Diagnosticul diferențial al bolilor inflamatorii ale orbitei - sinusurilor paranazale si relatia lor la boli ale orbitei

Diagnosticul diferențial al diferitelor forme de boli inflamatorii ale orbitei

De o mare importanță în diagnosticul ar trebui să fie atașat la istoricul medical, și este necesar să se acorde o atenție bolii, transferat la această boală, și în special cele care pot determina modificări ulterioare în orbita.
Printre ei, atât din literatura de specialitate și din observațiile noastre, sunt erizipel ale feței și capului, escoriații se confruntă, sprâncene, precum și leziuni, de cele mai multe ori duce la complicatii orbitale.
Eliminarea acestor boli ca momentele etiologice ale înfrângerii orbitei, este necesar să se verifice starea nasului și a sinusurilor paranazale pacientului, pentru că mai mult de 60% din complicatii orbitale au origine rhinogenous. În cele mai multe cazuri, datele anamnestice sugerează inflamația acută sau subacută în nas și cavitățile paranazale, care necesită o examinare rinologicheskogo detaliată și cuprinzătoare a pacientului.
În unele cazuri, chiar o rinoscopia poate rezolva problema naturii procesului orbitale. În aceste cazuri, la adulți, atunci când este privit din cavitatea nazală în pasajul nazal mijlociu pe partea corespunzătoare a orbitei afectat, expune puroi, polipi, degenerare polypoid cochilie membranei mucoase. Împreună cu datele rinoskopii inflamația acută a cavităților paranazale sau exacerbări ale sinuzitei cronice marcate de durere, atunci când presiunea asupra osoase sinusurilor perete: sinuzita frontala - in frontal, la etmoidita - pe os lacrimale sau pe părțile profunde ale peretelui interior al orbitei, cu sinuzita - fosa platforma canin și pe osul frontal al maxilarului superior.
La sugari eșec orbită apare ca urmare a înfrângerii unui labirint fileu, ca și restul cavității în acest moment nu a fost încă format. Deși inspecția rinoskopichesky meatul mijlociu sau fantă olfactivă la copiii de această vârstă sunt extrem de dificil, dar înfrângerea celulelor etmoidale se poate obține o idee de albastreala si umflarea pleoapei superioare (mai ales în interior a treia), precum și de mucus copioase de la o jumatate din nas.
La copiii mai mari, în loc de puroi în cursul nas de mijloc găsit de multe ori de mucus, care este vizibil pe partea din spate a orofaringelui, unde curge din nazofaringe.
Cu toate acestea, absența modificărilor patologice în prova sau în orice fel se opun unei distrugeri cavitatea paranazală, deoarece, de exemplu, atunci când mucoceles și polipi sinusurilor puroi in nas nu poate fi. În astfel de cazuri, doar razele X ale sinusurilor, completarea sondajului rinoskopicheskoe poate oferi un răspuns definitiv la întrebarea cu privire la starea lor.
Prezența unei fistule facilitează diagnosticul, introdus prin gaura si sonda posteriorly avansat ajunge în sân și se sprijină cu capătul său în peretele său osos, de exemplu, în peretele posterior al cavității frontale.
În plus față de sondare simplu, recomandat sonda cu raze X și Fistulografie.
Identificarea sinuzitei poate fi considerată ca o boală boală orbital origine rhinogenous secundar. Astfel, diagnosticul complicatiilor orbitale natura rhinogenous constă în simptome care definesc nu numai boala orbital, dar boala si a sinusurilor paranazale.
Dacă setați conexiunea bolii cu boala orbital se poate baza pe simptomele de mai sus, specificați locația și natura orbitele bolii, și locul subordonat de distrugere a cavității nazale, t. E. Pentru a oferi diagnostic de înaltă calitate a procesului inflamator.
Pentru recunoașterea corectă a acestor boli inflamatorii și non-inflamatorii ale globi oculari de catre un oftalmolog este necesară familiarizarea cu semiotica unor boli ale originii orbitei și nerinogennogo.

a)       Periostita orbită origine rhinogenous ar trebui să fie diferențiate de alte boli ale globi oculari, în principal, din abcesul, și apoi periostita nerinogennoy natura - sifilitica și tuberculoase.
Excludere prezența unui abces în ordinare, comune, cazurile de periostita a orbitei este posibilă prin absența unei reacții în principal termic local și general pronunțat. Îngroșarea determinat într-o zonă limitată a peretelui anterior osos al orbitei - în partea de sus, interne sau de jos, vorbește aproape întotdeauna în favoarea parodontită. Este dificil de diagnosticat forme de periostita în curs de dezvoltare în spatele orbitae sept sau scurgeri de fenomene inflamatorii locale și generale semnificative, care dau baza de a suspecta orbita abces.
La adulți, aceste forme sunt rare, ele apar mai frecvent la copii. Clarificarea diagnosticului, în astfel de cazuri, este posibil, ca urmare a observației dinamice sau pe masa de operație, atunci când încearcă să descopere presupusa abces.
tuberculoza periostită în cele mai multe cazuri provin din măduva osoasă, înfrângerea periost ca protsessom- secundar astfel încât, atunci când vorbim de periostita tuberculoasă, înțelegem că, odată cu înfrângerea periostului este implicat în proces și osul cu măduva osoasă.
Aceste periostita observate predominant la tineri Luden. Cel mai adesea, acestea sunt situate în peretele exterior sau în marginile verhnenaruzhnogo nizhnenaruzhnogo, deoarece aceste porțiuni sunt foarte dense de măduvă osoasă bogat. Dar trebuie să se țină seama de faptul că, în cazuri excepționale, acestea pot fi localizate în alte ziduri ale orbitei, și că sursa de infecție poate fi cavitatea nazală paranazale, de obicei cavitatea maxilar.
Manifestările clinice de tuberculoză în faza inițială a periodontitei, în special în procesul de localizare în arcada orbitală, sunt umflarea și înroșirea pleoapelor, cu durere marcantă atunci când presiunea pe marginea orbitei în domeniu. Apoi, există abces limitat, deschidere care conduce în general la formarea de vindecare lungă a fistulei.
La finalul pyorrhea sechestrării terminată și produsă sudate cu osul, ambutisată adânc și wrenching cicatrice și înăsprirea pleoapei superioare sau inferioare.
Astfel, fistula, sechestrarea și ectropion cicatriceal sunt cele mai tipice caracteristici de diagnostic diferențial periostită tuberculoase.
Acest proces are loc numai în prezența unei anumite leziuni osoase existente și pot apărea în două forme. În primul rând, forma benignă se caracterizează printr-o zonă limitată, relativ mică de distrugere a oaselor, și în stadiu avansat circular defect vizibil sau ovală, cu margini netede și fără reacție sclerotic. A doua formă, mai severă este determinată de prezența procesului comun, progresiv infiltrative care nu se limitează doar pereții osoase ale orbitei, dar, de asemenea, se extinde la nivelul osului adiacent. Acest lucru explică de ce orbita de tuberculoză se poate produce leziuni osoase ale bolții craniene, care pot fi detectate în sondajul snimkah- astfel de imagini pot ajuta la clarificarea naturii procesului în orbita. Uneori, simultan cu schimbări în oasele orbitei se găsesc tuberculilor cerebrale calcifiate.

Pentru a clarifica diagnosticul trebuie să fie efectuată examinarea cu raze X este nu numai oasele craniului, dar piept (transluciditatea și imagine), precum și pentru a colecta informații cu privire la starea generală a pacientului (temperatura, hemoleucograma, viteza de sedimentare a hematiilor, etc.).
periostită sifilitic os in orbita si oasele plate ale craniului manifestat fie ca un proces hiperplazic sau cleios difuză. Spre deosebire de periostita sifilitice tuberculoase, de obicei, începe cu, periostul în cazul în care se duce la os.
S. A. Reinberg indică faptul că osteitei sifilitica nu pot fi considerate ca fiind formate independente este rezultatul trecerii la un material osos compact, din măduva osoasă sau periost.
Tabloul clinic al parodontitei variază în funcție de locația sa: la marginea osului orbita sau adânc în peretele orbital al orbitae sept. În primul caz există o umflare limitată și sensibilitate atunci când presiunea este aplicată la extreme periostita orbitale superioare de vârstă carte profundă observat edem, exoftalmie și deplasarea globului ocular. Pentru periostita sifilitica a orbitei este caracterizată prin dureri nocturne spontane.
Când leziunile specifice în orbita sus observate frecvent nevritei optice. În cazul în care procesul surprinde zona fisurii orbitale superioare se dezvoltă „sindromul superioară fisură orbital“: ptoza unilaterală, exoftalmie oftalmoplegia mici, integral sau parțial și cheratită neuroparalitical. Același sindrom se observă în timpul germinării tumorilor prin intermediul fisurii orbitale și inflamațiile origine nespecifică.
Deoarece la orbitele principalele boli osoase sifilitice este osteosclerosis, radiografiile, acest proces se manifestă prin difuză sau întunecare limitată. Deoarece se observă schimbări similare pentru toate procesele care duc la reactivă pe orbita peretelui hiperostoză osoase, pe baza unei imagini radiologice, cu excepția datelor clinice (anamneza, teste de laborator, inclusiv reacția Wassermann), nu se poate vorbi despre natura bolii. dificultăți particulare apar în identificarea cazurilor proaspete.
Când cleios periostita pe radiografiile cu ax determinată giperostoticheskim iluminare în jurul ochaga- dacă procesul este localizat în apropierea găurii de ochi, contururile acesteia din urmă, precum și marginile verhneglaznichnuyu fantă, reprezentat mai mult sau compactat în comparație cu cealaltă parte sau de un scaun din spate, și ea însăși devine fantă îngustă . Gunma dezvoltă adesea pe suprafața interioară a jantei orbitală inferioară, în apropierea lacrimal meshka- o gumă poate fi confundat cu o tumora.

b)    abces subperiostală Ar trebui să se facă distincție între orbita parodontită severă.

În cazurile în care un astfel de abces este situat la colțul verhnevnutrennego orbita, acesta poate fi amestecat cu celulită a sacului lacrimal. Cu toate acestea, localizarea abcesului deasupra secolului intern aderențele vorbește în favoarea abces subperiostală origine rhinogenous - empiem sinusului frontal sau labirintului etmoid, în timp ce abcese asociate cu leziuni ale sacului lacrimal, abcesul se află sub aderențele interne.
abcese subperiostale localizate în verhnenaruzhnogo marginea orbitei, originea sa poate fi necesară ca o pauză de puroi din sinusul frontal, în cazul în care acesta din urmă ajunge la marginea exterioară a globi oculari, abcese si glanda lacrimal. În acest caz, trăgând marginea exterioară a pleoapei superioare detectată de umflătura superioară în fier tranziție ori.
În prezența unui diagnostic diferențial fistulelor este facilitată de posibilitatea de detectare și radiografie după umplerea agentului de contrast fistulos.
abcesele subperiostală pot apărea, de asemenea, ca urmare a osteomielita a oaselor maxilare și zigomatic. Sursa a bolii, în unele cazuri, poate fi instalat numai pe masa de operație. Dacă la deschiderea puroiului abces găsit ekstraaponevroticheski, adică în afara pungii, care conține țesuturile moi ale orbitei - .. țesutul adipos, mușchi, vase de sânge și nervi, și este posibil să se ajungă la os cariat nu Modificări legate de empiem cavitatea nazală paranazală, natura osteomielitice a bolii devine evident.
Observat umflarea adesea limitată a secolului, și chiar plutind în marginea superioară și interioară a globi oculari marcata cu tensiune cistoid cavitatile paranazale, t. E. Când mucocele. Cu toate acestea, absența unor schimbări inflamatorii ale pleoapelor și conjunctivei, precum și simptomele caracteristice ale mucocele, îl face ușor de a respinge diagnosticul.
Spre deosebire de origine rhinogenous abces subperiostală de dermoid se bazează în principal pe datele din studiile cu raze X.

c) Abcesele în cavitatea orbitei. În cazurile în care abcesul orbitei însoțite de edem colaterale semnificative, acesta poate fi amestecat cu angioedem angioedem acută. Cu toate acestea, pentru ultima formă se caracterizează prin exoftalmie intermitentă, și prezența nodurilor dense, oarecum vagi în spatele pleoapelor și partea frontală a glaznitsy- astfel de site-uri nu apar în edemul colateral obișnuit se dezvoltă în jurul inflamator (MI Auerbach).
Diagnosticul diferențial între abcese și celulită a orbitei este dificilă, deoarece aceste condiții oferă adesea diagnostice clinice locale și generale identice kartinu- vă ajută să clarificați testul cu depresor yabloka- ochi mișcări abces globul ocular în orice direcție, iar în flegmon orbita rămâne staționară.

g)   flegmonul orbitei destul de dificil de distins de o grăsime orbital abces. Diagnosticul diferențial al următoarelor date pentru a ajuta. Pronunțate reacție generală, febră mare, frisoane, dureri de cap și alte simptome ale unei stări septice, precum și efecte locale semnificative (difuze umflarea și înroșirea pleoapelor, în special tensiunea dramatică și densitatea pleoapei superioare, ajungand la aspect lemnos, și altele.) Vorbesc mai mult în favoarea flegmonul orbitei.
Natura deplasarea globului ocular și restrângerea mobilității sale ajuta, de asemenea distincția între aceste forme: pentru celulită orbitei se caracterizează prin protruzia globului ocular înainte, în timp ce la abcesul este deplasat în direcția opusă localizarea așteptată a abcesului.
În plus, în flegmon remarcat o durere ascutita la presiune asupra globului ocular, care sunt observate abcese. Odata cu aceasta, atunci când celulita poate să apară umflarea membranelor nervoase optice cu o scădere bruscă a acuității vizuale pana la orbire - tromboză venoasă retiniană și chiar detașarea.
Este mult mai dificil să se facă distincția începutul flegmon abces subperiostală. Diagnosticul se bazează în principal pe istoria și datele generale de cercetare.
Acesta prezintă dificultăți în diagnosticul, și acele cazuri în care abcesul orbita abces de la procesul de propagare generat-a sacului lacrimal pe țesuturile moi ale orbitei, și nu rezultatul empiem cavitatea paranazale. Astfel de cazuri sunt rare, ca septul orbital este o barieră de penetrare stabilă a infecției din partea anterioară a orbitelor în spațiul retrobulbară. Examinarea cu raze X a căilor lacrimale, în cele mai multe cazuri, rezolva problema de natura bolii. Ca exemplu, vom da următoarea observație.

Observarea 8. Pacientul S., în vârstă de 30 de ani, plasat în spitalul de 14/11 1949 cu diagnosticul de abces orbita dreapta fata-verso si dreapta-pansinusitis acută. În ajunul ochiului drept a fost închis, a existat o înroșire și umflarea pleoapelor de pe dreapta. În studiul a relevat următoarele. Dreapta ochi: lăcrimare gap ochi pleoapele îngustate sunt umflate, pielea lor este hyperemic (fig. 23). În zona sacului lacrimal și jumătatea interioară a pleoapei inferioare a fost o piele uplotnenie- semnificativă în acest domeniu este de culoare roșie și umflată. Din punctele lacrimale nu a stoarse. globul ocular circulație Ekzoftalm- sever restricționată în toate direcțiile. Conjunctivei hemotichna globului ocular, cornee și media optic transparent rămas. Normal adâncimea camerei anterioare. Figura iris neschimbat. Fundus ochiului: ușoară aplatizare a frontierelor niplu ale nervului optic, vena extins oarecum. Ochiul stâng este sănătos.

Fig. 23. flegmon sac lacrimal, confundat cu flegmon a originii rhinogenous orbita. Ekzoftalm- mobilitate limitată a globului ocular în toate ochi napravleniyah- slit pleoapele suzhena- umflate. În zona sacului lacrimal și jumătatea interioară a etanșării substanțiale pleoapei inferioare.

Când X-ray (Fig. 24) detectat întunecare toate cavitățile nazale drepte, iar orbita paranazale aceeași parte. Rinoscopia nu indică patologie. Temperatura de 38 de grade. Sânge (alb și roșu) neschimbate. A început tratamentul cu penicilină (injecție intramusculară) și sulfonamidele (norsulfazol) per os. O săptămână mai târziu, abces în sacul lacrimal a fost dezvăluit scăzut proptosis, au existat mișcări ale globului ocular, temperatura a scăzut la normal și 10/11 închis fistula sac lacrimal.
Astfel, inflamația flegmonoasă a zonei sacului lacrimal la răspândirea de grăsime orbitale și interpretate în mod eronat ca o consecință a empiem cavității nazale paranazale.
În cele din urmă, celulită orbitală pe o serie de semne - umflare și edem al pleoapelor, o exoftalmie drepte și hiperemia venoasă a papilei nervului optic - are multe în comun cu tromboflebita sinusului cerebrală, în principal cavernos, și de la care este necesar să se diferențieze.
Ar trebui să se facă distincție rhinogenous orbită flegmon primară cu tromboză cerebrală ulterioară a sinusurilor, fiind complicație primară trombozei sinusurilor cerebrale empiem motivate cavitatile paranazale (de obicei maxilar principal și rar) complicate cu flegmon a orbitei.
Pentru flegmon rhinogenous primar al orbitei se caracterizează prin unilateralitatea leziunilor orbitale. Numai în cursul ulterior, când sa alăturat tromboza sinusului cavernos, și în acest proces implică cealaltă parte.
Avantajul principal al tromboflebita a declarat leziune bilaterală orbital sinusală, prezența fenomenelor cerebrale severe de origine centrală (dureri de cap, amețeli, vărsături, delir, etc.), și câmpul unui templu și apofizei umflarea (emissarium Santorini duce în sinusul Trans- versus, iar acest lucru ultima - în cavernosus sinus).

e) Psevdoholesteatomy Ar trebui să fie diferențiate de mucocele sinuzita, cronice și adevărate colesteatom.
Deoarece mucoceles nu complicat de empiem sinusurilor, apare fără inflamație acută, umflarea obrajilor și pleoapelor, în special, prezența unei fistule în osul alveolar al maxilarului superior da întotdeauna dreptul de a exclude cistoid întindere sinusuri, chiar dacă pe radiografiei este un indiciu pentru expansiunea sinusului, ca urmare a deplasării sale pereți (de exemplu, peretele inferior cavitatea frontală a orbitei).
Prezența maselor stratificate de fulgi albi cornos al epidermei, cristalele de grohotiș și colesterol vă permite să se gândească sau epidermoid, t. E. colesteatomului adevărat, sau despre psevdoholesteatome.
Adevărat colesteatom sunt foarte rare. Din cele 27 de cazuri prezentate în literatura de specialitate, unii trebuie să fie atribuite unei entități inflamatorii, t. E. La psevdoholesteatomam (vezi cap. V).
La evaluarea fiecărui caz colesteatomului nu necesită continua numai din faptul că aceste formațiuni sunt rare, dar, de asemenea, amintiți-vă că creșterea rapidă a evenimentelor clinice (umflarea obrajilor și pleoapelor, precum și prezența muco-puroi în nas) vorbește împotriva epidermoid în aceste cazuri avem de-a face cu psevdoholesteatomoy.