Tratamentul chirurgical al bolii adezive

Indicații pentru tratamentul chirurgical electiv al bolii adezive au fost determinate pe baza datelor obținute în urma unei examinări complexe a pacientului cu privire la natura durerii și a gradului de încălcare a funcției tractului digestiv. La 153 pacienți cu o indicație de rutină operațiuni a servit ca un tablou clinic de durere (în cele trei grupuri care le-am descris), restul de 88 a fost determinată luând în considerare alte boli.

La 65 (30%) de pacienți cu indicație majoră pentru oțel durere chirurgie electivă și având altă patologie abdominală. După cum se poate observa din Tabelul 13, majoritatea pacienților cu indicații pentru o intervenție chirurgicală sunt diferitele forme de obstrucție intestinală.

Contraindicații la o intervenție chirurgicală electivă, atunci când boala adeziv:

1. Boli somatice decompensate severe.

1. Prezența proceselor inflamatorii în zona de acces în timp real.
2. Mai mici de timp de la ultima operațiune (o medie de 6 luni), ca urmare a incompletitudinii procesului de inflamație și cicatrici.

Trebuie remarcat faptul că contraindicațiile intervenției chirurgicale sunt temporare și mai târziu, un număr de pacienți care nu sunt luate în considerare.

Principalele etape ale tratamentului chirurgical sunt evenimente care nu depind de grupul identificat de semne clinice:

1. Pregătirea preoperatorie.

1. Chirurgie.
2. Prevenirea intraoperator adeziunilor.
3. terapie intensivă adecvată în perioada postoperatorie.

Scopul pregătirii preoperatorie - pentru a oferi pacientului posibilitatea de a muta o intervenție chirurgicală și pentru a reduce riscul de complicatii in timpul si dupa interventia chirurgicala. pregătire preoperatorie se bazează pe textul integral al sondajului realizat, în cazul în care este necesar, măsuri speciale de identificare a bolilor concomitente cu evaluarea gravității lor și posibilele complicații.

Înainte de a efectua orice intervenție chirurgicală evaluată severitatea tulburărilor homeostaziei, rezerva și capacitățile compensatorii ale organismului pacientului, posibilitatea îndepărtării sau corectarea preoperatorie acestora. Procedura chirurgicală a riscului operațional determinat de vârsta pacientului, severitatea bolii de bază, severitatea bolii care însoțește, și volumul traumatică funcționarea viitoare, urgența intervenției chirurgicale. posibilitățile organismului compensatorii depinde în mare măsură de vârsta pacientului. Astfel, pacienții tineri (până la 50 de ani), poate fi o lungă perioadă de timp pentru a compensa efectele adverse ale functiei intestinale in boala adeziv asupra mecanismelor fiziologice și pentru a recupera rapid dupa operatie. Un pacient în vârstă este mai puțin stabilă, capacitatea de adaptare de mici (de multe ori acestea sunt foarte mici), și chiar tulburări minore după o intervenție chirurgicală poate provoca o deteriorare generală.

Pacientii cu boala adeziv vin la spital cu statut trophological asociat cu afectarea stand-by, încălcarea metabolismului lichid și electrolit, anemie, cu boli concomitente, tulburări nevrotice severe. Toate modificările identificate, dacă este posibil, ar trebui să fie corectate înainte de o intervenție chirurgicală.

O importanță deosebită este acordată înainte de o intervenție chirurgicală CCC evaluare. Corectarea tulburărilor sale reduce semnificativ incidența complicațiilor postoperatorii. Este deosebit de important identificarea sistemului anterior nediagnosticate congenitale cardiovasculare, infarct miocardic și deficitul volumului sanguin.

Astfel, o istorie în 2 (0,8%) dintre pacienții noștri operat cu boală adezivă, un infarct miocardic. După intervenția chirurgicală, infarct miocardic acut a apărut la 1 pacient.

Evaluarea preoperatorie deosebit de importantă a sistemului respirator al pacientului, deoarece aceasta depășește toate celelalte în frecvența complicațiilor în perioada postoperatorie. O atenție deosebită trebuie acordată pregătirii pentru intervenție chirurgicală la pacienții cu astm bronșic, bronșiectazie, o combinație de boală adezivă cu mare hernie ventrală postoperatorie, fumatul.

Pe termen lung boala cronică a intestinului în adeziv boala conduce la modificări ale funcției hepatice. Evaluarea stării funcționale a ficatului este necesară pentru determinarea caracteristicilor și selectați specii de analgezie preoperatorii. studiu hepatice la pacienții noștri cu boală adezivă bazată pe determinarea proteinelor și a proteinelor totale fracțiunile de sânge, bilirubina, colesterol, aminotransferaza, indicatorii fosfatazei alcaline, timol, parametrii imunologici ai sângelui, protrombina.

Pentru determinarea funcției renale la pacienții cu boală adezivă a cavității abdominale, am determinat ieșirea zilnică de urină, nivelurile de electrolit din sânge, azotul rezidual, ureea, creatinina. În toate cazurile de încălcare a acestor indicatori trebuie să ajusteze soldul de apă-electrolit și azot, care îmbunătățește semnificativ performanța funcției excretorii renale.

De o importanță deosebită trebuie acordată o intervenție chirurgicală gastro-intestinală de pregătire atentă. Stomac și intestinul gros înainte de o intervenție chirurgicală trebuie să fie curățate cu ajutorul unei sonde și clisme, eliberându-le din conținutul și florei patogene. Deoarece admiterea pacientul este prescris dieta nizkoshlakovuyu lumina cu amestec nutritiv echilibrat bazat pe peptide pentru nutriție enterală și produse alimentare prin gură, cum ar fi Nutri, Nestle Nutren, Peptamen et al. Assignment enterală ajută la stoparea proceselor de fermentare și putrefactie în stomac și intestine, astfel încât pacienții vărsături se oprește, recuperarea funcției motorii-evacuare a stomacului și a intestinelor, indicatori normalizat metabolismul electrolitic de proteine, grăsimi și asigurarea aetsya zilnic de energie si nevoile organismului vitamina.

Pregătirea preoperatorie mai intens și complex a fost efectuat la pacienții cu statut trophological defectuoasa si malnutriție dezvoltat, care a necesitat numirea înainte de operația de tratament special. Nevoie de un astfel de tratament necesar 23 (9,5%) din pacienții operați.

In timpul bolii adeziv exacerbare însoțite de durere severă, uneori, este nevoie de anestezie adecvată, până la introducerea de stupefiante. Astfel, pentru ameliorarea durerii la pacientii preoperatively nevoie a apărut o singură administrare a unei soluții de 1% din Promedol.

Am constatat că operațiunea întotdeauna atunci când boala adeziv traumatică in boala acuta, enterită, zona perifocal infiltrate adeziunilor. antispasmodice În aceste cazuri, prescrise, decompresia stomacului și a intestinelor.

Combinația cea mai frecvent observată de uscăciune a mucoaselor, hipotensiune cu o reducere a volumului de sânge circulant, tahicardie. În aceste cazuri, corectarea deshidratării realizată printr-o combinație de soluții perfuzabile prezentate în tabelul. 15.

Terapia de perfuzie de deplasare depinde de gradul de severitate al ratei de deshidratare a terapiei de perfuzie - indicatori ai presiunii venoase centrale. Ca urmare a acestui tratament la pacientii cu microcirculației normalizat, imbunatateste reologia sangelui, a crescut diureza. Injectarea intravenoasă a proteinelor din sânge integral, plasmă, albumină și proteine, care circula lung linie, permite corectarea stării sângelui coloid-osmotică.

Deshidratarea și hipovolemie observate nu numai în picturile OSKN perioadă, dar, de asemenea, la pacienții cu boală adezivă, ca urmare a înfometare prelungită din cauza fricii de a mânca și vărsături recurente, care necesită o corecție completă înainte de intervenția chirurgicală.

Deficienta volumului de sânge circulant a fost măsurată în termeni de normogramm pe baza parametrilor de hemoglobină, hematocrit și proteina totală. Pe această bază, am identificat patru grade de hipovolemie (Tabelul. 16).

Tabelul de mai jos prezintă un număr mic de pacienți, astfel încât să specificați valorile minime și maxime ale parametrilor care diferă în mod semnificativ unele de altele. Pacientii nostri au avut tendința de a deteriorarea cu creșterea gradului de hipovolemie, care a fost confirmată prin măsurarea presiunii venoase centrale. Reducerea acesteia sub 70 mm apă. Art. indicativ de discrepanță a volumului sanguin circulant volumul patului vascular (gasit in 38 la - 15,8% dintre pacienți).

In timpul bolii adezive cu episoade de obstrucție intestinală și operații multiple conduce la perturbarea dezvoltării statutului trophological malnutriției și cașexie, care sunt caracterizate de malnutriție. Reducerea metabolismului bazal și o reducere a reacțiilor de oxidare contribuie la conservarea pe termen lung a azotului în pacient
st. O astfel de stare de foame incompletă duce la faptul că balanța de azot pentru o lungă perioadă de timp menținut în echilibru. Am observat că redistribuirea azotului în organism, în astfel de cazuri, este predominant din cauza descompunerea proteinelor musculare, care, la rândul său, duce la o reducere semnificativă a greutății corporale și atrofia musculaturii scheletice (notat în 20 (8,3%) pacienți). Caracteristic există și dispariția grăsimii din țesutul subcutanat cauzat de un aport insuficient de glucide și grăsimi, ca urmare a malnutriției. Violarea sintezei albuminei în ficat conduce la disproteinemie dezvoltare (sa observat -7.5 la 18% dintre pacienți) coeficient scăzut de albumină-globulinelor.

După cum se vede în figură, ușori și disproteinemie detectat la 38 (15,8%) pacienți. Una pentru selectarea corectarea acestui tip au fost preoperatively nutriție enterală sau parenterală, în timp ce malnutritia - o combinație de terapie enterală și parenterală de perfuzie nutriție. În acest scop, utilizarea cristalină soluție de aminoacizi: aminoplazmal poliamine, alvezin, Vamin și alte volume la 1 litru. În scopul furnizării de energie la sinteza de proteine ​​acelasi timp a fost turnat soluții de glucoză cu soluții de aminoacizi și emulsii grase - soluție lipofundina 10-20% într-un volum de 250-500 ml.

Atunci când nutriția parenterală preoperatorie ar trebui să urmeze aceleași raporturi de valoare energetică, care în hrana naturală. Dupa o interventie chirurgicala pentru boala adeziv au nevoie de nutrienți este crescut de 1,5-2 ori. Calculele are nevoie de nutrienți sunt deținute persoană sănătoasă medie zilnică are nevoie pe unitatea de greutate corporală:

• Cerința de proteină per 1 kg de greutate corporală pe zi este de 0,7-1,0 g;
• per 1 g de proteină administrată trebuie să intre energie 150 kcal, 200 g de glucoză pe zi, 60-70 g de grăsime.

Soluția de glucoză a fost adăugat vitamine și insulină. Durata nutriție parenterală la pacienții cu boală perioada preoperatorie adeziv in medie de 8-10 zile, datorită unei rate de actualizare a proteinelor structurale in ficat: in hepatocite - 7 zile, in tesutul muscular - 17 zile.

În timpul pregătirii preoperatorie a acordat o atenție și pregătirea pielii: puritatea și lipsa de păr.

Ultima masa este recomandată nu mai târziu de 8 ore inainte de operatie. Imediat înainte de operație a fost efectuată de decompresie a sondei de stomac atunci când este necesar.

Astfel, pregătirea preoperatorie a pacienților cu boală adeziv necesită o abordare individuală, în funcție de gradul de tulburare a homeostaziei asociate cu forma clinică a bolii.

Are lucrări de artă boală adezivă chirurgicală

Principalele sarcini ale chirurgiei în boala adezive - restabilirea trecerii normale a conținutului intestinal, eliminarea hipertensiunii intraluminal, durere, restabilirea mobilitatii intestinului bucle în raport reciproc, prevenirea formării de aderențe în viitor. Rezultatele operatiei depinde în mare măsură de metoda de operare, tehnici riguroase de a efectua diverse stadii, manipulare traumatice ale organelor abdominale și durata operațiunii.

Prin natura operațiunii, pacienții au fost împărțiți în două noi grupe:

• operațiune cu o singură treaptă, însoțită de disecția aderențelor și înlăturarea obstacolelor trecerea prin conținutul intestinului (237 - 98,3% dintre pacienți);

• în două etape: prima etapă - înlăturarea obstacolelor conținutului de trecere, și anume obstrucție, al doilea pas - eliminarea bolii subiacente, colliotomy totală (4 - 1,7% dintre pacienți).

Un punct important atunci când operațiunile de o singură etapă - rezecție modificată cicatrice glandei (făcută 52-21.9% dintre pacienți), ajută la prevenirea formării de aderențe. Volumul și echipamente de chirurgie depinde în mare măsură de modificările locale în peretele abdominal, dureri abdominale și factorii generali. Printre factorii comuni includem:

• severitatea bolii adezive, numărul de operații pentru OSKN, severitatea tulburărilor homeostaziei;
• boli legate de caracter;
• vârsta pacientului.

Printre factorii locali în considerare:

• severitatea aderențele abdominale;
• caracter spaek-:
• prezența modificărilor inflamatorii ale peritoneului;
• natura modificărilor intestinale, parietal și a peritoneului visceral.

Faza inițială de chirurgie - acces rapid. Atunci când incizie abdominală la pacienții cu boală adezivă vom excizat cicatrice postoperatorie vechi. Atunci când este necesară excizia cicatrice post-operatorie:

• bryushisty acute folosi bisturiu de unică folosință;
• cicatrice exsect invecineaza două fante paralele;
• reduce cheltuielile dincolo de modificările cicatrice ale pielii și țesutului subcutanat la întreaga adâncime a aponevrozei;
• hemostaza în piele și țesutul subcutanat să efectueze electrocauterizare;
• când sutură nu lasă nici un material străin în profunzimea țesutului;
• nu impune pe hipoderm submersibilă utilizarea continuă nod cusătură, uneori, în mai multe niveluri de etanșare detașabile, dacă este necesar;
• pielea ia în adaptarea noduri sau cusătură kosmetichnym.

Video: Tratamentul chirurgical pentru infertilitate

Disecția la abdominale boala aponevrozei adeziv - responsabil și periculoase, uneori, din cauza adeziunilor cavității abdominale liber este absent. În această etapă a operațiunii (de multe ori, atunci când grabă) apare deserozatsiya rana sau bucle intestinale la cicatrice postoperatorii lipire peretelui abdominal anterior. Această etapă a operațiunii de deschidere - „intrarea“ în cavitatea abdominală cu boala adeziv, uneori, durează o perioadă lungă de timp în 9 (3,7%) dintre pacienții noștri a durat până la șase ore.

Am analizat dependența operațiunii de gravitatea adeziuni și acces rapid (tab. 17).

Tabelul 17

Timpul pentru funcționarea abordării chirurgicale și severitatea adeziunilor

n - numărul de pacienți, 1 - operațiunea în câteva minute

După cum se vede din tabel, accesul de bază are o laparotomie mediană, care a predominat srednesredinnaya (la 176 pacienți). Am observat dependența operației de severitatea aderențelor: pentru toate accese la pacienții cu aderențe severe in timpul interventiei chirurgicale a fost semnificativ diferit de grupul cu procesul adeziv neexprimate. timp operativ medie în grupul cu crampoane pronunțate a fost de 124 + 4 min, în timp ce cu adeziunile neexprimate - 74 + 3 min. Grupul de accese atipice alocate acelor cazuri în care colliotomy efectuate laparoscopic (5 pacienți), conexiunea gerniotomnym (5), regiunea de acces iliace dreapta (Mc Berneya) (6), o tăietură oblică de-a lungul Kocher (3). Cu toate acestea, în timpul funcționării, în plus față de accesul, include, de asemenea, alte etapy- principal una - colliotomy - poate lua cele mai multe ori.

disecție atentă a țesutului și revizuirea rănilor evita laparotomic prejudiciu intestinale. În această etapă, scopul aderențelor slåbesc, parțial liza umidificarea peritoneu lor, blocarea receptorilor de durere ale parietal și peritoneul visceral, am folosit o tehnica de tesut gidropreparovki soluție novocaină 0,5%. Novocaină injectat sub aponevrozei la dificultățile de a intra în cavitatea abdominală.

Promptitudinii gidropreparovki novocaină bazat pe faptul că boala adeziv sunt tulburările de arteriale, venoase și circulația limfatică datorită comprimării adeziunilor vasculare, constrictions cicatrice, extrudare, intestin umflat bucle preaplin de gaz și lichid. Tulburări hematologice conduc la schimbări în motor evacuarea intestinului sub forma de hiper- sau hipokinezie sale, iar în unele zone ale intestinului poate predomina hipertonia, dar pe de altă parte - hipotonia.

Ca rezultat, există o îmbunătățire a adeziunilor disecție intestinului sânge de aprovizionare, parietal, peritoneul visceral, dar care sa aplicat trauma operatorie severe: suprafață extensivă rana este formată, care este iritant protivospaechny medicament postoperatoriu. Procaina este utilizat în timpul intervenției chirurgicale, nu numai blochează receptorii peritoneu, dar, de asemenea, având un efect adrenolitice, imbunatateste fluxul de sange capilar. În timpul operației, am văzut așa-numita hiperemia vakatnuyu a peritoneului.

Aparent, din cauza acest lucru în primele 2 zile după intervenția chirurgicală la pacienții remarcat buna funcționare a intestinelor, peristaltism activat mai devreme (chiar și pe masa de operație), dar recuperarea sa este inegală proces inegal și mici adeziv daune intestinului.

Astfel, utilizarea în timpul intervenției chirurgicale când boala soluție de adeziv novocaină 0,5% permite:

• efectueze țesuturi gidropreparovku;
• slăbiți și parțial aderențele lizate;
• bloca zona peritoneu receptor;
• umeziți parietal și peritoneul visceral;
• pentru a reduce durerea, șoc traumatic în timpul și după operație;
• exclude deserozatsiyu și daune intestinale prin izolarea și disecția aderențelor;
• reduce probabilitatea pareze intestinale postoperatorii.

După intrarea în cavitatea abdominală și organele prin separarea de lipire și cicatrice postoperatorie revizie se face peritoneului parietal din cavitatea abdominală. La deschiderea abdomenului, ar trebui să instalați:

• gradul de modificări morfologice ale parietale și a peritoneului visceral;
• incidența aderențelor;
• gradul de modificări morfologice implicate în aderențe intestinului bucle, epiploon si alte organe;
• nivelul și cauza de trecere obstrucției prin intestine;
• volumul intervenției chirurgicale viitoare.

inspecția completă a cavității abdominale este posibilă numai în combinație cu disecția simultană a adeziunilor căi acute în care din peritoneu parietal și diafragma sunt separate toate acestea cositorite organe abdominale. Următorul pas - eliberarea aderențelor și adeziuni ale intestinului subțire și mezenter sale, epiploon, colon, stomac, duoden, vezica biliară, uter, trompe uterine si ovare. Adeziunilor și toroane între buclele intestinale și alte organisme am fost extirpați ascuțite. O etapă obligatorie a fost operarea selectarea aderențelor cicatrice si adeziunile mezenterului intestinului subțire cu complet expansiunea.

Video: Zhelplastan în timpul operațiunilor de pe plămân (tuberculoza) Moscova 2015

Rezultatul auditului cavitatea abdominală a fost de a evalua severitatea aderențelor în funcție de răspândirea adeziunilor.

adeziunile Caracter răspândit conform revizuirii intraoperatorie este prezentată în tabelul. 18.

După cum se poate observa din tabel, toate secțiunile intestinului sunt implicate într-un proces adeziv pronunțat sau cavitatea abdominală întreg - un singur bucle conglomerat de intestine și organe. Anumite regularități în natură care implică organismele adeziuni în diseminarea difuză și locală a adeziunilor nu a putut menționa pentru noi.

Dependența principalelor intervenții de fază și intervenții chirurgicale suplimentare asupra severității adeziunilor este prezentată în tabelul. 19.

Conform tabel, cel mai frecvent intilnit adhesiolysis ne place atunci când și-a exprimat si adeziunile neexprimate atunci când - în 79,6% dintre pacienți. adhesiolysis laparoscopică - la 27 de pacienți cu proces local adeziv neexprimate. Sa acordat prioritate metodei deschise de apariții ale primului trocar - la 23 pacienți. În intervenția grup separat include, pe langa adhesiolysis rezecția glandei, intervenție chirurgicală la alte organe. Astfel, într-un grup cu un proces adeziv puternic în două cazuri efectuat colecistectomia, doi - rezecția porțiunii alterate cicatrice a intestinului subțire, trei - apendicectomie, doi - rezectia chisturi ovariene, într-un caz - rezecție ovar trompele uterine, într-o singură - vagotomie tronculară in asociere cu boala adeziv ulcer peptic gastrojejunostomia, într-unul - gastrectomie pentru boala de ulcer peptic, iar în altul - eliminarea fistule interintestinal. Când procesul adeziv unexpressed efectuează, de asemenea intervenții suplimentare asupra organelor abdominale: 4 pacienți - apendicectomie, într-un singur caz - rezecție a intestinului subțire. Într-o coloană separată a tabelului arată complicațiile intraoperatorii observate la 7% operate în grupuri diferite. Complicațiile majore au fost intraoperatorii lumenului intestinal deschidere în separarea aderențelor și deserozatsiya porțiune kishki- într-un singur caz - mezenterul gap, necesitând rezecție.

Deschiderea lumenul intestinal în timpul intervenției chirurgicale - o complicatie grava. Aceasta variază foarte mult în continuare planul de operații, în special, ridică întrebări cu privire la utilizarea medicamentului intraperitoneal protivospaechnogo.

Procesul de formare a aderențelor după eliminare chirurgicală depinde de proprietățile morfologice ale lipituri adezive. Studiul morfologică a adeziunilor după excizia a arătat că adeziunile masive adeziunilor nu sunt supuse resorbția în plus, acestea sunt modificări care duc în cele din urmă la formarea de cicatrici. În astfel de cazuri, în timpul intervenției chirurgicale am descoperit nu numai adeziunile și cicatrice, dar perivistserit. gradul său depinde de timpul operațiunii, rezultate și pe termen lung a rezultatelor acestuia.

Am identificat trei grade perivistserita cu severitate diferite de adeziuni:

I - am restricționat: modificări cicatriciale la un sit sau segment corporal, detectate în 25 (23,2%) pacienți cu proces adeziv local;

II - frecvente: cicatrice modificări și organe ale corpului din jur. Acesta a fost detectat la 87 (49,7%) pacienți cu adeziuni difuze - 47, în local - 40;

III - totala: cicatrici in toate organele si parti ale abdomenului, a fost detectat la 11 (16,7%) pacienți cu proces de adeziune totală.

Problema tratamentului chirurgical al bolii adezive intră lichidare spaechno- perivistserita rumenului. Uneori, implicarea locală în secțiunile de proces ale intestinului subțire, am efectuat rezecția segmentului intestinului (în materialul nostru - în 4 1,7% dintre pacienți). Cu toate acestea, în proces avansat și totală cicatriceal nu este întotdeauna posibil, și singura cale la formarea ulterioară de cicatrici - prevenirea intraoperatorie formării de adeziuni.

Dupa adhesiolysis abdominale ultimele pompe electrice osushivali și a efectuat un audit pentru o posibilă deteriorare a organului gol sau sângerare. Site-uri Deserozirovannye intestinului subțire și gros au fost peritonizirovany. În plus față de etapa principală (adhesiolysis), problema operațiilor reconstructive sau simultane - după detectarea comorbiditate.