Sepsis la copii

Sepsis la copii rămâne o problemă medicală în timp ce continuă să fie una dintre principalele cauze de deces, în ciuda înțelegerii actuale a orientărilor sale patogeneza si tratament. Potrivit datelor klinikoepidemiologicheskim, în fiecare an, până la 700.000 de cazuri de sepsis la copii în Statele Unite, din care 200.000 se dezvolta șoc septic. Frecvența sepsis la nou-născuți este 1-5 cazuri la 1000 cu mortalitate de 30-50%.

Conform conceptului modern de sepsis este tratată ca un proces patologic în organism este baza unei reacții sub forma de inflamatie sistemica la diagnosticat fiabil infecții de diferite tipuri.

Clasificare și criteriile de diagnostic pentru sepsis

sindrom de răspuns inflamator sistemic asupra impactului stimuli puternici (infecții, traumatisme), prezintă următoarele caracteristici:

- temperatura corpului peste 38 sau sub 36 ° C;

- ritm cardiac mai mare de 90 pe minut;

- frecvența respiratorie mai mare de 20 pe minut sau RaS02 sub 32 mm Hg.

- numărul de leucocite mai mare de 12.000 / mm3, mai mică de 400 / mm3 sau mai mare de 10% din formele tinere.

Septicemia este un răspuns inflamator sistemic la infecție confirmată în mod fiabil. Clinic semne vădite de două sau mai multe caracteristici. DOMNI

Sepsis sever - sepsis cu disfuncție de organ, hipoperfuzie sau hipotensiune.

Șocul septic este septicemia cu țesut și hipoperfuzia organ, hipotensiune arterială, terapia de perfuzie nu elimină.

Cauzele de sepsis la copii

Sepsis la copii și șocul septic pot fi cauzate de orice microorganism, inclusiv virusuri, bacterii, fungi. Cu toate acestea, este principala cauza de bacteriemie gram-negativ. 50% dintre care sunt însoțite de șoc. În ultimii ani, din nou, a fost o creștere a infecțiilor gram-pozitive, care cauzează mai mult de jumatate din toate cazurile de sepsis. Când bacteriemie șoc gram-pozitive apare la 25% din cazuri. O problemă specială este Staphylococcus aureus (MRSA) și vankomitsinrezistentny Enterococcus faecalis (VRE) rezistent la meticilină. Rolul tot mai mare de sepsis fungice.

Cauzele frecvente de septicemie la copii sunt centrele locale: pielonefrita, pneumonia, peritonita, meningita, osteomielita, celulită, abces. Localizarea infecției poate ajuta la determinarea agentului cauzal probabil.

Patogeneza sepsis la copii

sepsis gram-negativ la copii este declanșat de următorii factori: acizi peptidoglicanice, lipoteicoic, enzimele secretate de bacterii (agresiune si factori de invazie):

Video: Sepsis și tratamentul acesteia

- peptidoglican este de până la 40% din greutatea celulei a celulei bacteriene și este eliberat după distrugerea ei, intra in fluxul sanguin. Are proprietăți pro-inflamatorii pronunțate și stimulează producerea de factor de necroză tumorală (TNF), interleukina-1 IL-6, sinteza N0, este implicată în activarea complementului;

- Acid lipoteyhovaya (LTG) asociat cu o parte peptidoglican și, de asemenea, a peretelui bacteriilor și are o acțiune pro-inflamatorie marcată;

- enzime bacteriene (fosfolipaza, lipaza, nuclozidici) capabile să distrugă membranele celulare, sunt factori disseminirovaniya bacterii. Produce exotoxina pirogenică.

sepsis gram negativ copii a început ca urmare a producției masive de endotoxină - lipopolizaharidă (LPS). Ca parte a membranelor peretelui de bacterii, ele devin active după moartea lor:

- endotoxine deteriora endoteliul vascular, care suferă vacuolizare și liza, descuamare celulară. Distrugerea endo heliu vascular promovează activarea hemostatic nivelul sistemului procoagulantă datorită producerii de tromboplastină tisulară;

- endotoxine provoca modificări ale celulelor albe din sânge (leucopenie, leucocitoză). Acesta încetinește chemotaxia leucocitelor, crește activitatea lor procoagulante, creând un risc de sindrom CID;

- endotoxine contribuie la trombocitopenie, asociată cu ceea ce efectul lor biologic asupra sistemului hemostatic;

- endotoxine posedă capacitatea de a crește permeabilitatea vasculară. Acesta stimulează producerea de catecolamine și glucocorticoizi.

Baza sepsis la sugari este sindromul de raspuns inflamator sistemic care se dezvoltă implicând mediatori de leucocite care produc leziuni ale organelor. activarea masivă a macrofage, neutrofile, celule-T vieri șoc cardiogenic. Hipovolemia persistă de multe ori chiar și atunci când edem periferic masiv.

Diagnosticul de sepsis la copii

diagnostic de laborator. Pacientii cu sepsis efectuat examinarea mai completă laborator: teste generale de sânge și concentrația mochi- albumină definiția elektrolitov-, creatinina, uree, bilirubina, coagulare aminotransferaz-.

- Numărul de trombocite poate fi crescută la începutul oricărui stres, inclusiv în timpul infecției acute. Odată cu progresia infecției, dezvoltarea numărului de trombocite interne motor cu combustie scade. Trombocitopenia - un marker de progresie a infecției și dezvoltarea unor evenimente adverse, cum ar fi detresa respiratorie si chic septic. Adesea, această cifră este mai sensibil decât leucocitoza și modificări ale numărului de leucocite.

- ser Lactat. Niveluri normale de lactat 15 mmol / l.

- Sv02 - amestec saturația de oxigen venos de saturare cu oxigen din sânge este studiat în artera pulmonară, definiția venelor SvO2 subclavii admisibil. Acesta este un indicator care reflectă debitul cardiac, livrarea de oxigen la nivelul tesuturilor si de utilizare. Niveluri normale SvO2 = 75%.

- Pentru a evalua coagularea investiga indicele de protrombină și timpul de tromboplastină parțial activată. Criteriul este depășirea indicilor de coagulare depreciate timpul tromboplastină parțial activat (aPTT) >60 sau raportul normalizat internațional (INR) în >1.5. Pentru diagnosticarea DIC este necesară determinarea produșilor de degradare ai fibrinogenului.

- Diagnosticul microbiologic de sepsis la copii. Culturile sanguine efectuate la toți pacienții înainte de inițierea tratamentului cu antibiotice. 2 ar trebui să ia o probă de sânge de la diferite vene periferice și o probă de cateter vasculare centrale, în cazul în care este stabilit pentru mai mult de 48 de ore. În cazul în care creșterea organismelor dintr-o probă a unui cateter vascular, începe mult mai devreme decât într-o probă prelevată de la un periferic (mai mult de 2 ore), atunci aceasta poate indica faptul că sursa de infecție este un cateter vascular. Având un test de sânge la o înălțime de temperatură nu crește sensibilitatea metodei.

- Trebuie sa fie efectuate sumar de urina si urocultura pentru sterilitate. infectie urinara - o sursă frecventă de sepsis. Bacteriurie este o indicație indirectă a absenței bacteriemie.

Markeri de diagnostic precoce de sepsis la copii

Nivelurile de proteină și procalcitonin C reactivă sunt în creștere în special în primele ore de sepsis. Concentrațiile Schimbarea bine corelate cu severitatea infecției bacteriene, și nu se schimbă în bolile virale și autoimune, leziuni, și, prin urmare, diferenția SIRS de origine bacteriană din alte cauze.
Gram pata plăgii, aspirați respirator, urinar și alte medii - singurul studiu care permite să bat imediat prezența infecției bacteriene și a tratamentului cu antibiotice direcționat pentru a începe.

Evaluarea indicațiilor suplimentare în sepsis

- presiunea venoasă centrală (CVP). Sunt o valoare optimă de 3-4 mmHg, valori extreme - la 2 la 15 cm coloană de apă (1 până la 11 mmHg). CVP mai mică de 2 cm indică gipozadii și necesită o terapie masivă de perfuzie. CVP mai mult de 13cm vid.st. indică riscul de edem pulmonar, de data aceasta este necesară pentru a reduce rata de perfuzie și a consumului de droguri de acțiune inotrop.

- Tensiunea arterială. Este necesar să se evalueze separat presiunea pulsului și presiunea medie A serial. Presiunea pulsului - diferența dintre sistolică și diastolică, reprezintă valoarea volumului de accident vascular cerebral. test de sarcină poate fi utilizat pentru diagnosticul diferențial al șoc hipovolemic și cardiogen. Efectul pozitiv asupra lungimii sistolice a bolului de 10 ml / kg plazmozameshayuschih rastere indică hipovolemie. Valoarea medie este calculată cu formula arterialkozdenie ADsrednee diastolica = - 1/3 puls. Posibilitatea în stare de șoc cardiogen. Hipovolemia persistă de multe ori chiar și atunci când edem periferic masiv.

Presiunea de perfuzie este calculată ca diferența dintre tensiunea arterială medie și CVP mmHg

- diureza pe ore - cel mai simplu și mai sigur mod de evaluare a perfuziei renale. Ratele minime pentru copii cu massoy30 kg -. 0,5 ml / kg în Diureză 1 oră mai mult de 3 ml / kg 1 oră poate indica overhydration.

- timpul de reumplere capilara - indicator sensibil al perfuziei tisulare. După o presiune puternică asupra țesutului moale sau unghii pat pentru 5 pentru a determina timpul de dispariție pal pata. umplere capilară >3 este patologică.

Tratamentul Sepsis la copii

Terapia precoce cu un scop. In primele 6 ore după începerea tratamentului este necesară pentru a obține următorii parametrii clinici și de laborator:

- umplerea capilarelor cu mai puțin de 2;

- puls normale;

- diureza mai mare de 1 ml / kg la 1 oră;

- extremitati calde;

- ridicarea nivelului de conștiință;

- tensiune arterială normală;

- CVP = 8-10 mm Hg;.

- scăderea și creșterea în exces de baze capilare sanguine de lactat (BE).

Metodele preferate de tratamentul sepsisului la copii:

• - antibiotice;
• - terapie de perfuzie, suport inotrop, suport cardiovascular;
• - terapie respiratorie;
• - suport nutrițional.

terapii complementare:

• - imunoterapie înlocuire;
• - tulburări de corectie; hemocoagulation
• - hemofiltrare prelungită.

Principalele direcții de tratament de sepsis la copii

- Terapia cu antibiotice. În caz de suspiciune de sepsis, in special in stabilirea diagnosticului de sepsis sever, ar trebui să ia imediat analiza bacteriologică și să înceapă terapia cu antibiotice. Trei puncte cruciale: timpul, administrația ombilic s și dozare. Antibioticul trebuie administrat nu mai târziu de 60 ocolind admiterea pacientului, în mod necesar intravenos și vârsta maximă o doză! Inițial atribuit terapia cu antibiotice empirice cu alegerea în funcție de agentul patogen intenționat. Modul de pornire al pacienților grele ar trebui să acopere intervalul cel mai probabil agenți patogeni. În sepsis cu insuficiență multiplă de organ, se recomandă să detensionarea terapie.

optiuni de terapie De-escaladare:

- carbapeneme;

- protejat de peniciline cu spectru larg (ticarcilina /

clavulanatului) + aminoglicozid (netilmicină);

- cefalosporine III-ІU aminoglicozide generatie +.

- necesitatea de căutare activă și purulentă centru de reabilitare chirurgicale în primele 6 ore de tratament. Este necesar să se limiteze timpul petrecut la pacienții urinare și catetere venoase, în special, și când le infectate - îndepărtarea imediată. In sepsis cu sursa necunoscuta de infectie, deoarece este necesară o acțiune prioritară pentru a discuta problema îndepărtării sau înlocuirea catetere vasculare.

- Imunoglobulina pentru administrare intravenoasă - preparat îmbogățit (Pentaglobin) reduce letalitate în sepsis la adulți până la 34%, iar 50% dintre copii. Doza pentru copii de peste 1 an și adulți de 5 ml / kg pe zi, în perfuzie continuă de 72 de ore.

- Suportul nutrițional în septicemie reduce semnificativ numărul de complicații infecțioase, durata de insuficiență multiplă de organe, reduce durata de ședere a pacienților în unitatea de terapie intensiva. Postul dă vindecarea rănilor, determină creșterea permeabilității membranelor mucoase ale tractului digestiv la dezvoltarea translocației bacteriene duce la o scadere a fortei musculare si legate cu imposibilitatea de a elimina ventilația pacientului. Se acordă preferință alimentare enterală peste parenterală. O zonă foarte promițătoare este așa-numita nutriție imunomodulatoare a pacienților cu sepsis.

- RBC. Pentru a asigura funcția de transport a oxigenului din sânge la un pacient cu sepsis nivel optim hemoglobinei trebuie să fie 90-100 g / l, în ultimii ani, au existat unele recomandări, în cazul în care această cifră este redusă la 70-80 g / l.

- plasmă proaspătă congelată.

Indicații pentru utilizarea plasmei în sepsis:

- coagulopatia prin teste de laborator împreună cu sângerare;

- coagulopatia în urma testelor de laborator, fără sângerare. Chiar înainte de efectuarea de proceduri invazive;

- coagulopatia cauzate de deficienta de anticoagulante fiziologice.

- plasmă nu ar trebui să fie utilizate în scopul de nutriție parenterală. Nu se recomandă să alimenteze CCA. Când hipoproteinemie mai mică de 50 g / l, hipoalbuminemia pot fi alocate numai în absența albuminei.

- Trombocitele, indicații de utilizare: nivelul mai mic de 50 - înainte de operațiuni sau proceduri invazive.

- heparine, cu greutate moleculară mică, de preferință, utilizat pentru profilaxia trombozei venoase profunde. Utilizarea lor în tratamentul septicemiei și coagularea intravasculară diseminată la copii prezinta rezultate contradictorii: efecte pozitive destul de modeste și o creștere semnificativă a cantității de sângerare.

- terapie Sedative în septicemie, managementul durerii și utilizarea de relaxante musculare. Când intubare sau CVCs poate necesita analgezia și sedarea. Ketamina - un medicament de alegere în acest caz. O singură doză de 3,2 mg / kg intravenos, în perfuzie continuă a 0,5-1 mg / kg în 1 h. Pentru a reduce bronhorei simultan cu ketamină, atropină trebuie sa intre 0,01-0.02 mg / kg. benzodiazepine În plus, în cazul excitării, convulsii prescrise (diazepam 0,2-0,4 mg / kg sau imidazoli 0,05-0,15 mg / kg). Ar trebui, dacă este posibil, să evite utilizarea de relaxante musculare la pacienții cu sepsis, datorită riscului de prelungire a blocului neuromuscular după retragerea lor.

- Controlul glicemiei in sepsis. In timpul tratamentului de șoc este, de obicei, sare și soluții coloidale. Dacă aveți hipoglicemie, acesta trebuie să fie diagnosticate și andocat rapid. După îndepărtarea șocului a începe alimentarea copilului sau de glucoza soluțiile administrate intravenos la 8 mg / kg în 1 min nou-născuți, 5 mg / kg în 1 copii min și 2 mg / kg la 1 adolescenți min. nivelurile de glucoza din sânge trebuie menținut la 4,4-8,3 mmol / l. atunci când hiperglicemie >8,3 mmol / l a redus viteza de introducere a glucozei sau a insulinei este atribuită. Controlul glicemiei la fiecare 1-2 ore la începutul tratamentului cu o stare de echilibru la fiecare 4-6 ore.

- Profilaxia ulcerelor de stres. Asociați / într-una dintre preparatele: ranitidina - de la 3 până la 6 mg / kg pe zi, famotidină - 1-2 mg / kg pe zi, cu o doză maximă de 4 mg / zi. Omaprezol (losek) 1 mg / kg pe zi.

- hidrogencarbonat de sodiu (bicarbonat de sodiu), se atribuie la nivelul acidoză metabolică pH 25 puncte, insuficiență multiplă de organ, șoc septic). Contraindicat în curs de desfășurare prejudiciu krovotechenii- interne cu risc krovotecheniya- transferate în ultimele 2-3 luni de accident vascular cerebral hemoragic sau intervenții chirurgicale pe creier mozge- prezența unui cateter epidural.

- metode de detoxifiere extracorporală în sepsisul la copii - terapia de substituție renală este utilizat în principal în insuficiența renală acută.