Pancreatită cronică

Pancreatita cronică - aceasta boala eterogena predominant inflamatorie, pancreatic caracterizat prin modificări structurale în țesuturile glandei (care sunt stocate, iar în unele cazuri de progres, chiar și după încetarea factorului etiologic), manifestând o dezvoltare progresivă a insuficienței exogene și endogene.
Morfologic prezentat pancreatită focală segmentală sau difuză modificări degenerative sau distructive ale țesutului pancreatic exocrin, atrofie glandulară a elementelor sale și înlocuirea lor prin modificări tkanyu- conjunctive sistemul de tubulaturi cu formarea frecventă a pseudochisturi și calcificărilor.
Trebuie remarcat faptul că până în prezent, printre internisti nu o abordare standard definițiilor și la tratamentul relațiilor patogene și exacerbarea acută a pancreatitei cronice. Majoritatea cercetătorilor presupune că caracteristica distinctivă a pancreatitei cronice este tocmai conservarea și chiar progresia modificărilor morfologice și funcționale ale pancreasului, la eliminarea factorului etiologic.
răspândire
Incidența pancreatitei cronice, în funcție de numeroase studii, variază foarte mult. Depinde de mai mulți factori: caracteristicile naționale, inclusiv spectrul de vârstă a populației dieticheskie- (cu înaintarea în vârstă crește frecvența incidenței pancreatitei cronice), etc.
Incidența medie a pancreatitei cronice este de 0,2-0,6% (la autopsie 0.04-5%). In Statele Unite, Danemarca și pancreatita cronică este înregistrat în 3.5-10 cazuri la 100.000 de toate spitalizat. Printre bolile gastrointestinale pancreatită proporție este de 5-9%.

Elemente etiologiei și patogeneza
• alcool este principalul factor cauzal al pancreatitei cronice în țările dezvoltate, provocând 38 la 95% din pancreatită (inclusiv cronică 25-50%). Se crede că alcoolul și metaboliții săi pot deteriora direct tesutul pancreatic plus zhelezy-, etanol determină eliberarea de pancreatice litostatinom proteină suc suprasaturată, urmată de precipitarea din urmă în conductele sub formă de concrețiuni mici de proteine ​​(compresiunea) violarea secretiei de scurgere. Noi băut în mod activ la deschiderea pancreatitei este detectat în 45-50%. Cu termen lung (în vârstă de 6-18 ani) au primit o doză de alcool mai mare de 150 mg / zi, pancreatită cronică se dezvoltă în 60-70% din cazuri. Odată cu utilizarea de zi cu zi de alcool într-o doză de 20 de grame de alcool / zi pur, pancreatită alcoolică apare la bărbații de peste 18, femei - 11 ani.
• Calculii 25-40% cauzează pancreatită (așa-numita holepankreatitov sau Biliara pancreatită cronică). Pentru o înțelegere a patogeneza acestei pancreatitei cronice întruchipare cu anumite ipoteze acceptate teoria „duct comun“, potrivit căreia pietre mici pot perturba secretia pancreatica si sa conduca la un pancreas de scurgere autovospaleniyu. În literatura străină CL este cel mai adesea văzută ca un factor etiologic al pancreatitei acute.
• idiopatica, de origine necunoscută, pancreatita este nu mai puțin de 10-40% din toate pancreatita cronică. De obicei, acest tip de iese în evidență prin excluderea altor cauze posibile de pancreatită. Aloca varianta juvenil se dezvoltă în 15-20 de ani, care curge cu durere severă, insuficiență exocrină și diabetul zaharat și senilă - după 60 de ani. Atunci când acesta din urmă se observă adesea calcificare, diabet, steatoree, în timp ce sindromul de durere atipic. Acest grup cu diagnostic tardiv automat „creditat“ toate următoarele variante etiologice de pancreatită cronică.
cauze mai rare de pancreatită cronică.
• pancreatită tropical. Este varianta relativ mai puțin frecvente de pancreatită cronică în țările tropicale. Se crede că se produce din cauza lipsei de proteine, minerale, antioxidanți (cupru, zinc, seleniu), și luând anumite substanțe toxice. Recent, am discutat despre natura genetica a bolii.
• Patologie sfincterului Oddi (Strictura oddit etc.). Patogeneza este identică cu cea din GSD.
• Medicamente (Printre "agresive" droguri izolate azatioprină, hidroclorotiazida, furasemid, tetraciclină, sulfasalazină, estrogeni, paracetamol, cisplatina, sulfonamide, corticosteroizi, metronidazol, AINS)
• Hiperlipidemia (În principal - hipertrigliceridemie 1 și 5, mai rar - 3 și 4 tipuri de dislipidemie clasificare Fredriksen). Se crede că nivelul ridicat de trigliceride (mai mult de 500 mg / dl sau 5,6 mmol / l), interacțiunea lor cu rezultate ale lipazei pancreatice în formarea unei cantități mari de acizi grași liberi care afectează pancreasul. Acest lucru se manifestă atacuri de pancreatită acută cu posibile cronică.
• Ereditatea. Această formă rară de pancreatită cronică (de obicei, calcifiere) manifestă crize de pancreatită acută, urmată de cronicitatea este moștenită ca o trăsătură autozomal dominantă cu o penetrare incompletă. Adesea combinate cu giperaminoatsiduriey. Patogeneza nu a fost studiată.
• boli ereditare (Fibroza chistica, hemocromatoza, deficitul de alfa-1-antitripsină, sindromul Shvahmana etc.).
• anomalii congenitale ale pancreasului: fibroza chistica a pancreasului, pancreasul este dublat (apare la 5-7% din populație).
• Ischemia. Aceasta poate să apară la persoanele cu leziuni aterosclerotice pronuntate ale aortei si ramurilor sale.
• Pancreatita, un al doilea curs de dezvoltare după (în fundal) alte boli și stări - cu ulcere (ulcere de penetrare a glandei) cu hepatită virală B și C, după oreion (datorită afinității amilazprodutsiruyuschih celule ale pancreasului și a glandelor parotidă), după operații, un prejudiciu pancreatice, după ERPHG, pe fondul unor boli ale țesutului conjunctiv difuze (în mare parte similar cu patogeneza pancreatitei ischemice), etc.
• hipercalcemie (1-2% cu calcificări pancreatită exponat hiperparatiroidism). Patogeneza asociată cu capacitatea de calciu pentru a stimula indirect secretia de enzime pancreatice.
• Fumatul (A propus recent un posibil factor etiologic al pancreatitei cronice).

Patogeneza pancreatită

Funcția principală a celulelor acinare ale pancreasului:   
1) Sinteza precursorilor de enzime digestive sau zimogenii în reticulul endoplasmic (trypsinogen, chimotripsonigen, proelastazy, procarboxipeptidaza A și B, fosfolipaza A2) -
2) păstrarea formei inactive (proenzime), în granule secretoare și eliberată prin exocitoză în SPACE- intercelulară
3) proenzime Pasaj in compozitia sucului pancreatic în duoden (duoden).
Mecanismul principal de protecție de la proteoliza și sinteza este de a muta formele inactive ale enzimelor și intracelulară proteaze inhibitoare a1-antitripsină a2-macroglobulina care sunt conținute în spațiul intercelular și în circulația sistemică.

enzime cheie ale pancreasului
trypsinogen, proenzimă digestiv principalul conținut în compoziția sucului pancreatic în două izoforme - trypsinogen trypsinogen-1 și 2, raportul dintre care, la oameni sănătoși, este de 4: 1, respectiv. Lumenul duodenului are loc conversia trypsinogen la tripsina sub enterokinază, timp în care pierde trypsinogen peptida terminală - peptidă activă tripsina (TAP). Tripsină - o enzima cheie, care sub influența tuturor celorlalte proenzime activate rapid, inclusiv trypsinogen.

Prima fază a inflamației pancreatice

Este factorii etiologici și mecanismele care explica relația lor cu prejudiciul direct la dezvoltarea pancreasului, sunt încă necunoscute. În practica clinică a stabilit o corelație între timpul de obstrucție (de exemplu concrements) biliar și duct severitatea pancreatitei cronice. În pancreatita experimentală (P) - legarea canalului biliar comun în primele ore în funcție de examenul histologic a relevat focare necrotice în glanda. În plus, acesta a stabilit că activarea trypsinogen în celule acinare de hidrolazele lizozomale (catepsina B), care este principalul motiv pentru leziunile intracelulare la P. Rezultatul interacțiunii enzimelor digestive și degradarea lizozomală se produce celule pancreatice. Enzimele Ulterior acționează în spațiul extracelular al pancreasului, retroperitoneal și în cavitatea abdominală sau circulația sistemică, în cazul în care acestea distrug tesutul ca rezultat al lipolizei, autodigestia proteoliza și a țesutului local.

A doua fază

Prognoza P Cel mai important este caracterul individual al imunoreactiv totale cu răspunsul inflamator în pancreas, și anume, echilibrul dintre citokine pro- și anti-inflamatorii, care este foarte important pentru numirea unui tratament antiinflamator adecvat.
De fapt, patogeneza P și complicațiile sale stări identice, cum ar fi sepsis, politraumatism, reperfuzia țesutului ischemic și arsuri în dezvoltarea condițiilor de mai sus nu sunt implicate enzime digestive pancreatice si o cascada de citokine proinflamatorii după celulele daune acinare.
inflamație limitată a pancreasului - este inițial răspunsul de apărare fiziologic, pierderea controlului, care duce la activarea policlonală a celulelor imune și eliberarea de mediatori inflamatori, care, la rândul său, este însoțită de dezvoltarea de disfuncție organică multiplă în formă de pulmonare, renale, insuficiență hepatică, șoc.
Astfel, dezvoltarea unor forme complicate de pancreatită pornește de la necroză locală și inflamație a pseudochisturi pancreatice și formarea ulterioară a abceselor.