Atrezia intestinale

Diferite tipuri de tulburări ale continuității intestinului subțire sunt cele mai frecvente cauze de obstrucție intestinală congenitale la sugari si poate fi un punct de vedere morfologic împărțit în stenoza și atrezie, atrezia intestinală - cea mai frecventă a acestor anomalii apare la 1: 1000 nașteri, și 1/3 din acestea copiii născuți sau prematur sau cu o greutate mai mică decât ar trebui să fie o vârstă gestațională dată. Anomalia este rareori genetic determinată, mai puțin de 1% dintre copii au o anomalie cromozomiala sau alte sochetannye.

Majoritatea atrezia intestinale mici sunt rezultatul tulburărilor intestinale antenatale locale în curs de dezvoltare de necroză ischemică și circulatorii reabsorbție ulterioare ( „resorbție“) a segmentului afectat (e). Ipoteza ischemica este confirmată de prezența unor boli concomitente, cum ar fi intrauterine invaginație, malrotație și mezenteron volvulus, ocluzie tromboembolic, mezenter hernie internă și încălcarea bucle intestinale în gastroschizis sau omfalocel. Histopatologice și histochimice modificări observate peste 20 cm deasupra „de jos“ atrezirovannogo segmentul proximal. Prăbușit intestinului distal, pentru că nimic nu umplut in utero, dar potential acestea sunt normale, atât anatomic și funcțional.

diagnosticare

Pe cât de mult posibil, diagnosticarea precoce a atreziei intestinale este critica pentru începerea în timp util a tratamentului. detectarea prenatală a polihidraminos și îndosariate cu ultrasunete, buclele intestinale fetale îmbunătățite - indicatori obiectivi de atrezia congenitala a intestinului. Prezența familiei atreziei congenitale sugerează o formă ereditară de viciu. Postnatal manifestări ale atrezie intestinale sau stenoza sunt cantitati semnificative de continut gastric la nastere (>20 ml) și bilă emeza. Aproximativ 20% dintre copii simptomele apar după mai mult de 24 de ore după naștere. De multe ori prezent la nastere marcate distensie abdominală, iar inferior obstructia, umflarea mai pronunțată. În atrezia prezența secțiunilor jejun proximal marcate umflarea doar părțile superioare ale abdomenului, in timp ce prin peretele abdominal poate fi conturată stomac extins și buclele intestinale 1-2, în care acesta dispare după umflarea conținutului de aspirație, prin tubul nasogastric. Atunci când manifestările amânate și diagnostic tardiv creșterea presiunii intraluminale (intracolonică) și / sau volvulus secundar întins atrezirovannogo segment proximal poate duce la ischemie, perforație și peritonită.

Diagnosticul diferential trebuie făcută cu următoarele boli: volvulus mezenteron stenoza intestinală, ileus meconial, dublarea cistică, interne hernie, strangulat hernie inghinală, boala Hirschsprung, ileus funcțională în timpul septicemiei sau leziunile de la naștere, precum și ca urmare a primirii mamei diverse preparate medicamentoase, în plus, pentru prematuritate sau hipotiroidism.

Diagnosticul de atrezie intestinale mici pot, în cele mai multe cazuri, stabilite în funcție de revizuire radiografie. Radiografiile sunt observate bucle intestinale aer strinse cu niveluri de lichid.

Obstrucția intestinal inferior, cele mai întinse buclele intestinale, cu niveluri de lichid observate pe radiografiile. Uneori, în cavitatea abdominală definită tsifikaty Kal, indicând faptul că perforarea intestinului intrauterină cu meconiu pas cu pas în cavitatea peritoneală liberă și calcifierea sale distrofice. În prezența obstrucției completă de obicei produc ergography pentru a detecta nivelul obstrucției, determinarea diametrului colonului, colon excepție atrezia și determinarea poziției cecumului ca un malrotație indicator. Cu obstrucție incompletă a secțiunilor superioare ale intestinului subțire studiu arata agent de contrast gastrointestinal superior pentru a determina localizarea și natura obstacolului și a elimina midgut volvulus.

Manifestările clinice și radiologice ale stenozei intestinului subțire determinate de nivelul și gradul de stenoza. Diagnosticul este adesea plasat târziu, la vârsta de mai mulți ani, din cauza simptomelor de sub-clinice și datele de examinare.

clasificarea morfologică a micului atrezia intestinului subdivizarea-le în patru tipuri (I-IV) are valoare ca prognostic și pentru determinarea strategiei de tratament. Cele mai frecvente atrezia unică, dar în 6-12% din cazuri au atrezie multiple, în plus, 5% dintre copiii atrezie atrezia intestinală este combinat cu colon. Aspectul atrezirovannogo segmentului depinde de tipul de ocluzie, dar în toate cazurile segmentul cel mai apropiat extins direct pe site-ul de obstrucție, și în forme avansate, și, în parte în mod corespunzător, diagnosticul tardiv, acest lucru nu este, de obicei, peristaltiruet și viabilitatea acesteia este discutabilă.

• ? Stenoză (12%) sunt caracterizate printr-o îngustare locală a intestinului pe un număr limitat încrucișat fără întrerupere și fără a mezenterului defect. Lungimea intestinului normale.
• ? tip atrezie I (23%) este în interiorul membranei luminai sau un segment scurt al unui ileus atrezirovanny plin. continuitatea intestinului nu este rupt, mezenterul fără defecte, lungime intestinală este normal.
• ? Atrezie de tip II (10%) apare ca un orb segment se termină proximal cuplat la distal dormit tyazhem fibros, care rulează de-a lungul marginii mezenterului. Proximală hipertrofiate și extins peste câțiva centimetri. Mezenter fără cusur, iar lungimea obișnuită a intestinului.
• ? Atrezie 111 (a) de tip (16%) este similar cu tipul II atrezie, dar este în formă de V mezenter defect. Intestinele, în aceste cazuri, poate fi scurtat.
• ? Atrezie 111 (b) tip (coaja de mere - coaja de mere) (19%) reprezintă atrezie jejunul proximal, adesea cu malrotație, absența pe o suprafață mare a arterei mezenterice superioare și un defect mare în mezenterului. Distal elicoidală a răsucit în jurul unei singure artere care merge de la dreapta Tol sute de arcade intestinale. Întotdeauna există o reducere considerabilă a intestinelor. Copiii cu acest atrezie, în general, născuți cu greutate mică și poate avea sochetannye anomalie.
• ? Atunci când tipul de atrezie IV (20%) sunt porțiuni multiple atrezia în formă de „cârnați ligament„sau combinarea tipurilor I-III. Intestinele sunt întotdeauna scurtat.

Video: colorectal uman de colon de curățare

operație

Poziția copilului pe masa de operație la partea din spate, pe o saltea încălzită. stomac trata și câmp chirurgical drapat. abdominal supraumbilikalny incizie transversală, cu intersecția mușchiului rectus abdominis. centrare a ligamentului rotund între cele două ligatures.

Eventriruyut intestinul subtire in rana. Natura intervenției este determinată de patologia anatomice.

etape operațiuni următor:

Video: PTS: atrezie esofagian, A.Razumovsky, 08.11.2010

• ? Determinarea natura patologiei și posibila etiologia.
• ? Confirmarea permeabilitatii a intestinului subțire și al colonului distal prin introducerea în lumenul soluție salină (permeabilitatii de colon este de obicei confirmată de datele de examinare de bariu înainte de intervenția chirurgicală).
• ? Rezecția partea proximală a intestinului atrezirovannoy extins.
• ? În prezența intestinului bloat delicat „excitarea artificială“ eliminarea volvulus, în special cu III (b) de tip atrezia.
• ? rezecție limitată distal.
• ? Dacă este posibil, definiția exactă a restului lungimii proximal intestinului și anastomoza distal, care se va impune.
• ? Suprapunere rând anastomozei end-to-end sau end-to-side.

Intervențiile care vizează extinderea intestinului, în prima operație nu a produs.

După operația este necesară pentru a efectua decompresia stomacului prin intermediul unui tub nasogastric permanent cu lumen dublu. Noi nu recomandăm ca orice impunere de gastrostomie sau comportament al sondei pentru zona anastomoza.

ostomy Suprapunere este afișată numai dacă există semne de peritonită sau tulburări circulatorii ale restului intestinelor. De asemenea, interferența descrisă poate avea nevoie de proximale derotare atrezirovannoy Tosha intestinului rezectie până la duoden său distal verticală de ramură și excizia sau „filmați“ duodenului în cazul în care este extins în mod semnificativ. Dacă lungimea totală a intestinului redus semnificativ (de tip III și IV atrezie) proksimalneє atrezie avansate ale intestinului rămân separate. Deoarece peristaltismul acestui departament este întotdeauna rupt, diferența ar trebui să fie redusă a intestinului. Inversiunea maximă de conservare se realizează mucoasei Numãrul º, care produc până la departamentul anastomoza distală.

? Identificarea altor domenii de atrezie. În timpul funcționării, este necesar să se elimine atrezie multiple, care apare la 6-21% din cazuri. În acest scop, înainte de examinarea produselor de bariu operație pentru a exclude colon atrezie concomitentă, precum și în timpul funcționării este administrat ser fiziologic în intestinul subțire distal și să monitorizeze progresul său până la cecum.

? Măsurarea lungimii intestinului. Lungimea totală a intestinului subțire, măsurată la margine protivobryzheechnomu. Lungimea rămasă după rezecția intestinală are o valoare de prognostic și determină selectarea metodei de reconstrucție, în special cu III și 1Utipa atrezia. Durata normală a intestinului la nou-născuți la termen este de aproximativ 250 cm, prematuri - 115-170 cm.

atrezie zona cu segment avansat proximale și distale conice tampoane delimitează. Conținutul intestinului „mulse“ în stomac, în cazul în care aspirate cu o abordare obligatorie pentru cultură și sensibilitate. În mod alternativ, conținutul intestinal poate fi „complet dezbrăcat“ pentru segmentul extins în cazul în care sa mergi la resect. pastă Intestinal se aplică la câțiva centimetri deasupra liniei de rezecție intenționată.

Dacă lungimea totală a intestinului normal (80 cm la unghiul ileocecal), apoi porțiunea proximală extins rezecate (5-15 cm) până la diametrul normal încercând să resect cât mai aproape posibil de intestin, menținând mezenter maximă ulterior poate fi, dacă este necesar utilizați. Intestinul este tăiată transversal, astfel încât lățimea liberă a fost de 0,5-1,5 cm. Este important să se monitorizeze caracterul adecvat al alimentarii cu sange a intestinului, în scopul de a „proteja“ anastomoza. Apoi produc rezecția minimă (2-3 cm) distal, cu linia de rezecție ar trebui să meargă într-o direcție oblică spre protivobryzheechnomu margine diametrelor anastomoziruemyh secțiuni au fost aproximativ egale, ceea ce facilitează impunerea-un rând anastomoză end-to-end sau end-to-side ( de Dennis Brown). Cu toate acestea, diferența de lățime a lumenului ale secțiunilor proximale și distale pot varia 2-5 cm, în funcție de distanța de la stomac.

Când W (b) tip atrezia sau ridicată atrezie jejunul proximal Derotated trebuie rezecate iar porțiunea extinsă poate fi făcută la partea inferioară sau mijlocie a papilei duodenale fără a deteriora fiola. Distal ( „coaja de mar“) pentru W (b) tipul de atrezie poate necesita eliberarea de comprimarea șuvițe de-a lungul marginii libere a mezenterului răsucite și îngustă distal pentru a evita răsucirea și tulburări circulatorii. defecte mari de mezenter este de obicei lăsată deschisă, cu toate acestea, cu rezecția părții proximale a rămasă după rezecția mezenterului poate fi folosit pentru a închide defectul. În plus, pentru a preveni torsiune arterei de delimitare după finalizarea anastomoza, intestinul ar trebui să fie foarte atent pentru a arunca în cavitatea abdominală în poziția unei rotație incompletă.

Anastomoză end-to-end sau end-to-side (Denis-Browne) impun suturi resorbabile 5/0 sau 6/0. Mezenteric și zonele de margine anastomoziruemyh protivobryzheechny Seam-inregistrat. „Front“ marginea intestinului sunt apoi lipite suturi individuale sero-musculare, nu capturarea mucoasa. Suturile sunt legate în afara.

Video: Este nevoie de ajutor. atrezie biliara

După terminarea semicercului anastomoza intestinului rotit la 180 ° și completează „înapoi“ semicircle anastomoză. Alternativ, se poate anastomose primul semicerc din spate, noduri vânzare legată, și apoi - semicercului din față, noduri de vânzare legată exterior. îmbinări de linie cu atenție inspectat, asigurându-vă că la scurgeri anastomotic.

Cu toate ca de tip I atrezie cel mai bine resect cu anastomoza, dar cu membrane multiple pot fi destul de eficient lor „pumn“, introdus în lumenul bougie.

Multiple tip atrezie IV, care apar la 18% din cazuri, aranjate de obicei, astfel încât este necesar să resect toate porțiunile în bloc, cu o singură anastomoză suprapuse fără a încerca să suprapunem multiple anastomoze. Este important, cu toate acestea, pentru a menține lungimea maximă a colonului, pentru a evita sindromul intestinului scurt.

O astfel de interferență este produs și în stenoza și atrezia 1 tip. Astfel de operații simplu transversal enteroplastika excizie anastomozele de by-pass sau membrană-o parte în alta, nu este utilizată în prezent. Pentru că atunci când aceste intervenții nu sunt șterse segmente intestinale defecte punct de vedere funcțional, un risc ridicat de a dezvolta bucla orb sindrom.

Video: Dr. Burt Brent microtia Chirurgie Partea 1

Defect de mezenter suturi suturate, având grijă să nu captureze nave sau anastomoza sutura răsucite. Închiderea mezenter defecte mari poate fi facilitată prin utilizarea mezenterul, restul (stocate) în rezecția proximal.

Închiderea rănii. Abdomenul a fost irigată bine cu soluție salină caldă. Intestinele sunt scufundate în cavitatea abdominală, ceea ce face cu atenție și grijă să nu răsuciți anastomoza. Peretele abdominal este suturată prin toate straturile în masă, cu excepția Skarpovskoy fascia monofilament continuă sutura absorbabile 4/0. Se aplică apoi la suturi absorbabile subepidermice și țesutul subcutanat. Cavitatea abdominală și nu lasă nici o scurgere nu se efectuează tub transanastomoticheskie.

În cazul în care există atrezie circulație slabă (accident vascular cerebral ischemic) intestinului scurtat semnificativ după rezecția porțiune semnificativă sau mai multe porțiuni atrezirovannyh rămase lungimea intestinului mai mică de 80 cm, pot fi produse prin alte intervenții descrise mai jos, din care una este inregistrari.

Indicații, pentru bandajarea:

? Extinderea segmentului proximal într-o măsură considerabilă, care este destul de tipic pentru atrezie III (b) tipul și atrezia ridicat al jejunului. În acest caz, înregistrarea pe bandă salvează lungimea intestinului.

? Nevoia de a „egaliza“ segmentele anastomoziruemyh de mărime.

? Pentru corectarea eșuează funcționarea curelelor Numãrul º.

? Pentru a îmbunătăți megaduodenum nonfunctioning bare de expansiune functia dupa o interventie chirurgicala pentru atrezia jejunal de mare.

Teypiruyuschaya duodenoeyunoplastika. În timpul intervenției inițiale, această metodă este dovedit a menține o lungime intestinală (la ridicat atrezie jejun atrezia și 111 (b) de tip) și pentru a reduce diferența de diametre anastomoziruemyh segmente. Atrezirovanny porțiune a jejunului cu duoden și protivobryzheechnuyu derotiruyut parte a segmentului expandat rezecat peste 22-24F cateter. Rezectia poate fi extins proximal în duoden ramură verticală. capsator intestinal poate fi utilizat pentru a facilita rezecție și anastomoză. Linia anastomoza longitudinală întărită sutura resorbabile fir Lambert 5/0 sau 6/0. Taping poate fi în siguranță (siguranță) produs în timpul 20-35 cm, după care anastomose intestinului cu distal și plasat în abdomen în aceeași poziție ca și după o intervenție chirurgicală pentru malrotație, adică cecum trebuie să fie în cadranul superior stâng.

Cu formarea Numãrul º pliurilor. rotație și procedura de rezectie Pornirea este aceeași ca și în taping. Numãrul º are avantaje în reducerea riscului de insolvabilitate cusăturilor și menținerea mucoasei intestinale. Mai mult, interferența poate contribui la restabilirea peristaltismului. Mai mult de jumătate de cerc protivobryzheechnoy poate fi „înșurubat“ în lumenul prin partea extinsă a colonului, fără pericolul de obstrucție, dar ar trebui să fie atent să nu pentru a obține lumenul prea îngust. „Keel“ trebuie să fie atent „aliniate“ si suturi suturate. Principalul dezavantaj al acestei metode este posibilitatea de a discrepanțelor liniilor de cusătură pentru mai multe luni, ceea ce poate necesita revizuire. Intestinul este lăsat în poziția de derotare cu „agățat“ de tranziție duodenojojunale îndreptate bază largă de mezenter și cecum în cadranul superior din stânga.

Inversiune îndepărtarea stratului-Numãrul º sero muscular (protivobryzheechnomu pe muchie). Folosind această metodă elimină dezavantajul (îmbinările discrepanță) anterioare și aspirație stocată la suprafața maximă la nivelul mucoaselor. Rezecarea una (sau doua) sero muscular benzi conice. Este ușor de făcut, „stabiliza“ (fixare) linia de rezecție destinată clema atraumatice directă. Banda este excizată, având grijă să nu deteriora mucoasa. Marginile se suturează plaga sutura monofilament continuă. „Keel“ perete filetat trebuie rectificate, iar marginile suturează intestinului (de lumen) suturi separate pentru departamentul anastomoza distal. Lumen zone cu diametrul de anastomoziruemyh trebuie să se conformeze între ele, ceea ce facilitează anastomoza.

CONCLUZIE

Valoarea mediana a supravietuirii copiilor cu atrezie intestinale a crescut de la catastrofale 10% în 1952 la 90% în prezent. Acest lucru a fost în primul rând datorită schimbărilor în tehnica chirurgicală - de la anastomoza primara fara rezectie la o rezectie larga a proximal și distal ale anastomoza cu end-to-end.

Înțelegerea patogeneza atrezie și utilizarea de tehnici chirurgicale care contribuie la pierderea minimă a intestinului și păstrarea lungimii sale, furnizează cea mai mare parte a copiilor de lungime suficientă pentru a intestinului satisfăcătoare caracteristici și capabilități de creștere și dezvoltare normală a acestuia. In ciuda chirurgie avansuri, anestezie si reanimare, atrezie II 1 (b) tip continuă să fie însoțită de o letalitate de 19% asociat cu gangrenă capătul proximal al segmentului distal (7%), eșecul anastomoza (15%) și formarea unui strictura (15%). Prognosticul atrezie intestinal definit, mai mult decât atât, factorii genetici, prematuritate (30%), cu debut tardiv, boli concomitente, în special fibroza chistica, malrotație (45%), omfalocel, gastroschizis și boala Hirschsprung, precum prezența atrezie multiple, necroza atrezirovannogo proximal segment, sepsis, pneumonie, si complicatii de nutriție parenterală prelungită.

complicații postoperatorii, cum ar fi scurgeri anastomotic, formarea stenozei, functia intestinala afectata, sindromul bucla orb, sindromul intestinului scurt, poate fi redus prin atenta evaluare a situației anatomice, tehnici chirurgicale atent și metodele de aplicare, asigurând o lungime maximă de conservare a intestinului. Din cauza diferențelor de înaltă frecvență pare metoda este rar folosit Numãrul º.

Sindromul de intestin scurt - unul dintre principalii factori care determină rezultatele tratamentului. Acesta poate fi asociat cu factorii favorizanți originale, cum ar fi necroza intestinului fetale pe o suprafață mare, cu factori chirurgicale, cum ar fi rezectie în mod inutil extensivă a intestinului sau circulația sângelui cauzată de acțiunea directă a chirurgului, precum și complicații postoperatorii. În condiții ideale, majoritatea copiilor care au mai puțin de 25 de cm, ale intestinului subțire, vă puteți aștepta la 46-70% supraviețuire.

Există mai multe tehnici chirurgicale care imbunatatesc rezultatele tratamentului sindromului de intestin scurt, inclusiv segmentul anastaltic de rotație a intestinului Introducerea segmentului de intestin subțire de colon, precum și metode pentru creșterea suprafeței mucoasei intestinului pentru îmbunătățirea absorbției. Multe dintre aceste metode, cu excepția modului în care extensia intestin sunt în faza pilot a studiului. Metodele de extindere nu ar trebui să fie utilizat inițial, până când ați folosit toate tratamentele conservatoare sindromul de intestin scurt, intestinale cu scopul de adaptare. Pentru adaptarea intestinală completă necesită 6 până la 18 luni.