Tumori pancreatice Gormonosekretiruyuschie - boala pancreatica

Gormonosekretiruyuschie (hormonally activ), pancreatic hormonul care produce tumora derivate din celulele canceroase. Cea mai frecventă tumoră a celulelor beta - insulinom. In plus, dar numai rareori în pancreas poate fi glucagonom, VIPOM, gastrinom, somatostatinoma, tumori pancreatice care produc polipeptide [Dil'man VM, 1983- Kloppel și colab., 1979], și tumorile carcinoide [R. A Nihinson . și colab., 1983- Klemra și colab., 1980]. Substanța activă biologic (hormon) care este numit de tumora, este eliberată în cantități mari în sânge și țesuturi și nu poate fi reglarea fiziologică. Aceste sindroame clinice cauzate, de obicei, simptome foarte luminoase și bogate.
O parte a sindromului a fost mult timp cunoscute, dar au rămas motive necunoscute. Metodele de cercetare moderne (radioimunotestare, angiografie, imunohistochimie și metode de electroni optice, etc.) a făcut posibilă pentru a afla patogeneza unui număr de sindroame și, în multe cazuri, pentru a găsi și elimina tumora. Diversitatea sindroamelor datorită multor funcții ale fiecărui hormon de gastrointestinal și prin aceea că fiecare celulă endocrină separat este o „cornee“, adică. E. Poate aloca mai mulți hormoni [Klempa et al., 1980].
Gormonosekretiruyuschie tumorile pancreatice secreta hormoni peptidici și aparțin apudoma (vezi cap. 1). rangul lor precum neoplazia endocrină multiplă primul tip, impreuna cu tumori ale hipofizei și paratiroidă [Dil'man B. M., 1983]. Această patologie este moștenită în mod dominant [Dilman VM, 1983]. Pancreasul dezvolta adenom de celule sau de insulita cancer celulelor hormonale hiperplazie supraproducție hormoni pancreatici și producerea ectopică (hormoni produc tumora care in mod normal nu sunt produse de țesuturi ale organismului) altor hormoni: insulina, glucagon, gastrina, somatostatina, VIP, calcitonina, polipeptid pancreatic și ACTH.
tumori pancreatice endocrine în 80-90% din cazuri sunt solitare. Ele au un diametru de 0,5-15 cm, și datorită demarcarea lor bune pot fi izolate din pancreas [Kloppel et al., 1979].
Pentru a caracteriza diverse endocrine metoda tumorilor celulelor utilizate Grimeliusa și colab. [Kloppel et al., 1979], și este necesar să existe un antiser specific impotriva hormonilor pancreasului si hormoni gastro-intestinale. Cel puțin 50% din toate tumorile pancreatice hormonale pot gasi diferite celule endocrine (A, B, D, G, EC și colab.), M. E. Multigormonalnye tumorii. Singurul semn concludent de malignitate sunt metastaze. Tumorile multicentrice, limitele lor, caracteristicile histologice și citologice în acest sens, nu sunt suficient de informativ [Kloppel et al., 1979]. Speranța medie de viață după detectarea de tumori maligne este de 4 ani.
Diagnosticul de tumori pancreatice gormonosekretiruyuschih confirma o serie de metode. În primul rând, este identificarea sindroame clinice tipice. Cele mai bine cunoscute și sunt mai puțin de 4 dintre ele. De asemenea, este descris localizarea tumorii carcinoide in pancreas, cauzand sindromul carcinoid [Dil'man VM, 1983- Nihinson R. A., și colab., 1983], și alte apudoma pancreatice Simptomatologia mixte. În al doilea rând, se aplică teste provocatoare, de exemplu, tolbutamida probă cu cel insulinom, atunci când testul cu secretină gastrinoame si altele.
În al treilea rând, angiografia selectivă (venografie) este utilizat pentru a localiza tumora. O tumora nu poate identifica dacă diametrul său este mai mare de 1 cm, și este bine vascularizat [Roche et a)., 1982].
În al patrulea rând, transgepaticheskaya cateterizarea percutanată a venelor pancreatice [Roche et al., 1982] pentru a determina nivelul de hormoni din sângele periferic sau venos. Determinarea hormonilor produși prin radioimunoanaliză. În fine, în al cincilea rând, CT scaneaza, detecteaza o tumora mai mare de 2 cm în diametru.

Insulinom (hipoglicemiant cu sindromul hiperinsulinemie)

Insulinom constituie 70-75% din toate tumorile pancreatice gormonosekretiruyuschih. Acestea se găsesc în 99% din cazuri în foarte apropiat sau direct glandei [Kloppel, 1979]. În 90% din cazuri sunt solitare, mici (1-2 cm diametru) și benigne (90-95% din cazuri). Aproximativ 6% din cazuri apar hiperplazie difuză a insulelor. Unele insulinom pot elibera decât insulina, polipeptida pancreatică, gastrina, ACTH, glucagon, somatostatina și 5-hidroxitriptamina (serotonina metabolit).
Practic apar insulinoame la persoanele de 50 până la 60 de ani, un pic mai des la femei.
Tabloul clinic este cauzată de eliberarea excesivă de insulină. Inițial, statele hipoglicemice apar numai în dimineața pe stomacul gol sau după efort fizic. Hipoglicemia și lipsa de plumb de zahăr la tulburări ale vegetative și a sistemului nervos central, până la comă hipoglicemică. Există dureri de cap, tulburări de vedere, slăbiciune, oboseală, confuzie sau pierderea conștienței, agitație, convulsii, afazie. Din cauza acestor simptome si combinarea acestora la pacientii, uneori, se încadrează din greșeală în secțiile neurologice sau psihiatrice, examinate și tratate la „epilepsie“, „schizofrenie“ sau „tumoare pe creier.“
Un diagnostic de insulină este plasată în primul rând pe o triadă de simptome (triadei Whipple): gipoglikemii- clinice care scad nivelul zahărului din sânge atunci când un simptome hipoglicemiant și crize la 2,77 mmol / l (50 mg%) și jos- elimina fenomenele dureroase aportul de glucoza.
În cazurile incerte folosesc determinarea testul tolbutamidom- testul golodaniem- imunoreactiv insulină krovi- alte teste (cu sarcina de glucoza, leucina aminoacizi intravenos sau gluconat de calciu) [Dil'man B. M., 1983]. Repaus alimentar pentru 12-24 ore (permis cafea neagra sau ceai) nivelul de zahăr din sânge (verificați la fiecare 2 ore) scade la subnormal cifre. Introducere timp de 1 minut 1 g de tolbutamidă (butamida) intravenos în 20 ml soluție izotonică de clorură de sodiu produce o scădere bruscă, patologică a nivelului de zahăr din sânge cu fenomene clinice de hipoglicemie. Zahărul este verificat la fiecare 20 de minute. Concentrația sa este cea mai mică din proba de sânge 2 și scade sub 50% din original. În cazul în care a verificat simultan insulină în sânge, performanța sa depășește 1,076 mmol / L [Dil'man B. M., 1983]. Pentru pacienții tipice schimba raportul de glucoză / insulină față de insulină.
Pentru suspectate de insulină și nici rezultate clare ale acestor teste trebuie efectuate cu un diagnostic diferențial al altor boli care provoacă hipoglicemie. Această deteriorare severă a ficatului (ciroză, hepatită), tumori sau insuficiență suprarenală funcțională, sindromul dumping (după gastrectomie), malnutriție (anorexie nervoasă).
Tratamentul. Tratamentul conservator nu da un efect prelungit și satisfăcător și este utilizat numai înainte de operație sau când operațiunea este contraindicată din cauza altor boli grave. Poate fi utilizat pentru diazoxid 300-800 mg / zi, care suprimă secreția de insulină, glucagon sau somatostatinei. Cu atacuri hipoglicemice frecvente glucocorticoizi demonstrat (alege o doză eficientă). In crizele acute de glucoza hipoglicemic trebuie administrat intravenos (100 ml sau mai soluție 25%), epinefrina (0,5 ml dintr-un amestec 1: 1000), de asemenea, intravenos și glucagon (subcutanat, intramuscular sau intravenos), într-o doză de 1-5 mg. Este dovedit faptul că propranolol (beta-blocant) reduce hipoglicemia [Dilman VM 1983]. Cele mai utilizate în tratamentul insulinei maligne primit streptozotocin antibiotic. Durata medie a remisiunii a fost de 1 an.
Dieta ar trebui să conțină cantități mari de carbohidrați. Rația este distribuit uniform pe tot parcursul zilei și noaptea, și se adaptează la efort fizic.
Tratamentul chirurgical este tratamentul de alegere. Principala dificultate este în locația exactă a tumorii. În cazul în care acest lucru nu înainte de operațiunea prin angiografie selectivă și alte metode, testul se efectuează laparotomie cu examinarea palpatory atentă a tuturor părților glandei. Timp de 2 ore înainte de o intervenție chirurgicală prin injectare intravenoasă soluție 10% glucoză și infuzie lentă este continuată timp de 8 h. Pacientul primește de la soluții infuzează la 100 mg sau mai mult de hidrocortizon.
Insulina in organism si coada pancreasului a fost îndepărtat prin rezecția din partea stângă a pancreasului. La localizarea sa în cap și apoi fiind în imposibilitatea de a enucleații făcut de asamblare duodenopankreatektomiya.

Gastrinom (sindromul Zollinger - Ellison)

In 1955 g. Și Zollinger Ellison sindromul descris inclusiv ulcere gastroduodenale constant recurente, hipersecreție gastrică exprimate și tumoare pancreatică, care nu produc insulina. Acest sindrom se datorează producției în prezent ridicat de gastrină - un hormon care este eliberat în condiții fiziologice mucoasei antrum. In mod normal, concentrația de sânge variază între 200 și 600 ng / l, iar la gastrinom - tumora care de multe ori produsa in pancreas, concentratia gastrina in sange creste - la 10-20 [Dil'man B. M., 1983].
Cel mai adesea sindromul Zollinger - Ellison apare in varsta mijlocie (30-50 ani) și în 60% din cazuri la bărbați. Sindromul bază morfologică, cu excepția uneia sau mai multor tumori pancreatice gastrinprodutsiruyuschih. Acesta poate fi, de asemenea, adenomatoza insule pancreatice și hiperplazie g-celulă antrum [Sivakou A. E., 1983]. gastrinoame singur intrapancreatice sunt, de obicei, în cap sau coada pancreasului, multiplu al glandei. observate la nivelul stomacului sau duodenului antrală mult mai puțin gastrinom. In majoritatea cazurilor (60-90%) gastrinoame sunt maligne. In plus fata de g-celule tipice, gastrinom conțin alte celule hormonale. Astfel, poligormonalnye gastrinom cu eliberarea somatostatinei, glucagon, insulina și alți hormoni.

Tabloul clinic. Frecvente și relativ rezistente la tratamentul bolii recurente ulcer peptic și hipersecreție gastrică exprimat pe stomacul gol ( „iritat“ stomac) sunt semnul cel mai evident al gastrinoame. La unii pacienți (30%) sunt, în plus, diareea (iritarea mucoasei intestinului subțire cu acid clorhidric) și steatoree (inactivarea enzimelor cu acid clorhidric). Indigestia apare frecvent, uneori - disfagie, greață și vărsături.
Diagnostic. De o mare importanță pentru diagnosticul gastrinom are o măsurare a bazală și stimulată secreția gastrică. secreție bazală de 15 meq / h și 60% sau mai mult și stimulată de pentagastrin secreția de histamină (secreție submaximal). Injectarea de testare secretina sekretinovy ​​crește debitul de acid clorhidric cu gastrinoame și o reduce în condiții fiziologice. În loc de secretină poate fi utilizat gluconat de calciu. Decisiv hypergastrinemia dovada gastrinom postului este, care se ridică după secretină injecție (1 pană U / kg). Hypergastrinemia pot fi observate, de asemenea, atunci când anti hipoaciditate și stomac ( „hypergastrinemia adecvat“) și hiperplazia g celulă a antrului ( „psevdosindrom Zollinger - Ellison sindromul“). În ambele din urmă cazuri injecție secretina reduce debitul de acid clorhidric.
Determinarea localizare gastrină nu este semnificativă din cauza frecvente multiplicitatea lor.
Tratamentul. chirurgie necesare, dar eliminarea gastrinoame nu sunt, de obicei, cu succes, pentru că de multe ori există alte noduri sau metastaze ale hormonului. Tratamentul de alegere este o gastrectomie totală, cu eliminarea tuturor gastrinei palparea disponibile. gastrectomie parțială este realizată la celule hiperplazie-g antrum. Pentru tumorile mari necesită o pancreatectomie parțială.
Tratamentul medicamentos. În cazul în care este imposibil de a efectua o operație folosind streptozotocină - singur sau în combinație cu 5-fluorouracil. Cimetidina, numit în doze relativ mari (la 300- 600 mg de 4 ori pe zi), ameliorează temporar și este potrivit pentru prepararea pacienților pentru o intervenție chirurgicală.

VIPOM (sindrom Werner - Morrison)

VIPOM - tumoare pancreatică care produce polipeptide vasoactive intestinale - TTI. Pentru manifestările clinice sunt similare cu VIPOM tumori pancreatice secretoare polipeptid (vezi. De mai jos) sau prostaglandinele A și E [Kloppel et al., 1979]. Tumorile pancreasului care contribuie la diareei apoase și alte simptome ale sindromului Werner lui - Morrison, constituie 3-4% din toate tumorile ale pancreasului endocrin.
Tumorile sunt mai frecvente la persoanele de 45-65 de ani și aproximativ 70% din cazuri - la femei. Descrise neoplasme extra- pancreatice (carcinoid, feocromocitom și colab.), Provocând sindromul Werner - Morrison. În 40% din cazurile de tumori pancreatice asociate cu acest sindrom sunt maligne.
Tabloul clinic este caracterizat prin diaree apoasa profuza ( „holerei pancreatic“), hipopotasemie și hipo- sau aclorhidrie. În literatura străină sindromul desemnate prin litere WDHA (diaree apoasa, hypokaliemia, aclorhidrie). Simptomatologia se datorează inhibării secreției gastrice și secreția crescută a apei și electroliților în intestin. Aproximativ 50% dintre simptomele observate ale diabetului zaharat, iar 20% - .. „Flash» (culoare), adică înroșire bruscă paroxistică a feței și toracelui superior cu un tide sens [K1orpel și colab., 1979] (sindromul carcinoid Cm.).
Diagnosticul se face pe criterii clinice și excluderea bolilor intestinale organice și alte diaree hormonally cauzate (tireotoxicoză, hypocorticoidism și colab.). Este necesar să se determine alocarea excreției de acid 5-hidroxiindoleacetic pentru a evita tumorii carcinoide.
Puteți defini nivelul de VIP în sânge, dar acest lucru se face foarte rar, din cauza absenței practice a antiserului.
Tratamentul este simptomatic și de substituție (electroliți, vitamine, etc.). Uneori ajută la temporar indometacin (indometacin) - inhibitor de prostaglandine, sau glucocorticoizi. streptozocină (streptozotocin) Iitraarterialnaya injecție a dat o îmbunătățire clinică pronunțată [Friesen, 1982]. Cu toate acestea, scopul final este operațiunea - alocarea a site-ului tumorii localizate, iar când este imposibil - pancreatectomie subtotală sau totală. Chiar dacă tumora prin palparea nu este definit, este necesar să se facă rezecția subtotală distală a prostatei, deoarece majoritatea tumorilor localizate în corpul și coada ei [Friesen, 1982].

glucagonoame

Tumorile pancreatice secretoare de glucagon, aproximativ 80% sunt maligne. Acestea provoacă anumite simptome clinice, dar de multe ori sunt recunoscute în momentul în care există metastaze în ficat. diabet usor, dermatita, anemie, sunt tipice sindromului, individual adesea întâlnite în practica de zi cu zi și combinația lor nu provoacă mult suspiciune de tumori pancreatice.
Este descris ca dermatita necrozantă, eritem migrans sau dermatozele buloase. Există încă glosita, cheilită unghiulare, stomatită și tromboză. Sindromul este cauzat de un glucagon glikogenoliticheskim catabolice. Efectul inhibitor asupra hormonului intestinal cauzează constipație, ileus, diaree, uneori.
Diagnosticul este confirmat prin niveluri ridicate de glucagon în sânge și angiografic.
Tratamentul. Administrarea parenterală amino corectare fenomen gipoaminoatsidemii reduce dermatita. Același scop este atins in doze mici de zinc. Succesul temporar oferă numirea streptozotocină sau somatostatinei [Friesen, 1982]. Dacă puteți găsi și elimina tumora, acesta a realizat o vindecare completa. Uneori trebuie să recurgă la rezecția pancreatică.

tumora carcinoidă a pancreasului (sindromul carcinoid)

Tumorile carcinoide Descris localizate in pancreas [Derizhanova JS, Reznikov GL, 1981- Dilman VM, 1983- Friesen, 1982, și alții.]. Ele provin de la celule enterocromafine aparținând APUDkletkam, iar cele mai multe sunt situate în anexă, în ileon și duodenului.
tumora carcinoidă poate elibera orice sistem Apud împreună cu polipeptida serotoninei, biologic amină activă, care ajunge în sânge, provocând un sindrom tipic carcinoid. Cu toate acestea, efectul polipeptidele pot suprapune efectele serotoninei [Friesen, 1982], și, prin urmare, tumori carcinoide poate determina simptome variate descrise mai sus alte tumori endocrine ale pancreasului. VM Dilman (1983) scrie ca simptomele clinice ale tumorilor carcinoide apar numai după metastaze la ficat, t. E. După părăsirea sistemului de portal. Cu toate acestea Friesen observate cazuri în care tumora tipic sindrom carcinoid pancreatic a fost exprimat fără metastaze.

Tabloul clinic al sindromului carcinoid caracterizata prin roseata albăstruie paroxistică a feței și toracelui superior, așa-numita culoare (culoare), vasodilatație, hipotensiune arterială, edem periorbital, lacrimation, diaree profuza. Pentru detalii, a se vedea. În VM Dilman.
Diagnostic. teste de provocare cu alcool sau gluconat de calciu utilizate.
Endoscopic, examenul radiologic și radioimunotestare analiza sângelui obținut de la selectiv kateterizovannyh venele RV și de a ajuta găsi site-ul tumorii.
Tratament tumori carcinoide chirurgicale sau terapeutice, precum și la alte tipuri de tumori gormonosekretiruyuschih de prostata. Cu toate acestea, există câteva caracteristici ale tratamentului simptomatic al sindromului carcinoid. metildopa Application (contor de selecție hidroxitriptofan), combinația dintre blocante H1 - și H2-receptori ai histaminei și prednisolon care suprimă alocarea bradikininei, și de multe ori da un efect bun pe termen scurt [Friesen, 1982].

gormonosekretiruyuschie tumorii Rare

Somatostatinoma adesea găsit în mod neașteptat în timpul colecistectomia. În legătură cu manifestările tumorale nespecifice clinic aproape nu a recunoscut înainte de o intervenție chirurgicală.
Tumora apare din D-celule (delta-celule), cel mai adesea singur și are un diametru de 1 cm -20. Mai mult de 50% din cazuri au metastaze în ficat.
Tabloul clinic este determinat de acțiune ingibi somatostatină ruyuschim pe alte apud-celule. diabet, litiază biliară observate (sala de inhibare tsistokinina!), hypochlorhydria, steatoree, anemie frecvent în concentrație în sânge, împreună cu creșterea immunoreaktivnogs slime somatică găsi o concentrație scăzută de insulină și glucagon.
Tratament: pancreatectomie radical sau distal pankreatoduodenektomiya în funcție de localizarea tumorii. Aplicare streptozocin.
Tumora secretoare polipeptid pancreatic format din F celule (denumite uneori ca PP sau celule beta) în orice parte a glandei. Uneori există metastaze în ficat. Activitatea biologică a polipeptidei pancreatice este încă necunoscut. Este imposibil de a identifica orice tablou clinic caracteristic unei tumori dat și mai mult de creștere de patru ori hormon de sânge [Friesen, 1982]. Farmacologic polipeptid pancreatic reduce funcția contractilă a vezicii biliare, creste tonusul canalului biliar comun, inhibă secreția de exocrine pancreatice și pentagastrinobuslovlennuyu secreției gastrice.
aplicație hirurgicheskoe- Tratamentul streptozotocin.
kortikotropinomy pancreatică (ectopică
Sindromul ACTH) poate extrage, în afară de hormonul ACTH melanostimuliruyuschy, insulina, gastrina și alte peptide și amine [Friesen, 1982]. Metastazele apar de obicei mai devreme. Necesită selectarea pacienților pentru adrenalectomy bilaterală.
Au fost raportate cazuri de paratireotropinomy pancreatice, E. Ektomicheskogo sindromul hipercalcemie t. [Friesen, 1982]. Aflați mai multe despre aceste tumori rare ale pancreasului și sindroamele cm. Klempa Dilman- VM și colab. (1980), Friesen (1982).