Tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice

Video: Tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice si a complicatiilor sale

In timpul interventiei chirurgicale pancreatită cronică natura procesului patologic în pancreas și organele adiacente specificate prin virzungografii ultrasunete intraoperator prin puncție prin canalul glandei țesut sau duct canularea butuc, pancreatocholangiography în timpul papilar canularea, cholecystocholangiography intraoperator.

Toate variantele de tratament chirurgical al pancreatitei cronice condiționat împărțite în:

• 1)    operațiuni pancreas;
• 2) interferență asupra sistemului nervos autonom;
• 3) intervenție asupra tractului biliar;
• 4) intervenții asupra stomacului și duodenului.
  operațiunile pancreasului sunt efectuate în cazul îngustării și ocluzie a ieșirii canalului principal, virzungolitiaza, cancer pancreatic suspectate exprimate leziuni fibro sclerotice ale pancreasului, pancreatita cronică, cuplat cu pseudochisturi, calcinosis. Prin operațiunile acestui grup includ chirurgie rezecția, funcționarea sistemului de drenaj interior al ductal pancreatic și ocluzie acestuia.

operații de rezecție asupra pancreasului în tratamentul chirurgical al pankreatitavklyuchayut cronice: stângaci rezecția caudal, rezecția subtotală și duodenopanreatektomiyu totală pancreatoduodenectomy.

Volumul pancreasului în rezecții pancreatita cronică depinde de incidența procesului-ocluzive stenozei.

Video: Conceptul de tratament chirurgical al pancreatitei cronice

Când numai leziunile distale ale pancreasului, iar restul fluxului ramificare în timpul tratamentului chirurgical al pancreatitei cronice produc stangaci rezecție caudal (operație combinată cu splenectomie). Dacă procesul inflamator degenerativ este insotita de ocluzie (stenoza) a porțiunii proximale virzungova chirurgie duct rezecție completat sistem ductal drenaj intern. Înfrânt coadă, corp și cap porțiune a pancreasului este o indicație pentru o rezecție subtotală în tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice. În timpul acestei operații, splina este îndepărtată într-o singură bucată, o coadă, corp, și cea mai mare parte a capului pancreatic cu un apendice dependent. Există doar o mică parte din țesutul prostatei adiacent direct la peretele median al părții descendente a duodenului. În tratamentul pacienților cu pancreatită cronică cu modificări morfologice severe în special în capul pancreasului cu implicarea în procesul patologic al canalului biliar comun numit duoden utilizat rezecție pancreatoduodenal. Un argument în plus pentru această operație este de a păstra funcția insular aparat pancreatic. duodenopanreatektomiya total utilizat la pacienții cu pancreatită cronică difuză predominant ca reintervenție.

Operațiuni sistem ductal drenaj intern al pancreasului în tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice a redus scurgerea secretiei pancreatice în intestinul subțire. Din acest grup de chirurgie cele mai comune operații Pestov-1, 2-Pestov Duval, materiale plastice și disecarea gura de principal canalul pancreatic.

Video: Alegerea unei metode de tratament chirurgical al pancreatitei cronice complicate

Pestov-1 operațiuni și Duval se referă la tranzacții pancreatojejunostomy caudală. Acestea sunt utilizate în tratamentul pacienților cu schimbări ireversibile în departamentul glandă distal, combinat cu un flux difuz virzungova extindere în restul după rezecția prostatei în absența peste multiple stricturi sale.

În timpul funcționării Pestov-1 în timpul tratamentului chirurgical al pankreatitapervonachalno cronice rezecarea coada pancreasului. Simultan, splina este eliminat. Apoi, peretele frontal este tăiat longitudinal virzungova conductă cu situată deasupra țesut pancreatic la porțiunea nemodificată a conductei. Izolat bucla jejunal Roux a avut loc retrocolic. cusături duble rând formate anastomoze între intestin și glanda ciot invaginata în lumenul intestinului subțire la porțiunea de conductă de nivel nerassechennoy. Ca anastomozele variantelor anastomozele precum „sfârșitul pancreasului la capătul intestinului subțire“ și a folosit „sfârșitul pancreasului în intestinul subțire de partea“.

În timpul operațiilor efectuate Duval rezectia pancreasului distal și Splenectomia. Stump anastomose pancreatice cu o buclă a intestinului subțire, Roux off de terminolateralnogo pankreatoeyunoanastomoza.

pankretoeyunostomiya longitudinal de-Pestov 2 este utilizat în tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice cu o leziune totală a principal canalul pancreatic (multiple zone de restricție de curgere alternează cu extensia sa) în cazul imposibilității efectuării operațiunilor de rezecție.

totalizeze constă în formarea anastomoze între (aproximativ 30 cm) buclă longitudinal disecă și lungimea virzungovym izolat conductă jejun off anastomoza în formă de U Roux. Modificarea operațiunii - utilizarea buclei jejunal cu mezhkishechnogo fistula Brown si bucla de coasere aferentă.

Disecția gura canalului pancreatic și virzungoplastika în tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice poate fie să completeze rezectie chirurgie și drenarea operațiilor sistemului ductal al pancreasului și efectuate în mod izolat. Ele sunt folosite pentru a restabili fluxul deranjat secreției pancreatice la pacienții cu îngustare sau de o ocluzie în canalul virzungova proximal. Când încălcarea patency numai efectuate papilar sfincterotomie endoscopică sau papillosphincterotomy transduodenalnym (plastic) în tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice. La pacienții cu îngustarea sau obliterarea gura principal permeabilizarea ductul pancreatic restaurat în timpul disecției endoscopice sau ampullar transduodenal și sfincterului proprii a principal canalul pancreatic (Sphincterotomia în formă de U).

Ocluzia (umplerea obstructie) sistemului ductal al pancreasului în tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice se realizează prin introducerea în ea materiale (pancreas, acrilic lipici, CR-3, etc.) de umplere, în combinație cu antibiotice. Acesta poate fi intraoperator sau endoscopic, transpankreaticheskoy (substanță Sundae este aplicată după tesutul prostatei puncție) și transduodenalnym (Sundae substanță virzungova introdusă prin gura conductei), anterogradă și retrogradă (în funcție de direcția de introducere a unui material de etanșare). Introducere substanțe ocluzive cauzează atrofie și scleroza parenchimului glandei exocrine, care contribuie la ameliorarea rapida a durerii. procesele atrofice din pancreas incepe cu perioada postoperatorie 7-30-a zi si completata de 40-90-a zi. Dezavantajele metodei includ potențiala agravare precoce procesului inflamator postoperatorii in pancreas pana necrozei pancreatice. În etapele ulterioare se poate dezvolta, de multe ori insuficiența glandei străine și endocrine (diabet zaharat). Violarea funcției exocrine a pancreasului este parțial ușurată de un număr de care „pensatorno modificări adaptive în starea funcțională a altor organe ale tractului gastrointestinal: o creștere de 30-60% din activitatea enzimelor în treimea mijlocie și inferioară a intestinului subțire, o creștere semnificativă a numărului de suc gastric si aciditatea, acțiunea proteolitică activitatea tripsinei secrețiilor gastrice și t. d.

Operații asupra sistemului nervos autonom în tratamentul chirurgical al pankreatitavypolnyayutsya cronice exprimate sindrom de durere. Ele sunt îndreptate să traverseze căile de impulsuri durere. Operațiunile de bază ale acestui grup sunt un splanhnikektomiya stâng combinat cu rezectia nodului semilunar stâng (etapa mum-Ki) splanhnikektomiya hilarå bilateral și sympathectomy neurotomy postganglionar (operație Ioshioka - Wakabayashi), neurotomy marginală (operație Napalkova - Krutikova - Trunina) gurile periarterială neurotomy hepatice comune și arterele splenice, vagotomia.

Operațiunea mama - Ki intrerupa fibrele nervoase din coadă și o parte a capului pancreasului. Operația este realizată din extraperitoneal (Hess) și laparotomiei (Shalimov) accesează. În primul caz produc margini de incizie lombar cu rezectie XII. După deplasarea polul superior al rinichiului sunt accesibile manipulare mari și mici nervi splanchnic care traversează aperturii picioarelor transversal. Strângerea nervilor dezvăluie nodul semilunare situată pe aorta. În cazul funcționării laparotomiei Ki-Mallet expune pe marginea din stânga a trunchiului celiac și în colțul dintre aortă și stânga sunt semilunar plex nod celiac, nervi mari și mici splanchnic.

În pancreatita cronică, hipotensiune arterială sfincterului Oddi, operarea Mallet - Ki adecvat să se adauge splanhnikektomiey față, deoarece intersecția nervului viscerală crește tonusul sfincterului BDS și crește presiunea în tractul biliar.

splanhnikektomiya bilaterală hilarå și sympathectomy (Sadar și Hardy) a propus pentru tratamentul pacienților cu pancreatită cronică cu durere persistentă. Operația se realizează în cazul eficacității paravertebral blocadei novocaină nervilor viscerale. lanț simpatic de 10-12 cm lungime expuse în secțiune longitudinală a țesuturilor moi ale spatelui și distanțate de 7-8 cm de linia mediană. Secțiunea de mijloc coaste intersectează XI. XI rezecat rib peste 8-10 cm, fără a deschide cavitatea pleurală. Apoi, pe articulațiile de margine vertebrale la descoperirea lanțului simpatic, care este excizat în timpul IX-XII ganglionului simpatic, traversând ramuri și nervii viscerale.

În prezent, o metodă pentru efectuarea unei splanhnikektomii bilaterale sympathectomy toracice și folosind tehnica Cuve pentru tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice.

Video: Apărarea tezei VL Box

Cu toate acestea, în ciuda prezenței unui efect pozitiv în 78- 85% dintre pacienți în tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice departamentele de chirurgie de sistem autonom preganglionari, precum și pe noduri simpatici nu sunt lipsite de dezavantaje. Acestea includ tulburări nervoase ale altor organe ale cavității abdominale, ceea ce duce la o lipsă de durere în catastrofa abdominala. O variantă mai preferată de operații asupra sistemului nervos autonom pentru tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice este intersecția trunchiurilor nervoase postganglionare - operație Ioshioka - Wakabayashi.

fibrele nervoase postganglionare provin din fibrele nervoase neuronale plexului formate de nodul din dreapta și din stânga semilunare și plexul aortic. Inervează capul și o parte a corpului pancreasului, care pătrunde în ea de la marginea mediala a procesului hooklike. În timpul operației Ioshioka - Wakabayashi intersectează prima porțiune a primei plexului care vine de la nodul semilunare dreapta. Este disponibil după mobilizarea duodenului prin Kocher și detectarea nod în unghiul dintre vena cavă inferioară și vena renală din stânga. Apoi, a doua porțiune este tăiată fibrele care merg la pancreas de artera mezenterică superioară.

Cel mai mare efect clinic de chirurgie Ioshioka - Wakabayashi observate la pacienții cu pancreatită cronică cu localizarea procesului patologic în cap pancreatic. Cu toate acestea neurotomy postganglionarnae poate fi complicată de pareze intestinale, diaree. Aceste dezavantaje lipsite de pancreas marginal neurotomy (operație Napalkova - Trunina - Krutikova). Punerea în aplicare a acestei intervenții chirurgicale este însoțită de intersecția atât aferente și eferente simpatic și fibrele parasimpatice ale perimetrului pancreasului. Pentru a diseca această peritoneului parietal pe marginea superioară a pancreasului și dezvăluie trunchiul celiaca arteriale și ramurile sale. In nodurile semilunare celiac plex administrat soluție novocaină 1%, cu un alcool. Apoi, cruce trunchiurile nervoase care provin din artera hepatică și splenică la marginea superioară a sânului. Incizată deasupra peritoneu și a vaselor mezenterice disecat trunchiurilor nervoase care merg la pancreas de-a lungul arterei mezenterice superioare.

Un dezavantaj semnificativ al funcționării marginale pancreasului neurotomy în tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice - o rată ridicată de recurență a durerii. gurile neurotomy periarterială ale arterei hepatice comune și splenic, de obicei, efectuate în cazul imposibilității de funcționare neurotomy marginale. Ambele opțiuni sunt proceduri chirurgicale sunt similare în eficacitatea clinică.

Efectul pozitiv al vagotomie în tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice este cauzată atât de o descreștere a funcției acid producătoare de enzime din stomac, și o scădere în tonul sfincterului Oddi spasm când. Cel mai frecvent in tratamentul pancreatitei cronice folosind vagotomie proximal selectivă și vagotomie selectivă. vagotomia selectivă se realizează prin:

• 4-5 Tulpini disecție nervoase, care se extind lateral de trunchiurile ale nervului vag la pachet hepatoduodenal;
• intersecție ligamente hepatogastric tot drumul de la partea pilorica a stomacului pentru a ligamentelor hepatoduodenal elementelor cu ligatura simultană a arterei gastrice dreapta (Mallet - Guy).

Operarea pe tractul biliar în tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice sunt utilizate in boala gallstone, stenoza, papilar, dezvoltare concomitentă sindromul icter. La patologia indicată utilizat pe scară largă cu colecistectomia biliar comun drenarea canalului, anastomozele biliodigestive papillosphincterotomy și papillosfinkteroplastika.

Operațiunilor efectuate pe stomac în tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice este cel mai adesea efectuată rezecția ulcerului, pătrunde în pancreas și pancreatita complicată de secundară și duoden - vagotomie combinata cu chirurgia stomacului drenaj sau rezecție a stomacului, și așa mai departe ..

Postoperator, pacientul continua tratamentul complex conservator de pancreatită cronică.