Tratamentul hipotiroidism

OM Beletskaia

Metoda cea mai sigură de tratament hipotiroidism TG este terapia de substituție. Eficacitatea acestei „protezare“ funcției tiroidiene în mod inerent depinde de faptul dacă introducerea de hormoni exogeni mai aproape de natura activităților unui organ endocrin.

Terapia de înlocuire Hipotiroidismul este efectuată timp de aproximativ 100 de ani. Înainte de '60, în acest scop este folosit doar tireoidin (1 tabletă conține 0,1 sau 0,05 g dintr-un extract uscat glandei tiroide), în care T3 și T4 sunt în raport de 1: 2-3. Prin activitatea 0.1g thyroidin corespunde la aproximativ 100 ug L-tiroxina (L-T4). tireoidinom Tratamentul a început cu doze maxime tolerate „“ timp de 1 lună, iar apoi doza a fost administrată numai suporturi (Dp) de 0,1-0,2 g / zi. De multe ori, la începutul excitare nervoasă adverse emergente tratamentului, a crescut angina, apariția de hipertiroidism indus de medicamente, deși modificări trofice ale țesuturilor hipotiroidiene încă nu au dispărut. Pentru a spori eficacitatea tratamentului cu hormoni au încercat să observe intervale de 1-2 zile, după dozarea 4-5 zile, alocați o doză dublă zilnică în fiecare altă zi sau șapte ori mai mare - 1 săptămânal, în speranța de a îmbunătăți sensibilitatea țesuturilor periferice la TG și TSH tiroidian . Cu toate acestea, tratamentul empiric al pacienților, în majoritatea cazurilor, nu a condus la o insuficiență completă și stabilă de compensare tiroidă. De multe ori, prezența sindromului edem a servit ca pretext pentru numirea în continuare sistematică a diureticelor.
Odată cu apariția anilor '60 T3 sintetic (1 comprimat care conține 20 sau 50 micrograme) a avut o speranță de posibilitatea îmbunătățirii eficacității tratamentului hipotiroidismului (datorită activității biologice ridicate a medicamentului), inclusiv pacientii disadaptatsii de reducere a riscului asumat datorită unei perioade ușoare T3 timp de înjumătățire ( aproximativ 24 de ore). Cu toate acestea, numirea T3 prin aceeași metodă, prin contrast, a condus la angina mai frecvente sau chiar infarct miocardic, în special în perioada inițială a tratamentului. În acest sens, o atenție sporită terapia de substituție a complicațiilor hipotiroidismul, care a dus la o schimbare de tactici „șoc“ la începutul dozelor de tratament au trecut la „scăzut“ (cu siguranță mai mică decât Dp), cu o creștere treptată până la dispariția lor de insuficiență tiroidiană. Cu cât pacientul nu primește tratament și ceea ce a fost mai în vârstă, cu doze mai mici de TG au început să primească și merge încet creșterea acestora, având ca rezultat o compensație totală de hipotiroidism poate să apară nu mai devreme de 3-4 luni de la începutul utilizării TG. Pentru a îmbunătăți toleranța la terapia de substituție, plus beta-blocante. Dar, chiar și cu o foarte atentă în monoterapie procedura T3 gasit nici o răspândire, ca utilizarea pe termen lung a acestui medicament, majoritatea pacienților durere în inimă în repaus și în timpul efortului. De aceea a apărut opinia că pacienții vârstnici în prezența anginei trebuie menținută starea subcompensat de hipotiroidism.

Introducerea in practica in anii '70 T3 combinate și preparatele thyrotomy T4 (1 comprimat conține T3 - 10 ug, 4 - 40 micrograme) Thyreocombum (1 tabletă conține 10 mg T3, T4 70 pg, K1 - 150 mcg) și alta nu este, de asemenea, posibil să se realizeze la pacienții cu hipotiroidism toleranță suficient de mare la terapia de substituție. Sa constatat că, atunci când atribuirea T3 sau a preparatelor combinate tiroidiene la pacienți este semnificativ crescut nivelurile sanguine de T3 și T3 Coeficienți / 4 și 3 / obr.T3 chiar și atunci când au primit Thyreocombum cuprinzând T3 și T4 în raport fiziologic (1: 7). Acest fapt se explică printr-o scădere a T3 volum total de protecție de distribuție.
Când sa constatat că o mare cantitate de T3 în organism și obr.T3 format prin conversia T4 în țesuturile periferice a influențat reglarea flexibilă care rezultă din condiții fiziologice, o sinteză L-T4 (1 comprimat conține 25 mg sau 100), a devenit drogul de alegere în tratamentul hipotiroidism diverse etiologii. Utilizarea pe scară largă a L-T4 pentru ultimii 2.0 ani, a arătat o bună tolerabilitate, care vă permite să compenseze pe deplin pentru hipotiroidism, chiar și la pacienții cu boală coronariană la vârstnici.

Biodisponibilitatea L-T, a primit postit timp de 1-2 ore înainte de o masă, este de 60-80%. absorbția medicamentului redus atunci când este administrat după masă (10-50%) sau doze mari (peste 300 mg). Cantitatea totală de distribuție T4, în mare măsură depinde de greutatea corporală, ci o medie de 10 litri. După o singură doză de nivel maxim L-T4 în sângele T4, T3 și obr.T, cu o tranziție la un platou este atinsă după 4-6 ore. În conformitate cu parametrii farmacocinetici conținutul T4 deasupra
în 1 L de sânge este crescut cu 6-10% din doza L-T4. Am constatat că, în terapia inițială de înlocuire perioada L-T4 a crescut clearance-ul total al hormonului, datorită conversiei sale în direcția de deplasare obr.T3 - mai rapid calea metabolismului T4. Creșterea vitezei de eliminare T4 este în corelație directă cu gradul de insuficiență tiroidiană. Deoarece activarea 5-monodeyodirovaniya contribuie nu numai la formarea obr.T3 dar metaboliza T3, simultan cu nivelul crescând arr. T, T3 clearance-ul crește. Coeficienții T / 4 și 3 / obr.T3 devin reduse. Astfel, natura TG metabolismul în terapia inițială înlocuire perioada de hipotiroidism corespunde unui „T3 scăzut sindrom cu clearance crescut“ valoarea adaptiva, care poate fi atribuită necesitatea de a spori mobilizarea nutrienților ca bază pentru realizarea efectelor T3 fiziologice (presupunând un mod rol important. T3 în mobilizarea gras acizi). Precum și pentru toate condițiile care implică sindromul scăzut T3, în acest caz, procesele catabolice domina, după cum reiese din continuarea dinamicii negative a ponderii pacienților după dispariția edem. Spre deosebire de formulările care conțin T 3, atunci când au primit concentrația L-T4 T3 în sângele pacienților cu norma hipotiroidism ajunge doar 3-4 săptămâni după normalizarea valorilor TSH și atinge compensația necesară pentru concentrația de insuficiență tiroidiană T4. Aceste circumstanțe pot fi explicate printr-o toleranță mai mare a pacienților pentru terapia de substituție L-T4. Pe baza datelor de poziție, de asemenea, devine clar faptul că utilizarea combinată a T3 sau tiroida preparatele cu un conținut ridicat de T3 din hipotiroidismului creează relație nefavorabilă dintre metabolismul și statusul hormonal, cauzând o toleranță scăzută la aceste medicamente.

Deoarece L-T4 are un timp de înjumătățire lung (în mod normal aproximativ 7 zile, în terapia inițială înlocuire perioada de hipotiroidie - 10-30% mai scurt decât) doza zilnică care este luată o dată dimineața pe stomacul gol, cel puțin atât de 1 oră înainte de mese. Mai mult, L-T4 levee prevede circadian oscilații ale ritmului concentrației fiziologice T4 în sânge, a cărei valoare maximă observată între 9 și 12 ore.

Conform datelor noastre de reducere devin simptome vizibile de zi hipotiroidie după doză unică de L-T4 și se ridică la 4 zile, apoi amplificat din nou simptome insuficiență tiroidiană.
valorile TSH în sânge la normal după aproximativ 1 lună după concentrare T4 a atins sau a depășit limita superioară a valorilor normale.

 Experiență îndelungată aplicarea L-T4 a constatat că o compensație stabilă pentru hipotiroidism este necesară pentru a crea concentrația de T4 în sânge în termen de 120-160 nmol / L, din moment ce a crescut stocate normotiroksinemii nivelul TTG și semne clinice de insuficiență tiroidiană. T4 circulant în exces în tratarea hipotiroidismului L-T4 poate fi tratat ca un prohormon depozit, necesitatea care este necesară datorită clearance-ul a crescut TG într-un număr de stări fiziologice și patologice asociate.

Din start denumirea L-T4 a fost realizată prin metoda de hipotiroidism compensare lent incepand de la 25-50 mcg / zi, crescând doza la fiecare 2 săptămâni 25-50 ug, aducând-o la un optim (100-200 kg / zi) pentru 4- 6 săptămâni. saturație lentă pacienții TG gapotireozom prin L-T4 și este practicată pe scară largă în prezent. La pacienții vârstnici cu boli cardiace coronariene - incepe cu 12,5-25 mg L-T4, iar perioada de tranziție la doza optima pentru o cura permanenta pentru ei este de 4-6 luni. Această tactică poate fi justificată din cauza complexității selecției empirice de doze adecvate
L-T4.

Există practică deficit de compensare TG în organism pentru a detecta cazurile de hipotiroidie la femeile gravide sau coma hipotiroidie singură injecție intravenoasă a 500 mg L-T4, urmată de terapia de întreținere. Este raportat toleranța bună a acestui tratament la femeile gravide (N. - Hoffet al, 1982.).

Pentru optimizarea terapiei de substituție, am investigat farmacocinetica L-T4, la pacienții cu hipotiroidism și formule cunoscute (L.E. răcelilor, VP Yakovlev, 1985) calculat doza inițială individuală (Dn) (cantitatea L-T4 necesară pentru a atinge T4 concentrație eficientă în sânge - 70 nmol / l dp ar trebui să fie în intervalul de 140-160 nmol / l). Din punct de vedere al „proteză“ Dn corespunde deficienței totale piscină T4, și Rn - deficit de secreție diurn glandei tiroide T4.
În continuare, o analiză de regresie a fost realizată, în care dependența vizualizat Dn și Dp T din concentrația inițială în sânge și greutatea corporală a pacienților, rezultând într-un loc confortabil pentru formulele empirice au fost obținute:
Dn = 10 M * 100 * a [1]       
unde M - greutatea pacienților în kg
și - intervalul de concentrație T4 în sânge
a = 1 pentru Co < 10 нмоль/л
a = 2 la 10 < Со < 20 нмоль/л
a = 3 la 20 < Со < 30 нмоль/л
4 atunci când a = 30 < Со < 40 нмоль/л
5, atunci când a = 40 < Со < 50 нмоль/л
a = 6-50 < Со < 60 нмоль/л
în cazul în care Co - concentrația inițială T4 în sânge.

Trebuie să se înțeleagă că o = 1 și a = 6 poate fi ajustată atunci când M > 115 kg în loc de a = 1 trebuie utilizat pentru a calcula = 2, și când M < 80 кг вместо а = 6 - надо брать а = 5
Dp = 4 • M - 50 • și [2]

Utilizarea formulelor de ieșire a datelor empirice bazate pe corelarea parametrilor farmacocinetici cu o concentrație inițială de T4 în sânge și greutatea corporală a pacienților, permite să găsească o doză individuală de L-T4, fără a recurge la studiul farmacocinetic. In absenta sursei de T4 în concentrațiile sanguine ale acestor coeficienți o poate fi determinată cu aproximație pe baza severității totală a simptomelor de hipotiroidism. Reducerea Character a simptomelor bolii după luarea OD clarifica doza L-T4.

Empiric, am constatat că DO L-T4 rațional divizat în 3-7 bucăți și atribuie o parte de zi cu zi 1, împreună cu un termen de 3-7 zile. Dacă doza zilnică totală depășește 250-300 micrograme, acesta trebuie administrat în 2 doze divizate în dimineața și după-amiază (într-un raport de respectiv 21). Apoi, primirea de numai Dp continuă. După 3-4 săptămâni de tratament, clearance-ul total al TG normale și, prin urmare, nevoia de L-T4 scade. În acest moment, vă recomandăm să re-examinarea conținutului TG și TSH în sânge. Și pacienții cu hipotiroidism sever cu o greutate mai mică de 80 kg, iar la persoanele cu o greutate medie de insuficiență tiroidiană, dar cu greutate corporală mai mare de 90 kg, este necesară reducerea dozei de L-T4 25 pg si re cercetare hormonale produc 2 săptămâni după corectarea dozei . Dacă pacienții cu hipotiroidism sever, greutatea corporală este mai mare de 90 kg, doza de întreținere trebuie redusă cu 50 mg. Doza de L-T4 poate fi considerată optimă pentru utilizare permanentă, în cazul în care concentrația de retestare T4 în sânge ar fi în intervalul de 120-160 nmol / L, și T3 și TSH - în intervalul normal sau sunt subnormal.

În ceea ce privește farmacodinamic L-T4, apoi reducerea simptomelor de hipotiroidism observate după aproximativ 1 lună de la începutul tratamentului și se caracterizează prin
scădere rapidă umflare și creștere în greutate, creșterea cantității de urină și îmbunătățită articulare a vorbirii. În plus, scăderea somnolența, starea de spirit activitate îmbunătățită semnificativ crescută psihomotorie. La unii pacienți cu tensiune arterială normală.

Se constată că, la o zi după deficiență totală de plată completă bazin T4 (termen Fapte) concentrația normală de TSH în sânge și de colesterol total, dar simptomele clinice dispar complet doar umflarea mucoide și o senzație de frig (semne de termoreglare stres). Lipsa demonstrat în mod clar umflare pe partea dorsală a mâinilor și picioarelor, care devin pielea mai subțire este ușor de luat în pliul și slide-uri, dar suprafața densă a tendonului și a sistemului musculo-scheletice. Aceste caracteristici sau porțiuni ale acestora (de exemplu, absența edem și chilliness) pot fi utilizate în practică pentru a monitoriza caracterul adecvat al dozelor de L-T4, care depinde de alegerea corectă a coeficientului a.

exemplu. La un pacient cu o greutate corporală de 90 kg, pe baza simptomelor clinice de hipotiroidism și 3. Apoi Dn ~ 600 mcg și 200 mcg ARn ~. În cazul în care pacientul în termen de 6 zile va lua L-T4 dimineața și 200 mg, în după-amiaza, la 100 ug, în timp ce atunci când se bazează în mod corespunzător pe 7 zile ar trebui să dispară edem, chilliness, concentrația normalizată de TSH în sânge și a colesterolului total. Să presupunem că pentru un anumit mod de tratament a arătat dispariția umflarea și chilliness deja în ziua 5, atunci putem presupune că suma primită de L-T4 timp de 4 zile a dus la deficit complet T4 substituție. Clinice teste de laborator De dorit confirmarea datelor (colesterolul total, T, TSH). In acest caz, un 5 zile de tratament ar trebui să continue doar Dp, care sa dovedit a fi mai mică de aproximativ 2/3 din calcul preliminar, deoarece cantitatea totală de L-T4, T4 este necesar pentru a compensa deficitul în organism, a fost 2/3 din intenționează .

Video: Cum de a trata hipotiroidismul acasă căi de atac populare?

In ciuda normalizarea atins de TSH seric și colesterolului total în sânge, precum și eliminarea simptomelor asociate cu mecanismele de termoreglare, după T4 suficient de saturație organism pentru aproximativ 1 săptămâni sunt depozitate în aceleași semne de stare de tulburari trofice ale pielii și fanere sale (pierderea parului poate crește chiar ), o încălcare a stării funcționale a sistemului cardiovascular si digestiv, mentine un T3 mai mici în sânge și catabolism predomină în metabolism.
Recuperarea completă statusul hormonal, starea funcțională metabolică a organelor și sistemelor este observată după aproximativ 1 lună de la începutul tratamentului L-T, conform acestei metode. Deoarece dispariția tulburărilor cutanate trofice începe cu zona capului și se termină într-o oprire, eliminarea pielii extremităților distale uscate și hipercheratotice coincid cu reabilitarea întregului organism.

Dinamica pozitivă a datelor ECG (normalizarea ritmului cardiac, activitatea electrică a segmentului ST și undei T) este cel mai frecvent apare după 2-3 săptămâni de tratament. În același timp, cu o doză adecvată de L-T4 marcat apropierea de hemodinamica centrală normală, dar rămâne un tip hipokinetic circulației sanguine. restaurare completă a hemodinamicii centrale și structura fazei sistolei ventriculare este observată cel mai devreme după 4-5 săptămâni ale perioadei de tratament.

In hipotiroidism descriptiv hemodinamicii centrale mai mari decât structura fazei sistolei a ventriculului stâng al inimii, ca tip eukinetic de circulație după 1 lună de la începerea tratamentului se înregistrează, de regulă, la toți pacienții fără boli concomitente semnificative ale sistemului cardiovascular, în timp ce unele alungire fază de contracție izometrică a miocardului rămâne într-o proporție semnificativă de pacienți cu evoluție ușoară și latentă de comorbiditate. indicele cardiac hipotiroidism suferă cea mai mare abaterea de la normă, în comparație cu ceilalți parametri ai hemodinamica centrale. Prin urmare, este util să se ia în considerare, împreună cu simptomele clinice și statusul hormonal în termen de o lună de la începerea tratamentului, iar la o dată ulterioară - pentru a monitoriza stabilitatea compensației de droguri de hipotiroidism. Sub influența terapiei L-T4 tip hiperkinetic de circulație la pacienții cu hipotiroidism detectate cu creșterea concentrației de T4 în sânge peste 180 nmol / l și efectele farmacologice ale hipertiroidie sub formă de tahicardie, transpirații, tremor, etc. - thyroxinemia la un nivel de peste 250 nmol / l.

Astfel, aplicarea acestei tehnici de destinație hipotiroidie L-T4 (numai primar) permite cel mai scurt timp posibil pentru a ajunge la o compensație hipotiroidism evitarea supradozare și conexe disadaptatsii fenomene. Toleranța la doza inițială de L-T4 la fostul sub supravegherea noastră a pacienților (peste 50 de persoane) a fost destul de satisfăcătoare. utilizarea suplimentară a propranolol a fost necesară în doar două cazuri, ci despre crizele simpatic-adrenal reînnoite. Cu toate acestea, este necesară prudență în timpul prima săptămână de tratament la pacienții vârstnici, care au fost pentru o lungă perioadă de timp, fără tratament, la pacienții cu boală arterială coronariană, cu antecedente de hipertiroidism, dientsefalopatii (în special de a continua cu criza simpatic-adrenal), precum și bolilor asociate pentru care pot fi agravate la începutul tratamentului substitutiv. În unele cazuri, este necesar să se pre-determina sensibilitatea pacienților la L-T4, atribuindu cateva zile de doze mici de droguri.

In afara de beta-blocante, în perioada inițială de tratament a medicamentelor hipotiroidism recomandate de vitamine, aminoacizi, potasiu, suc gastric, bilă, enzime pancreatice, necesitatea care este crescută în raport cu activarea totală a metabolismului. Evitarea polipragmazia, medicația este prescris 1-2, în funcție de caracteristicile cursului de hipotiroidism.

În viitor, controlul stabilității insuficiența de compensare medicale tiroidian necesită cel puțin de 4 ori pe an (de preferință, la începutul fiecărui sezon). Schimbările nevoile TG exogene pot datora - diferența dintre vara medie și iarna temperatura aerului, dacă depășește 25 ° C, 2 - modificări în timpul tiroidită autoimună, 3 - sindromul boli concomitente însoțite T3 scăzut cu creșterea clearance-ului (infecții, traumatisme, ischemie acută, hemoragie, tumori diseminate și colab.).

Diferența dintre doza de vară și de iarnă L-T4, de obicei mici (12,5-25 mg), dar, de asemenea, depinde de severitatea hipotiroidismului si greutatea pacientului.

În cazul în care parenchimul glandei tiroide la pacienții cu tiroidită autoimună complet atrofiat, hipotiroidism poate avea un curs de ondulator, în legătură cu creșterea relativă în sinteza trigliceridelor în timpul remisie (mai des în sezonul de vară și de iarnă) și cu o scădere - în perioada de excitare (primăvara și toamna sezon, după respiratorie acută boli virale, etc.). În aceste cazuri, altele decât terapia de substituție de corecție L-T4, importanța tratamentului tiroiditei cronice, inclusiv prevenirea la timp a exacerbare a procesului autoimun.

Video: Andrew Golovinov - tratamentul hipotiroidismului în Ayurveda

Patologia Cauza cea mai grava a hipotiroidismului decompensare este asociată în care crește rata metabolică
T4 și T3. hipotiroidism severe boli concomitente fără terapie de substituție de corecție corespunzătoare este o cauza majora complicatie rara - coma hipotiroidie. Pentru a preveni hipotiroidism doză decompensată TG trebuie crescută din prima zi a bolilor menționate mai sus. Deoarece în această situație conversia T4 are loc, de preferință, în direcția obr.T3 și, de asemenea, crește nevoia de iod, la eficient Rn LT, adăugați Thyreocombum aproximativ 1 comprimat / zi ușoară, 2 comprimate / zi, pentru media și 3 comprimate / zi comorbiditate severă. În faza acută a concentrației optime a bolii in sange este T4 160-200 nmol / L, T3 1,0-1,5 nmol / L. Thyreocombum este, de asemenea, de droguri de alegere pentru cursul cronic al bolii la pacienții cu hipotiroidism.
Puterea la hipotiroidismul compensate trebuie să fie completă, în cazul în care nedespăgubite - restricție de grăsimi și sare de origine animală. influență moderată de sarcină Favorabilă sistematică musculară, duș, baie mare, climă moderată și caldă ușoară.