Rănile ale inimii și pericard

Rănile leziuni cardiace și pericard apar în timp de pace pentru persoanele admise la spitale cu răni penetrante în piept, în 10.8-16.1% din cazuri. Mai mult de jumătate din observațiile de acest tip de prejudiciu este însoțită de șoc sever și o stare terminală. Aproximativ 2/3 din răniți în inimă mor în faza prespital.

Informații istorice. Pentru a realiza posibilitatea de tratament chirurgical al medicilor rănilor inimii a venit la sfârșitul secolului al XIX-lea. Până la acel moment, în medicină, concepția de natura fatală a prejudiciului considerat. Cu toate acestea, unii chirurgi încă au încercat să salveze pacienți. Deci, în 1649 Riolanus a indicat posibilitatea tratamentul leziunilor inimii aspirație de sânge din sacul pericardic. In 1829, Larrey decomprimat prima inima ranita cu ajutorul de drenaj, Marks (1893) a făcut recuperarea pacientului cu leziuni cardiace după conectarea. în primul rând operațiuni suturare inima efectuat Cappelen (1895) în Norvegia, Fariner (1896), în Italia, V. Shahovsky (1903) în Rusia, Vladislav Korchits E. (1927), în Belarus.

Patogeneza. Rănile pericard emergență caracterizate tulburări gemotsirkulyatornyh complexe. În centrul dezvoltării lor este fluxul de sânge în cavitatea pericardica, care soprsovozhdaetsya dificultate a inimii. În același timp există o compresie a vaselor coronariene și nutriție drastic deranjat a mușchiului inimii. În plus, tulburări circulatorii în răni ale inimii sunt agravate de hemoragia continuă, acumularea de sânge și aer în cavitatea pleurală, trecerea mediastinală, mănunchiul vasculară îndoiți, și așa mai departe. D. Toți acești factori în combinație duce la dezvoltarea de hipovolemic, traumatice, și șoc cardiogen.

Volumul Hemopericardium depinde de lungimea si localizarea plagii a pericardului rănii inimii. Atunci când defectele în pericard de 1,5 cm, leziuni ale inimii și a vaselor adiacente, cu o presiune relativ ridicată (aorta, artera pulmonară) din sânge nu rămâne în cavitatea cămășilor inimii, și curge în spațiul înconjurător, în principal în cavitatea pleurală, pentru a forma hemotorax. În cazul rănilor mai mici pericard (1-1,5 cm) de sânge se acumulează în cavitatea pericardică, provocând o reducere de 30 - 50% din pacienti dezvolta sindromul tamponada cardiac. Aspectul său se datorează volumului mic al cavității pericardice, care cuprinde subiecți sănătoși 20 - 50 ml de lichid seros și rareori 80-100 ml. Sudden sac acumulare cardiac 150 ml de sânge crește compresia vnutriperikardialnogo davleniya.i a inimii. Aceasta este însoțită de o creștere a presiunii în atrii, gradientul cădere de presiune între artera pulmonară și atriul stâng. Activitatea cardiac se oprește. La subiecții cu acumularea rapidă a sângelui în tamponada de la moarte are loc în 1 - 2 ore după vătămare.

anatomie patologică. Rănile inimii și pericardului poate fi împărțită, lovitură de cuțit și foc de armă. răni prin înjunghiere, însoțite de obicei de deteriorare a inimii stanga, care este asociat cu direcția de exercitare mai frecvente de la stânga la dreapta. În alte tipuri de leziuni prevalează ventriculul drept și atriumul răniți din cauza lor se potrivesc direct la partea din față a pieptului. Aproape 3% dintre pacienți au o rană și septului atrial simultană a valvelor inimii. Există cazuri de deteriorare a sistemului de conducere, arterele coronare, inclusiv de 5 ori mai mult a arterei coronare stângi. distrugere masivă a inimii Mai multe văzut în plăgi împușcate. cavitățile pauze, structuri daune intracardiace în 70-90% din leziuni cardiace includ deteriorarea superioară sau lobul inferior al plămânului stâng, diafragma, vasele mari.

Clasificarea rănile inimii și pericard

Aloca prejudiciu izolat leziunilor pericard și pericardică, combinate cu deteriorarea inimii. Recente împărțit în izolate și combinate.

Inimii izolate răniți împărțite în:

I. non-invazive:

1: a) singur;

b) multiple.

2: a) hemopericardium;

b) cu hemotorax;

c) cu gemopnevmotoraksom;

3: cu leziuni ale vaselor coronare;

4: cu hemoragie externă și internă.

II. penetrant:

1- a) singur;

b) multiple;

2: a) prin;

b) non-through;

3: a) hemopericardium;

b) cu hemotorax;

c) cu gemopnevmotoraksom;

g) hematom mediastinal;

4: a) hemoragie externă;

b) cu hemoragie internă;

5: a) deteriorarea vaselor coronariene;

b) cu deteriorarea pereților inimii;

c) cu deteriorarea sistemului de conducție;

g) cu deteriorarea unității de supapă.

leziunile cardiace combinate sunt împărțite în:

1) penetrante;

2) nonpenetrating;

3) în combinație cu leziuni:

a) alte organe piept (plămâni, bronhii, trahee, vase mari, esofag, diafragma);

b) abdominale (organe parenchimatoase, corpuri goale, vase mari);

c) corpurile altor localizare (oasele craniului, creier, oase și articulații, vase de sânge).

Simptomele de inima si pericard răni

Manifestari de leziuni cardiace sunt variate. Răniți sunt internați în spitale în stare gravă. Cu toate acestea, cazurile sunt cunoscute și șterse, asimptomatice răniți. Pacienții se plâng de slăbiciune, amețeli, dificultăți de respirație, durere în inimă. Ei sunt încântați, rapid pierde puterea. În stare de șoc sever, reclamațiile pot fi absente, la fel ca în cazul traumei asociate este adesea simptome predominante de leziuni ale organelor adiacente. Pacienții cu tamponadă cardiacă severă sărbători sentimentul lipsei de aer. Deteriorarea arterelor coronare si leziuni multiple sunt caracterizate prin durere semnificativă în inimă.

Există trei variante clinice (forma) leziuni cardiace: cu o predominanță de cardiogen, șoc hipovolemic și combinații ale acestora. Manifestările acestor tipuri de șoc, nu diferă de cele ale altor boli.

Diagnosticul de inima si pericard răni. Rezolvarea problemelor de diagnostic în răni ale inimii, ar trebui să fie conștienți de factorul timp, acel complex de măsuri de diagnostic ar trebui să vizeze în primul rând la identificarea celor mai semnificative simptome. Cu șoc activități de diagnosticare sunt efectuate în paralel cu elementele de comandă ale unității de terapie intensivă. Despre rănirii inima indică:

Locul de amplasare conducta de admisie rana pe piept, în principal, în inima sau în zona precordiala. Potrivit lui Ivan Grekov, zona de un eventual prejudiciu cardiace este limitată la marginea superioară 2, de jos în cadranul superior stâng și regiunea epigastrică, stânga mid-axilari și linia parasternal dreapta.

Simptomele de hipertensiune venoasă: cianoza feței și gâtului, vena gâtului umflarea (coloana CVP 140 mm apă și mai mult ..). Cu toate acestea, la pacienții cu o predominanță a pierderii de sânge și severe CVP a prejudiciului concomitent este de obicei redusă. Creșterea HPC în dinamica este un semn de tamponada cardiaca.

Dispneea (25-30 respirații pe 1 min)
tonuri de inima afon, sau lipsa acestora. În cazul în care prejudiciul determinat de zgomot sistolic septul interventricular de la marginea din stânga a sternului din spațiul intercostal epicentrul IV. În cazul în care deteriorarea mitrala si a valvelor tricuspide poate fi auscultated suflu sistolic în treimea inferioară a sternului, la Botkin și la partea de sus (trebuie amintit cu privire la posibilitatea de deteriorare inimii la persoanele care au suferit de boli de inima).
Extinderea limitelor de percuție monotonie cardiace.
Tahicardia. La pacienții într-o stare terminală și în cazul tamponadei cardiace severe marcate bradicardie, puls paradoxal - reducerea undei pulsului pe inspirație.
Hipotensiunea cu sistolice redusă și presiunea pulsului diastolice și redus. Pacienți cu tensiune arterială tamponadă cardiacă la începutul hemopericardium apariția poate fi redusă moderat, dar rămâne stabil pentru ceva timp. În cazul tensiunii arteriale a fenomenelor de creștere hemopericardium plummets. Când ekstraperikardialnom sângerare a tensiunii arteriale reduse progresiv.

În răni ale inimii, însoțite de hemopericardium, ECG există o tensiune de complexe ventriculare scăzute. La pacienții cu pierderea de sânge severă, există semne de hipoxie miocardică, cea mai mare parte difuze. Afectarea arterelor coronare mari și modificări ECG ventriculare însoțite identice cu cele din faza acută a infarctului miocardic. La persoanele cu leziuni ale sistemului de conducere cardiac, partiții și valve marcate încălcarea ritmului și conducerii (blocarea pulsului, rata de disociere, și așa mai departe. D.), semne de supraîncărcare a inimii. Cu toate acestea, ECG în răni ale pericardului și inima nu se poate determina cu exactitate locația rana. Acest lucru se datorează faptului că rănile înjunghiere în sine, nu provoacă schimbări semnificative în miocardului.

Examinarea cu raze X a pieptului si simptome relevă dovedit probabile ale rănilor inimii. Prin inima semnificativa simptome de daune includ o expansiune pronunțată a granits- sale de compensare arce de pe dreapta și contururile stânga ale inimii-slăbind circuitele pulseaza inimii (semn hemopericardium).

Ecocardiografia la hemopericardium detecta ecourile decalaj între pereții inimii și pericard. Dimensiunile exacte Hemopericardium sunt determinate prin ultrasunete.

Pe baza unui studiu cuprinzător de pacienți cu leziuni ale inimii secreta o triadă de Beck - o scădere bruscă a tensiunii arteriale, o creștere rapidă și semnificativă a presiunii venoase centrale, nici pulsație a inimii cu raze X.

Tratamentul de inima si pericard răni

prejudiciu cardiace suspectate și a pericardului este o indicație absolută pentru o intervenție chirurgicală. Pregătirea pentru o intervenție chirurgicală include realizarea cea mai importantă de diagnostic, de laborator și instrumentale manipulare, drenaj carii prevralnyh când pneumotorax tensiune, cateterizare venoasă centrală.

La selectarea unui canal de localizare de admisie plăgilor acces captat și direcția aproximativă. Cel mai adesea făcut toracotomie antero-. În cazul rănilor de localizare în piept inferior recomandabil să se efectueze toracotomie stânga în spațiul V intercostal anterolateral, iar în partea superioară - IV în spațiul intercostal. Extinderea rănii sau deschiderea nu este potrivit pentru cavitățile pleurale prin canalul plăgii. Atunci când un prejudiciu vaselor mari - aorta ascendentă, artera pulmonară - verso toracotomie este realizată cu intersecția sternului. Un număr de chirurgi din răni ale inimii efectua sternotomie mediană longitudinală.

După deschiderea toracelui longitudinal în fața nervului frenic este disecată pericard. La momentul deschiderii sale în pericard unei cantități mari de sânge și cheaguri. Din inimă răni vărsat sânge. Pentru penetrante răni inima la stânga se caracterizeaza prin fluxul de roșii din sânge. Sangerarea din ventriculii uneori pulsează. Pentru a opri temporar inimile sângerare rana este acoperit de un deget. Un defect în peretele inimii se suturează suturi neabsorbabili.

răni ventricular cusute adesea nodal convenționale sau cusături în formă de U pe garnituri sintetice. Puncții face prin întreaga grosime a miocardului, îndepărtarea de la rana margini de 0,5 - 0,8 cm.

Când localizarea plăgii în apropierea vaselor coronare sunt folosite în formă de U cu suduri însumarea lor sub fasciculele vasculare. rana de perete ventricular suturat cu impunerea inițială mai mare a rosturilor late în formă de U, care aduc laolaltă marginile plăgii. Plăgii suturate suduri nodale atriale cu pereți în formă de U pe șervețele sintetice cu ac atraumatic, suturi string pungă la tampoane, o sutură continuă după stoarcere clemă laterală peretelui atrial. Rănile ascendenți lungime aortă mai mică de 1 cm suturată suprapuse pe aortă adventice două suturi pungă-string. Interioară sutura incretit se extinde nu mai aproape de 8 - 12 mm de la marginea pericardului se suturează suturi rany- rare.

Când brusc în timpul intervenției chirurgicale sau fibrilatie cardiaca face masaj cardiac direct, intracardiacă administrat 0,1 ml adrenalină și produc defibrilare.

tratament adjuvant Postoperator se realizează și, dacă este necesar, diagnostice topice care rezulta din leziuni ale bolii cardiace.

Pacienții cu severe sau extrem de severe, cu starea atonale tamponada cardiacă în prespital și spital, în cazul imposibilității efectuării unei toracotomie de urgență arătat efectuarea puncție pericard de puncte cunoscute. Puncție pericardul este efectuată în mod avantajos sub ultrasunete sau ECG. În acest caz, aparitia extrasistole in tulburari de ritm cardiac ECG sau dovezi de contact cu miocardului, iar creșterea tensiunii a complexelor ventriculare - privind eficacitatea decompresie inimii. După aspirarea conținutului creșterii pericardic observată tensiunii arteriale, reducerea CVP, reducând tahicardie. Operația se realizează ulterior.

La pacienții cu comorbidități severe primite după 12 - 24 de ore din momentul rănirii și pericardiocentezei hemodinamica stabilă cu îndepărtarea de sânge poate fi tratamentul final.