Insuficiență renală acută

insuficiență renală acută - insuficiență renală acută și de obicei, reversibile, care se dezvoltă în decurs de câteva zile, săptămâni, și însoțită de o scădere a cantității de urină.

Cauzele insuficienței renale acute

Există mai multe cauze posibile ale bolii, acestea se potrivesc destul de des. Simptomele principale dominat semne de boală (de exemplu, șoc septic, traume). În cazul în care cauza nu poate fi eliminată rapid, pacientul trebuie să desemneze o terapie de substituție renală temporară.

insuficiență renală acută prerenală reversibilă

Având în vedere că tulburările hemodinamice pot duce la disfuncție renală acută reversibilă, acestea ar trebui să fie diagnosticate și arest rapid.

patogenia

Rinichii se poate regla în mod independent, viteza fluxului sanguin în ele și GFR pe o gamă largă de presiune de perfuzie. Când a redus presiunea de perfuzie (hipovolemie, șoc, insuficiență cardiacă, constricția arterei renale), rezistența vasculară renală și scade perfuzia este îmbunătățită. Joaca un rol important prostaglanliny, o defecțiune care duce la numirea AINS. Dacă deranjat autoreglarea fluxului sanguin, GFR poate fi menținut la un nivel normal, datorită unei selective îngustare eferentă (aferente) arteriolelor. Acest proces se realizează prin eliberarea Repin angiotensinei și 2, care provoacă în mod avantajos contracția arteriola. Inhibitorii ECA împiedică formarea angiotensinei.

perfuzie renală sau mai grea conduce la epuizarea mecanismelor compensatorii și, prin urmare, o scădere bruscă a RFG. Canaliculii sunt intacte, ele încep să lucreze, prin urmare, crește reabsorbția de sodiu și apă în tubulii, parțial sub influența factorilor fizici legate de modificări parțiale în sânge, urină, și parțial din acțiunea angiotensinei, vasopresina și aldosteron. Rezultatul este o cantitate mică de urină concentrată (concentrația osmotică >600 mOsm / kg), cu un nivel scăzut de sodiu (<20 ммоль/л). Эти изменения могут отсутствовать при нарушении функции канальцев, например, при предшеству­ющих поражениях почек, в случаях, когда паци­ент принимает петлевые диуретики.

obstrucția tractului urinar

Dar se presupune prezența unei istorii de durere în regiunea, hematuria, colici renale lombare sau dificultate la urinare, de multe ori subclinice.

Exclus de ultrasunete pentru a examina toți pacienții cu insuficiență renală acută de etiologie necunoscută

Recuperarea rapidă de eliminare renală a cauza obstrucției

tulburări vasculare

Video: insuficiență renală acută la câini și pisici. Diagnostic, tratament, hemodializă

Se poate dezvolta ca urmare a ocluziei vaselor mari, boala vaselor mici, hipertensiune malignă și sindrom hemolitic uremie / purpură trombocitopenică trombotică.

In stenoza de artera renala marcata poate fi rezultatul inhibitorilor ECA.

Modificări în minim sumar de urina, dar în infarctul renal pot fi observate hematurie

glomerulonefrita Bystroprogressiruyushy

De obicei, semnificativă (test strip +++) proteinurie și hematurie (adesea prezente cilindrii eritrocitare sau eritrocite glomerulare).

Uneori, însoțite de tulburări sistemice, de exemplu, vasculita sistemică, lupus eritematos sistemic (LES), boala Goodpasture (anti-BMC).

Testele necesare de sânge: aptineytrofilnye anticorpi citoplasmatici anticorpi antinucleari (Anat), anticorpi anti-BMP, complement, imunoglobuline.

Atunci când biopsie renală arată semne de inflamație agresive ale glomerulilor, cu formarea de semilune.

nefrită interstițială acută

De multe ori rezultatul unui efect secundar al anumitor medicamente.

cantitate Caracteristic mică de sânge și proteine ​​în urină, în asociere cu leucocituriei.

Rinichii de dimensiuni normale.

În cazul în care o cauză evidentă insuficiență renală prerenală, nu trebuie să caute motive renale sau postrenala.

medicamente

medicamente vasoactive, cum ar fi AINS și inhibitorii ECA pot prelungi insuficiență renală acută, astfel încât acestea trebuie să fie de anulare temporară. Multe medicamente sunt excretate prin rinichi, prin urmare, este imperios necesar să se adapteze doza în funcție de insuficiență renală acută, pentru a se evita acumularea lor.

Sindromul nefronilor inferior

moartea celulelor tubulare renale acute poate rezulta din ischemie sau substanțe chimice toxicitate renală sau toxine bacteriene sau care rezultă dintr-o combinație de factori.

patogenia

necroză tubulară ischemica urmează, perioada de șoc, în care fluxul sanguin renal redus dramatic. Chiar și în reducerea hemodinamicii sistemice a fluxului sanguin renal poate să rămână în 20% din norma din cauza umflarea celulelor endoteliale și a capilarelor glomerulare perntubulyarmyh și din cauza edem interstițial. Reducerea în continuare a fluxului sanguin se produce sub acțiunea vasoconstrictoare, cum ar fi tromboxan, vasopresina, noradrenalină (norepinefrină) și angiotensinei II, care este parțial compensată prin eliberarea de prostaglandine vazodilagatorov intrarenal. Astfel, în necroză tubulară ischemică există o lipsă de oxigen la celulele tubilor. Aceste celule, în special celule ale membrelor ascendente a buclei Hanle, este foarte sensibilă la ischemie, pentru a produce energia necesară pentru reabsorbtia, au nevoie de o mulțime de oxigen.

Accident vascular cerebral ischemic este în mod inevitabil, provoacă moartea celulelor tubulare. Celulele moarte se acumulează în lumenul tubular, provocând obstrucția lor. Prin aceste conținuturi defecte tubilor penetrează în țesutul interstițial, provocând umflarea acestuia din urmă.

Când necroză tubulară nefrotoxic observat un model similar, dar factorul declanșator este un prejudiciu direct toxice pentru celulele tubilor. In rolul anumitor medicamente pot face agenți toxici: aminoglicozide cum ar fi gentamicina, citotoxici cisplatină și antifungic medicament amfotericina B.

Din fericire, celulele tubulare sunt capabile de a regenera și de a restabili integritatea membranei bazale. Dacă pacientul primește tratament în timpul fazei de regenerare, funcția renală este complet restabilită. Timpul de recuperare se observă adesea creșterea fazei diureza, ceea ce crește în mod dramatic formarea urinei și rămân crescute timp de zile înainte de normalizare. Acest lucru are loc datorită scăderii concentrației gradientului medular care determină în mod normal, concentrația urinei în conductele colectoare și depinde de o aprovizionare continuă a filtratului în buclă ascendentă Henle și transportului tubular activ la genunchi. gradient de concentrație medular este semnificativ redusă în insuficiența renală acută și nu recupereaza pana cand nu sunt restaurate filtrare glomerulară și funcția tubulară. Nu toți pacienții au o creștere de fază diureza, totul depinde de severitatea leziuni renale și rata de recuperare.

Semne și simptome de insuficiență renală acută stabilită

Principalele cauze ale simptomelor bolii sunt: ​​vătămare, septicemie sau sistemice boli, împreună cu simptome de insuficiență renală acută. Rata de creștere a ureei, creatininei plasmatice depinde de rata catabolismului proteic (degradare tisulară). În insuficiența renală acută cu stări catabolice (boli infectioase severe, interventii chirurgicale sau traumatisme) creșterea nivelului plasmatic al creatininei cu 5 mmol / l (30 mg / dl) pe zi. În primul rând, pacientul poate simți satisfăcător, dar cel puțin crește nevoia de dializă (înainte de începerea) va avea ca rezultat simptome clinice, așa cum este descris mai jos.

modificarea producției de urină

oliguria observate frecvent (volumul de urină <500 мл в сутки). Анурия (полное отсутствие мочи) наблюдается редко и является признаком обструк­ции мочевыводящих путей или окклюзии сосудов. Примерно в 20% случаев диурез в норме или повышенный, но СКФ и канальцевая реабсорбция снижаются (неолигурическая почечная недостаточность). Хотя образование мочи нормальное, экскреция недо­статочная, поэтому нарастает мочевина, креатинин плазмы.

Violarea echilibrului apei-electrolitic, echilibrul acido-bazic

Hiperglicemia apare frecvent, mai ales cu degradare masivă a țesutului, hemoliza sau acidoză metabolică. creșterea Hiponatriemia observată în cazul în care pacientul continuă să bea multe lichide, în ciuda oligurie sau primește o doză inadecvată de dextroză intravenos. Pentru acidoză metabolică poate provoca pierderea de protoni de hidrogen cu vomitus sau aspirarea conținutului gastric. Hipocalcemie se dezvoltă din cauza scăderii producției de rinichi 1.25 digitsroksiholekaltsiferola.

Video: insuficiență renală acută - o propoziție

alte semne

Sindromul uremic includ anorexie, greață, vomă, urmate de somnolență, apatie, confuzie, convulsie, sughiț, convulsii și comă.

Scurtarea respirației se pot dezvolta pe fundalul acidozei, edem pulmonar sau infecție respiratorie. edemul pulmonar poate fi rezultatul excesive în raport cu diureza terapie de perfuzie sau crescută permeabilitatea capilară pulmonară.

cauze anemie pot exista pierderi importante de sange, hemoliza sau eritropoieza redus. Sangerarea se dezvoltă adesea datorită disfuncției trombocitelor și a procesului de formare a trombilor. Pot să apară gastrointestinale spontane sângerare în stadiile mai târzii ale bolii, cu toate acestea, cu utilizarea eficientă a dializei și antiacizi sângerare sunt rareori

Uneori, insuficiență renală acută au o complicație a infecțiilor severe cauzate de suprimarea imunității umorale și celulare.

evaluare clinică

Pacientul poate prezenta hipotensiune arterială severă cu semne de insuficiență a circulației periferice, cum ar fi întoarcerea capilară întârziată. Cu toate acestea, insuficiența renală prerenalǎ nu poate fi însoțită de hipotensiune arterială sistemică, în special la pacienții care utilizează inhibitori ai ECA AINS sau. Hipotensiunea ortostatică este un semn important al hipovolemie devreme.

Motivul pentru reducerea perfuziei renale poate fi evident, dar pot fi ascunse sângerare: din tractul gastro-intestinal, urmare a prejudiciului (în special în cazul fracturilor de șold sau pelvis), hemoragiilor uterine la femeile gravide. Volumele mari de lichid intravascular trece în țesutul ca rezultat al fracturi, arsuri, boli inflamatorii ale pielii severe sau sepsis. De multe ori se dezvolta acidoză metabolică și hiperglicemie.

In sepsis, în cazul în care pacientul este de a recupera CCA, circulația sanguină sistemică va avea loc pe vasodilatare, având ca rezultat relativ sub-umplere a arterelor din rinichi răspunde că ca hipovolemie absolută. sepsis sever sau prelungit cu curgere este adesea cauza insuficienței renale instalat cu necroză tubulară. Scop în AINS cu sepsis poate provoca insuficiență renală acută.

diagnostic diferențial insuficiență renală acută la pacienții cu hemodinamicii stabile în absența semnelor de sepsis.

Testele de screening necesare pentru insuficiență renală acută

hematologie

hemograma completa.

Un frotiu de sânge: celule roșii din sânge, în cazul fragmentării.

Coagulare, inclusiv fibrinogen.

factor de tipul de sânge, Rh: dacă este necesar, numirea de produse din sânge sau manipulări care pot provoca sângerări (cum ar fi biopsie renală)

biochimie

Ureea, creatinina și electroliți.

Calciu.

Analiza urinei: estimări calitative ale hematurie și proteinurie.

Urina Microscopie: pentru a identifica celulele roșii din sânge modificate sau cilindri.

Determinarea proteinelor în urină

Mikoobiologiya

culturi de sânge.

C-reativny proteină (nivel ESR dezorientează).

urină Midstream.

Însămânțarea alte materiale (cu descărcare rana, cu descărcare prin cateter).

Testele serologice pentru hepatita și virusul imunodeficienței umane (HIV): imediat, dacă este nevoie de dializă (mașină de dializă izolată dacă rezultatele pozitive)

tehnici imagistice și alte metode

ecografie renala necesare pentru a stabili / exclude prezența a doi la fel de rinichi, fără semne de obstrucție a tractului urinar.

Chest X-ray.

ECG: pacienți cu vârsta peste 40 de ani sau în cazul în care există un risc de boli cardiovasculare în cazul în care diagnosticul este necunoscut

studiu aprofundat.

Imunoglobulinele și electroforeza proteinelor.

proteina Bence-Jones în urină.

Complement.

Anat.

antigen nuclear extractibil: o boală a țesutului conjunctiv suspectat.

Factorul reumatoid.

Anticorpii anti-BMP: pentru toate posibilele boli inflamatorii ale rinichiului.

Crioglobulinele: atunci când suspiciunea clinică a crioglobulinemiei.

Mioglobina creatin kinază / dacă se poate produce rabdomioliză.

Anticorpii Antistreptolisin-titrului: în cazul în care există riscul de glomerulonefrită post-streptococică.

Alte teste serologice: suspiciunea clinică de leptospiroza, sifilis, hantavirus.

funcției pulmonare în bolile sistemice.

coeficientul de transfer de monoxid de carbon cu hemoragie pulmonara suspectate

Pacienții cu catabolism crescut (de exemplu, în sepsis, arsuri), este extrem de important să se obțină o cantitate adecvată de energie și azot. În unele cazuri, puteți utiliza un tub nasogastric pentru alimentarea unui pacient. În mod alternativ, în special pentru pacienții în stare gravă cauzată de vărsături sau diaree, pacienții cu simptome de leziuni gastro-intestinale pot fi atribuite la nutriție parenterală.

controlul infecției

Pacienți cu insuficiență renală acută - un grup de risc de infecții intercurente. Regulate de examinare clinică și microbiologică a indicațiilor clinice necesare pentru diagnosticarea la timp și tratamentul complicațiilor.

insuficiență renală acută la vârstnici

Modificări fiziologice: după 30 de ani, numărul de nefroni umenshaetsya- după 50 de ani de clearance-ul creatininei este redus cu 10 ml / min, la fiecare 10 ani.

Creatinina: masa musculara scade odată cu vârsta, prin urmare, scade nivelul creatininei. puterea creatininei serice la pacienții vârstnici este redus indicator înșelător al funcției renale.

Funcția tubulară renală: L scade cu vârsta, rezultând concentrație urinară redusă și excreția de toxine cresc aciditatea.

Medicamente: prescripții excesive în vârstă (de exemplu, diuretice, inhibitori ai ECA și AINS) pot cauza deteriorarea funcției renale.

Din cauza disfuncției renale în vârstă predispuse la insuficiență renală acută, care sunt cauze comune de infectie, boala renovasculara, obstrucție de prostată, hipovolemie, insuficiență cardiacă severă.

Video: Semanov Oleg Miroslavovich, radiolog urolog KU OOH, TEMA "insuficiență renală acută"

Mortalitatea de insuficiență renală acută: crește odată cu vârsta, în principal din cauza comorbidităților.

Tratamentul insuficienței renale acute

caz de urgență

Hiperkaliemia (concentrația K >6 mmol / l) trebuie îndepărtate imediat pentru a preveni dezvoltarea de aritmii amenințătoare de viață.

Normalizarea bcc necesare pentru a asigura perfuzie adecvată a rinichilor. Hipovolemie eliminat în același mod ca și în reversibil prerenală monitorizarea presiunii venoase centrale, pulmonare presiunii în artera parcela insuficienta renala. Pacienții cu edem pulmonar au nevoie de dializă pentru a îndepărta excesul de sodiu și apă.

acidoza severă poate reduce soluție de bicarbonat de sodiu izotopice (de exemplu, 500 ml de soluție 1,26%), permițând CCA. Pacienții cu anurie sau crescute de terapie de substituție renală BCC prezentat.

Scoaterea cauzei

Motivul poate fi evident sau stabilită ca urmare a studiului inițial (de exemplu, depistarea înfundării cu ultrasunete). Dacă nu se cunoaște, este necesar să se aprofundeze examinarea (inclusiv biopsie renală). În multe cazuri, disfuncție renală efectul mai multor factori rezultat.

Tratamentul specific al insuficienței renale, în plus față de restaurarea perfuziei renale, nr. In bolile ereditare pot necesita un tratament specific, de exemplu, în anumite imunosupresori tipuri de glomerulonefrita rapid progresiva, introducerea de plasma si plasma exsanguinotransfuzie sunt prezentate la microangiopatiilor.

obstrucția tractului urinar postrenala trebuie îndepărtate imediat. În cazul în care extinderea cauza sau pelvisului ureterului este nici o încălcare a fluxului de urina din vezica urinara, un pacient este o nefrostomie percutanata pentru decompresiune a tractului urinar. Cu ajutorul rapidă la numiri de dializă pot fi evitate. Atunci când este administrat contrast în tubul nephrostomy (pyelography anterograd) poate fi definit spre obstrucție. După eliminarea obstacolului și începe normalizarea indicatorilor biochimici ai motivul este eliminat, în măsura în care este posibil. În cazurile în care cauza obstrucției sunt in tumorile stadiu avansat, cum ar fi carcinomul de col uterin, uter sau de colon, de intervenție nu este indicată.

echilibrul apei, echilibrul electrolitic

După utilizarea lichidului în timpul zilei de urgență trebuie să corespundă diureză plus încă 500 ml de acoperire pierderi neincorporate care sunt mai mari la pacienții cu febră, precum și în zonele tropicale. Dacă se observă patologice pierderi de lichide (cum ar fi diareea), o compensație suplimentară de apă și electroliți de măsurare a volumului de lichid consumate și diureza este subiectivă, de aceea, pacientul trebuie cântărite zilnic. fluctuații mari în dezvoltarea greutății corporale a pacientului de edem, pierderea de lichid ar putea însemna doar că volumul de lichid injectat pentru a reevalua. De îndată ce sodiu și potasiu va fi târziu, trebuie să limiteze aportul lor.

Proteine ​​și energie

Pacienții care nu prezintă dializa, pentru a incetini acumularea de proteine ​​de uree atribuite restrictionate dietă (până la 40 g / zi) și un conținut ridicat de carbohidrați și grăsimi pentru a suprima catabolismului proteic și furnizează cantitatea de energie necesară. Pacienții care sunt pe dializa, a permis să utilizeze mai multe proteine ​​(70 g pe zi, 10-12 g de azot).

Terapia de substituție renală poate fi necesară ca tratament de întreținere.

dopamină în doze mici în insuficiența renală acută

Se crede că nivelul dopaminei doză „renală“ îmbunătățirea fluxului sanguin renal în starea pacientului severă a lui (ca într-un rinichi uman sănătos) și profilaktiruet insuficiență renală acută. Dar punct de vedere clinic acest efect nu este observat.

recuperare

Recuperarea începe cu o recuperare treptată a diurezei și normalizarea stabilă ulterioară a parametrilor biochimici. Faza V unii pacienți dezvoltă diureza a crescut. Terapia de perfuzie este de a normaliza diureza. clorură de suplimentării, bicarbonat de sodiu, clorură de potasiu, și, uneori, de calciu, fosfat și magneziu, este necesar să se compenseze pierderile în urină. La câteva zile după restabilirea diurezei capacității de concentrare și reabsorbția tubulară sunt restaurate.

perspectivă

În insuficiența renală, fără complicații (un rezultat de sângerare sau a acțiunii medicamentului) mortalitate este scăzută, chiar dacă există o nevoie de terapie de substituție renală. In insuficienta renala cu boli infectioase grave si mortalitate insuficienta multiorgan este de 50-70%. Exodus, de obicei, mai mult depinde de severitatea bolii de bază și a complicațiilor decât gradul de insuficiență renală în sine.