Anemie megaloblastică - anemie

anemie megaloblastică - un grup de anemie cauzata de sinteza ADN-ului in erythrokaryocytes violare din cauza deficienței de vitamina B12 și / sau acid folic si caracterizate de tip hematopoieză megaloblastică.
B12 deficit de anemie
Informații de bază despre metabolismul vitaminei B12
Vitamina B12 vine în contact cu produsele alimentare. Acesta se gaseste in carne, ficat, rinichi, gălbenuș de ou, brânză, lapte, icre negre. Vitamina B12 alimentar este legat de proteine. Când gătit mâncare, și în stomac prin acțiunea acidului clorhidric și enzime proteolitice eliberat vitamina B12 din alimente. Mai mult, în vitamina B12 stomac (factor extern Castle) se leagă de proteinele «R» (Rapid-lianții). Apoi, complexul „vitamina B12 + proteine«R»» 12 intră în duoden, în cazul în care, sub influența enzimelor proteolitice a proteinelor sucului pancreatic «R» este scindat și eliberat B12 conectat la gastromukoproteinom (biermerin) a primit aici de la stomac. Gastromukoprotein produs de celulele parietale în fundus stomacului și în zona corpului. Conținutul mediu alcalin duoden 12 întărește legătura de vitamina B12 și gastromukoproteina. Gastromukoprotein protejează vitamina B12 de efectele enzimelor proteolitice. Următorul complex „vitamina B12 + gastromukoprotein“ trece prin intestinul subțire și intră în ileon, unde în prezența Ca2 + ioni interacționează cu receptori specifici, iar apoi se desparte si vitamina B12 intra mitocondriile celulelor mucoasei. Prin urmare, vitamina B12 în sânge, în cazul în care se conecteaza cu proteinele de transport - transcobalaminei și transportat la ficat și măduva osoasă. In aceste organe de vitamina B12 este eliberat din complexul de vitamina B12 + transcobalamină. O parte a complexului este eliminat în bilă. In vitamina B12 de măduvă osoasă este utilizat pentru hematopoieza in ficat - depus și, ulterior, intră în sânge după cum este necesar. Din vitamina B12 din ficat in parte bila 12 intră din nou în duoden și ulterior absorbită în conformitate cu mecanismul de mai sus.
Atunci când buna nutritie dieta umană de zi cu zi conține până la 30 de micrograme de vitamina B12. Necesarul zilnic de aceasta este de 2-7 mg. Pe zi absorbit in intestin de aproximativ 6-9 micrograme de vitamina B12. La oameni sănătoși, conține aproximativ 2-5 mg de vitamina B12. Corpul principal, care conține cea mai mare cantitate de cobalamină este ficatul. Rezerve de vitamina B12 în ficat este suficient timp de 3-5 ani de la încetarea absorbției sale.
Rolul său biologic de vitamina B12 efectuează ca doi co-enzime - methylcobalamin și dezoksiadenozilkobalamina. Conversia gratuit vitamina B12 la B12 coenzima are loc în mai multe etape, cu participarea unor enzime specifice. Cu aceste coenzime vitamina B12 efectuează două reacții importante.
Prima reacție are loc cu participarea coenzima methylcobalamin și asigură maturarea, creșterea și reproducerea celulelor sistemului hematopoietice, în special roșu și hematopoietic epiteliului germene al tractului gastrointestinal.
A doua reacție - scindarea și sinteza acizilor grași cu veniturile dezoksiadenozilkobalamina produs de conversie coenzimă și furnizează acidul metilmalonic în acid succinic metabolismul acizilor grași. În cursul normal al acestei reacții asigură mielinei optimă a metabolismului în sistemul nervos și necesită prezența formei active a acidului folic.
etiologie
Principalele cauze de deficit de vitamina B12: anemie
I.    secreție inadecvată de stomac „factor intrinsec“ - gastromukoproteina găsit în gastrita autoimună atrofică, cu producerea de anticorpi la parietal celule și gastromukoproteinu, gastrectomie totală (rar - rezecție subtotală a stomacului), cancer si polipi gastric, efectul toxic al dozelor mari de alcool asupra mucoasei gastrice.
II. Malabsorbtia vitaminei B12 în intestinul subțire la pacienții cu (60 cm) porțiunii rezecție ileumului, sindromul malabsorbției de diferite geneze (enteropatia enzima, boala celiacă, sprue tropical, enterite, boala Crohn, amiloidoza intestin) și limfom al intestinului subțire. Încetinească absorbția B12 la pacienții cu pancreatită cronică cu secreție alterată de tripsină. Reduce absorbția medicamentelor de vitamina B12 din seria (colchicină, neomicină, biguanide, cimetidina, etc.).
III. Consumul de competitiv de vitamina B12 invazia se produce atunci când viermii (tenia larg, Whipworm și colab.).
IV. Consumul crescut de vitamina B12 Se vede in sarcini multiple, anemia cronică hemolitic, tulburări mieloproliferative, tumori, hipertiroidism.
V. Încălcarea de vitamine B12 produse alimentare din cauza malnutriției sau dietă vegetariană strictă.
VI. Scăderea stocurilor de vitamina B12 Aceasta se produce atunci când este exprimat ciroza.
patogenia
La deficit de vitamina B12 în urma tulburărilor se dezvolta.
Un dezavantaj al methylcobalamin coenzima B12 duce la perturbarea sintezei timidina, incluse în ADN-ul, sinteza ADN-ului astfel perturbate și procesele mitozei în celulele organismului. afectează cel mai semnificativ țesuturi cu creștere rapidă - celule de măduvă osoasă, epiteliul tractului gastro-intestinal. Celulele de măduvă osoasă își pierd capacitatea lor de maturare normală. În special tulburări ale germenului roșii hematopoietice pronunțat. Există un număr mare de megaloblasts. eritropoieza megaloblastică caracterizat erythrokaryocytes întârzie coacerea nuclei în comparație cu citoplasmă gemoglobinizatsii grad, reducerea speranței de viață a celulelor hematopoietice roșii, a crescut megaloblasts de degradare în măduva osoasă.
Eritropoieza la anemia B12-deficienta devine ineficient, fapt confirmat de nepotrivirea dintre numărul crescut de erythrokaryocytes în măduva osoasă și o scădere bruscă a conținutului de reticulocite în sângele periferic, creșterea fierului seric și o scădere a încorporării fierului radioactiv în erythrokaryocytes.
În același timp, există o încălcare și ineficiență granulocytopoiesis și trombotsitopoeza. Există formă de trombocite gigant, granulocite, neutrofile medular crește fagocitoza de către macrofage. Poate apărea autoanticorpi la neutrofile, care contribuie, de asemenea, la dezvoltarea de neutropenie la pacienții cu anemie deficit de vitamina B12.
Astfel, deficit de vitamina B12 hematopoieza ineficiente care duce la dezvoltarea de anemie megaloblastica, leucopenie și trombocitopenie. În plus, există o încălcare a maturării celulelor epiteliale ale tractului gastrointestinal, ceea ce conduce la dezvoltarea de atrofie a mucoasei gastrice și intestinul subțire.
Un dezavantaj al dezoksiadenozilkobalamina coenzima B12 duce la o perturbare a schimbului de acizi grași și acumularea de cantități mari de toxice pentru metilmalonic sistemului nervos și acid propionic. In absenta vitaminei B12 de acid metilmalonic este transformat în acid succinic. Ca urmare, deteriorarea creierului posterior in curs de dezvoltare și a stâlpilor laterali spinării, și scade sinteza mielina in fibrele nervoase.
tablou clinic
Dezvoltarea bolii este caracterizată în principal pentru vârsta de 60-70 de ani. Tabloul clinic al anemiei B12-deficit se caracterizează prin leziuni ale celor trei sisteme: digestiv, hematopoietic și nervos.
Înfrângerea sistemului digestiv
Marea majoritate a pacienților cu simptome ale organelor sistemului digestiv (în principal, subiective) pot fi primele semne ale bolii. Pacienții se plâng de lipsa sau pierderea poftei de mâncare, senzație de greutate în regiunea epigastrică după ce mănâncă, eructatii alimente consumate și aer, durere și senzație de arsură în limba, la nivelul gingiilor, buzelor, uneori, în zona rectala. Aceste plângeri de la pacienți din cauza dezvoltării glosita, gastrita atrofică și modificări atrofice ale mucoasei intestinale.
Atunci când este privit din gura atrage atentia modificari inflamatorii-atrofice ale mucoasei orale și a limbii. Pentru B12-anemie deficit este caracterizat printr-o papile atrofiat buna limba „lăcuit“, crăpate, cu zone de inflamație roșu aprins (inflamate si rosu poate fi intreaga limba), uneori cu ulceratii. Glosita se observă doar atunci când un deficit pe termen lung semnificative și de vitamina B12, aproximativ 25% dintre pacienți. Glosita se caracterizează nu numai pentru anemie B12 de fitsitnoy, se poate observa in anemie deficit de fier. mucoasa orală fenomen palid poate să apară stomatită aftoasă. La palparea abdomenului poate fi determinată non-durere intensă în regiunea epigastrică, de multe ori - ficat si splina marite.
Înfrângerea sistemului hematopoietic
Violarea sistemului hematopoietic conduce tabloul clinic al bolii si se caracterizeaza prin anemie de severitate diferite. Pacienții se plâng caracteristice anemiei. Pielea în general, palid, de foarte multe ori cu o nuanță-lămâie galbenă (datorită hiperbilirubinemie cauzate de hemoliză). Uneori B12 deficit de anemie crescut temperatura corpului (nu peste 38 ° C).
Înfrângerea sistemului nervos
Modificări ale sistemului nervos, în anemia B12-deficit este un semn distinctiv al bolii si este, de obicei, observate în durata severă și prelungită. Sistemul nervos când B12 deficit de anemie se numește myelosis funicular și implicarea în proces se caracterizează prin posterior și coloanele laterale ale măduvei spinării. Demielinizare apare si apoi degenerarea fibrelor nervoase din măduva spinării și a nervilor spinali. Pacienții se plâng de slăbiciune la nivelul picioarelor, mai ales atunci când urcatul scarilor, mersul pe jos rapid, senzație de înțepături la nivelul picioarelor, amorțeală a picioarelor. Pacienții simt că ei nu se simt atunci când mersul pe jos în picioare de sprijin. Unul devine impresia că piciorul nu se produce pe un teren solid, dar ceva în vrac, moale de bumbac. Aceste plângeri sunt din cauza încălcării sensibilității proprioceptive.
Cu prevalența leziunilor coloanelor posterioare rupte spațiu adânc, sensibilitatea vibrație a senzorului apar ataxie, dificultate care se încadrează hodbe- atrofie tendon refleksy- la nivelul membrelor inferioare. S-ar putea veni o încălcare a funcțiilor organelor pelvine (incontinenta urinara, incontinenta fecale).
Când înfrîngerea coloanelor laterale ale maduvei spinarii simptome neurologice este diferit: in curs de dezvoltare parapareza spastica inferior, cu o creștere bruscă a reflexelor tendinoase și tonusul muscular al violării konechnostey- inferioare a organelor pelviene se caracterizează printr-o întârziere de urinare și defecare.
date de laborator
Investigarea a sângelui și măduvei osoase periferice sunt critice in diagnosticul bolii.
hemograma completa. Caracterizat de dezvoltare hipercrom anemie macrocitară (indicele de culoare mai mare de 1,1). Ocazional, anemia poate fi normocroma. Eritrocitele sunt mari (macrocite) are anizocitoză (de dimensiuni diferite de celule roșii din sânge, împreună cu macrocite sunt normocytes) poikilocitoză (schimbarea formei celulelor roșii din sânge). In multe megalocytes (macrocite) găsit rămășițele nucleului (vițel Jolly, inel Kebota), pot exista punctuație bazofile. Adesea găsit în normoblasts din sângele periferic, numărul de reticulocite în majoritatea pacienților cu redusă sau normală. Reducerea numărului de leucocite determinat neutropenie, eosinopenia, limfocitoză relativă. Pentru B12-anemie deficit se caracterizează prin apariția unui extrem de mari neutrofile segmentate cu miez polisegmentirovannym. Numărul de trombocite este redus, cu toate acestea, manifestări hemoragice, de obicei, nu sunt, deoarece trombocitopenie atinge valoarea critică.
mielograma. semne caracteristice de vitamina B12 deficit de anemie, care permit verificarea diagnosticului sunt:

• hiperplazia celulelor roșii ale hematopoietic seria roșu rostka- prevalează asupra unui număr de celule albe;
• Aspectul de tip megaloblastică hematopoietic;

• modificări ale celulelor din seria mieloidă - acestea cresc în dimensiune, există metamielocite mari (tinere), lovitură de cuțit, segmentat neytrofily- caracterizate prin apariția gipersegmentirovannyh neytrofilov-
• violarea maturizării megacariocitelor, care este exprimată în încălcarea otshnurovki plachetare (semne nepermanente).
Analiza biochimică a sângelui - modificări specifice nu sunt acolo. Cu toate acestea, în cazul în deficit de vitamina B12 Anemia este adesea observată sindrom hemolitic, cauzată de prăbușirea erythrokaryocytes intramedulare, precum și scurtarea duratei de viață a celulelor roșii din sânge periferic. Aceasta se manifesta hiperbilirubinemie neconjugată. Poate crește nivelurile sanguine de LDH, și LDG2. marcat de multe ori printr-o creștere moderată a conținutului de fier în serul sanguin (pentru dezvoltarea hemoliza).
Analiza de urină și fecale - dezvoltarea hemoliza este detectată în urină urobilin în fecale - a crescut numărul stercobilină.
studii instrumentale
esophagogastroduodenoscopy - există modificări atrofice în mucoasa tractului digestiv. Caracterizat prin dezvoltarea gastritei atrofice difuze, duodenita, mai puțin esofagita atrofice.
Studiul secreției gastrice - reducerea cantității de suc gastric detectată, absența acidului clorhidric (ahiliya) și pepsina, uneori reducerea în acid clorhidric.
fluoroscopie gastric - constată o încălcare a funcției de evacuare a stomacului, aplatizare și aplatizarea pliurile membranei mucoase.
diagnostic
Diagnostic anemie Criterii B12-deficit:
I. Principalele criterii de diagnostic.

• Caracter anemie hipercrom (ocazional, indicele de culoare normală).
• Modificări caracteristice ale eritrocitelor din sângele periferic: creșterea în diametru (macrocitoza) Volumul resturile de conservare ale nucleului (vițel Jolly, inele Cabot) reticulocitopenia.
• caracteristice modificări leucocitelor din sângele periferic: leucopenie, neutrofile hypersegmentation.
• Trombocitopenia.
• Modificări caracteristice myelograms: megaloblasts apariție în măduva osoasă, hiperplazia roșie germinale hematopoietice neutrofile hypersegmentation (puncție sternală trebuie efectuată înainte de începerea tratamentului cu vitamina B12, deoarece chiar și 1-2 injecții de vitamina B12 rezultat în megaloblasts dispariție).
• Dezvoltarea clinice myelosis imagine de funicular (de obicei cu curs pe termen lung severă și a bolii).
• Conținutul scăzut de vitamina B12 în sânge.

II. Criterii suplimentare de diagnostic.
1. gastrită atrofică, absența acidului clorhidric și pepsinei în sucul gastric gastromukoproteina.
2. Detectarea anticorpilor în sânge pentru a parietal celulele stomacului sau gastromukoproteinu complex „vitamina B12 gastromukoprotein“.
3. Criza Retikulotsitarny (5-7 zile de tratament, B12 crește dramatic numărul de reticulocite în sângele periferic).