Tehnica tratamentului chirurgical al globi oculari - sinusurile paranazale și relația lor la boli ale orbitei

Capitolul VIII

Metode de tratament chirurgical

Un oftalmolog poate începe o intervenție chirurgicală pur orbitale, el va fi cu convingerea deplină luate în considerare în competența sa, și destul de neașteptat veni peste un proces comun este, în unele dintre cavitățile învecinate.
(S. Golovin)

chirurgia oftalmică nu poate fi sigur că după deschiderea cavității orbita ei nu vor trebui să se extindă de intervenție și a sinusurilor. Prin urmare, SS Golovin le-a cerut să studieze metodele de tratament chirurgical al sinusurilor. În anii '90 ai secolului trecut, el și-a exprimat îngrijorarea la care mult mai târziu (1930) au venit oftalmolog în străinătate Aksenfeld-, el a scris Aksenfeld care dorește „tot dreptul de a face interventii chirurgicale orbitale, în limitele nu prea înguste, și nu vă fie teamă să poată să se întâlnească cu privire la modul de oportunități și șansă, trebuie să aibă o experiență personală în tratamentul chirurgical al sinusurilor de la priza de ochi ".
S. Golovin dezvoltat în 1907 g. Operațiune combinată exenteratie orbită și cavitățile învecinate (exenteraorbito-sinualis) pentru îndepărtarea tumorilor maligne ale orbitei, publicate dincolo, arată modul în care cerințele de relevante care trebuie îndeplinite de către chirurgii oftalmologi. Mai mult, aceste cerințe devin urgente, dacă ne amintim că în exenteratie metoda ekstraorbitalnoy orbitosinualnoy (1921) aparținând VP Filatov și NK Lysenkov, primul pas este deschiderea sinusurilor paranazale, apoi tumora exenteratie orbita situat acolo .
„Nevoia practică - a scris S. Golovin, - stipulează că medicul oftalmolog a fost capabil să înțeleagă bolile de frontieră și pre-stăpânit cu principalele operații aplicate acestora“ și“... pentru a crea condiții naibol-
Sheha schazheniya ochii ar putea intra in cavitatea vecina afara orbitei - ekstraorbitalno“.
Tratamentul cu succes a anumitor boli orbitale (periostita, edem colateral, abces subperiostală și a altor boli de origine rhinogenous) pot fi realizate intervenții chirurgicale endonazale, dar în cele mai multe cazuri, care trebuie să se ocupe de un oftalmolog ar trebui să fie rațional să accepte deschiderea externă a sinusurilor paranazale. Acesta a fost motivul pentru care ne-a prezenta în această lucrare numai tipul intervenției chirurgicale radicale externe fără a opri o intervenție chirurgicală procedura endonazale.
Declarația de metode operaționale de tratament al bolilor orbitale asociate cu leziuni ale sinusurilor paranazale, am considerat mai avantajos să se înceapă cu o descriere a tehnicilor operațiunilor periorbitale, adică. E. O dată cu deschiderea cavităților paranazale (A) și apoi stabilit deja orbita tehnica de disecție (B). Numai după o cunoștință suficientă cu aceste tipuri simple de tratament chirurgical al cariilor paranazale si globi oculari nu prezintă dificultate mult stăpânirea complexe intervenții chirurgicale - .. exenteratie combinată a orbitei și ekstraorbitalnoy exenteratie orbito-sinualnoy (B), adică operațiunile oftalmice, efectele care se extind dincolo de orbita .

A. Operațiile asupra sinusurilor paranazale

1. Deschiderea sinusului maxilar
Acest sistem oferă o idee despre tipurile de intervenții chirurgicale radicale externe asupra sinusului maxilar.
Metodele de deschidere exterioară a sinusului maxilar

Metode faciale de deschidere a sinusurilor maxilare (Tsezo și KUSTER), precum și formarea accesului la acestea prin osul alveolar (JF Bush Cooper si Tsim) sunt în prezent de interes istoric și nimeni nu a folosit, deoarece nu oferă o permanentă și drenuri Mon corn și i cariilor și tratarea consecventă a sinusurilor. Cu toate acestea, merită menționat faptul că operațiunea de deschidere a cavității dintelui maxilar prin Lune, care poartă numele Cooper și Tsima, pentru prima dată, înainte de acești autori au sugerat profesorul de St. Petersburg medico-chirurgicale Academia JF Bush (op. Pe BS Schimbării).

Tehnici nazo-facială

Metoda Caldwell - Luc. Ideea de bază a metodei propuse de Caldwell (1893) și apoi Luc (1897), este în rezecția largă a peretelui frontal al sinusului maxilar în fosa canină și curățarea cavității din conținutul patologice prin defectului osos format, dar, de asemenea, în crearea pe peretele medial al Sinus protivootverstiya în Dimensiunea nas de 2 x 2 cm. tratarea ulterioară și spălarea este realizată prin intermediul fistulei sinus format in pasajul nazal inferior sub mantaua inferioară (Fig. 88). Operațiunea Caldwell - Luc, precum și toate operațiunile de pe cavitatile paranazale ale nasului se realizează sub subperiostală anestezie infiltrație locală soluție 0,5-1% de tranziție procainei de adrenalină se pliază gingiile și întreaga regiune a canină fosei până la orificiul de evacuare a nervului infraorbital. In guma de pacienti foarte sensibile, în plus, perie soluție 10% de cocaina anestezie initiala subperiostală a cavităților nazale (partea de jos și peretele lateral). Este de asemenea necesar să se introducă în banda inferioară tifon pasaj nazal înmuiate în 5 sau 10% din soluția de cocaină.

Operațiunea Tehnica.

 Pacientul este plasat pe masa de operație, cu câteva aruncat capul pe spate, care se realizează prin punerea o pernă sub gât. Pentru a evita aspirația de sânge este introdus tifon între obraz și ultimii dinții maxilarului inferior și superior. O incizie orizontală la nivelul osului (Fig. 87) este pe TRANSITIONAL plia mucoasa gingivala superioară din midline la al treilea molyara- nu taie frenulul, buza superioară și colțul asistentului gurii trage în sus și spre exterior kryuchkami- obtuz după țesut moale otseparovki împreună cu periostul în sus, până expune fosa canin (Fig. 86) și nervul infraorbital site-ul de ieșire, penetrează peretele frontal al bitului cel mai subțire o porțiune a acestuia, adică. e. în fosa canina. defect osos a format suficient pentru introducerea forcepsului Hájek Claus se extind în jos la nivelul osului alveolar - nivelul inferior al cavității maxilar sus - la găurile nervului infraorbital, fără să-l deterioreze, și spre nas - pe peretele lateral, înainte de a ajunge diafragma piriform. Ca urmare, această rezectie a sinusului este destul de previzibil și accesibil pentru eliminarea conținutului ei patologice. Dezlipiți cu grijă liftul de pe membrana mucoasă osul polipoznodegenerirovannuyu, acesta este îndepărtat printr-o lingură ascuțită sau cleste Bryuningsa concludente.

Fig. 87. Linia de tăiere pe gingii și diferența ori tranzitorie formată pe peretele frontal al sinusului maxilar.

Fig. 86. Proiecții ale sinusului maxilar în peretele anterior al maxilo (linia punctată).
1 - fossa canina- 2- Apertura piriformis- 3 găuri nervului infraorbital.

Fig. 88. Gaura formată (counteropening) care leagă cavitatea sinusului maxilar (vedere din partea laterală a nasului după îndepărtarea cornetul inferior)

Astfel, este necesar să cruțe perete orbitale pentru a evita infectarea conținutului orbitei ca urmare a unor leziuni ale peretelui superior al sinusului maxilar. Educația counteropening nas (fig. 88), după rezecția peretelui medial al sinusului este cea mai dificilă parte a operatsii- trebuie remarcat faptul că numai crearea unei anastomoze suficiente cu nasul ofera rezultate bune de tratament chirurgical. Rezecția peretelui medial în pasajul nazal inferior trebuie efectuată după cum urmează: în osul anterior disecat set vertical bit și apoi disecată de-a lungul fund (bit pus pe orizontală), în cazul în care este deosebit de gros.

Forma poansoanelor, astfel încât să nu rănească mucoasa nazală. Biții de aplicare pentru disecție în partea superioară, prin atașarea turbinate inferior, precum și în partea posterioară se neobhodimosti- după preliminare mucoasa nazală otseparovki poate fi, luând osul forceps Pean sau Kocher în anteroinferioara departament, disloca in departamentul verhnezadnem, în cazul în care ea destul de subțire. Rămâne doar pentru a netezi marginile ascuțite ale defectului osos lingură largă și apoi îndepărtați porțiunea mucoasei nazale, golurile osoase corespunzătoare. Sonda este introdusă în nas, îmbrățișat mucoasa în sinusul maxilar, apucați forcepsul mucoase și se taie cu un bisturiu pe marginea subțire a defectului osos. Pentru a accelera peretii sinusurilor epitelizare produc secțiunea din plastic prin mucoasa nazală se extinde de-a lungul anterior, posterior și superior sub formă de litere n clapă de fund, având o bază formată prin aceste reduceri fiind mutate în partea de jos a sinusurilor și pentru o mai bună grefeze tamponiruyut cavitate. Incizia este suturată gingiile. umflarea reactivă a obrajilor, uneori ajungând la o mărime considerabilă, de obicei, durează o perioadă scurtă de timp.
Printre complicațiile postoperatorii ar trebui să includă ochii umezi cauzate de o tamponadă, sau deteriorarea sleznonosovogo canal. Formarea fistula secundara in zona de incizie pot apărea datorită convergenței insuficiente a marginilor plăgii. Complicația cea mai gravă de chirurgie Caldwell - Luc este un abces sau celulită obrajii, care pot fi explicate prin extrem de mare și foarte produse taie gingiile, trecând pe mucoasa bucală.
Este acum, în general recunoscut faptul că formarea clapei și sinusului maxilar tamponada suturarea mucoasei gingivale incizie de prisos, deoarece acestea pot duce la complicații nedorite enumerate mai sus.
Tamponada trebuie utilizat numai în cazul hemoragiilor semnificative, precum și impunerea articulațiilor situaționale trebuie utilizat atunci când există temerea că marginile rănii sunt învelite în sus, și nu se va întâmpla rana de fuziune suprafețe care există o atrofie a osului alveolar a maxilarului superior.
La subiecții tineri și au nevoie puternică de împletit rana acolo.
Metoda AF Ivanov. Autorul ia în considerare toate neajunsurile metodei Caldwell -Lyuka. Caracteristici metoda sa se reduce la următoarele: 1) se taie lungimea mucoasei de 2-3 cm, la trecerea nu produce cutelor, și dedesubt, adică mai aproape de alveolare krayu- 2), pentru a evita umflarea obrajilor și secțiunea de dezvoltare abcesul nu urmează .. continua pe mucoasa scheki- 3) de deschidere a peretelui frontal este necesar să se înceapă nu cu cele mai adânci locuri ale fosa canină, iar la baza procesului zigomatic - peste prima molyarom- oferă posibilitatea de a obține direct în sinusul maxilar, cu toate acestea mici sau subdezvoltate poate byla- 4 ) Art față enku o atenție deosebită pe scară largă vskryvayut- trebuie acordată deschiderii alveolare anterioare buhty- piriformis 5) crista stânga, iar peretele lateral este îndepărtat de-a lungul pasajului nazal inferior în sine pazuhi- 6) racla numai modificări ale mucoasei polypous care elimină nevoia de plastic. Incizia în guma de mestecat nu sinus maxilar zashivayut- nu este tamponiruyut.

In prezent, cele mai multe rhinosurgery operate prin metoda lui F. Ivanov. Operațiunea Caldwell - Luc în forma originală este folosit foarte rar.

Metoda Denker.

Această metodă, care, potrivit autorului, îmbunătățirea funcționării Caldwell - Luc, este o combinație a celor mai recente propuneri ale altor autori. Anestezia locală este aceeași ca în metoda Caldwell - Luc, cu singura diferență că anestezia subperiostale peretelui lateral al cavității nazale și podeaua nazală este obligatorie.

Operațiunea Tehnica.

 Împăturit în mai multe straturi de tifon se situau între dinții din spate pentru a preveni sange de la care curge. Expunând domeniul chirurgical cu trei cârlige boante: două buza superioară este trasă în sus, iar al treilea - unghiul gurii spre exterior. incizia periostului pentru a produce pe pliul de tranziție superioară guby- pornește peste dinte înțelepciune ajunge la căpăstrul (ca în metoda Caldwell - Luc) și se extinde la 1 cm pe partea opusă. Rasp se deplasează de țesut moale, astfel încât la expus peste un perete frontal larg al sinusului maxilar până piriformis- Apertura apoi jupuit de pe mucoasa osoasă a peretelui lateral inferior al canalului nazal și partea adiacentă a fundului nasului. Pentru a evita deteriorarea mucoasei nazale, între ea și osul dezgolit al benzii administrate lateral peretelui nazal de tifon. Delaminare nazal perete lateral la nivelul mucoaselor este făcută peste 4 cm posterior tăietura pere. După peretele anterior (frontal) eliberat de țesutul moale și un interior maxilo (nazal) perete - la nivelul mucoasei nazale, a sinusurilor este deschis de fosei canine, în cazul în care inițial format defect se extind spre midline până tăiat pere (Figura . 89). Ca urmare a deschiderii forcepsul peretelui Luer frontal și dalta îndepărtat perete sinus medial în pasajul nazal inferior. Netezirea protuberanțe importante pentru stivuire și clapeta de grefare rapidă, care taie din Denker mucoasei nazale peretelui lateral, precum și pentru spălări ulterioare de tratament. clapa patrulateră trebuie să aibă o dimensiune suficientă, cu o bază în partea inferioară a nasului, care permite pe fundul cavității și maxilar acolo repara tampon. Operațiunea se încheie cu suturi pe rana orală. Tamponul este îndepărtat din nas la a 2-a zi dupa operatie, iar cavitatea maxilar - 4-d- simultan cu îndepărtarea tamponului din ochiurile sinus maxilar îndepărtat. Un tratament ulterior constă în spălarea cu sinusuri după nazal creat anastomoză. Exprimat de o serie de autori îngrijorări cu privire la posibila retragerea nasului datorită îndepărtării a piriformis crista în practică, nu sa materializat. Complicațiile următoarele operații sunt aceleași ca și în metoda Caldwell - Luc.

Metoda VO Rudakova.

În locul secțiunii orizontale utilizată în metodele descrise mai sus chirurgie maxilar cavitatea VO Rudakov și Mendel (Menzel) în scopul de a evita rămurele prejudiciu dentare nervului infraorbital și duce la apariție fistule convergenței insuficiente în marginile orizontale ale rănii către secțiunea verticală este utilizată. Se pornește de la tranziția se pliază în sus dintr-un punct situat între incisivi și canini II. După țesut moale otseparovki și expune muchia de tăiere a pere este jupuit mucoasei cavității nazale din peretele exterior al meatul nazal inferior.
O gaură bavuri în cavitatea maxilar este formată în peretele frontal al treilea exterior al polosti- nazal prin intermediul acestui sinus defect disponibil pentru revizuire și purifică de conținut patologic.

Fig. 89. Gaura bavuri la etapa Denker (șters întregul perete frontal al sinusului maxilar cu piriformis Apertura).

Alegerea metodei.

Atunci când cavitatea empiem maxilar drenarea completă este asigurată prin metodele propuse de F. A. Ivanov și Caldwell-Luc. Numai cu tumori maligne și benigne de la osteom, poate satisface nevoia de aplicare a metodei Denker. Drenaj empiem sinus maxilar complicat inflamatia tesutului orbital, mai ales atunci când există schimbări în pereții osoase ale orbitei se face prin metoda lui N. Bogoyavlenskogo a cărei descriere va fi prezentată mai jos.