Iradiată și proiectat durere - boala abdominală acută

Iradierea durerii, așa-numitele radieze și durere de proiecție

O trăsătură caracteristică a majorității dureri abdominale este de iradiere într-o anumită zonă de la distanță, uneori. Explicați mecanismul acestor caracteristici sunt încă în dispută. Unii cred că durerea radiant - aceasta este o consecință a durerii viscerale [Mackenzie (Mackenzie)], în conformitate cu alții [Morley (Morley)], dimpotrivă, iradierea durerii
Este o trăsătură caracteristică și distinctivă a durerii somatice. Susținătorii din urmă sunt atât de sigur că ei au dreptate, că termenul de durere „somatice“ sugerează să se utilizeze termenul „proiectat“ durere. Poate că nu ar trebui să locuiască pe această discuție, cu toate acestea, din punct de vedere practic, acest lucru este important, deoarece, pe baza teoriei McKenzie, este posibil să se înțeleagă și să elimine în mod eficient blocarea durerii viscerale segmente ale coloanei vertebrale corespunzătoare, și luând în considerare localizarea si iradierea durerii, este posibil să se tragă concluzii practice pentru un diagnostic precis.

Fig. 10. Circuitul de apariție a durerii proiectat Mackenzie (Meckenzie).
A - de obicei refleks- visceral V - visceral reflex-motorie și sensibilitatea viscerală. Impulsurile din interiorul cavității abdominale, în măduva spinării cauza iritație vatra. Vecinătatea motorii și senzoriale centre implicate în procesul de stimulare, provocând tensiune musculară (linia solidă) sau proiectând pielii corespunzătoare durerii (linia punctată) (Best S. N., N. W. Taylor).

Teoria Mackenzie (1920).

Bazat pe faptul că organele abdominale nu răspund la stimuli mecanice si termice, Mackenzie consideră că nu există fibre, durere viscerală conductoare. Toate durerile abdominale sunt „proiectate“, în mod eronat pacienții localizabile în anumite zone ale corpului care nu sunt lovit de un proces dureros. Senzația de durere este rezultatul unui transfer eronat în unele zone ale iritatiei corp susceptibile a nervilor spinali aceeași zonă. O astfel de localizare ciudată a durerii depinde de fiecare porțiune de segment specific furnizează fibre simpatice câmp visceral corespunzătoare și în același timp furnizează fibrele sensibile ale pielii, mușchi, țesutul subcutanat și țesutul retroperitoneal, sau așa-numitele dermatomes. porțiunea din fibre vegetative a organelor sensibile și câmpurile corespunzătoare pot fi atât de departe unul de altul în măduva spinării (de exemplu, diafragma și umerii) și aproape (peretele abdominal, la punctul Mack Burneya și modificări inflamatorii ale apendicelui). impulsuri aferenti cavitatea abdominală care trece prin nervii simpatici (plexul solar și nervii splanchnic) la măduva spinării și în imposibilitatea de a provoca forma de durere, cu toate acestea, in maduva spinarii la locul de iritare lor apariție vatră (se concentreze irritationis), care surprinde nu numai partea laterală a materiei gri creier în cazul în care nervii de bază autonome dar, de asemenea, situată grupuri adiacente de celule sensibile corespunzătoare dermatoame de date. Grupurile de celule, pregătite pentru primirea stimulări senzoriale corespunzătoare dermatom (Fig. 10) implicate în iritatie stare impulsuri de intrare autonome. Impulsurile amplificate sunt trimise în mod obișnuit din măduva spinării la talamus, din care sunt proiectate pe corespunzătoare dermatom separate. Acest mecanism a fost numit Mackenzie viscerala reflex-sensibile *. În același fel există o tensiune musculară într-un mușchi sau grupurile lor respective. Potrivit Mackenzie, suprafața peritoneului parietal nedureros si nu are terminații ale nervilor spinali. Soreness apar în timpul stimulării peritoneului, depinde de acest țesut podbryushinnye iritație teorie, care este bogat în inervație. Faptul că, în apendicita acută în caz de inflamație limitată a pacientului peritoneului inițial localizeaza destul de precise de focalizare dureroasă, Mackenzie spune iritație peritoneală, și durere care radiază în capătul nervilor spinali dermatom a căror localizare în timpul inflamației procesului corespunde poziției organelor în cavitatea abdominală corespunzătoare.

* Reflex-Viscerele corticală K Bykov. - Ed.

1 - diafragma- 2 - 3 inima-- pischevod- 4 - zheludok- 5 - ficat si biliare cu bule 6 - 7 kishechnik- subțire - gros kishechnik- 8 - 9 uric bule de rinichi si testis (Max Clara).

Fig. 11. Proektsirovanie durerea de la organele interne la câmpul respectiv piele (zona Guesde).
Tensiunea a mușchilor peretelui abdominal în zona corpului pacientului în conformitate cu această teorie este explicată în acest fel. impulsuri senzoriale aferenti schimba organe impulsuri anormale bolnave motorii față de tensiune crescută, prin care prin plex sau direct în calea reflexului reflex tensiune convenționale amplificat corespunzător mușchilor.
Teoria Mackenzie clinicienii contestabile în primul rând pe următoarele aspecte.
Chirurgul este dificil să fie de acord cu faptul că parietal peritoneului este lipsit de terminatii senzoriale.
Prin Mackenzie, indiferent de mărimea și localizarea localizarea organului bolnav de durere să fie constantă. Acest lucru ar însemna că apendicele este agățat în pelvis, și se află în poziția retrograd, ar trebui să dea aceeași localizare a durerii și a tensiunii musculare, ceea ce este contrar observațiilor practice.
Nu poți argumenta că durerea viscerala nu este deloc. Când ileus, vezică urinară, și așa preaplin. G. Pain sunt cel mai bun exemplu de durere viscerală.
Ar trebui, totuși, să acorde o atenție la următoarele dispoziții teoria Mackenzie: 1) Această teorie explică formarea zonelor Geda2 (Figura 11) - 2) indică nivelul la care să facă blocada paravertebral pentru a elimina durerea organismelor de punere în aplicare interne 3) se poate explica răspândirea. unele dureri viscerale.
Această teorie explică foarte bine de iradiere a durerii în brațul stâng cu angină ca piept nu este peritoneu, și direcția de iradiere a durerii se extinde dincolo de zona pericardului.
Determinarea câmpurilor senzoriale în boli ale organelor interne ale cavității abdominale, sau așa-numitul domeniu Geda, a fost destinat să faciliteze diagnosticul, dar din cauza marilor dificultăți tehnice, nu se aplică în practică. În plus, sa constatat că un model tipic de hipersensibilitate este limitată numai de regiunea hipogastric, în zona epigastrică este definită doar foarte rar. Hiperestezie însoțește bolile în mod egal toate acute ale organelor abdominale interne și, practic, se poate detecta chiar sub ombilic în apendicita acută.

Fig. 12. emergente, uneori, în apendicita acută zona de hipersensibilitate, așa-numitul triunghi Sherren&rsquo-a (Bailey).
Cu toate acestea, zona de sensibilitate crescută la aceeași boală este foarte variabilă. De exemplu, apendicita această zonă variază de triunghiul mai mare într-una sau chiar două dintre osul pelvian la zone mici neregulate în cadrul acestor triunghiuri (Fig. 12). Foarte rar zona de hipersensibilitate se extinde la regiunea lombară. Hipersensibilitatea apendicita apare numai în perioada de dinainte de perforare și apoi dispare.

1. Teoria Mackenzie, de asemenea, permite să înțeleagă efectele benefice ale blocadei novocaină paravertebral ca metodă de eliminare a durerii viscerale. Blocada ramuri conjunctive albe in jurul coloanei vertebrale, precum și un simplu obkalyvanie domenii novocaină hipersensibilitate, eliberând astfel dureri severe, care, uneori, nu poate fi acțiunea de morfină. Blocada D7-D10 (blocada nervului splanchnic) poate elimina durerea din stomac, duoden, pancreas si t. D. Domenii hiperestezie boli dependente de organe individuale ale cavității abdominale, precum și la blocada novocaină obkalyvanie și segmentele corespunzătoare prezentate în Fig. 11 și Tabelul. 1.

Teoria Morley.

În 1931, Morley a prezentat o serie de obiecții la teoria Mackenzie. El crede că există durere viscerală. Opiniile sale corespund acelor motive pe care am menționat mai sus. În analiza radiind durere, existența care nu poate fi pusă la îndoială, Morley se bazează pe următoarele ipoteze.

1. Iradierea durerii se produce atunci când iritație acoperă sfârșitul nervilor spinali din peritoneu perietalnoy sau mezenter. În conformitate cu noțiunile general acceptate ale unui reflex nervos, provocând sfârșitul sentimentul de durere pe același segment, care deținea la sfârșitul nervilor somatice exasperate. Morley spune că iradierea durerii are loc numai din cauza iritații ale acelorași terminatiilor ca cei a căror stimulare la suprafața corpului cauza durere.
2. tensiune musculară Reflex apare numai ca rezultat al iritarea nervilor spinali terminațiile in peritoneu parietale.
3. Limitele inervarea spinal a peritoneului sunt mezenter de-a lungul aproape de punctul de atașare l la intestin, mai degrabă decât capete, așa cum se presupune anterior, la baza mezenterului. În acest sens, peritoneu mezenter este foarte sensibil la diverși stimuli.

Confirmarea teoriei experimentelor Morley au fost KEPS (1932), care este iritant peritoneul la pacienții operați sub anestezie locală, asigurați-vă că pacientul indică limitele de durere, atunci când faci greșeli la doar 2,5 cm. Durere în cadranul din dreapta sus, care însoțește boala vezicii biliare explicat la Morley iritație peritoneală periferică și durere în umărul drept, sau între lame nu apar ca rezultat al iradierii durerilor cauzate de leziuni ale coloanei vertebrale, si modificari inflamatorii in pachet hepatoduodenal, care se află sub cca ficat ximativ la nivelul umărului drept sau între omoplați.
Morley teorie confirma modificările localizarea durerii în funcție de mișcarea corpului pacientului, de exemplu, vezica biliara sau apendice. Teoria Morley este, de asemenea, susținută de pasaj bine cunoscut de apendicita acuta. Deci, atunci când prima boala este limitată numai de proces, pacientul simte albușuri tipice, slab localizate în groapa de tipul de durere viscerală. În acest moment, nu există, de obicei, nici o tensiune musculară și durere la palpare. Pe măsură ce tranziția de schimbări inflamatorii durere peritoneul procesului de mediu localizate în regiunea iliacă dreaptă, sunt de natură sistemică, aceasta este însoțită de sensibilitate și de tensiune musculară.
Conform teoriei Morley la schimbarea iradierea durerii putem vorbi despre modificarea sau distribuirea modificărilor inflamatorii în peritoneu. În propagarea inflamației în limitele peritoneului parietal, durere viscerală la schimbarea somatică la perforația sau penetrarea când este amestecat durerea viscerală și somatică apar sau de a schimba direcția de localizare durere. Tabelul 1 de mai jos, luate de noi în Smith (Smith), poate ajuta, uneori, în aceste cazuri.