Tratamentul fistule rectale

Corelația dintre starea clinică obiectivă și rezultatele studiilor fiziologice de laborator - a dezbătut întrebare. Cu toate acestea, utilizarea datelor fiziologice (lungimea canalului anal, presiunea în interiorul acestuia, anorectale sensibilitate integritatea sfincterului, conductivitatea nervilor pudendal) într-un context clinic este foarte frecvente astăzi, în special pentru pacienții cu rectala complexe.

Milligan (Milligan) și Morgan (Morgan) a subliniat importanța inelului anorectale în tratamentul chirurgical al fistulelor al rectului: în cazul în care se taie, nu va fi incontinență, iar în cazul în care integritatea inelului anorectale reținut, și capacitatea de a continua să se reducă. Toate celelalte muschi, care se află sub acest inel poate fi disecate fără a compromite funcțiile de control asupra defecare.

Desigur, o disecție completă puborektalnoy ligamentului excizia nadsfinkternyh și fistule vnesfinkternyh duce la o pierdere completă a controlului de defecare. Dar, de asemenea, se taie musculare de mai jos inelul poate avea consecințe la fel de grave o. Rațional presupunem că cel mai înalt nivel la care fistula traversează aparatul sfincterului, determină posibile încălcări ale funcției după fistulotomii de execuție și încălcări minore ale sfincterului la operațiuni Se multiplică probabilitatea de a dezvolta astfel de complicații.

De obicei, atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală pe preferința fistulei pentru păstrarea integrității sfincterului extern peste interne. Pentru a elimina cauza rădăcină - în spațiul afectat glandei mezhsfinkternom anal - Parks (Parks) recomanda disecția sfincterului intern (locul excizie pe glanda sfincterului inflamate) ca partea centrală a operațiunii. In prezent, cei mai mulți chirurgi prefera razvoloknyat musculare circulare, și nu-l traverseze, dar conceptul de expunere la sursa de infecție în fostul spațiu mezhsfinkternom.

Un studiu prospectiv a fost efectuat pentru a detecta rezultatele fiziologice și funcționale syringectomy intestin contact direct. Acesta a inclus 37 pacienți cu vnutrisfinkternymi tratați cu succes (15 pacienți) sau fistule chreesfinkternymi. Toți pacienții au fost supuși disecție a sfincterului anal intern si stratul epitelial peste Svishchev leagăn. 15 din cei 22 de pacienti îndeplinit de asemenea chreesfinkternym sfincterului extern fistula disecția la nivelul liniei dintata, în timp ce restul de 7 pacienți din acest subgrup a tratat cu succes fără intervenții pe sfincterul exterior. Așa cum era de așteptat, presiunea maximă în partea distală a canalului anal a avut un declin la toți pacienții, și la pacienții cu trecerea sfincterului extern nu este semnificativ diferită de presiune la pacienții care au suferit o disecție a sfincterului intern. Presiune de comprimare nu a fost modificat la pacienții cu conservate sfincterului extern, iar cei 15 pacienți cu fistule chreesfinkternymi care traversarea sfincterului extern, presiunea în canalul anal distal și o presiune maximă de compresie finală au fost reduse.

Cu toate acestea, tulburări funcționale nu sunt dependente de performanța disecția sfincterului extern. A existat o ușoară creștere a frecvenței neregularităților scaun în retenție, comparativ cu cei care nu sa efectuat sfincteroctomia (la 53 și 50% dintre pacienți, respectiv). Mai mult decât atât, severitatea tulburărilor postoperatorii în ambele grupe a fost aceeași în comparație reduce presiunea reziduală postoperatorie, reducerea pragului maxim de presiune reziduală și creșterea în zona electro-interferențe.

S-ar părea că o intervenție chirurgicală fără incizie a sfincterului extern sunt mai acceptabile pentru conservarea funcției, dar disecția sfincterului de vindecare completă este mult mai probabil. Este semnificativ faptul că, deși studiul a constatat o rata mai mare de complicatii postoperatorii, marea majoritate a pacienților au fost mulțumiți de tratamentul și cu privire la deteriorarea unei taxe rezonabile pentru recuperarea funcției de inflamație cronică în zona anala. Cu toate acestea, acest tratament a consecințelor fistule chiar și mici. Acesta este un motiv major pentru căutarea de noi metode care ar menține la funcția de nivel adecvat.

Principiile tratamentului chirurgical al fistulei rectale

inflamație acută a fistulei - o indicatie pentru interventie chirurgicala si performanta de drenaj. Cu toate acestea, dacă sunteți de planificare o cantitate mai mare de interferență decât disecției simplă, se efectuează intervenția chirurgicală în perioada „rece“, în cursul fistulos cronice pe deplin dezvoltate. Pentru stabilirea refluxul din cursul principal poate fi instalat scurgere pasivă. pasaje suplimentare trebuie să fie, de asemenea, deschise, prelucrate sau chiureta drenat, în funcție de poziția lor în raport cu mușchiul, anus levator. Unii autori recomanda pre-preparare intestinului înainte de fistulotomiey, dar deteriorarea zona perineului, de obicei, se vindeca bine, în ciuda contaminarea microbiană masivă continuă.

In fistulotomiyu UK este de obicei efectuată sub anestezie generală. În America de Nord, utilizarea mai extinsă a anesteziei locale și regionale. În mod similar, în Marea Britanie, în mod tradițional fistulotomii atunci când pacientul se află în poziția litotomie, deși în creștere în popularitate în rândul chirurgi primește poziția de „jackknife“ tipul. Recomanda profilaxia trombozei, care utilizează doze mici de administrare subcutanată de heparină sodică și ciorapi elastici. Examinarea intraoperator și tratamentul trebuie să fie înregistrate în istoria bolii.

Tratamentul chirurgical al fistulei rectale

disecție pentru autopsie și - o metodă sigură pentru tratamentul fistule rectale. Setul de modificări propuse de operațiuni al căror scop - păstrarea funcției sfincterului cu îndepărtarea simultană a fistulei, indică faptul că rezultatele lasă mult de dorit. Unele cota de scepticism și de precauție ar trebui să fie prezent în rapoartele de evaluare ale metodelor de tratament al fistule complexe, din următoarele motive:

poate varia considerabil de pacienți eșantion;
pot fi utilizate diferite clasificări;
despre succesul rapoartelor nu pot include erori de comunicare oneste;
în rapoarte despre tratarea cu succes a fistulele sunt de multe ori nu există date cu privire la dezvoltarea de incontinenta urinara;
da recomandări clare, fără echivoc, bazate pe principiile medicinei bazate pe dovezi este dificil, deoarece organizarea de studii clinice randomizate este aproape imposibil. Acest lucru se datorează variabilității ridicate a structurii fistulei și caracteristicile individuale ale structurii zonei anale, precum și faptul că tehnica chirurgicală depinde de experiențele și preferințele lor personale;
managementul post-operatorie inadecvate. Fistulotomiya

Sub fistulotomiey înțeleg fistulei disecție urmată de vindecare prin intenție secundară. Trebuie remarcat faptul că, atunci când un astfel de tratament este aproape întotdeauna se dezvoltă scoracratia. În principiu, fistulele ridicat chressfinkternye (în special față fistule la femei) și nadsfinkternye fistula nu este în valoare de a trata fistulotomiey simultane. Pentru vnutrisfinkternyh și chressfinkternyh scăzută fistule, această metodă poate fi optimă, dar decizia finală se face pe baza experienței și abilitatea de chirurg după obținerea consimțământului în cunoștință de cauză.

Abkarian recomandat să urmeze următoarele tehnici: După evaluarea inițială fistulă accident vascular cerebral sonda necesitatea de a intra în gaura interioară, care se deschide prin diatermokoagulyatora. Acest lucru menține câmpul operativ uscat și bun pentru a vedea țesutul de granulație.

Dacă examinarea arată că felul principal este vnutrisfinkterno sau traversează numai sfincterul extern fibra de tesut din jurul tocit împingând modul lor de-a lungul fibrei cu o sondă. Dacă sonda pătrunde în profunzimea sfincterului extern, avansarea este oprită, iar orificiul exterior, oa doua fistula sonda si avans, la sentimentul de contact cu primul delicat. O parte a fistulei, situată în afara sfincterului extern, este deschis. Sfincterul intern al razvoloknyayut sondei. Apoi, estimează numărul fibrelor sfincterul extern Svishchev este în curs de desfășurare, și de a lua o decizie privind efectuarea operațiunii sfinktersohranyayuschey disecție sau sfincterului. Marsupilizatsiya, și anume contracția rănii muchiilor după chiuretaj țesutului fibros în cursul fistulei, accelerează vindecarea.

Vindecarea prin intenție secundară se realizează în două moduri. În mod tradițional în tehnica din Marea Britanie, în care disecție este realizată pe scară largă pentru un drenaj bun. În cazul în care sfincterului extern nu este atins, se formează cicatrici îngrijite mici. SUA produce disecție și kontrrassechenie urmat de formulare, în unele cazuri drenaje. Aceste canale de scurgere sunt lăsate timp de 2-4 săptămâni, ceea ce duce, potrivit rapoartelor, vindecare mai rapid și mai puțin cicatrice deformare.

Fistulotomiya urmată de altoire în tratamentul fistulelor rectale

Parkesh (Parkesh) și colab. raport cu privire la observarea a 120 de pacienți care fistulotomiya a fost realizată cu mușchii imediate din plastic disecată și vindecare prin prima intentie. Rezultatele sunt impresionante: 88% din vindecarea ranilor a avut loc în 2 săptămâni, iar 4% au cicatrici termenul obișnuit. Toți pacienții au fost mulțumiți cu gradul de conservare a funcției de retenție fecale. Cu toate acestea, 118 din cele 120 fistule operate au fost clasificate ca chressfinkternye scăzut vnutrisfinkternye sau simplu, iar autorii recunosc că fistulelor mai complexe nu se așteaptă la rezultate atât de bune. Soud (Sood) a făcut un pic mai devreme un rezultat la fel de impresionant: 136 de pacienti cu fistule joase, operate într-un mod similar. Ele au fost înregistrate timp de vindecare minime și durere mai puțin severe în perioada postoperatorie, comparativ cu a fost efectuat un grup de control de 100 de pacienti supusi fistulotomiya traditionale.

În literatura de specialitate, nu există mesaje despre tactica de pacienți nu este prezentat fistulotomiya. fistuloektomii o metodă pentru a elimina mai complet fistulei, este supus criticilor din cauza faptului că durata tratament crește din cauza daune semnificative tisulare. Lewis (Lewis), un fistuloektomii aderent, susține că excizia este mai bine să taie doar un număr de motive:

determină cursul fistulei sub control vizual direct, TTS, pentru a evita formarea de miscari false la sondare;
excizia cursei primare previne posibile în timpul altor metode operaționale care ies ramurile laterale, care sunt văzute ca secțiuni transversale ale țesutului de granulație;
Evaluarea fistulei împotriva sfincterului exterior se produce înainte de a fi disecată orice mușchi;
obține o gamă completă de țesuturi pentru examenul histologic.

Eliminarea fistulei poate fi realizată cu ajutorul unor instrumente și diatermokoagulyatorom de tăiere. Problema modului în care să închidă defectul rezultat este lăsat deschis. Pentru un accident vascular cerebral simplu, netratat anterior Lewis recomandă o comparație simplă a defectului anatomic pentru a acoperi pereții stratului muscular al membranei mucoase. Rana este ușor de strângere sfincterului.

Dintre cei 67 de pacienți cu fistule mici, Lewis a funcționat între 1985-1992. fistuloektomii lăsând defectul deschis rezultat, doar unul a avut o recidivă. Dintre cei 32 de pacienți cu nadsfinkternymi ridicată chressfinkternymi sau fistulele rectale tratate la 1972-1992 gg., Care au format după excizarea de cartografiere anatomice, 4 pacienți a fost impusă colostomie temporară și 3 pacienți au recidivat.

In caz de recurență sau a fistulei structura complexă Lewis recomandă să utilizați o metodă diferită de restabilire a sfincterului ca cicatrizare a țesuturilor înconjurătoare și un defect mare după excizia fistulei face o simplă comparație a țesutului imposibil.

Clapeta de Moving RECTALĂ tratament fistula

Folosind clapa deplasată pentru tratamentul fistule rectale a fost propusa pentru prima data de Noble (Noble) pentru tratamentul fistule recto. Elting (Elting) a descris utilizarea lor în tratamentul fistule anale în 1912, pe baza a două principii:

tăiere a fistulei din intestin;
întreruperea adecvată a comunicării între ele prin excizia tuturor țesuturilor nesănătoase în peretele intestinal.

chirurgi moderne pentru a Elting adăugat două principii:

aport adecvat de sânge pentru a clapetei;
se deplasează clapa din țesutul sănătos situat mai distal față de gaura interioară, excizia de pre.

Modificările includ utilizarea lambourilor tăiate la o grosime completă sau parțială a peretelui intestinal, arcuită, diamant în formă și flapsuri, închiderea defectului pe suprafața sau în interiorul sfincterului extern sau fără închidere și flapsurile distale (piele anal). Cei mai mulți autori cred că clapa mobilă ar trebui să includă în totalitate sau parțial, sub rezerva țesutul sfincterului pentru a îmbunătăți circulația sângelui. Pe lângă inflamația acută, contraindicație la un astfel de tratament - gaura interioara cu diametru mare (mai mare de 2,5 cm), deoarece crește foarte mult riscul de anomalii anatomice. cicatrici severe, sigilii între picioare, de asemenea, face dificil accesul și mobilizarea adecvată a clapei.

Cu toate că această tehnică nu este utilizat pe scară largă în spitalul Sf Marcu de la eficiența scăzută, există puține studii au raportat rezultate excelente cu un tratament în 90-100% din cazuri în fistula primară și nivelul scăzut al complicațiilor funcționale. De lucru Athanasiadis et al. Este interesant din mai multe motive. Un număr mare de pacienți (224) sfincterotomie internă efectuate pentru a elimina sursa bolii, dar după cum sa dovedit mai târziu, acest lucru a condus la un număr mai mare de tulburări postoperatorii decât la pacienții care nu au urmat Sphincterotomia interne. fistula persistentă sau recurentă formată la 18% dintre pacienții cu chressfinkternym și 40% cu fistula nadsfinkternym. Păstrarea sfincterul intern în grupul ulterior de 55 pacienți a condus la o frecvență mai mică de tulburări funcționale. Din păcate, nu există date sunt prezentate cu privire la dezvoltarea de persistența sau recurența.

Informații despre diferitele tipuri de fistule în unele rapoarte nu este suficientă, ci în Kodnera et al. Acesta prezintă rezultatele unui deceniu de cercetare 107 pacienți cu o reflecție foarte completă și probabil adevărată a eficienței metodelor, luând în considerare valoarea lor economică. Boala Crohn a fost prezent la 24 de pacienți. Cel mai aproape Efectul complet a fost observat în 84% (inclusiv 27 din 31 pacienți cu fistule kriptoglandulyarnymi), cu o eficiență crescută la 94% în cazul intervențiilor repetate după eșecul inițial. Finen realizat cura 10 din 11 pacienți cu idiopatică infralevatornymi rect fistulei chressfinkternymi cu păstrarea funcției sfincterului și sensibilitatea epiteliului anal.

clei de fibrină pentru tratamentul fistule rectale

Există câteva studii care au raportat utilizarea cu succes a lipici fibrina pentru a închide fistula. lipici fibrina autologe din motive economice, a fost înlocuit cu un medicament din plasmă donator. Cure este realizată prin formarea unui tub din interior la deschiderile fistuloase exterioare, care determină migrarea și activarea fibroblastilor. Rezultatul este o kollageno - structură de mână. Este imperios necesar pentru a ajuta la chiuretaj îndepărtate cu grijă din țesutul fistulă granulație și detritus. Uneori, distrugerea arbore inflamator cu ajutorul coagulării cu laser. Cursul este necesar să se completeze cât mai strâns posibil, care poate fi dificil, dacă există ramuri suplimentare. Utilizarea antibioticelor este posibilă, deși unii autori sunt înclinați la astfel de extreme, care încearcă să intre în fața operațiunii „fistula sterilă“, în conformitate cultivare. inflamație acută din nou - o contraindicație pentru o intervenție chirurgicală. Aici, poate fi oportun (și, în conformitate cu unele muncă - opțional) impunerea unei ligaturi de drenaj liber ca prima etapă a tratamentului. În timpul funcționării, dispozitivul de oprire este format numai dintr-un adeziv sau clapa de deschidere este închisă în continuare. In ciuda larga varietate de modificări, este dificil de explicat răspândirea ridicată pe eficacitatea datelor de tratament (14 până la 85%). In mod paradoxal, tratamentul de scurtă accidente vasculare cerebrale mai puțin succes decât cele lungi. Multe studii au pacatuit incomplete (cele mai multe eșecuri sunt vizibile dintr-o dată, dar unele sunt găsite doar cu timpul). Postoperator IRM, intensitatea tratamentului poate prezice rezultatele pe termen lung, dar nu acoperă problemele legate de tratamentul fistulelor cu curs sau prezența unor ramuri laterale (IRM preoperator vă va ajuta pentru a alege o abordare mai holistică) de lichidare.

Un studiu randomizat controlat nu a gasit nici beneficiile acestei metode în tratamentul fistulelor rectale scăzut în comparație cu fistulotomiey, dar fistule, care nu poate fi lăsată deschisă, deoarece efectul cumulativ al cererilor secundare la primul eșec este de 69%, ceea ce face ca metoda o alternativă bună la alte metode sfinktersberegayuschim.

Atractivitatea unei astfel de metode simple pentru tratamentul fistule rectale este evidentă. Din păcate, nu există date publicate despre factorii care contribuie la succesul sau eșecul, în plus față de datele privind fistula secundară. Răspunsurile pot fi obținute numai în noua cercetare.

Alte tratamente pentru fistulă rectală

Matos (Matos) și colab. raportat la o nouă metodă de tratament a fistulei rectal ridicat. Pentru a completa sfincterului conservare reduce deformarea si indepartarea dezvoltat interferenta patologiei vnutrisfinkternoe combinarea excizia plasticității rămase tunel fistulos și anatomice. Metoda a fost aplicată la 13 pacienți, dintre care 5 au avut boala Crohn si alte IBD. Succesul constă în păstrarea funcției. recuperare pastrarea functiei complete sfincterului a fost atins în 7 din 13 pacienți, și chiar în 2 sfincterului intern a fost tăiat în al doilea tratament etapă. Eșecurile asociate cu recidive precoce au fost cauzate, aparent, inflamatie curent. Cu toate acestea, rezultatele nereușite în această metodă de tratament nu este în valoare în comparație cu eșecurile din alte intervenții, deoarece complexul sfincterului rămâne intact.

Meng și Clifton descris de realizare, în care componenta vnesfinkterny clar format fistulos plasată în interiorul (în submucoasa mezhsfinkternoy sau plane), unde poate fi deschis în condiții de siguranță, fără teama de deteriorare a sfincterului extern-proctal sau regiunea pubiană. Deși a fost descris doar cinci cazuri în care a fost utilizată această tehnică, nici unul nu a observat tulburări ale funcției sfincterului. Pacientii recuperate cu nici o recidivă pentru o perioadă de observație de trei ani.

Kupferberg și colab. (Kupferberg și colab.) A prezentat o nouă abordare pentru tratarea pacientilor cu rectal ridicat recurente. In aceasta tehnica, fistule excizate cea mai mare amenințare fără daune sfincterului în direcția proximală. In interior pentru închiderea plăgilor primar este plasat granule impregnate cu gentamicină. După 1 săptămână margele începe treptat să se abată. Complet organism este eliberat de la ei timp de 3 săptămâni. Conform observației de doi ani de la 5 pacienți care recidiva au fost identificate.

Ca o procedură suplimentară în tratamentul fistulelor anterioare complexe la femei pot fi luate în considerare utilizarea clapei plastice a labiilor [clapă modificat Martius (Martius). Raționamentul atunci când se utilizează oricare dintre aceste două abordări, se concluzionează că obliterarea clapa fistulos purtată pe piciorul bine vascularizat. Ambele tehnici sunt utilizate pentru tratamentul fistulelor nadsfinkternyh rect radical.

Tactica de tratament al fistule recurenței rect

tranzacții și persistența simptomelor ineficiență sfinktersohranyayuschih poate cere efectuarea de intervenție deschise ca fiind cea mai potrivită (deși unii pacienți pot prefera să trăiască pe termen nelimitat, fără nici o îngrijire medicală). Potrivit Miligana și Morgan (Miligan, Morgan) în 1934, după ce fistulotomii un anumit grup de pacienți poate duce o viață normală, cu ingustare sau strictura (natura adesea fibroase), inel anorectale. Cu toate acestea, unele dintre ele pot necesita sfincterului rectal plastic. Înainte de a efectua etapa principală de chirurgie reconstructiva pentru detectarea bolilor latente este oportun să se utilizeze un RMN. În spitalul Sf Marcu de peste 20 de sphincteroplasty efectuat peste 3 ani. În acest grup de pacienți au avut incontinenta fecale după tratamentul chirurgical anterior al fistulelor criptogenice. Rezultate bune [1 sau 2 puncte pe scara Park (Park)] au fost obținute la 13 pacienți (65%).

Este important pentru a prezice probabilitatea de detecție fistule vnesfinkternyh. De multe ori prezintă, fistule care se încheie orbește neașteptat de mare, care este format in bolile abdominale sau pelviene de chist dermoid, situat în sacrum. Întârzieri în punerea în aplicare a Fistulografie, studii de contrast, IRM duce la diagnostic intarziat. Prezența fistula înaltă și terminând orbește pot fi explicate prin închiderea găurii anterioare sau intervenții chirurgicale anterioare non-radicale și recurența cu formarea secundară a unei fistule. În această situație, elementul de localizare fistulos vnesfinkternoy ar trebui să fie supus unei operații deschise cu chiuretaj conținutului său. După aceste intervenții operează înfășurate suficient de larg, astfel încât, în scopul de a evita posibila deteriorare a sfincterului rectal utilizarea prudentă incizii circulare decât radial. Pentru a evita formarea de fistule iatrogene în timpul răzuire și sondare în timpul formării manipulării țesutului de granulație trebuie efectuată cu o grijă deosebită. În cazul în care se constată că fistula nu pătrunde în spațiul mezhsfinkternoe mai sigur pentru a opri și se repetă procedura de a doua zi. Dacă fistula mezhsfinkternoe pătrunde în spațiu, dar gaura sa interioară este găsit, trebuie să se gândească mai întâi despre ce sa întâmplat vindecarea gaura interior sau este foarte mic. Pentru prevenirea recidivei in acest cadran este justificat de punerea în aplicare a Sphincterotomia interne.

video:

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit