Interventii invazive in Coloproctologie minim

Invaziva de interventie minim - o posibila optiune de tratament, mai degrabă decât scopul său. Similare în fond operațiuni, de exemplu colectomie poate efectua mod atat laparoscopice si deschise. Cu toate acestea, în unele situații, utilizarea de tehnologii de minim invazive se poate schimba radical natura operațiunii. Un exemplu frapant - excizie locala a cancerului colorectal intr-un stadiu incipient, prin chirurgie endoscopica transanal în loc să deschidă extirpare bryushno-. Coloproctologie minim invazivă - abordări inovatoare și o combinație de tehnologii moderne au ca scop minimizarea traumatismelor operative provocate în tratamentul diferitelor boli comune din zona colorectal.

Luați în considerare o serie de motive, în legătură cu care intervenția minim invazivă în colorectal nu au primit in Marea Britanie ca răspândită cum era de așteptat în timpul analog chirurgicale de goana dupa aur din California, pe fondul unui interes exploziv în chirurgia laparoscopică, la începutul anilor '90. secolului XX. Amintindu creșterea bruscă inițială de interes, precum și o varietate de publicații au apărut, precum și dezvoltarea ulterioară și modificarea abordărilor operaționale, am încercat să adune cele mai recente date, fără a da o imagine de ansamblu a varietății de posturi legate de primul deceniu de chirurgie minim invaziva. În această revizuire, considerăm argumentele pro și contra de intervenții minim invazive în Coloproctologie, bazate pe diviziunea tradițională în chirurgia laparoscopică și TEMH colorectal.

leziuni asociate cu acces REDUCERE chirurgicale

secțiune Nomenclator de chirurgie minim invaziva a fost si continua sa fie confuz. Multe surse folosesc termeni diferiți - „minim invaziva“, „prin mini-acces“, „laparoscopice“ si „assistiruemye laparoscopica“ - care poate descrie una sau versiuni diferite ale intervențiilor. Dezvoltarea în continuare a abordărilor și introducerea unor termeni noi, cum ar fi „assistiruemaya manual laparoscopică“ a crescut și mai mult problema. Termenul „minim invaziva“ si „prin mini-acces“ sunt interschimbabile. Ele înseamnă capacitatea de a efectua o intervenție chirurgicală de la cea mai mică incizie posibilă. Aceasta poate însemna, de asemenea, efectuarea de chirurgie laparoscopica. Toate intervențiile în colorectal care implica rezectia sau excizia, înseamnă eliminarea învățământului obligatoriu. Măcinare de învățământ la distanță într-un container special de eliminare a acestuia printr-unul din porturile nu este posibilă, dacă doriți să studiu histopatologic de medicament nemodificat. În legătură cu această adevărată rezectia laparoscopica poate presupune o extirpare-abdominale perineale laparoscopica, deoarece formarea este eliminat prin accesul între picioare. Anterioare rezecția rectului, și necesită colectomie secțiune de execuție, deși mici, pentru a prelua un site la distanță, ci pentru că astfel de operațiuni sunt numite în mod corespunzător „laparoscopic asistat.“

chirurgie colorectal necesita suficienta pentru rezecția sau de acces de by-pass simplu la organul afectat. Cel mai simplu și cel mai tradițional mod de a acestui acces - mediana laparotomie. Dacă, de exemplu, rezecție anterioară, care necesită nu numai accesul pelviana, dar de multe ori, de asemenea, de a mobiliza unghiul splenice și o parte a colonului transversal, este nevoie de o incizie pe linia mediană lung doar pentru a avea acces la diferitele secțiuni ale cavității abdominale, în cazul în care sunt efectuate manipulări. O astfel de incizie făcută la acces, provoacă durere marcată și limitează mobilitatea pacienților (cu riscul asociat) poate crește frecvența supurație rănilor și hernii postoperatorii, și, de asemenea, duce la un defect cosmetic marcat. Multe studii bazate pe determinarea proteinelor de fază și inflamatorii acute, indică rolul laparotomie midline ca un traumatism major în chirurgia abdominală. Este dovedit faptul că atunci când efectuează indicatori chirurgia laparoscopică a markerilor fiziologice ale inflamației sunt nu a crescut atât de mult. Leung și colab. folosind un studiu randomizat, controlat, care a inclus 34 pacienți, au prezentat niveluri de citokine reduse: IL-1, IL-6 și proteina C-reactivă în performanța rezecție anterioară laparoscopice comparativ cu deschiderea.

Atunci când se compară colectomie deschise si laparoscopice intr-un studiu randomizat de 97 de pacienți, au fost obținute rezultate similare. cortizol si prolactina au fost detectate niveluri semnificative de schimbare.

Cu toate acestea, Tang și colab., Un studiu randomizat care implica 236 de pacienți nu au prezentat diferențe semnificative în răspunsul imun sistemic în timpul chirurgiei deschise si laparoscopica traditionale. În general, cele mai multe dovezi sprijină ipoteza că, în ciuda același domeniu de intervenție în cavitatea abdominală, un prejudiciu corpului de ansamblu este redus prin minimizarea accesului. Aceste date oferă fundamentul fiziologic al argumentului pentru efectuarea de chirurgie laparoscopica sau minim invaziva. Aceasta este, reducând trauma asociată cu acces, chirurgul minimizează vătămarea totală a pacientului.

Avantaje și dezavantaje ale chirurgiei laparoscopice în regiunea colorectal, comparativ cu deschis

Avantajele chirurgiei minim invazive

• răspuns mai puțin pronunțată în faza acută
• durere mai puțin severe
• La începutul enteroparesis dispariție
• intoarcerea mai devreme la activitățile normale
• Cele mai bune rezultate cosmetice
• Cele mai bune rezultate ale tratamentului patologiei cancerului

Dezavantajele intervențiilor minim invazive

• Cea mai mare durată de intervenție
• Modificări fiziopatologice asociate cu pneumoperitoneum
• Procedura de mai complexe punct de vedere tehnic
• Orientarea imaginii bidimensionale atunci când trebuie să efectueze manipularea în trei dimensiuni
• Utilizarea unor instrumente lungi
• Pierderea de feedback tactil
• Necesitatea de a trece cursuri de formare
• Costul ridicat al echipamentelor
• Cele mai proaste rezultate ale tratamentului patologiei cancerului

pneumoperitoneum Suprapunere în timpul operațiilor minim invazive provoacă un număr de potențiale și într-adevăr, au loc schimbări fiziologice asociate presiunii intra-abdominale crescute și uneori îmbunătățite de lungă ședere a pacientului în poziția Trendelenburg. O examinare detaliată a acestor aspecte este prezentată mai jos în considerare anestezic.

Evaluarea durerii în perioada postoperatorie este o sarcină dificilă, deoarece percepția individuală a durerii și atitudinea față de aceasta este influențată de mai multe procese psihologice, fiziologice și patologice. Cu toate acestea, mai multe studii indică o intensitate mai mică a durerii la pacienții după rezecția colorectal laparoscopice în regiune, comparativ cu pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală deschisă.

Braga et al., Pe baza datelor dintr-un studiu randomizat, efectuat la 79 de pacienți care pretind că chirurgia laparoscopică rezultat coloproctological ca răspuns fază mai puțin acută și durere mai puțin severe.

În multe studii, ca un criteriu de evaluare, utilizând durata de spitalizare postoperatorie. Această cifră depinde de mai mulți factori, inclusiv motivația chirurg și pacient, condițiile familiale și sociale ale pacientului, precum si posibilitatea de ingrijire ambulatoriu. Rata Cu toate acestea, multe studii au indicat este folosit pentru a demonstra avantajele chirurgiei laparoscopice. Din motive similare, este dificil să se estimeze parametrii de timp și de a reveni la normal de lucru. În multe feluri, de timp pentru a reveni la normal de lucru depinde de pacient lucrează la angajarea sau nu. Cu toate acestea, din nou, în unele studii ca argument pentru a aduce o durată mai scurtă de handicap.

În mod tradițional, după o intervenție chirurgicală majoră asupra organelor abdominale, chirurgii multa atentie apar pareze intestinale. Pareza necesită limita sarcinii pe intestin în perioada postoperatorie precoce, urmat de administrarea de înghițituri mici de apă, apoi 300 ml pe oră și concentrându-se, astfel, asupra naturii peristaltismului și carminativ treptat revenirea la un regim alimentar normal. În epoca intervențiilor zivnyh maloinva- a trebuit să rescrie cărțile pe această temă. Este probabil să dovedească superioritatea noilor tehnici laparoscopice, chirurgia minim invaziva, in perioada postoperatorie, pentru a permite pacientilor lor de a bea și să mănânce mult înainte. În plus, utile noile idei, cum ar fi utilizarea de gumă de mestecat în perioada postoperatorie precoce, ceea ce reduce durata pareze, deși nu afectează durata șederii. Această filozofie a fost destul de curând adaptat pentru pacienții operați în mod tradițional, iar acum este norma pentru mai multe departamente chirurgicale coloproctological după operațiile planificate. Acesta este unul dintre modurile în care chirurgia minim invaziva a contribuit la dezvoltarea chirurgiei traditionale.

Prin introducerea de tehnici pentru a vitezei de recuperare după operații colorectal, mulți chirurgi care operează pe un mod deschis, au reușit să obțină aceleași îmbunătățiri în starea fizică și psihologică în perioada postoperatorie imediată, și de a reduce timpul de spitalizare. Cu toate acestea, laparoscopie este considerată ca fiind una dintre metodele de așa-numita reabilitare combinată a pacienților după o intervenție chirurgicală. Astfel, la începutul anilor rapoarte, anunță un efect pozitiv semnificativ al abordării laparoscopic acum trebuie revizuite pentru a ține seama de schimbările pe scară largă în abordarea terapeutică a pacienților după o intervenție chirurgicală conventionale. Acest lucru se reflectă în mesajele actuale care indică o reducere a decalajului dintre operațiunile deschise și laparoscopice din punctul de vedere al rezultatelor de exploatare (enteroparesis dispariția, nevoia de analgezice și perioada de spitalizare).

În cele din urmă, probabil, argumentul cel mai incontestabil ar trebui să fie luate în considerare faptul că dezvoltarea tehnicilor laparoscopice a avut un impact profund asupra abordării rezultatelor cosmetice ale intervenției chirurgicale. Acesta este în valoare de o privire din punct de vedere al rezultatelor cosmetice la unii pacienți vârstnici care au suferit apendicectomie în tinerețe dintr-o secțiune mare de Mc Burney, care a rămas deschis și a vindecat cicatrici desfigurante brute. În prezent, nici unul dintre chirurg nu efectuează apendicectomie în așa fel. Deși eliminarea bolii este de o importanță capitală, puțini chirurgi și chiar mai puțini pacienți vor argumenta cu faptul că un rezultat bun cosmetic este un supliment plăcut pentru rezultatul de succes al operațiunii. Și dacă crezi că, în viitor, singurul memento al bolii la pacientii cu cicatrice postoperatorie va rămâne, de ce nu face curat și acceptabilă farmaceutic? Este dificil de a evalua ce valoare are un defect cosmetic, care este asociat cu operarea, calitatea generală a vieții pacientului. În multe studii, o evaluare a calității vieții ca indicator secundar al rezultatului tratamentului chirurgical.

Așa-numita COST cercetare (Rezultate clinice ale terapiei chirurgicale - Rezultatele clinice ale tratamentului chirurgical), realizat in Statele Unite, indică cele mai bune rezultate ale evaluării calității vieții după chirurgie laparoscopica, dar numai perioade scurte de timp, după o intervenție chirurgicală.

Nu rezultate cosmetice afectează calitatea vieții în perioada pe termen lung, acesta va fi cunoscut mai târziu.

Intervenție minim invazivă tehnică în Coloproctologie

Minimally interventii invazive necesită alte abilități decât aplicate în chirurgia deschisă. Aceste abilități sunt în general reduse la capacitatea de a lucra instrument lung stângace, navigați la sensibilitatea tactilă redusă și recrea un model tridimensional pe baza unei imagini bidimensionale afișate pe monitor. Folosind imaginea bidimensională la chirurg trebuie să efectueze o varietate de mișcări complexe motorii fine în trei dimensiuni, de obicei, în mai multe zone ale cavității abdominale, care de multe ori duce la o mișcare paradoxală a mâinilor în raport cu vârful sculei. Ergonomia Cercetarile au aratat ca in timpul chirurgi laparoscopica experienta de chirurgie suprasolicitare fizică neobișnuită în comparație pentru a deschide o intervenție chirurgicală. Mai mult decât atât, studiile de variabilitate a ritmului cardiac din chirurgi sugereaza ca in timp ce chirurgia laparoscopica este mai putin stresant pentru pacient, dar aceasta duce la mai mult stres pentru chirurg. La etapa timpurie a unei mici - dificultăți de chirurgie colorectală invazive asociate cu condițiile de mai sus, a devenit un obstacol major pentru mulți chirurgi, pentru ca nu exista abordari de la o intervenție chirurgicală deschisă, nu i sa permis să se pregătească pentru noua tehnologie. Cu toate acestea, în prezent de pregătire a atins un nivel în care colecistectomia laparoscopica Ea a devenit o operație standard, realizat aproape la fel de omniprezente ca herniei cu hernii inghinale. Poate că abilitățile de bază de manipulare laparoscopice, folosite de chirurgi într-un stadiu incipient de pregătire, va permite o nouă generație de profesioniști pentru a începe cu mai complexe interventii low-invazive coloproctological.

ÎNCEPUT

Colecistectomia laparoscopică a fost realizată pentru prima dată în 1987 și a devenit acum „standardul de aur“ în tratamentul colecistitei, cei mai mulți chirurgi după absolvire efectuat colecistectomia laparoscopica semnificativ mai bune decât deschise. Cu toate acestea, în laparoscopice colorectal (prima operație descrisă în 1991, această tendință nu a fost susținută, iar patologia coloproctological abord laparoscopic ca este folosita o prioritate doar în câteva centre din Marea Britanie. În acest sens, în ceea ce privește experiența situația este inversată atunci când există o experiență foarte mare de colectomie deschise și puțin (dacă există) experiență în proceduri laparoscopice. acest lucru face dificil pentru chirurgi care doresc să folosească această tehnică în practica lor.

Pentru a începe chirurgia laparoscopică, este necesar să se gândească în prealabil întreaga idee și planul. Idealul este de a găsi informații cu privire la cursuri de formare adecvate la domiciliu sau în străinătate, pentru a vizita multe dintre cursurile disponibile și sunt în măsură să ajute la găsirea unui mentor pentru primele câteva cazuri. O condiție importantă pentru începerea intervențiilor minim invazive în Coloproctologie, este de a evalua gradul de pregătire completă a personalului de serviciu anestezie ale unității de operare, precum și un asistent de chirurg la noua metodă. Pentru a efectua chirurgia laparoscopica colorectal are nevoie pentru a dedica o zi, pentru a evita presiunile inevitabile care apar atunci când se face tranzacții în lista generală, ca prima interventie este destul de durabil. Extrem de utilă dacă este implicată inițial în operațiunile de același asistent anestezist și personalul operațional, deoarece vă permite să învețe simultan intreaga echipa de operare.

Nu este posibil să se efectueze intervenții minim invazive pe colorectal, fără echipamentul necesar. Pentru necesitatea de a include bare laparoscopice echipamente cu monitor, sursa de lumina, aparat de fotografiat și insuflator, Laporascope, trocare și instrumente potrivite. Poate fi folosit ca un aparat de fotografiat cu o linie dreaptă (0 °) și cu un teșite (30 °) optica. Prima oferă o prezentare generală a drept înainte, în timp ce acesta din urmă oferă unghiul de iluminare și unghiul de vizualizare, pe care unii chirurgi au găsit-o convenabil de a lucra în pelvis. Este nevoie de o serie de instrumente speciale, inclusiv cleme noninvazive intestinale (5 mm diametru) si dispozitive de sutura pentru chirurgie endoscopica, care permit sutură și disecția intestinului sub control vizual, la fel ca și în chirurgia deschisă. O atenție deosebită trebuie acordată numeroaselor exemple de realizare de instrumente de tăiere. In multe cazuri, disecția poate fi folosit foarfece laparoscopice convenționale sau un cârlig conectat la coagulator monopolar. In prezent, multi chirurgi considera necesar pentru disecarea tisulară în majoritatea cazurilor de tehnologie, cum ar fi Harmonic Scalpel (Ethicon, USA) sau analog reutilizabile Sonosurg (Olympus, UK). In ambele variante se aplică tehnologia cu ultrasunete, în care vibrațiile de înaltă frecvență induce țesut activ lamă fuzionare, oferind o separare sigură și hemostaza.

EXPERTIZĂ

Raportul grupului de lucru, condus de profesorul Sir Alfred Kushieri, publicat în martie 1993 subliniază diferența dintre chirurgia minim invaziva si deschise. Raportul precizează că apariția de chirurgie minim invaziva a fost în mare parte datorită dezvoltării tehnologice, și, prin urmare, o nevoie evidentă pentru dezvoltarea Colegiului și asociațiile de specialiști practice de orientare Royal. În special, raportul a recomandat crearea unor centre specializate de formare regionale care ar oferi „instruire practică intensivă în abilitățile de bază necesare pentru chirurgie laparoscopică“, și ar fi incluse „într-o evaluare obiectivă a abilităților practice și de formare tehnică.“

Faptele arată că formarea profesională a medicilor tineri numai pe pacienti reale sunt destul de scumpe din cauza creșterii duratei operațiunilor necesare pentru învățare.

video: