papillita stenoza duodenală, sindromul ciot lung al tratamentului duct spa chistice este contraindicată. Pacienții rămași fără exacerbare este prezentat acest tip de tratament. De obicei, pacienții sunt denumiți Essentuki, Zheleznovodsk Truskavec, Feodosy și colab.