Sepsis chirurgical și abdominale - boală chirurgicală

Video: Chirurgie Toracica. clinica Scandinavia

terapie de perfuzie în hirurgii.Effektivnost și siguranță abdominale: Video

sindromul răspunsului inflamator sistemic,
sepsis chirurgical și abdominal

Prin „infecție chirurgicală“ se referă la: 1) un proces infecțios în care tratamentul chirurgical este critică, și 2) un proces în complicații postoperatorii și a prejudiciului.
infecții purulente-septic sunt adevărate infecții. In spital, ei sunt extrem de contagioase. Target - Pacienții cu deficit imun - o consecinta a bolii de baza sau intensitatea unui specifice, inclusiv terapia chirurgicală. semn epidemiologică de probleme este durata de conservare a acestei tulpini în spital, ca urmare a infecției cu pacienții nou sosesc.
Cea mai severă o infecție chirurgicală este sepsis chirurgical. Mortalitatea 35-70%. Mortalitatea pacienților cu sepsis gram-negativ este de două ori mai mare a mortalitatii in gramopolozhitelnom sepsis.
Este nevoie de un tratament foarte scump. Costurile paciensi timp de 3 săptămâni - 70-90 de mii de dolari.
„Sepsis“ diagnostic aplicat Hippocrates acum 2.500 de ani, vorbind despre boala a întregului organism. Formal defini-uneori atât de dificil pentru a determina starea de „sănătate“. Și mai puțin timp de la debutul bolii, de aceea este dificil. „Confirmare directă ... sepsis, de obicei, retardat, și decide rezultatul tratamentului rapid, precoce începutul său. Prin urmare, diagnosticul trebuie să fie pe baza semnelor indirecte de sepsis - clinice și de laborator „(AP Kolesov).
Sub „sepsis chirurgical“ înseamnă boală generală severă, care apare pe un fond de focalizare locală de infecție, modificări în reactivitatea și necesită îngrijire intensivă și chirurgicale. Motivele sunt multiple. conduce infecție. In centrul de sepsis este o posibilitate redusă de a reprima agentul cauzator al vegetației în afara focalizarea infecțios. bacteriemie tranzitorie poate fi o persoană sănătoasă și nu necesită tratament (catetere administrate, intervenții chirurgicale).
Există o serie de definiții ale statelor septice:. „Sepsis“, „șoc septic“, „sindrom inflamator sistemic“, „disfuncții de organ set-vennaya“, „boala septikopiemicheskaya“, „febra-purulentă resorbtivul“ Toate acestea implică: 1) vasodilatație generalizată, 2) o rezistență periferică redusă, 3) afectarea microcirculației, 4) inflamație generalizată (eritem, febră, edeme, funcția de organ alterată), 5) încălcarea difuzia oxigenului și utilizarea oxigenului de către țesuturi.
Membrii reacțiilor sistemice inflamatorii: citokine inflamatorii și anti-inflamatorii, activarea fibrinolizei a cascadei de coagulare, complement, prostaglandidy, peroxidarea, kininele. Foarte repede, totul se transformă într-un haos biochimic.
Nivelul actual de medicament nu este de a crea o clasificare universală pe bază științifică de sepsis. randamentul a fost constructiva selectarea unui anumit tip de reacție generală organism care, cu ia generalizată reacție inflamatorie în principiu. In 1991, la Conferința de consens Chicago a recomandat introducerea conceptului de „sindrom de raspuns inflamator sistemic“ (SIRS), ca o reacție specifică a corpului atunci când răspunsul inflamator generalizat ia, caracterul patologic. Definește următoarele criterii de diagnosticare DOMNI - simptome comune ale răspunsului inflamator:

• temperatura este de peste 38 sau sub 36 de grade,
• ritm cardiac mai mare de 90 udmin,
• frecvența respiratorie de peste 20 de ori pe minut,
• numărului de globule albe mai mare de 12 mii. a 4-a sau mai mic. în plus față de forme imature mai mult de 10%.

SIRS este diagnosticată atunci când există patru (S. Shliapnikov, 1997), în SUA - două dintre următoarele patru (interpretare largă de sepsis). Dar aceste simptome pot aparea in politraumatism (alta istorie distins).
Semne de insuficiență de organ

• Plămânii - nevoia de ventilație mecanică sau insuflare de oxigen pentru a menține PO2 mai mare de 60 mm Hg. Art.
• Ficat - bilirubina peste 34 de mkmoll sau AST și ALT nivel de mai mult de două ori.
• Rinichi - creșterea creatininei decât 0,18 mmoll oligurie sau mai mic de 30 ml / oră timp de cel puțin 30 minute.
• Sistemul cardiovascular - scăderea tensiunii arteriale sub 90 mm. Hg. articol necesită utilizarea simpatomimetice.
• Sistem de coagulare - reducerea trombocite mai mic de 100 x 109 sau o creștere de 18% a fibrinolizei.
• tractului gastrointestinal - obstrucție intestinală dinamică, refractar la terapia medicala timp de 8 ore.
• CNS - somnolență sau stare de conștiență soporous, în absența unei leziuni cerebrale traumatice sau tulburări de circulație cerebrală.

La începutul anilor '90 au creat așa-numitele condiții de consens clasificare septice (R. Bone):
1) bacteriemia (hemocultura pozitiv) -
2) inflamator sistemic reacție-sindromul
3) sepsis (hemocultura pozitiv SIRS +) -
4) sepsis sever (sepsis + organ disfuncție) -
5) șocul septic (sepsis sever + hipotensiune arterială).
sepsis chirurgical este considerat a fi diagnosticat, dacă există sindrom SIRS și infecție documentată în sânge. În practică, diagnosticul sepsis chirurgical este plasat la: 1) prezența vetrei chirurgicale (boala purulenta, intervenții chirurgicale, traumatisme) - 2) prezența a cel puțin trei dintre simptomele SSVR- 3), există cel puțin o tulburări de organe.
Sepsis - generalizată formă de infecție chirurgicală, care se dezvolta pe fondul sindromului de răspuns inflamator sistemic cu un agent patogen dovedit care circula in sange.
Cum de a trata „fără agent patogen sepsis“? Abordarea adoptată permite timpurie (pentru a identifica SRIS) și trata pacientul pe deplin fără a aștepta confirmarea bacteriemie și aceasta este raționalitatea.
caracteristică importantă Fundamental sepsis abdominal Este o infecție endogenă inflamație focarele aseptică a cavității abdominale din tractul gastrointestinal. În primul rând translocarea din flora intestinală este descrisă Dyurvandiringom 1881. Este unul dintre efectele patologice ale sindromului insuficienței intestinale. „Motor“ de insuficiență multiplă de organe în sepsis abdominal. Deteriorarea enterocite, hiperperfuziei. Acesta poate fi tratat cu mare dificultate. Și susține sepsis, disstres sindrom metabolic, provocând o criză a energiei, distrugerea propriilor aminoacizi, dezvoltarea tulburărilor de echilibru de proteine ​​și aminoacizi.
Diagnosticul microbiologic. Bacteriemie - diagnostic sepsis osnovapostroeniya. caracteristica bacteriemiei de mai devreme (VF Vojno-Yasenetsky, 1934) și în etapa actuală este bătăile înalte. greutate bacteriemie polimicrobiene (20%). Observate în boli ale tractului gastrointestinal, infecții urogenitale, leziuni masive ale pielii la pacientii cu catetere neurologice si imunitate scazuta. Mortalitatea 60-70% (un proces numit monoinfection, are loc mult mai ușor).
Rolul stafilococi coagulazo-negativi (o dată considerate saprofite). Aceasta reduce incidenta bacteriemie streptococice, dar în creștere bacteriemie enterococ. Gram rămâne o problemă - E. coli conduce (22% în cazul infecțiilor dobândite în comunitate) .Pe locul al doilea de infecție pneumoniae dobândită în comunitate, apoi aureus (16%). În infecțiile nosocomiale IES Grupa: Klebsiela, Enterobacter, Proteus seratsiya și artist. Crește candidoza sepsis.
Polimicrobiene sepsis - cele mai multe bacterii Gram-negative asociere. anaerobi Gram negative semnificative (Bacteroides).
In prezent, bacteriile Gram-negative deplasate cu stafilococi coagulazo-negativi, Staphylococcus aureus, dar, de asemenea, enterococi și Candida. Cel mai adesea gram-pozitive coci și bacili Gram-negativ.
Problema este agravată infecții nosocomiale. Surse: răni (necesitate de drenaj inchis), proceduri invazive de diagnostic și tratament (ventilator, intubați, diverse catetere), utilizarea intensivă a antibioticelor. Rata de supraviețuire a stafilococi pe lenjerie, prosoape - până la 35-50 de zile, pereții - o duzină de zile.
Ratele ridicate de infectie in unitati de terapie intensiva. Riscul complicațiilor infecțioase la acești pacienți este de 5-10 ori mai mare decât în ​​secțiile chirurgicale generale (SY Yakovlev, 1998). Cele mai frecvente și periculoase dintre ele sunt pneumonie, infecții intra-abdominale. Conform studiului multicentric efectuat în 1417 UTI în 17 țări din Europa (1992), în primul rând diverse stafilococi (Staphylococcus aureus - 30%, Staphylococcus spp. - 19%) și Pseudomonas aeruginos (29%), și de asemenea, Escherichia coli (13%), Acinetobacter spp. (9%), Klebsiella spp. (8%), Enterobacter spp. (7%), Proteus spp. (6%). De la gramopolozhitelnyh - Enterococcus spp. (12%) și Streptococcus spp. (7%).
Bacteriemie trasat unele dependențe din locația sursă. Este cunoscut faptul că pentru diferite defecte ale valvelor inimii de multe ori vorbesc despre streptococi, enterococi și stafilococi. Acestea din urmă sunt, de asemenea, observate atunci când corpuri străine în organism (catetere medicale, proteze). Oase si tesuturilor moi - stafilococi.
leziuni purulente ale cavității abdominale floră adesea au amestecat: Gram-pozitive și Gram-negative. În peritonită - anaerobi, enterobacteriile. infecție postoperatorie - este adesea stafilococică sau infecție mixtă. Atunci când imunosupresia semănată Enterobacteriaceae și Pseudomonas.
Abordări microbiologice moderne la diagnosticul de sepsis: test de sange culturi de 4-8 ori în timpul primelor 24-48 ore. Efectiv studiu timp de 2-3 ore până la vârf febra.
abordare mai blândă - studiul de sânge de 2-3 ori la intervale de 15-20 de minute. Dacă proba ia simultan în flacoane aerobe și anaerobe, crește eficiența cu 20%. Sângele a fost luat dintr-un cateter central este mai bine, dacă este prezent, în special în cazuri de infecție suspectate. Materialul din rana este necesar să fie placate. Nu întotdeauna este o paralelă între microflorei rănilor și sângelui în sepsis. Conformitatea 50%.
Principala parte a rezultatelor bacteriologice pot fi obținute după 48-72 de ore.
Monitorizarea microbiologică de 2 ori pe săptămână, deoarece modificările florei în timpul tratamentului. Amintiți-vă septicopyemia afebrilå persoanele în vârstă.
Serologie - determinarea antigenilor (în funcție de reactanți) - ca un diagnostic microbiologic varianta nu este sensibilă, dar mai repede.
metoda inovatoare - molecular biologic (ADN și ARN).
clinică șoc septic, febră, tahicardie, la începutul hiperventilație cu alcaloză respiratorie, un volum destul de mare de accident vascular cerebral, cu o scădere a rezistenței vasculare periferice. Suferi, în special plămânii, rinichii, ficatul, inima. Toate aceste obiecte ale terapiei noastre.
Un semn precoce a pacienților cu diabet zaharat - un vârf de cuțit de zahăr. Leucocitoza (sau leucopenia). Trombocitopenia.
Septicemia se manifestă în continuare în șocul septic: hipotensiune arterială, desaturare oxigen in tesuturi, disfunctie organe se dezvolta.
Strategiile de tratament sepsis abdominal.
Eliminarea sursei de infecție. În cazul în care nu există nici o reajustare în timp util a abces abdominal, apare insuficienta multipla de organ.
Terapia cu antibiotice rațional (Antibioticele nu vindeca) implică identificarea și cunoașterea sensibilității microflorei la antibiotice. La etapa de identificare - terapia empirică.
Importanța terapiei antimicrobiene adecvate. Modern mod rațional - să aibă într-un regim empiric spital pe baza rezultatelor acestei monitorizări mikrobiologiche6skogo diviziune terapeutică.
sânge gard și alte fluide după începerea tratamentului cu antibiotice - o eroare grosolană. Focus pe polifloru care implică bacterii aerobe și anaerobe.
set de rutină: a treia generație de cefalosporine (ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim) cu aminoglicozide (gentamicină, amikacina).
Atunci când flora Gram-pozitive bun efect de vancomicină și rifampicina.
Dar ... Situația cu a treia generație cefalosporine intens și își pierd pozițiile. Controlul nivelului de rezistență dinamică importantă. A patra generație cefalosporine mai bine și mai bine karbopinemy respectiv. Dar ele nu sunt 100% -s' empiriștilor. Fără diagnostic de laborator utilizarea lor nu este de dorit.
Prin sensibilitatea gentamicină nu mai mult de 50%. Există o reacție identică paralelă și tobramicină. Deoarece amikacina este oarecum mai bine. Combinație betalaktamy și aminoglicozidele nu oferă beneficii de încredere.
Revoluționar a fost apariția în urmă cu 10 de ani carbapeneme cu lățimea extraordinară a spectrului antibacterian și toxicitate redusă - idei Renaissance singur. Meronemul, spre deosebire de tienama nu au proprietăți neuro- și nefrotoxice și este medicamentul de prima etapă în situații clinice speciale și de droguri ca o rezervă la situația antimicrobiană în mai multe etape (BR Gelfand, 1999).
Întrebări înainte de numirea terapiei empirice cu antibiotice:
1. Există o încălcare a funcției renale și hepatice? Dacă există, doza este mai mic decât cel selectat.
2. Do catetere invazive (factor de risc de infectare)? În special prezența catetere Svants-Ganz crește semnificativ mortalitatea. În acest caz, doza trebuie crescută.
3. În cazul în care pacientul a primit o infecție și în cazul în care sursa (pe stradă sau în spital)?
4. Există imunosupresie la un pacient?
5. Există o sensibilitate crescută?
6. Dacă există o infecție a sistemului nervos central, antibioticele trebuie dizolvată în lichidul?
7. În cazul în care procesul de localizare (condiție - salubrizare vatra)?
8. Care este infecția nozocomială și care este sensibilitatea la clinică?
Conditii de realizare: alegerea rațională antibiotice sinergice, în doze mari în timpul primelor 2 săptămâni, monitorizarea microbiologică ar trebui să fie considerat agent patogen prezumtiv, în funcție de locație, să depună eforturi pentru identificarea completă a microbului.
Prescrierea de antibiotice în timp util în momentul intervenției chirurgicale abdominale sau înainte ca parte a premedicatie. Mai ales atunci când se intenționează implantarea unui corp străin.
Complicații terapiei cu antibiotice - Jarisch - Herxheimer. simptome de febră Manifestată agitat pe fondul unei normalizează a bolii ca urmare a dezvoltării unui nou val de endotoxemiei până la șoc. Motivul - antibiotice dependente de mediatoz, explozia concurenței sânge oportuniste. Diagnosticul prin eliminarea antibiotice timp de 2-3 zile.
Menținerea transportului adecvat de oxigen (Mai mult decât într-o sănătoasă. - 600 ml de oxigen per 1 m patrat) este o poziție cheie.
Tratamentul sindromului insuficienței intestinale pentru a termina translocarea bacteriilor si a toxinelor lor: lavaj intracolonică, enterosorbție (chitosan), dekontominatsiya selectivă a tractului gastrointestinal de recuperare a motilității. aplicații promițătoare de pectină.
Ambutisare nadostatochnosti de organe, inclusiv medicamente imunoterapeutice.
Utilizarea anticorpilor și antitoxine (Nu trecut dincolo de experiment clinic).
Blocada tsitokinogeneza încă dezvoltat și este foarte costisitoare. Factor de Introducere antidoturi opuholevonekroticheskogo, factorul necrozantă trombocite si a altor mediatori -. Este factori de protecție necesar (acestea sunt, de asemenea, eliberate în timpul activității fizice grele, sportivi, dar nu depășesc o anumită limită, și rapid a revenit la normal). În peritonita, eliberarea masivă și necontrolată a mediatorilor - mediatoz - duce la insuficienta de organ. Până în prezent, există mai mult de 200 de diferite neurotransmitatori care sunt implicate în procesul septic și să neutralizeze toate dintre ele nu este posibilă încă.
Tratamentul intensiv bazat pe monitorizarea proceselor de bază (tensiune arterială directă, presiune venoasă centrală, cateterul cu urina, cateter în artera pulmonară, electroliții, gazele sanguine). Remediu la nivelul anemiei hemoglobinei mai mare de 10 gramml. Eliminarea stării acidozei și electroliților alinierii. Tendința de a utiliza insuficienta corticosteroizi (care nu au dovedit eficiența, dar poate dăuna). terapie intensiva - aceasta este o cale foarte îngustă. infuzie de lichid în exces duce la edem. Vasopresoarele duce la ischemie de organ. Este important să se prevadă cursul dezvoltării în continuare a bolii.