Mielom multiplu

mielom multiplu - sistemul de tumoră malignă a limfocitelor B, care apar în etapa de pre-celulă B de dezvoltare de anticorpi monoclonali și păstreze capacitatea de a se diferenția într-o etapă finală - plasmocitom. Determinarea modului multiple tumori ale celulelor plasma mielom cu paraproteinemia nu în întregime corecte, deoarece bolile în care opțiunea evidențiată celulele anormale sintetizează imunoglobuline, dar nu secretate în sânge (așa-numitul mielom non-secretor).

epidemiologie
Există dovezi de fluctuații semnificative standardizate incidenta de mielom multiplu, în diferite țări. În țara noastră, potrivit sondajelor de opinie prin sondaj de mielom multiplu apare la 5,3% din totalul afectiunilor maligne boli. Ratele medii de incidenta standardizate in diferite zone a variat 0.3 - 1.1 (a se vedea. hemoblastosis).

mielom multiplu are loc cu o frecvență egală la bărbați și femei. Mai multe sanse de a se dezvolta la persoanele cu vârsta de peste 50 de ani.

Etiologia și patogeneza
Originea hemoblastoses paraproteinice una omogenitate celulară confirmată de clasa paraproteins, tip L-lanț și allo-idiotip corespunzătoare cantității de imunoglobuline secretata de masa tumorii.

Rezultatele studiilor immunomorphological asigura că procesul neoplazic cu mielom multiplu și macroglobulinemia Waldenstrom are loc la nivelul celulei progenitoare B și este independent de stimul antigenic.

În stadiul terminal al fluxului acestor boli, împreună cu manifestări comune caracteristice Leukemia, detecta producția modificări de Ig monoclonal.

clasificare
Conform etichetării imunochimice miezului izolate formează 5 MM: G, A, D, E și Bence Dzhonsa- forme rare includ mielom non-secretor și M. tip imunologic mielom de distribuție de frecvență corespunde aproximativ concentrației diferitelor clase de imunoglobuline normale în serul sanguin: G-mielom se gaseste in 50% din cazuri și mielom - 25%, D-mielom - 1%, M-mielom și forma non-secretor sunt rare .

lanțuri ușoare n și lambda paraproteins molecule distribuite aproximativ uniform în paraproteinemia Bence Jones arată de obicei la D-mielom lambda-lanț. leucemia celulelor Plasma a fost izolat ca o formă independentă nosologică diferită de mielom multiplu progresie rapidă a procesului, o cantitate semnificativă de celule plasmatice în sânge, trombocitopenie severă cu sindrom hemoragic, plasma infiltrarea extensivă în diferite organe.

În funcție de mărimea masei tumorale sunt trei etape de mielom multiplu. În prima etapă este mică (până la 0,6 mg / m²) La 2 minute - medie (0,6-1,2 mg / m²) La 3 - (mai mult de 1,2 mg / m²) - celule 1012 cuprind aproximativ 1 kg. A existat o diferență semnificativă între supraviețuirea pacienților și valoarea inițială a masei tumorale în care dinamica bolii poate evalua, de asemenea, efectul tratamentului.

O formulare exemplară a unui diagnostic:
1. IgG Mielomul multiplu, primul pas cu celule nesemnificative plasmatice oarecum mărită splină și os infiltrarea măduvei.
2. mielom multiplu IgA, etapa 3 cu leziuni osoase (coaste, sternul, Calvaria, pelvis, coloanei vertebrale, membrelor inferioare) - pronunțată infiltrarea celulelor plasmatice din măduva osoasă, splină și crește sindromul gipervyazkostnym pecheni-, hemoragiile (epistaxis, gingivală, intestinal ) cu deficit de fier anemiey- insuficiență renală acută.

Clinica.
tablou clinic dezvoltat al bolii sunt de obicei precedate de o perioadă asimptomatică de durată variabilă.

Principalele sindroame dezvoltat tablou clinic de mielom multiplu

In aceasta boala, leziunile neoplazice sunt multiple. Doar 10% din 2- solitar celule tumorale plasma izolate care arata ca chisturi in tesuturile moi, ale tractului respirator, cavitatea bucală, rinichi, ovar, intestin. Cu toate acestea, după ceva timp, la majoritatea pacienților, chiar și după rezecția curativă sau camera de iradiere se dezvoltă o formă difuză a bolii.

În procesul lung a crescut splinei (în 15 cazuri, 31,2%), ficat (în 17-46% din cazuri), ganglionii limfatici, leziuni renale, cel puțin - glanda tiroidă, glandele suprarenale, ovare, pulmonar, pericard, și tractul gastrointestinal .

Examinarea histologică a ficatului, împreună cu infiltrare celulară specifică plasmă, și detecta modificări nespecifice în tipul de ficat „nucsoara“, degenerare grasă. Splenomegalia plazmotsitarnoy din cauza infiltrării de-a lungul sinusurilor sau nodurile excrescente plazmotsitomnyh.

În insuficiența renală se bazează nefroscleroza în sus datorită sarcinii mari pe tubulii proximali reabsorbtsionnoy datorită cantităților mari de proteine ​​de filtrare glomerulară Bence Jones.

Hiperuricemia provocata de degradarea crescută a celulelor, care este adesea amplificat în timpul chimioterapiei, conduce la depunerea de klistallov acidului uric în distal tubilor, uretere, uretra. deshidratare Pretratamentul înainte de pyelography intravenoasă, utilizarea anumitor agenți de contrast poate provoca insuficiență renală acută.
In 2-5% din cazuri detectate crioglobulinemia. manifestare clinică a acesteia este un simptom de alergie la rece, akrozianoz, „mușcă“, amorțeală și adevărat fenomen Raynaud. Uneori există modificări trofice la nivelul extremităților, gangrena degetelor de la picioare, hemoragie, tromboza vaselor mari de sânge.

La 10-20% dintre pacienții cu mielom multiplu se dezvolta paraamiloidoz. Pentru a confirma că este necesar să se studieze specimene biopsie de piele, membrane mucoase, ganglionii limfatici, mușchii și alte țesuturi. În 10-12% din cazuri, aceasta poate fi cauza morții.

Celulele de mielom tipice sunt caracterizate prin formă rotundă sau ovală, nucleu rotund, amplasat excentric și conțin una sau mai multe nucleoli. Uneori este de diametru mai mare și conține 2-3 nucleul celulei, citoplasmă sau bazofile albastru lor luminos, cu nuanțe diferite. În măduva osoasă și se găsesc histiocite, limfocite și celule limfoide cu citoplasmă bazofile.

Video: mielomul multiplu - "alb" cancer

In majoritatea cazurilor, mielom multiplu definesc un tipic M-component, și (sau) de proteine ​​Bence Jones. Există forme rare de boli in care celulele de mielom nu secreta imunoglobulina monoclonal anormale ( „mielom non-secretoare“). Identificarea structurală a metodelor M-stabilite kompoienta imunodifuzia și imunoelectroforeza.

Pentru leucemie paraproteinice se caracterizează printr-o simplă formă de crioglobulinemia, a cărei simptome corespunde unui sindrom de creștere a vâscozității sângelui. formă crioglobulinemia mixtă găsit în tumorile cu celule B, boli limfoproliferative corozive, infecțioase și parazitare autoimune.

verificarea diagnosticului
Studiile imunologice cu un set de antiserul împotriva imunoglobulinelor lanțului greu și ușor diferenția mielomul multiplu și macroglobulinemia Waldenstrom (prezența IgM), boala lanț greu, mu, y, și (Absența lanțurilor ușoare în molecula de imunoglobulină). Diagnosticul de mielom non-secretor este verificată folosind reacția Coons (metoda imunofluorescentă).

Detectarea monoklonovoy numai gamopatia fara boala substrat morfologic nu demonstrează prezența paraprotein-hemoblastosis. În astfel de cazuri, trebuie să re-studiu al măduvei osoase, examinări histologice ale altor leziuni. Trebuie reamintit faptul că monoklonovye gamapatie poate transporta reactiv in multe boli apar ca formă constituțional-benigne de vârstă la vârstnici. Criterii diferentiala-dianosticheskimi în astfel de cazuri sunt nivelul scăzut de paraproteinelor în sânge, lipsa dinamicii de creștere a conținutului său suficient de imunoglobuline normale, niveluri normale de hemogramei și mielograma în studiul dinamic. În cele din urmă asigura puritatea monoklonovoy gamapatie poate fi doar o monitorizare pe termen lung a pacienților.

tratament
La pacienții cu mielom multiplu somatic și hematologică compensate (stadiul IA și HA) să se abțină de la terapia citostatică sub supravegherea unui hemogramei studiu lunar și niveluri patologice ale imunoglobulinelor (porc). La unii pacienți, de mai mulți ani, poate fi detectată formă indolente a bolii. Dacă apar semne de progresie a bolii (creșterea masei tumorale, prezența durerii, anemie, creșterea în valoare de porc) au recurs la terapia cu citostatice. Utilizate pe scară largă agenți de alchilare: sarcolysine, melfalan (levogir izomerul sarcolysin), ciclofosfamida (Endoxan), derivați nitrosourea.

Sarkolizin administrat oral la 10-20 mg în zile alternative, doza de curs este de 100-300 mg. Este prescris în numărul inițial de celule 5 x 10⁹/ L și trombocite 150 x 10⁹/ L. Prin reducerea numărului de leucocite la 1 - 1,5 x 10⁹/ L, numărul de trombocite sub 50 * 10⁹/ Lsarkolizin răsturnat. În condiții de ambulatoriu nu este recomandat să continuați să luați medicamentul într-o cantitate de leucocite mai mic de 3 * 10⁹/ L și trombocite mai mic de 100 x 10⁹/ L. Intervale inițial între ciclurile de terapie (3-4 cursuri de obicei utilizate) constituie 1,5-2 luni., Apoi, la stabilizarea efectului terapeutic sunt crescut la 3-4 și chiar 6 luni. Cand tolerabilitatea slaba a sarcolysine oral, în cazul preparării ossalgiya foarte pronunțat se administrează intravenos (10-20 mg la fiecare 1-2 zile, un tratament de 100-200 mg). Dupa pauza 1.5-2 luni când cantități normale de leucocite și plachete de tratament se repetă, dar folosind o sarcolysine doză mai mică (80-100 mg per tratament). Cu aceasta strategie de tratament nu este de obicei observată dezvoltarea citopeniei ireversibile profunde.

ciclofosfamidă, în care tsitopenichesky acțiune reversibilă, chiar și utilizat la un leucopenia inițial (1,5-2 x 10⁹/ L) și trombocitopenie (50- 100 * 10⁹/ Litru) intravenos în 1 -3 zilei într-o singură doză de 100 până la 200 mg. Odată cu progresia intervalelor citopenie intre doze de creșterile de droguri. Rubrica doza este de obicei 8-10, cursurile repetate (2-3) sunt efectuate în 1.5-2 luni. În intervalele dintre cursurile de tratament de întreținere administrate de aceleași doze unice de medicament (o dată pe săptămână). In cazurile de durere radiculara persistenta cauzate de proces distructiv infiltrative în vertebrele justificate iitratekalnoe administrarea ciclofosfamidei la o singură doză de 400 mg, cu un interval de 7-14 zile.

Rezultatele pozitive în tratamentul sarcolysine (melfalanom) și ciclofosfamidă observate la 50% dintre pacienți, asocierea acestor preparate cu creșteri de eficiență corticosteroizi semnificativ.

Odată cu dezvoltarea rezistenței la monochemotherapy polichimioterapeutic stationar sunt utilizate, în particular circuitul TSSVP (ciclofosfamida, sarcolysine, vincristină și prednisolon) și CNS (ciclofosfamida, Natulan, prednisolon).

chimioterapie ca prima metoda se poate aplica la stadiul III mielom multiplu, care curge cu un sindrom osteodestruktivnym pronunțat. Dacă citopenia, azotemie, nu este recomandat pentru procesele inflamatorii și infecțioase.

TSSVP schema de tratament (tabelul) durează 19 zile intervale între cursuri de 5-12 săptămâni. În funcție de caracteristicile de impact și mielodepression durata optimă a pauzei dintre cursurile de tratament poate fi de 4-6 săptămâni. Recomanda de cheltuieli 6-10 tratamente. Dacă după 2-3 cursuri efect nu este observat cu ajutorul altor regimuri.

Provizoriu, tratamentul poate începe la numărul de leucocite în sânge de cel puțin 4 * 10⁹/ L și oprire - la 2 * 10⁹/ L. Dacă este necesar, intervalele de tratament suplimentar, în ciuda leucopenie pronunțat, trebuie prelungite între preparatele administrațiile sarkolizina reduce doza până la 10 mg per administrare, și creșterea dozei de prednisolon la 60 și chiar până la 100 mg pe zi.

Cursul de tratament continuă timp de 10 zile CPG circuitul (tabel). Pauzele dintre cursuri de 6-12 săptămâni. În funcție de eficacitatea tratamentului este efectuat la 3 la 7 și mai multe cursuri. CNS Sistemul este mai puțin eficient. Dacă ambele leykotsitopeniya scheme de chimioterapie se dezvoltă aproximativ același grad, dar simptomele dispeptice relativ frecvent observate atunci când se utilizează circuitele CNS

Scheme de chimioterapie pentru mielom multiplu

Includerea prednisolon în aceasta și alte scheme este justificată nu numai pentru că mărește sensibilitatea pacienților la terapia cu citostatice, dar, de asemenea, datorită faptului că prednisonul blocarea osteoliza. Acesta previne dezvoltarea hipercalcemie.

Având în vedere posibilele efecte mutagene ale agenților de alchilare (crește în cazuri de leucemie mielogenă acută și le mieloblastică în timpul utilizării prelungite), un tratament de succes ar trebui să fie limitată la 2 ani, inclusiv inducerea remisiei.
Radioterapia de mielom multiplu este atribuit în prezența unor buzunare mari de distrugere a oaselor, dureri locale foarte pronunțate cauzate de fracturi și nu este oprit chimioterapie și sindroamele radiculare în timpul comprimării corpurilor vertebrale, cantități substanțiale de tumori ale țesuturilor moi. Doza totală a leziunii face 2500-4000 Gy unică - 75-200 Gy (în funcție de locație). leykotsitopeniya moderată (2-4 x 10⁹/ L) și trombocitopenie (50- 75 * 10⁹/ L) nu sunt o contraindicație pentru iradierea locală, chiar și în asociere cu chimioterapie.

radioterapia focală (4000-5000 Gy) plasmacytoma solitar efectuat după îndepărtarea oricărei localizarea tumorii, iar imposibilitatea chirurgiei este primul și primar mijloc de tratament.

Pacientii produc intervenții chirurgicale ortopedice și reconstructivă în cazuri de tulburări severe ale extremităților, urmate de chimioterapie și (sau) radioterapie.

În insuficiența renală acută apar indicații pentru hemodializă, plasmafereză. Repetate plasmafereza (1000- 1800 ml sau mai mult) se efectuează, de asemenea, cu crioglobulinemie.

Sistemul de tratament aplicabil în prezent eficient de mielom multiplu, in mai mult de 60% dintre pacienți, performanța și păstrarea activității sociale. Când utilizați sarkolizina remitere sunt mai lungi decât în ​​aplicarea ciclofosfamida (33 și 26 luni. Respectiv). În avansate etapă monochemotherapy bolii în asociere cu
hormoni glucocorticoizi și polichimioterapie la fel de eficiente. Valoarea mediana a supravietuirii la pacientii cu mielom multiplu rezistent la tratament citostatic este de 11 luni, în cazuri de insuficiență renală ireversibilă. - 8 luni. Printre pacienții tratați în mod adecvat la aproximativ 3,5% din pacienți speranța de viață de 10 ani sau mai mult.