Cardialgia - diagnostic diferențial

Video: Diagnosticul diferențial al statelor paroxistice în bolile endocrine la copii

Angina (angină pectorală)

Termenul „anginei pectorale“ este utilizat pentru a desemna un grup de sindroame clinice care rezulta din incapacitatea circulatiei coronariene de a furniza substante nutritive pentru a mușchiului inimii într-o cantitate adecvată pentru nevoile sale. Motivul pentru acest lucru poate fi: stenozantă ateroscleroza arterelor coronare, hipertrofie severă miocardică, creșterea volumului de muncă asupra inimii, o scădere bruscă a debitului cardiac, severe sau anemie pronunțată. În cele mai multe cazuri, angina este cauzata de ateroscleroza coronariană, și posibilitatea de a altor factori de a fi motivul pentru unicul ei pentru că este foarte îndoielnic.
Cu toate acestea, termenul de „ateroscleroza arterelor coronare“ nu poate fi folosit ca sinonim pentru angină pectorală. O comparație a datelor de angiografie coronariană și clinici indică existența formei nedureroasă a aterosclerozei coronariene si posibilitatea de a pas angina pectorală și infarctul miocardic chiar si la pacientii cu artere coronare anatomică neschimbate.
Durerea este un simptom major al anginei pectorale. Până de curând sa presupus că durerea poate fi singura sa manifestare clinică. În prezent, diagnosticul de angină pectorală de sindromul de durere caracteristic este considerat acceptabil, dar că diagnosticul a devenit și mai convingătoare, ar trebui să fie susținute de date obiective, cum ar fi identificarea în curs de dezvoltare în timpul atacului focarele perfuziei miocardice inadecvat, tulburări electrofiziologice și procese metabolice în miocard, demonstrații de încălcări ale funcției contractile ea departamente ischemice.
Conform rezultatelor studiului clinic al pacientului coroborate cu datele studiilor sale instrumentale pare adecvat să se împartă angină pectorală obișnuite și speciale formele (clasice). Primul dintre acestea are loc mult mai frecvent decât al doilea. angină pectorală clasică se manifestă sub forma unor atacuri unice, angina pectorală și speciale - de obicei sub forma unei serii de atacuri, care se succed la intervale de 5 până la 10 minute. Ambele versiuni de angină pectorală au fost cunoscute Geberdeau.
Durere în forma clasică angina pectorală stabilă apare în legătură cu un efort fizic, stres emoțional, factorii de mediu, și, uneori, fără nici un motiv aparent. Intensitatea durerii variaza la pacientii individuale, chiar și la același pacient, aceasta poate varia semnificativ de la atac la atac. Prin natura senzației de durere este de tăiere, presare, ca și în cazul în care arde inima, comprimarea gât, piept de strângere.
În cele mai multe cazuri, durerea începe în piept în spatele sternului și departe în toate direcțiile. Durerea începe de obicei în spatele partea superioară a sternului, este mai mică decât chastyu- rar începe pe stânga în apropierea sternului, în epigastru, în umărul stâng sau umărul stâng. Cu cât este mai severă durere paroxistică, cu atât mai mare zona de propagare a acestora din focalizarea inițială.
Mai ales în cazul distribuției durerii regiunii atriale a gâtului, în centura scapulară și membrele superioare, maxilarului, și, uneori, în dinți. Jumătatea stângă a pieptului și a membrului superior stâng sunt afectate mai des decât dreptul. Sensation în extremitatea superioară adesea descrisă ca durere și amorțeală și o senzație de slăbiciune. In cazuri rare, angină pectorală observat iradiere de atacuri de durere în partea stângă a taliei și partea stângă a abdomenului (Moiseev SG, 1971), la nivelul membrelor inferioare (un dressier, 1969).
importanță diagnostică excelentă ar trebui să fie atașat de atac durere struktype. Durere în angina pectorală este mereu în creștere treptat și se oprește rapid. Durata perioadei de creștere a durerii este întotdeauna mult mai lungă decât durata dispariției ei.
Gravitatea și durata durerii variază considerabil de la pacienti. În cazul în care pacientul nu ia nitroglicerină, durerea poate dura de la câteva secunde până la o oră sau mai mult. Când nitroglicerină este acceptată în timpul durerii în creștere, ea se oprește, de obicei, în câteva minute. Dacă luați nitroglicerină pe înălțimea durerii, poate fi ineficientă. Mai devreme luat droguri, cu atât mai repede aduce ușurare pentru pacient.
Generațiile anterioare de medici izolate anumite tipuri de angină pectorală asupra condițiilor de apariție sale. În cazul în care atacurile de dureri în piept a apărut sub influența unui volum de muncă sporit asupra inimii (de ex, în timpul ascensiunii scărilor), a vorbit de tensiune anginei pectorale. Acest grup include cazuri de angină pectorală, postprandiale, sub influența fumatului, vânt, stres rece, emoțional. În cazul în care atacurile de dureri în piept a apărut din contactul cu exerciții fizice sau stres emoțional, a vorbit de repaus anginei pectorale.
În scopul de diagnostic diferențial al anginei pectorale clasice, este recomandabil să se împartă o proaspătă, stabilă, instabilă și dezadaptative. Clasificarea propusă se bazează pe caracteristicile clinice ale anginei pectorale, cunoașterea care ajută la distingerea angină pectorală prin infarct miocardic intramural și subendocardică.
Durerea este un clasic, dar nu este singurul simptom al anginei pectorale. În multe cazuri, în același timp, marcată de greață, amețeală, slăbiciune, eructatii, arsuri la stomac, transpirații abundente sau locale, dificultăți de respirație. Aceste semne și simptome sunt adesea asociate cu durere, uneori, acționează în loc de durere. Fă-o regulă de fiecare dată pentru a cere pacientului despre factorii care cauzează și la ameliorarea durerii, rapid stabilit că aceste recent a apărut în sentimentul pacienților, precum durerea clasic apar după efort fizic, a dispărut la scurt timp după încetarea acestuia sau după luarea nitroglicerină.
Mai bine cunoscut, dar nici o altă mască pectorală proaspătă mai puțin insidios. Durerea nu începe în piept și nu în regiunea atrială și la periferie, în zonele de iradiere sale. De ceva timp, iradierea durerii zonax (în degetele de la mâna stângă, în dinți, în umăr) nu este însoțită de durere în inimă, iar pacientul a evaluat ca o suferință independentă (Tetelbaum AG, 1960). masca mai frecvente și periculoase de angină pectorală este dificultăți de respirație. dificultăți de diagnosticare nu apar din cauza oricărui insidiousness particular al acestei forme de angină pectorală, și ca urmare a unei evaluări incorecte a pacienților cu sentimentele lor. Sentimentul de compresie a gâtului este percepută de ei ca scurtarea respirației, ceea ce îl face să se oprească orice activitate care necesită un efort considerabil mai mult sau mai puțin fizic. Gallavardin (1924) a fost probabil primul care a atras atenția asupra legăturii dintre această blocadă silențioasă a respirației cu angină pectorală.
Experiența consultativ indică faptul că, în timpul nostru, această formă de angină pectorală este adesea confundat cu dificultati de respiratie cauzate de insuficienta cardiaca. Atunci când căutați insuficienta cardiaca nu sunt de succes, plângerea pacientului este evaluată ca hystericus globus. Și durează atâta timp cât o „scurtime invizibilă a respirației“ nu se alătură durerea tipică.
angină pectorală, în unele cazuri, pentru o lungă perioadă de timp văzut ca dintr-o dată episoade viitoare de slăbiciune musculară de la mâna stângă. Uneori, însoțite de slăbiciune musculară, amorțeală IV-V a degetului mare mâna stângă. Motivul pentru această slăbiciune devine yasnoy- atunci când atacă începe să coincidă în timp cu atacurile de durere în inimă.
Atacuri de repaus angină pectorală tind să apară noaptea în timpul somnului. Pacientul se trezește sentimentul că cineva a împiedicat să-l ia o respiratie adanca, sau din cauza durerii în inimă. aceste dureri sunt însoțite de teama de moarte și reacții vegetative severe: transpirație, urinare. Intensitatea și durata durerii asociate cu angină pectorală de odihnă net superior intensitatea și durata tensiunii de angină pectorală.
Diagnosticul de angină pectorală pune în stare proaspătă, în acele cazuri în care durerea toracică caracteristică tipică cu iradiere sau de mai sus măști clinice observate la pacient pentru câteva zile sau câteva săptămâni. Atunci când senzațiile enumerate apar la un pacient pe o bază de zi cu zi și brusc îngrijorat cu privire la aceasta, ele sunt, de obicei un vestitor sau manifestare a infarctului miocardic acut. Când angina proaspătă se dezvoltă neobservată, iar pacientul nu se poate stabili momentul exact al originii sale, se duce de multe ori în angină pectorală stabilă. Dacă angină proaspătă se termină cu formarea de infarct miocardic, perioada de timp de la aparitia anginei pectorale înaintea infarctului denumit „PIS“.
Pe baza experienței personale, se poate observa că tratamentul anginei proaspete, mai ales la pacienții care au avut un infarct miocardic anterior, este de multe ori o manifestare a unui nou infarct miocardic acut. Diagnosticul anginei pectorale proaspete pot fi puse, în opinia noastră, numai după excluderea infarctului miocardic subendocardică și intramurale.
Caracteristica principală de diagnosticare a atacurilor de angina pectorală stabilă sunt stereotipe. Natura durerii, durata lor, intensitate, localizare, iradiere rămân întotdeauna aproximativ același. Atacurile dureroase la unii pacienți sunt ușoare și nu sunt însoțite de o stare generală de dezordine, în altele, lasă în urmă un sentiment de slăbiciune și de opresiune mentale. Caracteristic, este unul și același pacient, aceste crize sunt comparabile între ele prin gravitație. Ritmul cardiac și a tensiunii arteriale în timpul acestor atacuri nu este schimbat apreciabil. Durerea creste treptat, ca atacurile succesive de ardere toate amplificând sau compresie. Ajungând la punctul culminant, care este de aproximativ întotdeauna la fel, ele dispar rapid. Ei bine-cunoscut de înaltă performanță de nitroglicerină în această formă de angină pectorală.
Angina stabilă este observată la pacienții cu ateroscleroză severă stenozată, ca unul, și toate cele trei artere coronare majore. Severitatea atacurilor nu depinde de numărul arterelor afectate de ateroscleroza, sau severitatea leziunilor. Convulsiile pot apărea atât ziua cât și noaptea. Valoarea de diagnostic nu are în momentul de apariție a atacurilor și stereotip lor.
Conceptul de tensiune angina pectorală stabilă, se presupune că fiecare pacient există o anumită valoare a activității fizice de mai sus care duce la o discrepanță între creșterea cererii de oxigen miocardic si capacitatea arterelor coronare stenozate pentru a crește în mod corespunzător debitul volumetric, r. F. ridica la atacul durerii caracteristic. Studiul clinic al anginei pectorale dezvaluie multe cazuri ale acestei boli, care nu se încadrează în această schemă. IA Muntenegru (1954) a observat „cazurile în care pasul lent și mersul pe teren plan, mai degrabă provoacă crize decât mersul pe jos si urcatul scarilor.“
Atacurile anginei pectorale la mulți dintre pacienții noștri au avut loc imediat după o masă. Prin urmare, unele dintre ele nu sunt preferate pentru micul dejun și du-te la locul de muncă pe stomacul gol. Un atac de angină pectorală apare în ele după primele câteva înghițituri de alimente, care nu ne-a permis să explice creșterea volumului său de lucru asupra sistemului circulator. Este bine cunoscut faptul că atacurile de angină pectorală de multe ori apar atunci când un vânt rece suflă în fața lui, și sa oprit atunci când pacientul se întoarce cu spatele la vânt.
Atacurile anginei pectorale la unii pacienți apar în mod constant în dimineața când pleca la serviciu. Pacientul se oprește și după atacul continuă pe drum, chiar și într-un ritm mai rapid. Atacurile de angină pectorală nu mai este acolo, cu toate că volumul de muncă al doilea este semnificativ mai mare decât prima. Această caracteristică a se produce în mod constant, în special, angina pectorală, care curge într-o serie de atacuri dureroase pe timp de noapte, atunci când pacientul este în repaus. In timpul zilei, acești pacienți sunt capabili de a efectua efort fizic, uneori considerabilă, această tulpină nu le provoacă durere.
Realizarea electrocardiografie după exercițiu oferă o oportunitate pentru a confirma validitatea acestor observații clinice. Același exercițiu într-un atac de testare provoacă durere și ECG caracteristice modificări, în timp ce cealaltă de multe ori nu le provoacă. Neregulate reproductibilitate atac și echivalent electrocardiografică este deosebit de frecventă la pacienții cu leziuni de numai unei artere coronare si aproape nu are loc la pacienții cu leziuni ale celor trei artere coronare majore.
Aceste fapte pot fi explicate prin corelarea apariția anginei pectorale este nu numai ateroscleroza coronariană, dar, de asemenea, la o deteriorare funcțională de reglementare a circulației coronariene. Această concluzie este confirmată de posibilitatea de atac de cord la pacientii cu artere coronare anatomică neschimbate. Această concluzie va fi foarte utilă în diagnosticul diferențial între care ne-a chemat dezadaptative, angină pectorală, nevroze cardiace și alte cardialgia.
Cand un pacient cu angină pectorală stabilă variază durerea stereotip sugerează tranziție angina stabilă Angină instabilă în. Stereotipul durerii variază în legătură cu orice boală febrilă, tensiune fizică sau emoțională, și, uneori, fără nici un motiv aparent. Atacurile de durere în același timp, din ce în ce mai frecvente sau mai severe. Uneori, variază semnificativ de iradiere a durerii apare de iradiere într-o zonă care a fost anterior lipsit de durere d. Uneori, durerile vechi încep să fie însoțite de o neobservata anterior greață, transpirații, palpitații ,, sufocare. Durere de început să aibă loc pe timp de noapte, cu toate că au avut loc anterior la pacienții numai în după-amiaza în timpul unui efort fizic sau o durere de lungă existente pe timp de noapte dintr-o dată începe să fie însoțită de sufocare, care nu sa întâmplat până acum. Atacurile Angina pectorala incep sa apara in timpul tranzitului intestinal sau urinare.
Tranziția de angină stabilă Angină instabilă în observate mai ales la pacienții cu infarct miocardic. Investigarea pacienților cu angină pectorală instabilă arată că atacul dureros le însoțit de o accelerare a pulsului, creșterea tensiunii arteriale, apariția de dificultăți de respirație și uneori sufocare. O condiție intermitentă poate dura timp de câteva săptămâni sau luni. Se poate termina conversia angină pectorală instabilă în formarea de infarct miocardic sau stabil. Uneori vine o remisiune cu încetarea completă a atacurilor de durere. Angină pectorală instabilă ar trebui să fie întotdeauna evaluate ca un vestitor al unui infarct miocardic, sau ca una dintre manifestările sale.
Conform coronarografia, 30% dintre pacienții cu angină pectorală instabilă există o îngustare a arterei coronare, 30% - 30% și două - trei artere coronare. arterelor coronare la 10% dintre pacienți au fost normale (Cannon, Harrison, Schroeder, 1974). Aproximativ leziunile de frecvență ale arterelor coronare autori ruși observate în formă angina stabilă. Intensitate colateralelor mezhkoronarnyh și gradul de stenoza arterelor coronare de pacienți din cele două grupuri a fost similară (Gorlin, 1976).
Fără a intra într-o discuție a cauzelor de angină pectorală, una încă nu poate să acorde o atenție, că aproximativ 10% dintre pacienții cu angină pectorală instabilă a fost rezultatul nu probabil ateroscleroza stenotic arterelor coronare, precum și alte boli.
Pe lângă aceste forme clasice de angină pectorală, o distincție mai formă specială (Variant), tabloul clinic se caracterizează prin următoarele caracteristici.

Video: Diagnosticul diferențial al leziunilor mamare papilara

1. Atacurile dureroase apar, de obicei, în același timp al zilei, cum ar fi în zori.
2. O formă specială de angina apare mai frecvent nu sub forma unui singur atac, și într-o serie formată din 2-5 atacuri de durere, care urmează reciproc într-un lanț. Intervalul de timp dintre serii episoade separate, variază de la 2-3 pentru 10-15 min.
3. Pacientul cu atacuri de angină pectorală zi specială se simte sănătos și pot fi incluse în activitatea fizică, fără a simți nici o durere.
4. O formă specială de atac angină pectorală diferă de structura convențională. Perioada de durere de creștere atunci când este aproximativ egală cu perioada dispariției sale, în timp ce în angina pectorală convențională considerabil mai lungă decât a doua primă perioadă.
5. Cut ST în timpul unui atac de durere este deplasată în sus de la linia izoelectrică, indicând ischemie nu numai stratul miocardic subendocardică dar subepicardial.
Pentru diagnosticul de angină pectorală, este în mod evident necesară pentru a comunica durerea nu cu ateroscleroza arterelor coronare și insuficiență coronariană. Odată cu acumularea de cunoștințe privind fiziologia inimii și au fost oferite un test clinic, multe metode de detectare a insuficienței coronariene latente. În prezent, cea mai comună metodă de re-examinare a funcției inimii în repaus și în timpul stresului fizic sau emoțional, cu atât cerințele pentru întregul corp sau numai la inima cuiva. În ultimii ani, a propus metode pentru detectarea bolii coronariene, fără utilizarea de încărcare.
Rezultatele probe cu activitate fizică sunt evaluate utilizând electrocardiografie, scintigrafia, ecocardiografie, elektrokimografii. Angina pe scară largă și fiabilitatea insuficientă a metodelor clinice de diagnostic pentru descrierea acesteia justifică mai detaliată a celor mai comune modalități de identificare a insuficienței coronariene.
Buzunarul de aprovizionare cu sânge insuficiente în majoritatea cazurilor de boli cardiace coronariene localizate în stratul subendocardică al ventriculului stâng. Sub influența edemului ischemiei apar celulele miocardice ischemice și încălcarea lor mecanică a activității bioelectric. Aceste tulburări pot fi identificate prin determinarea activității anumitor enzime din sânge, Ventriculografia, ecocardiografie și elektrokimografiey. În Uniunea Sovietică pe tot parcursul metodei de electrocardiograma în timpul sau după activitate fizică, care se efectuează testul pe o banda de alergat sau pe o bicicleta ergometrica. Acest fapt explică descrierea mai detaliată a insuficienței coronariene de diagnostic cu ajutorul acestei metode.
In 1928, Feil, Siegel a observat un pacient care în timpul înregistrării ECG apărut atacul de angină pectorală. După ce a luat durerea nitroglicerină a trecut. ECG-uri au fost înregistrate la început, la înălțimea și după atacul de durere. segment ST în atac timpuriu păstrat direcția de creștere, partea inițială a conturului său situat mai jos. La înălțimea intervalului de atac ST Am avut o direcție orizontală și situată mult sub conturul. După atacul de închidere a spus modificări ECG a dispărut.
Medicina modernă, deși capacitatea tehnică de înregistrare continuă pe o electrocardiograma de atacuri de angină pectorală, care pot apărea pentru orice perioadă de timp, dar preferă să examineze starea fluxului sanguin coronarian metodelor activității de dozare fizice, care permit de a evalua capacitatea sistemului circulator de a furniza nevoile corespunzătoare a fluxului sanguin la nivelul organelor de lucru în ceea ce privește lor activitate funcțională.
îngustarea de încețoșare a arterelor coronare, de obicei, nu duce la o scădere a capacității funcționale a inimii. În caz de îngustare severă a fluxului sanguin cardiac arterelor în repaus poate fi normal. Un efort fizic, cu atât mai probabil apariția unor focare de eșec perfuziei miocardice, în special în ceea ce artera îngustat.
utilizate în prezent două metode concurente de exercițiu - și anume, sarcina pe ergometrul ciclu, și o pistă autopropulsat. Ergometru permite doza de încărcare în ședința pacientului sau culcat. Mulți pacienți nu știu cum să lucreze la veloergomegre. Studiul este posibilă numai după formarea lor. Graded activitate fizica pe un pacient de cale autopropulsat poate efectua la primul proces. Interpretarea corectă a eșantionului poate da doar un medic care este familiarizat cu metodologia de implementare a acestuia și capacitatea de a evalua impactul factorilor cardiace și extracardiace asupra rezultatelor sale.
Experiența la experiența în prezent sugerează teste de efort Studii de Securitate, care oferă informații valoroase despre relația de durere în piept cu starea fluxului sanguin coronarian. Proba poate fi efectuată numai sub supravegherea unui medic, care este familiarizat cu elementele de bază de resuscitare. O atenție deosebită trebuie acordată creșterea vitezei de exercițiu. Este necesar să se ritmul cardiac maxim sau rata submaximale a ajuns la timp de aproximativ 10-12 minute. În caz contrar, oboseală severă și dificultăți de respirație forțată să se oprească probă înainte de a atinge ritmul dorit de batai de inima.
Rata maximă de consum de oxigen într-o inima sanatoasa este determinată de activitatea prestată de acesta. În consumul de oxigen ischemica boli de inima in artera stenotic piscina depinde pe de o parte, amploarea sarcinii fizice pe de altă parte - pe măsura perfuziei miocardice prin site-ul arterei stenoză și colateralii. Artera stenozată piscină în timpul antrenamentului se produce focalizarea ischemie, care se manifestă clinic prin durere sau tulburări de ritm cardiac. În cazul în care aceste sindroame eșantion trebuie să fie oprit, indiferent de ritmul cardiac atins.
În cazul în care exercitarea nu provoacă durere severă sau aritmie, aceasta ar trebui să crească rapid, atât timp cât frecvența cardiacă atinge valori submaximale că persoanele de vârstă mijlocie și vârstnici este de aproximativ 110-115 de batai pe minut. Într-un număr mic de cazuri de boli cardiace coronariene dovezi obiective de insuficiență coronariană apar numai după ce sarcina maximă. Aceste fapte infirma valoarea de diagnostic a sarcinilor submaximale, acestea indică doar că proba pozitivă confirmă diagnosticul prezumtiv al bolii coronariene, iar negativ - nu exclude.

Munca în comun a unui medic iar pacientul este o condiție prealabilă a testului de efort propriu-zis. Pacientul este necesar pentru a explica problema și de cercetare indica faptul ca o concluzie de diagnostic corect, ar trebui să efectueze activitatea fizică cât mai repede posibil, fără a acorda atenție oboseală, dificultăți de respirație, durere la nivelul extremităților inferioare. reasigurarea pacientului în timpul probei poate îmbunătăți în mod semnificativ capacitatea sa de a desfășura o activitate fizică în creștere.
Durerea merită o atenție specială medic și pacient. Multi pacienti opri test la prima apariție de disconfort în piept, care poate fi de origine extracardiace. Atunci când re-examinarea dureri în piept, în toți acești pacienți au de multe ori vin doar cu sarcina submaximale. Probabil, mai multe rezultate comparabile mai uniforme și pot fi obținute, oferind pacientului de a continua activitatea fizica, pana cand durerea nu va avea loc, din care intensitatea este aproximativ aceeași ca și în atacuri spontane de angină pectorală. Monitorizarea continuă a modificărilor ECG în forma pe un osciloscop facilitează evaluarea durerii în inimă. Durerea de origine coronariană, de obicei, însoțite de modificări ECG tipice, și, uneori, prin încălcarea ritmului activității cardiace.
Astfel, o creștere continuă sau în trepte în activitatea fizică în timpul probei ar trebui să continue atât timp cât frecvența cardiacă atinge un nivel submaximală sau până când medicul nu se oprește proba din cauza dispnee severă, amețeli, aritmii, reclamații neobișnuite pacient apariția durere în inimă sau din cauza o scădere bruscă în segmentul ST ECG care apare în mod izolat sau în combinație cu durere în inimă. Pacientul poate opri executarea probei în orice moment, la discreția sa.
Rezultatul testului de efort este evaluată prin schimbarea ECG, care este înregistrată înainte de studiu, În timpul desfășurării sale și în termen de 10-12 minute, după închiderea acesteia. La evaluarea rezultatelor studiilor clinice trebuie să se bazeze pe următoarele dispoziții.
1. focală miocardică Ischemia în 75-80% din cazurile de angină pectorală este însoțită de schimbări în intervalul ST fie deasupra, fie sub nivelul de referință. Ischemia strat subendocardică miocardului conduce la o scădere a segmentului ST, Ischemia toate segmentele ventriculului stâng însoțite de o creștere a intervalului. schimbare segment de diagnosticare Considerat ST din nivelul inițial nu este mai mică de 1 mm. În formă convențională (clasică) a segmentului angină pectorală ST scade. Ridicarea lui are loc într-o anumită formă de angină pectorală și la locația în apropierea câmpului extinse explorarea rumen electrod în miocard.
2. Tăiați ST cu ischemie miocardică focală nu este numai redus, dar, de asemenea, își schimbă configurația sa. Din ușor concavă și îndreptată oblic în sus devine treptat orizontală sau ușor convexă și îndreptate oblic în jos.
3. segment de depresie ST De obicei apare în timpul exercițiului. După absolvire, ea a devenit mai puțin pronunțată. Uneori este posibil să se înregistreze numai după ce sarcina este completă. In cazuri rare, segmentul de depresie ST Aceasta are loc numai în timpul exercițiului. Pentru a identifica ECG sale nevoie continuă în timpul studiului.
aritmii 4. Pe termen scurt cardiace (extrasistole, fibrilație atrială, bloc atrioventricular) au fost raportate la 5-10% dintre pacienții cu boală cardiacă ischemică. Valoarea autodiagnosticare, ei nu au. Apariția de aritmie severă, în timpul exercițiului, de obicei, a estimat ca o indicație de încălcări grave ale stării funcționale a inimii. Se observă ca în angina pectorală și pacienții cu miocardită.
5. O depresiune joncțiune izolată ST (Punctul de la care creșterea piciorului dintelui S se mută în segmentul ST), Potrivit lui Stuart și Ellestad (1976), poate fi luată ca un semn al bolii coronariene numai în acele cazuri în care segmentul ST, treptat în creștere, se întoarce de la comun la nivelul de referință mai târziu de 0,08 sec. Potrivit lui Bruce, Kusumi, Hosmer (1973), depresiunea de articulație ST în mod constant găsit într-o persoană sănătoasă, cum este numit tahicardie.
6. Dispariția dintelui T Inversări izolate în timpul sarcinii de la pozitiv la negativ sau de la negativ la pozitiv, de multe ori apar în timpul exercițiului sau la scurt timp după închiderea acestuia la pacienții cu infarct miocardic și la pacienții cu cardioscleroză aterosclerotice. Cei mai mulți autori moderni nu dau aceste semne de valoare de diagnostic, deoarece acestea se gasesc nu numai in boala coronariana, dar, de asemenea, în multe alte boli. VI Lobau și MF Timofeev în clinica noastră le privit, așa cum sa dovedit mai târziu, la pacienții cu toxoplasmoza miocardita cronica si alte etiologii.
7. Aproximativ 10% dintre pacienții cu manifestări clinice tipice de angină pectorală și ateroscleroza pronunțată a arterelor coronare ale activitatii fizice nu este însoțită de modificări caracteristice în segmentul ST. Chiar și cele mai ridicate sarcini la unii pacienți cu infarct miocardic, nu provoacă dureri în piept sau modificări ECG (KATTUS, 1974). Din aceasta rezultă că testul de efort negativ nu exclude diagnosticul de boli cardiace coronariene.
8. Lungimea Offset ST cu angină pectorală clasică este uneori precedat de durere, și într-o formă specială de angină pectorală și forma asimptomatice de boală coronariană este singura indicație a dezvoltării ischemiei în miocard în timpul exercițiului. În ciuda absenței durerii, o schimbare dramatică în segmentul ST Ar trebui să fie evaluată ca un semnal pentru a opri proba.
9. La aproximativ 1/2 din cazuri de angina pectorala dovezi electrocardiografice caracteristice ischemiei miocardice sunt detectate în oricare dintre plumb. în focarele ischemica față și peretele lateral al inimii adesea detectate în plumb V5 HV4 (Vinogradov VA, 1950), iar în peretele din spate - uneori numai în derivațiile sau III aVF. Experiența a demonstrat că înregistrarea simultană a mai multor piste poate crește numărul cazurilor confirmate în mod obiectiv de angină pectorală de aproximativ 4 - 5%.
Evaluarea modificărilor ECG, care apar sub influența activității fizice, este necesar să se aibă în vedere faptul că ischemia miocardică este singura dintre cauzele depresiunii segmentului ST. Rezultatele fals pozitive ale probei cu sarcina întâlnită în timpul hiperventilație, astenie neurocirculatorie (Friesinger et al., 1972), la pacienții tratați cu glicozide cardiace, diuretice, chinidina, procainamida.
Deosebit de dificil de a exclude influența hiperventilatie, ca dispnee mai mult sau mai puțin pronunțată în continuă evoluție în timpul probei cu sarcina. Pentru a elimina influența acestui factor asupra rezultatelor cercetării, Nechayev D. și colab .. (1977) este recomandată înainte de începerea probei cu o sarcină pentru a efectua un test cu hiperventilație. Rezultatele obținute din exercitarea poate fi considerată ca fiind pozitivă numai în cazul în care nu hiperventilație a condus la modificări ECG tipice de angină pectorală.
La pacienții tratați cu glicozide digitalice sau diuretice eronat rezultate pozitive, probele pot fi preparate cu activitate fizică, chiar și în acele cazuri în care ECG efectuate în condiții de repaus, tăiate ST situat pe linia izoelectrică. Pentru a elimina influența drogurilor, agenți asupra rezultatelor eșantionului cu o sarcină, acesta din urmă este, de preferință, efectuată după o anumită perioadă după retragerea lor, atunci când pacientul este complet liber de acțiunile lor.
In timpul studiului, este de asemenea important să se ia în considerare amplasarea electrozilor pe piept. Dacă electrodul de testare este plasat pe o suprafață extinsă de cicatrice sau pe limita de țesut cicatricial și miocard intacte, este adesea ECG înregistrate în timpul efortului fizic, există o creștere a segmentului ST, ca urmare, se pare, poate perturba depolarizare cai normale si repolarizarea în miocard. Aceleași motive și dificultăți considerabile apar în interpretarea rezultatelor testelor cu o sarcină la pacienții cu sindrom Wolff - Parkinson - alb și cu semne de blocadă picioare fascicul gisova. O parte din aceste dificultăți pot fi depășite prin utilizarea unui electrocardiogramă de înaltă frecvență. Lipsa experienței proprii nu ne oferă posibilitatea de a evalua valoarea sa de diagnosticare.
Activitatea fizică cu un control electrocardiografice relevă insuficiență coronariană, în majoritatea cazurilor de boli cardiace coronariene. Fără a nega valoarea sa de diagnostic mare, ne-ar dori să atragă atenția asupra faptului că limitează valoarea sa: dependența rezultatelor de la forma inițială a ECG-ul și medicamentele, care sunt adesea folosite în tratamentul bolilor cardiovasculare. Unele dintre aceste dezavantaje pot fi depășite prin utilizarea altor metode pentru studierea funcției inimii.
contractilității miocardice în focarele ischemic, fie scade sau dispare complet. În acest din urmă caz, peretele din zona ischemică a inimii în timpul pasiv bombat sistolei. Accepted distinge hipokinezie, akinezie și diskinezie (mișcare paradoxală) a peretelui inimii. Atacul veniturilor anginei pectorale cu formarea uneia sau mai multor focare de ischemie. Miocard, situate în centrele de ischemie, își pierde funcția contractilă și funcției contractile miocardice în zonele învecinate este complet stocate. Uneori există chiar și o hiperactivitate compensatorie a miocardului normale.
Focare de contractilității miocardice modificate pot fi identificate prin metode ventriculografie sau ecocardiografie Ambele metode permit definirea unor parametri hemodinamici. Studiul, efectuat de numai ambele metode nu permit să se facă distincția între focare ischemică de încălcări proaspete sokratitelnostn ​​infarct din cauza infarct miocardic anterior.
Foci de ischemie care apar în miocard în timpul atacurilor spontane sau induse de angină pectorală, pot fi identificate, de asemenea, prin scintigrafie miocardica cu farma technețiu radioactiv și taliu. Potrivit lui A. 3. Eventova, A. Kramer și Grigoryants RA (1979), atacuri spontane de angină pectorală însoțită de acumulare în miocard incluziune „cloud-“ pirofosfata-⁹⁹Tc, care poate captura o parte sau o zonă aproape întreg a inimii. acumulare pirofosfata-⁹⁹Tc le-a menționat numai la pacienții cu atac de durere de durată de cel puțin 3 minute. Modificări identificate a persistat timp de 6-8 ore dupa atac. Autorii atrag atenția asupra posibilității de a utiliza metoda pentru diagnosticul retrospectiv al anginei pectorale.
IM Sychev, AK Rylova și VI Lobzeva în clinica noastră efectuat electrocardiografie și scintigrafia miocardică în timpul atacurilor de angină pectorală indusă de efort fizic submaximal așa cum este descris mai sus. Activitatea CPK a fost determinată simultan și MB fracție. În plus față de modificările de mai sus, au descoperit că semnele electrocardiografice de ischemie miocardică detectate mai frecvent și dispar scintigrafie mai repede că pirofosfonații⁹⁹Tc poate fi detectată în miocard, uneori, în 1-2 zile după un atac de angină pectorală și după dispariția semnelor enzimatice și ECG de ischemie ea. În alte cazuri, acumularea de pirofosfata-⁹⁹Nu sunt detectate în miocard în timpul testului exercițiu, dar numai o zi după dispariția semnelor clinice și ECG de ischemie miocardică tranzitorie enzimatică. Aparent, angina temporară ischemie miocardică poate duce uneori la formarea mikronekrozov acolo.
Simptomele subiective de angină pectorală sunt foarte diverse. Evaluarea corectă a acestora având în vedere numai după achiziționarea de bine-cunoscute de îndemânarea și experiența de a efectua o conversație cu pacientul și să analizeze rezultatele acestei conversații în curs de desfășurare de multe ori mai multe sesiuni. Nu există semne mai puțin diverse și obiective ale acestui sindrom. Pentru a identifica lor, uneori, trebuie să recurgă la instrumente complexe de cercetare.
Diagnosticul anginei pectorale este baza pentru un program conservator, și, dacă este necesar, tratamentul chirurgical al pacientului. Pentru a aborda aceste probleme practice importante, trebuie să se facă distincția mai întâi angină pectorală de la alte boli, subiective și obiective, uneori, manifestări care se aseamănă îndeaproape anginei pectorale. formă clasică de angină pectorală trebuie adesea să se facă distincție între cardialgias noncoronary și instabilă - prin melkoochagovogo infarct miocardic. Experiența consultativ indică faptul că pentru angină pectorală sunt adesea boli ale peretelui toracic.
angina instabila este un fel de legătură între ea și forma miocardului stabilă limitată, care din motive evidente este localizat în principal în zona de infarct subendocardică. În practică, este uneori foarte dificil de a găsi criteriile de demarcare exacte între ischemie, care este însoțită de edem al miocitelor ischemice, și ischemie mai severă, care sa încheiat necroza miocardică. infarct subendocardică Limited, la rândul său, poate fi văzută ca un precursor sau precursor al unui vast infarct miocardic, de multe ori transmurală. Diferențele dintre ele este doar cantitativ. Din păcate, aceste diferențe cantitative între diferite forme de boală cardiacă ischemică sunt adesea cauza unor dificultăți de diagnostic considerabile, sau că decizia care determină alegerea măsurilor de tratament.
Durere într-un infarct miocardic subendocardică limitată, în unele cazuri, nu este diferit de durere în angina pectorală instabilă, prin urmare, să se facă distincția între aceste forme de boală arterială coronariană trebuie să țină seama de natura combinației durerii cu încălcări ale altor funcții ale inimii, pentru a identifica care necesită observarea mai lungă a cursului bolii și studii suplimentare de laborator.
Diagnosticul infarctului sau intramural subendocardică limitată poate fi ridicată în cazul în care sindromul de durere să se alăture modificări ECG tipice, enzimatice și semne neenzimatice de infarct miocardic. Modificările ECG sunt reduse pentru a micșora sau mări intervalul ST, singur sau în combinație cu inversare a undei T. dinte Q Rămâne neschimbat. Cei doi ne verificat la deschiderea cazurilor observate inversare a undei izolate T. Aceste modificări sunt, de asemenea, observate în mod constant și angină pectorală. Diagnosticul diferențial trebuie administrat nu prin modificarea, precum și durata de conservare a acestora.
semne electrocardiografice de insuficiență coronariană cu angină pectorală clasică persistă 5- 30 minute după atac (Vinogradov VA, 1950), în angina pectorală instabilă, ele pot fi identificate pentru unul, în cazuri rare, două sau infarct intramural subendocardică limitat sutok- au gasit intotdeauna pentru mai mult de o zi, și, de obicei - mai mult de două zile.
Activitatea inimii (MB) de fracție creatinfosfokinazei cu atacuri de necroza necomplicate de angină pectorală rămâne normală. In cazurile de activitate angină pectorală instabilă CPK (fracții inimii), în conformitate cu IA Zhuravlevoj uneori depășește limita superioară a activității sale în sănătoase 1,3-1,4 ori și până la 11 mUI / ml. O creștere moderată a activității de creatinkinază MB nu-deține mai mult de o zi după atac sever de angină pectorală. Cu fracțiune infarct sau cardiace subendocardică intramural limitată a crescut activitatea CPK cu mai mult de 1,5 ori și menținut crescute timp de 2-3 zile și mai mult.
Activitatea enzimelor serice cu infarct miocardic limitata se ridica momentan. Din diferite motive, nu este posibil ca, uneori pentru a detecta. Diagnostician modificări puternice ECG cu un infarct miocardic nu apar de obicei. Apariție de focare necrotice în astfel de cazuri, poate fi detectată uneori pe scintigrama luate după injectarea intravenoasă a technețiu pirofosfat (⁹⁹Tc - pirofosfat), care se acumulează în focii necrotic sau redus drastic perfuziei miocardice. Având în vedere dimensiunea limitată a focarului necrotice, IM Sychev si AK Rylova in clinica noastra a obține cele mai bune rezultate prin identificarea zonelor de radioactivitate crescută nu este vizual și prin calculator.
BL Movshovich (1975) a atras atenția la mare diferență de valoare de diagnostic inflamația stromală care unește în mod continuu de limitare a infarctului miocardic și continuă cu creșterea consecutivă a hlornorastvorimogo mukoproteidov concentrației din sânge, alte proteine ​​complexe carbohidrați și derivați ai colagenului. Nivelurile crescute de le-a găsit cu 2-3 zile-lea după apariția necrozei și durează 3-4 săptămâni. Conținutul acestor substanțe în sânge sub anginei clasic si angina pectorala instabila nu este schimbat.
Pentru dureri în limitarea infarct miocardic mai frecvent decât în ​​angina pectorală instabilă, se alăture contractilitatea încălcare, automatism și alte funcții ale inimii. De asemenea, este important să nu uităm despre posibilitatea apariției non-simultană a durerii și necroză. Atacuri de angină pectorală, asfixie, aritmii cardiace de multe ori sunt precursori de infarct miocardic, dar de multe ori acestea sunt primele dintre manifestările sale clinice. Repetiție acestor studii pot facilita semnificativ diagnosticul diferențial între angina instabilă și infarctul miocardic limitat.