Angiografia sistemului arterial. Formele de acces la artere.

angiografia  sistemul arterial.

Video: Sisteme de port pentru acces venos. Îngrijirile paliative pentru bolnavii de cancer.

Tehnica translyumbalnoy puncție aorta abdominală.

Poziția pacientului - culcat pe burtă, cu brațele îndoite din coate și a pus-o sub cap. Se serveste ca semne pentru puncția marginea exterioară a spinali stânga m.erector și coaste margine inferioară XII, iar punctul de intersecție, care este locul de punctie. După anestezia pielii 0,25-0,5% solutie novocaină face incizie mică (2-3 mm) și un ac este îndreptat înainte în profunzime și medial la un unghi de 45 ° față de suprafață corporală a pacientului (direcția aproximativă spre umărul drept). În cursul acului se realizează o soluție de infiltrare anestezie novocaină. La atingerea para-aortic de țesut distinct simțit vibrații de transfer peretelui aortic care confirmă puncția corectă de execuție. Țesutul para aortic creează o „pernă“ de novocaină (40- 50 ml), și apoi străpunge peretele aortei mișcării scurt ascuțite. O indicație că acul se află în lumenul aortei este aparitia fluxului sanguin care pulsează de ac. Se amestecă în mod constant monitorizată fluoroscopie ac. Prin lumenul ac în conductorul aortă administrat și acul îndepărtat. Majoritatea folosesc o puncție medie aortă la nivelul L2. Dacă bănuiți că o ocluzie extensie aneurismale sau puncție aortică infrarenal a aratat ridicat aortei abdominale suprarenală la nivelul Th12-L1. Translyumbalnaya tehnica puncție pentru angiografia aortei abdominale este aproape întotdeauna măsură necesară, deoarece volumul necesar și viteza de injecție a agentului de contrast în echipamentul angiografică convențional (50-70 ml la o viteză de 25 până la 30 ml / s) pot fi administrate numai prin relativ mari catetere diametru - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Încercările de a folosi aceste catetere transaksillyarnogo sau arteriale cubital accese însoțite de diverse complicații. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea angiografie cu substracție digitală, când a devenit posibil pentru a amplifica calculator imaginea vasului radioopac după administrarea unei cantități relativ mici de agent de contrast devin din ce în ce diametre mici catetere sau 4-6 F 1,32 utilizate. Aceste catetere permit sigur si fezabil este accesat prin arterele extremităților superioare: axilară, brahială, ulnar, radial.

Video: Procedură: ecografie de aorta - anevrism

Metoda puncție comună a arterei femurale de Seldinger.

O puncție a arterei femurale este realizată pentru 1,5-2 cm sub arcada crurală în locul pulsații cele mai exacte. După determinarea pulsația arterei femurale comune, se realizează o soluție locală de infiltrare anestezia novocaină de 0,25 la 0,5%, dar astfel încât să nu piardă pulsației arterii- straturile se infiltreze pielea și țesutul subcutanat, pe fiecare parte a arterei periostul osului pubian. Este important să încercați să ridice artera patului osos in os, ceea ce face mai ușor de puncție, deoarece peretele arterial mai aproape de suprafața pielii. După terminarea anesteziei face o incizie mică de piele (2-3 mm), pentru a facilita ac. Acul se realizează la un unghi de 45 °, fixarea de mijloc a arterelor și arătătorul mâinii stângi (când puncția arterei femurale dreapta). Când contactele sale de capăt a peretelui frontal al unei artere, pulsul poate fi simtit tremor. Puncție artera ar trebui să pună în aplicare o scurtă mișcare bruscă a acului, încercând să puncție doar cu peretele său frontal. Apoi intră în fluxul sanguin direct prin lumenul acului. Dacă nu, acul este tras înapoi încet până la apariția fluxului sanguin sau acul puncție în afara canalului. Apoi, ar trebui să încercați din nou o puncție. puncție Artery cu un ac subțire, cu un diametru exterior 1 - 1,2 mm, fără un fus central cu o ascuțire oblică atât anterograd și direcție retrograd în funcție de scopul studiului. Atunci când fluxul de sânge la vârful acului și femurul pacientului printr-un canal în lumenul arterei conductorului administrat. Poziția din urmă este controlată fluoroscopie. Apoi, conductorul este fixat în artera, iar acul îndepărtat. Printr-un fir în artera lumenul catetere sau introducator în timpul intervențiilor lungi cu schimbarea catetere. In cazurile in care artera femurala nu poate fi perforat, de exemplu după bypass  operațiuni  sau boli ocluzive atunci când lumenul arterelor inchise femural, arterele pelvine si aorta distale, ar trebui să se aplice de acces alternativ.

Aceste accese pot fi axilare sau artera brahială, abdominale aortă puncție translyumbalnaya.

acces femural contralateral.

Cele mai multe intervenții endovasculare în arterele iliace poate fi realizată folosind artera femurală ipsilateral. Cu toate acestea, unele daune, inclusiv stenoză a porțiunii distale a arterei iliace externe nu sunt disponibile din artera femurală comună ipsilateral. În aceste cazuri, procedura preferată dostupa- contralateral în plus, permite efectuarea interferența cu femoropopliteal stenoză pe mai multe niveluri și zona ilio femurală. Pentru trecerea prin bifurcatia aortica catetere utilizate in mod obisnuit Cobra, Hook, Sheperd-Hook. Contralateral artera de acces stenting si endoproteze poate fi dificil atunci când se utilizează stenturi expandabile cu balon structură relativ rigidă. În aceste cazuri, este necesar să se aplice un introducător lung greu conductor «Amplatz syper rigid» et al. Tehnica de acces contralateral are unele avantaje față de accesul anterogradă în timpul intervențiilor în zona femuro-poplitee. Primul - un retrograd exploatație cateter permite să efectueze intervenția pe partea proximală a arterei femurale, care ar fi fost disponibile puncție atunci când anterogradă. Al doilea aspect - artere pridavlivaniya pentru hemostaza și aplicarea unui bandaj aseptică de presare după intervenție se produce pe partea opusă de la operație, care reduce în cele din urmă incidența complicațiilor postoperatorii precoce. acces femural anterogradă. Tehnica de acces anterogradă utilizat de mulți autori. Acest tip de intervenție oferă un acces mai direct la mai multe daune în partea de mijloc și distală a segmentului arterei femurale-poplitee. Cea mai apropiată abordare a stenoza și ocluzia în arterele gambei permite instrumente de control mai precise. Cu toate acestea, în afară de avantajele potențiale, există dezavantaje în tehnica anterogradă. Pentru lovit exact în artera femurală superficială, o puncție mai mare a arterei femurale comune. puncție arterială deasupra ligamentului inghinal poate duce la complicații severe - hematom retroperitoneal. Tehnici, cum ar fi introducerea de contrast prin intermediul acului puncție, pentru a ajuta la identificarea anatomia bifurcație a arterei femurale comune. Pentru afișare mai bine aplică o proiecție înainte de a deschide unghiul de bifurcare.

acces din zona poplitee.

Aproximativ 20-30% din cazurile de echipamente standard și contralateral antegrad accesează artera femurală nu este în măsură să asigure livrarea de instrumente pentru zonele occluded ale arterelor femurale superficiale. În aceste cazuri prezintă tehnica de acces poplitee, care este utilizat numai în cazul pacienților cu patente segmente distale ale arterei femurale superficiale și a segmentelor proximale ale arterei poplitee. Secure puncția arterei poplitee poate fi realizată numai unelte subțiri având un diametru de cel mult 4-6 F. Atunci când se utilizează instrumente cum ar fi burghie, baloane de dilatare cu stenturi aplicate Introducers acceptabile 8-9 F, deoarece diametrul arterei la acea locație de 6 mm . Tehnica punctie artera poplitee este similară cu tehnica descrisă mai sus puncții. artera popliteală cu o vena si nervul se execută de-a lungul partea de sus a hamstring triunghi diagonală. Localizarea suprafeței arterei in aceasta locatie permite puncție sa retrograda care se face exact deasupra îmbinării. În acest caz, pacientul se află pe stomacul sau partea lui. Manipularea se realizează sub anestezie locală.

Accesul prin artera brahială.

Umăr de acces - o tehnică alternativă a instrumentului în aortă și ramurile sale, de multe ori folosite pentru procedurile de diagnostic în cazul imposibilității de străpungere a arterei femurale sau translyumbalnoy puncție aortică. Mai mult decât atât, accesul poate fi o abordare alternativă pentru intervențiile endovasculare pe arterele renale. Este de preferat să se folosească artera brahială stângă. Acest lucru este dictată de faptul că dreptul cateterizarea arterei brahiale creste semnificativ riscul de embolizarea vaselor cerebrale în timpul sculei prin intermediul arcului aortic. puncția arterei brahiale trebuie formată în porțiunea sa distală deasupra fosei cubital. În acest moment, artera este mai superficial, hemostaza poate fi facilitată de presiunea la artera a humerusului.

acces radial prin artera radială este însoțită de o trauma mai mica decat artera femurală, nava, eliminând necesitatea de hemostaza prelungită indispensabil, o perioadă de odihnă și repaus la pat după intervenția endovasculare. Indicații pentru acces radial: puls radial bun cu circulație colaterale corespunzătoare din artera ulnară prin intermediul arcului arterial palmar.

Pentru a face acest lucru, utilizați «Allen-test“, care ar trebui sa fie efectuate la toți pacienții - candidați pentru accesul radial.

Studiul a fost realizat după cum urmează:

• apăsați pe artera radius și cubitus;

• 6-7 mișcări de flexie-extensie ale degetelor;

• îndoit deschis atunci când degetele continuă să comprimarea simultană a ulnar și radiale arterelor. mâini de culoare a pielii;

• Îndepărtați comprimarea arterei ulnar;

• continuarea pridavlivaniya artera radială, controlați culoarea capacelor perie de piele. În termen de 10 secunde de culoarea pielii periei ar trebui să revină la normal, indicând faptul că dezvoltarea garanții suficiente. În acest caz, «Allen-test“ este considerat pozitiv de acces, radială este permisă. În cazul în care culoarea pensula a fost palid, «Allen-test“ este considerat negativ, iar accesul radial nu este permis.

acces din zona poplitee.

Contraindicatiile acest acces - puls al arterei radiale, negative „Allentest“, prezența șunt arterio pentru hemodializa, o artera radială foarte mică, prezența patologiei. artere proximale unelte necesare dimensiuni mai mari de 7 F.

echipament de acces arterial radial. Înainte de efectuarea puncție determina direcția arterei radiale. puncție arterială a fost realizată la 3-4 cm proximal procesului stiloid al razei. Inainte de puncție opereze lidocaina anestezic local sau soluție novocaină printr-un ac și paralel cu pielea, astfel încât să se prevină puncția arterei. incizia pielii ar trebui să fie făcută cu mare grijă și a evita leziunile arterei. ac Intepati produc deschis la un unghi de 30-60 ° față de piele în direcția arterei.

Tehnica de canularea directă a arterelor carotide. Puncția arterei carotide comune este utilizată pentru studii selective ale arterelor carotide si arterele creierului. puncte de referință sunt m.sternocleidomastoideus, marginea superioară a cartilajului tiroidian, pulsație a arterei carotide comune. Marginea superioară a cartilajului tiroidian indică localizarea bifurcația arterei carotide comune. După anestezie face o puncție a pielii cu vârful unui bisturiu, m.sternocleidomastoideus fiind împins spre exterior, iar acul este avansat în direcția pulsațiile arterei carotide comune. Este important ca nici un puls șocuri simțit parte a vârfului acului, și în mod direct în fața lui, ceea ce indică orientarea acului spre centrul arterei. Aceasta evită rănile tangențiale ale peretelui arterial și formarea de hematoame. Artera punktirujut dozat scurta miscare. Când a fost îndepărtat fluxul sanguin prin lumenul acului în artera și acul introdus în conductorul. Printr-un fir în lumenul arterei catetere, tipul de care depinde de scopul studiului.

Accesul deschis. Instrumente artera diametru mare din cauza riscului de deteriorare nu este utilizat, accesul vascular deschis se realizează arteriotomie. Instrumentation, doza și rata de administrare a agentului de contrast. Pentru toracice și abdominale Aortografia catetere calibru necesare 7-8 F 100 până la 110 cm lungime, care oferă un contrast rata de agent introducere în 30 ml / c- și pentru angiografie periferică și selectivă -. Cateterele 4-6 F 60- 110 cm lungime Tipic injectarea substanței de contrast în catetere de aortă sunt configurate «coada de porc» - «coada de porc“ și găuri laterale mnoestvennymi. Agentul de contrast este administrat în mod tipic injector automat. Pentru a aplica catetere de angiografie selective de alte configurații, fiecare dintre ele oferind cateterism selectivă a gurii oricărui grup unic sau a ramurilor arterei coronare - aortice, brachiocefalic, viscerala, etc. În acest caz, pentru injectarea angiograme suficient de des dintr-un agent de contrast manual. In prezent este utilizata angiografia mai medii de contrast neionic solubil în apă conținând 300 până la 400 mg de iod în 1 ml ( "Ultravist-370", "300-350 Omnipaque", "Vizipak320", "Ksenetiks-350" și altele.). In cazuri rare, se aplică anterior utilizate pe scară largă apă ionic solubil contrast 60-76% medicament „Urografin“, care se datorează durerii severe, nefrotoxicitate și neurotoxicitatea să fie limitată la diagnosticul leziunilor patului arterial distal sau în condiții de utilizare a angiografiei intraoperatorie sub anestezie endotraheală. Rata de administrare a agentului de contrast ar trebui să fie proporțională cu tehnica de filmare și cu debit. Pentru injectarea în aorta toracică este rata adecvată de 25 până la 30 ml / c- pentru aortic abdominal - de la 18 până la 25 ml / c pentru arterele periferice (pelvic femural,) - rata de 8 pana la 12 ml / s, folosind un 80 100 ml de mediu de contrast. Acesta oferă vizualizarea arterelor extremităților inferioare până la limită. Viteza de fotografiere pentru aortografie toracice este de obicei de la 2 la 4 cadre / c pentru aortografie abdominal - 2 cadre / c pentru membre, în conformitate cu rata de curgere - 1-2 cadre / c pentru pelvis - 2-3 cadre / s și vase tibiile - de la cadrul 1 la 1/3. Angiografia cu substracție digitală necesită un volum mai mic și la rata de introducere a mediului de contrast. Astfel, pentru suficient abdominale aortografie 20-25 ml rentgeno189 administrarea unui agent de contrast cu o viteză de 12-15 ml / sec. Și, în unele cazuri, este posibil să primiți aortogramm cu introducerea de agent de contrast cu raze X în patul venos. Trebuie remarcat faptul că, în acest caz, necesită o cantitate destul de mare de agent de contrast - de până la 50-70 ml și angiogramelor obținute vor corespunde calității de studiu - angiografiei comune. Cea mai mare ACD rezoluția realizată prin introducerea selectivă directă a mediului de contrast în vasul de testare, cu așa-numita procesare computerizată a imaginii postprotsessnoy - scăzând masca (oase și țesuturi moi), însumarea imaginilor, câștig și a subliniat modelul vascular angiograms longitudinale sau volumetrice imagine de reconstrucție mai multe regiuni anatomice într-o singură întreg.

Un avantaj important al aparatelor angiografice avansate sunt posibile măsurarea intraoperatorie directă a diametrului vasului, o artera stenoza sau parametrii anevrism. Acest lucru vă permite să determine rapid tactica de intervenție endovasculare, alege doar instrumentele și dispozitivele implantabile. Complicațiile. Orice studii de contrast pentru raze X nu sunt complet sigure, și implică anumite riscuri. complicații posibile includ hemoragii externe și interne, tromboză, embolie, peretele vasului arterial perforație nepunktiruemoy conductor sau cateter sau administrarea extravazare intramural de mediu de contrast, sau ruperea conductorului cateterului, răspunsurile asociate cu efectele toxice ale mediilor de contrast. Frecvența și tipul complicațiilor apărute în timpul puncție arterelor variază în funcție de locul de cateterizare. Frecvența complicațiilor este diferit: de exemplu, atunci când femural - 1,7% - la translyumbalnom - 2,9% - în cazul accesului umăr - 3,3%. complicații majore: sângerarea poate fi externă și internă (ascuns), cu formarea hematomului pulsatil continua tromboza psevdoanevrizmy- apare în timpul ocluziei prelungită a navei sau anticoagulant acestuia operație dissektsii- dar frecvența sa este redusă semnificativ cu utilizarea catetere și fire de reducere cu diametru mai mic de timp și îmbunătățirea embolie preparatov- se dezvoltă în distrugerea plăcilor aterosclerotice sau de cheaguri de sânge în afară de arta perete erialnoy. Natura complicațiilor depinde de mărimea embolul și vasul special care transportă sânge către arterial fistule arteriovenoase pool- pot fi formate prin străpungere simultan o arteră și o venă, cel mai adesea la inserția femurală. condițiile de securitate aortoarteriografii sunt respectarea strictă a indicațiilor, contraindicații și alegerea rațională a metodelor de cercetare, o serie de măsuri preventive pentru a combate complicațiile potențiale (ace de spălare, catetere și tuburile de legătură cu soluție izotonică de clorură de sodiu cu heparină, instrumente de verificare atent). Manipularea cateterul de ghidare și ar trebui să fie de scurtă durată și mai puțin traumatică. De-a lungul testului de diagnostic sau intervenția terapeutică endovasculare este necesară monitorizarea ECG, a tensiunii arteriale, timpul de coagulare a sângelui. Anticoagulanți, antispastice, desensibilizare prepa190 Fig. 2.33. Puncția vena jugulară internă, și - primul b capabil - a doua metodă. Rață contribuie, de asemenea, la prevenirea complicațiilor și sunt cheia pentru reducerea riscului de angiografie. Cu puncție tratament adecvat și tehnica cateter, precum și aplicarea mediilor neionice sau scăzute contrast osmolaritate incidenței angiografia complicațiilor este mai mică de 1,8% [Petterson H., 1995].