Tratament - BPOC

Principalele direcții ale tratamentului: reducerea impactului factorilor de risc, tratament într-o stare stabilă, tratamentul bolilor acute.

Principalele obiective ale tratamentului BPOC:
Prevenirea de progresie a bolii
Scăderea simptomelor
Creșterea toleranței la efort
Îmbunătățirea calității vieții
Prevenirea și tratamentul complicațiilor
Prevenirea si tratarea exacerbărilor
reducerea mortalității

I. Reducerea impactului factorilor de risc
1). Fumatul. Încetarea și prevenirea.
Renunțarea la fumat - primul pas obligatoriu în programul de tratament al BPOC.
Pacientul trebuie să fie bine conștienți de efectele nocive ale fumului de tutun asupra sistemului respirator. Oprirea fumatului este modalitatea cea mai eficientă și sunet punct de vedere economic, care reduce riscul de a dezvolta BPOC si pentru a preveni progresia bolii.
2). risc industrial. poluanți atmosferici și acasă.
Necesitatea unor activități de prevenție primară, care constă în eliminarea sau reducerea influenței diferitelor substanțe patogene la locul de muncă. La fel de important este prevenirea secundară - supravegherea epidemiologică și depistarea precoce a BPOC.

II. Tratamentul BPOC in stare stabila

Bronhodilatatoarele in BPOC stabil
Bronhodilatatoarele ocupă o poziție de lider în tratamentul BPOC. Pentru a reduce obstrucția fluxului de aer la pacienții cu BPOC aplica anticolinergicele scurt și lung care acționează (bromură de ipratropiu (IB), bromură de tiotropiu (TB)), beta2-agoniști, scurt (salbutamol, fenoterol) și acțiune de lungă durată (salmeterol, formoterol), metilxantine.

Bronhodilatatoarele în diferite etape ale BPOC stabil
Etapa 1 (curs ușoară) - inhalate bronhodilatatoare cu acțiune scurtă, după cum este necesar.
Etapa 2 (flux moderat) - aplicarea continuă a uneia sau mai multor medicamente sau combinații ale acestora.
Etapa 3 (severă) - aplicarea continuă a uneia sau mai multor medicamente sau combinații ale acestora cu modificarea metodelor de livrare.
Etapa 4 (curs foarte severe) - aplicarea continuă a uneia sau mai multor medicamente sau combinații ale acestora cu modificarea metodelor de livrare

medicamente anticolinergice
Cel mai cunoscut dintre AHP este o bromură de ipratropiu cu acțiune scurtă (IB) cu doză măsurată inhalator de aerosoli (Atrovent) - antagonist competitiv pentru acetilcolină M2 holinoretsptorah. efect bronhodilatator după o singură doză de 20 ug IB are loc, de obicei, după 30-45 minute și nu este întotdeauna se simte subiectiv bolnav. De obicei efectul bronhodilatator IB crește în decurs de 3 săptămâni de utilizare continuă, și apoi începe să se stabilizeze, care să permită trecerea la o doză de întreținere determinată individual. IB, se recomandă să se administreze 40 micrograme (doze 2) de patru ori pe den.Chuvstvitelnost receptori M-colinergici bronhiile nu slăbește cu vârsta. Acest lucru este deosebit de important, deoarece permite să se aplice anticolinergice la pacienții vârstnici cu BPOC. Datorita absorbtiei reduse prin membrana mucoasă a bronhiilor, IB este, practic, nu produce efecte secundare sistemice, care permite utilizarea sa largă la pacientii cu inima si tulburari circulatorii. AHP are, de asemenea, un efect pozitiv asupra producției de mucus bronșic și a proceselor de transport mucociliar.
anticolinergice cu acțiune prelungită sunt prezentate bromură de tiotropiu (Spiriva sau TB). Durata lungă de acțiune a TB, ceea ce face posibilă utilizarea l 1 dată pe zi, furnizat de o disociere lentă de receptorii M3 TB-colinergice a celulelor musculare netede. TB acțiune anticolinergică într-o doză de 18 mg / zi, de aproape 10 ori mai mare decât aceea bromura de ipratropiu. Un avantaj important al inhalatorii AHP - frecvența minimă și severitatea reacțiilor adverse. Cele mai frecvente dintre ele - gură uscată, atunci când se aplică, de obicei, tiotropium nu conduce la întreruperea medicamentului.

2-agoniști.
2-agoniști, cu acțiune scurtă
recomandăm utilizarea de inhalat bronhodilatator cu acțiune de scurtă durată „la cerere“ in BPOC ușoară. Etapa 2 agonist de acțiune scurtă începe în câteva minute, atingând un vârf după 15-30 de minute și durează 4-5 ore. Pacienții, în cele mai multe cazuri, există o ușurare de respirație, imediat după aplicarea 2-agonist, care este un avantaj incontestabil al medicamentului. 2-bronhodilatator efectului furnizat de stimulare agonist 2- receptorii celulelor musculare netede. Mai mult decât atât, datorită concentrației crescute a AMPc influențat 2 agoniști nu este numai de relaxare bronșic musculare netede, dar, de asemenea, mai frecvente cilia bate și de a îmbunătăți funcția de transport mucociliar. efect bronhodilatator, obstrucția bronșică distală preferențial mai mare. După aplicarea 2-agoniști, pacienții cu acțiune scurtă în câteva minute simt o îmbunătățire semnificativă a efectului pozitiv al care de multe ori au supraestimate. Noi nu recomandăm utilizarea regulată a 2-agoniști, care acționează scurt, ca monoterapie in BPOC. Medicamentele din acest grup pot provoca reacții sistemice, cum ar fi tremor tranzitorii, excitație, creșterea tensiunii arteriale. La pacienții cu boală arterială coronariană și hipertensiune arterială nu este sigură. Cu toate acestea, atunci când este administrat prin inhalare, la doze terapeutice, aceste efecte sunt rare.

2-agoniști, cu acțiune prelungită
  2-agoniști cu acțiune pe termen lung - salmeterol (Serevent), formaterol indiferent de modificări ale parametrilor funcției pulmonare, poate ameliora simptomele clinice si a calitatii vietii pacientilor cu BPOC, reduce numărul de exacerbări.  Beta-2 agoniștii, acțiune de lungă durată reduc bronhoobstructiv datorită eliminării constricției de 12 ore a mușchiului neted bronșic. Salmeterolul imbunatateste contractilitatea musculaturii respiratorii, reducerea severității unei componente sistem de pacienti cu BPOC ca slabiciune si oboseala musculaturii respiratorii. In plus, in vitro, a demonstrat capacitatea de a proteja salmeterol epiteliul cailor respiratorii de actiunea daunatoare a bacteriilor.
Terapia combinată bronhodilatator (2-agonist și AHP)
 însoțită de obstrucția bronșică îmbunătățit într-o măsură mai mare decât în ​​numirea oricare dintre aceste medicamente în monoterapie. La BPOC selectivi 2-agoniștii moderată și severă, se recomandă să numească, împreună cu M-cholinolytics. Exemple de formulări sunt fixe combinație (Berodual = IB + 20 ug fenoterol 50 ICG Combivent IB = 20 g + 100 g salbutamol). În ultimii ani, a început să acumuleze experiență pozitivă cu combinația de anticolinergice 2-agoniști (de exemplu, salmeterol). Este dovedit faptul că, în scopul de a preveni rata de progresie a priorității bronhoobstructiv este pe termen lung și tratament regulat cu bronhodilatatoare, cum ar fi AHP și prelungite 2-agoniști.

Teofilina este o actiune de lunga durata
efectul bronhodilatator, al teofilinei este inferior celui al 2-agoniști și anticolinergice, dar ingerare (laminate forma) sau parenteral (metilxantine inhalatorii nu atribuie) cauzează unele etape suplimentare: reducerea hipertensiunii pulmonare sistemice, diureza crescuta, stimularea sistemului nervos central, de lucru crescută a mușchilor respiratori, care poate fi de ajutor la unii pacienți.
Xantin poate fi adăugat la terapia inhalatorie bronhodilatator regulat în curs clinice mai severe. In tratamentul BPOC, teofilina poate avea un efect pozitiv, cu toate acestea, din cauza toxicității sale potențiale, bronhodilatatoare inhalatorii sunt preferate. Toate studiile au demonstrat eficacitatea teofilinei in BPOC se refera la preparatele de acțiune prelungită. Metilxantinele se alăture în tratamentul BPOC și ineficacitatea AHP 2-agoniști. Aplicare forme prelungite de teofilină (teotard, teopek) pot fi afișate la manifestările bolii nocturne.
In prezent, medicamentele sunt teofilină a doua etapă, și anume numit după AHP și 2-agoniști sau combinații ale acestora. Poate că numirea teofilină, și acei pacienți care nu pot utiliza sisteme de livrare inhalatori.

Glucocorticosteroizii cu BPOC stabil
Efectul terapeutic al glucocorticoizilor in BPOC sunt mult mai puțin pronunțată decât în ​​AD, iar utilizarea lor în BPOC este limitată la indicații specifice.
Corticosteroizi inhalatori (ICS) sunt suplimentate cu terapia bronhodilatatoare - la pacientii cu FEV1 < 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: очень тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 и более раз за последние три года).
Eficacitatea corticosteroizi ca un mijloc de reducere a severității obstrucției căilor respiratorii la pacienții cu BPOC variază. Doar 10-30% dintre pacienți există o îmbunătățire semnificativă în utilizarea pe termen lung a ICS. Utilizarea prelungită este însoțită de o scădere a numărului de ICS exacerbare severă și moderată cu 25%.
ICS tratament regulat prezentate în acele cazuri în care pacientul marcat efectul pozitiv al preparatului conform spirometrie (creșterea postbronhodilatatornoy FEV1 200 ml sau 15% peste valoarea inițială), sau la pacienții cu BPOC având simptome cu o FEV1 mai mică de 50% (stadiul II B și III) și exacerbări recurente care necesită tratament cu antibiotice și / sau SCS.
Pentru a stabili fezabilitatea aplicarea sistematică a ICS unii autori recomandat de testare terapie SCS la o doză de 0,4-0,6 mg / kg / zi pe cale orală (prednisolon) timp de 2 săptămâni. aport prelungit de SCS (mai mult de 2 săptămâni) cu BPOC stabil, nu este recomandată din cauza riscului crescut de evenimente adverse.
efect de steroizi ar trebui să completeze efectele în curs de desfășurare ale terapiei bronhodilatatoare. pacientii Monoterapie ICS BPOC este inacceptabilă, iar aceste medicamente sunt atribuite în combinație cu terapia bronhodilatatoare. În ultimii ani, de înaltă eficiență (îmbunătățirea calității vieții la pacienții cu BPOC și scădere mai lentă în FEV1), folosind combinații de corticosteroizi inhalatori (fluticazona propionat) și 2-agonist și o durată lungă de acțiune (salmeterol). Într-o combinație fixă ​​de formulare se numește Seretide. Acest kombinatsiyapotentsialno capabil de a crește supraviețuirea pacienților cu BPOC prin actiunea tuturor componentelor BPOC fiziopatologic: obstrucție bronșică, inflamație și modificări structurale ale căilor respiratorii disfuncție mucociliar și componenta sistemului (slăbiciunea mușchilor respiratori).

 alte medicamente

vaccinuri
Pentru a preveni exacerbarea in timpul focarelor epidemice de vaccinuri gripale sunt recomandate pentru utilizare, sau cu adaos ucise (inactivat) virus, desemnat o dată (toamna) sau de două ori (în toamna și iarna) anual. Vaccin gripal la 50% poate reduce severitatea si mortalitatea la pacientii cu BPOC. Acesta este utilizat ca un vaccin pneumococic care conține 23 de serotipuri virulente, dar datele privind eficacitatea medicamentului in BPOC nu sunt suficiente. vaktsinymogut bacteriene se recomanda pentru prevenirea exacerbari la pacientii cu II și III ai stadii ale bolii, în cazul exacerbărilor severe mai frecvent decât de 2 ori pe an.

antibacterieni
Cu BPOC stabil, nu este recomandată utilizarea antibioticelor. utilizarea profilactică a antibioticelor este ineficient.

mucolitice
Mucolitice (mukokinetiki, mukoregulyatory) prezintă pacienți contingente limitate cu BPOC stabil în prezența unui mucus vâscos. mucolitice eficacitatea in tratamentul BPOC este scăzut, deși unii pacienți cu condiția spută vâscoasă poate ameliora. În prezent, pe baza probelor existente, utilizarea pe scara larga a acestor medicamente nu poate fi recomandată în BPOC stabil.

Tratamentul nemedicamentos cu BPOC stabil

oxigen
Tratamentul chirurgical (Bullectomy, transplantul pulmonar)
reabilitare

Tabel sinoptic al pacienților cu BPOC este prezentată mai jos.

Tratamentul exacerbarilor BPOC

Pe parcursul anului, pacientul suferă de una până la patru sau mai multe exacerbări ale BPOC. Toate exacerbări ar trebui sa fie considerate ca fiind un factor în progresia BPOC. Cauzele exacerbări într-o treime din cazuri sunt neclare, dar infecția în timp ce joacă un rol important. Cauzele primare ale exacerbarilor BPOC sunt infectie traheobronșic (de obicei virale) și aeropollyutantov expunere.
Diagnosticul și evaluarea severității exacerbărilor
Evaluarea gravității unei exacerbare se bazează pe istoricul medical, simptome, date de cercetare obiective, indicatori FER, datele de gaze cu sânge și alte teste de laborator.
Evaluarea simptomelor clinice
În evaluarea simptomelor clinice în timpul exacerbare atentiei BPOC este atras de: participa la mușchii de respirație auxiliare acționează mișcarea paradoxală a unui piept, apariția sau agravarea cianoză centrală, apariția de edem periferic, stare hemodinamic (instabilitate hemodinamică).
Estimarea funcției respiratorii.
execuție adecvată și corectă a pacienților test de spirometrie în stare gravă poate fi în mare măsură împiedicată. Reducerea vyd POS < 100 литров в минуту или ОФВ1 < 1 литра говорят о тяжелом обострении ХОБЛ.
Măsurarea gazelor sanguine arteriale (Într-un spital).
PaO2 < 8,0 кРа (<60 мм. рт. ст.) и/или SaО2 < 90%, при дыхании комнатным воздухом свидетельствуют о дыхательной недостаточности. При PaО2 < 6,7 кРа (<50мм.рт.ст.), РаСО2 > 9,3 кРа(>70 мм. рт. ст), и рН < 7,3 состояние больного расценивается, как жизнеугрожающее и требует постоянного мониторинга в условиях ОРИТ. Риск смерти от обострения ХОБЛ тесно связан с развитием респираторного ацидоза, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и необходимости вентиляционной поддержки.
Razele X ale plămânilor.
Radiografii ale plămânilor (în antero și vederile laterale) detectarea boli cum ar fi pneumonia și alte boli ale caror simptome sunt similare cu simptomele de exacerbarilor BPOC.
ECG.
Pentru a diagnostica suprasarcină, hipertrofie ventriculară dreaptă, aritmie, episoade de încălcare a încălcare a circulației coronariene.

Alte teste de laborator: un test de sânge, șinaliză de spută, zahăr din sânge, teste biochimice: compoziția electrolitului sângelui (posibil hiponatremie, hipokalemie), albumină serică bovină, fracțiuni proteice (hipoproteinemie), starea acido-bazic al sângelui (acidoza respiratorie).

Metodele de tratament al exacerbărilor BPOC
Pentru ameliorarea bronhodilatatoarelor stabilite acute utilizate (2 agoniști, anticolinergice, metilxantine), glucocorticoizi, antibiotice, controlat terapie cu oxigen, ventilatie non-invazive, etc.
 Bronhodilatatoarele.
Unul dintre principiile de bază ale tratamentului exacerbări ale BPOC este intensificarea tratamentului bronhodilatator. Terapia Amplification bronhodilatator realizată prin creșterea modificarea dozei și de livrare de droguri metode. În prezent, sa dovedit eficacitatea cu acțiune scurtă 2-agoniștii (salbutamol, fenoterol) și IB la pacienții cu exacerbări ale BPOC. bronhodilatatoare preferate in exacerbari ale BPOC sunt două scurte cu acțiune-agoniști.
Ca terapie bronhodilatator in exacerbarii BPOC solutii nebulizate de atribuire a recomandat severe de acțiune scurtă 2-agoniștii naprimerventolin 2.5-5 mg per inhalare. In tratamentul pacientilor severe cu o boală de organe multiple, tahicardie, rolul hipoxemia preparatelor AHP. IB este atribuită atât în ​​monoterapie cât și în combinație cu 2-agoniști (soluție beroduala).

glucocorticosteroizi
Este recunoscut faptul că, la o exacerbare a BPOC, însoțită de o scădere a FEV1 mai puțin de 50% din valoarea normală, glucocorticoizii sunt atribuite în paralel cu terapia bronhodilatatoare. corticosteroizi sistemici Terapie (orală sau parenterală) promovează o creștere mai rapidă a FEV1, dispnee redusa, imbunatatita oxigenare a sângelui arterial, scurtarea perioadelor de spitalizare, precum și a reduce numărul de complicații, cum ar fi deces din orice cauza, nevoia de intubare, repetate de terapie intensivă și altele. Atribuiți GCS nevoie cât mai curând posibil, chiar și la admiterea la departamentul de urgenta. Administrarea orală sau intravenoasă de glucocorticoizi în exacerbarilor BPOC în timpul spitalizării se administrează concomitent cu terapia bronhodilatatoare (dacă este indicat, în asociere cu antibiotice și terapie cu oxigen). Având în vedere riscul grav de evenimente adverse cu high-steroid terapia trebuie administrat 30-40 mg de prednison timp de 10-14 zile. Continuarea tratamentului nu duce la o mai mare eficiență și, în același timp, crește riscul de evenimente adverse.

antibacterieni
Indicațiile pentru terapia cu antibiotice la pacienții care au suferit o exacerbare a BPOC sunt crescute dispnee, creșterea volumului sputei, și purulentă caracterul ei- "criterii Winnipeg"  - (nivel de evidență B).
Având în vedere caracterul eterogen al pacienților care au suferit o exacerbare a BPOC, este recomandabil să se aloce unor grupuri de pacienți, fiecare cu o listă a celor mai probabil prognoza de agenți patogeni și prevalența tulpinilor rezistente la antibiotice - a se vedea tabelul ..

Video: Tratamentul BPOC în MC Saratov dansa m n, un medic de cea mai înaltă categorie terapeut Skorlyakov AB

Terapia cu antibiotice exacerbarilor BPOC

Primul grup (exacerbarea necomplicată a BPOC), pacienții sunt sub vârsta de 65 de ani cu boala nu sunt exacerbări frecvente (mai puțin de 4 într-un an calendaristic), absența comorbiditate grave și o obstrucție bronșică minoră sau moderată (FEV1>50%). Pentru această categorie de pacienți probabil, agenții patogeni exacerbări sunt H. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae și M. catarrhalis la nivelul natural al sensibilității la antibiotice.
Al doilea grup include pe cei bolnavi, care transportă așa-numitele complicată de exacerbare a BPOC: vârsta >65 și / sau tulburări severe ale funcției pulmonare ventilație (FEV1<50%) и/или наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью и др.) и/или не менее 4-х обострений в течение года. В данном случае вероятные возбудители те же, однако, приобретают этиологическое значение Enterobacteriaceae spp. (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), чаще выделяются резистентные микроорганизмы (пенициллиноустойчивые S.pneumoniae, tulpini H.influenzae, lactamaza producatoare).
In cele mai multe cazuri de exacerbarilor BPOC antibioticele sunt în interiorul (de exemplu amoxicilină + klavulatan (Augmentin) 1,0 g de 2 ori pe zi durată a tratamentului, pacienții antibacteriene este de obicei 7-14 zile Indicații pentru antibiotice parenterale sunt: ​​.. Lipsa de formă orală tulburări de droguri ale tractului gastro-intestinal, exacerbarea severă a bolii, ventilație mecanică, complianță redusă a pacienților.

terapie cu oxigen
Oxigenul este unul dintre domeniile-cheie ale tratamentului complex al pacienților cu BPOC exacerbare in spital. Nivelul adecvat de oxigenare, și anume, PaO2 > 8,0 kPa (60 mm Hg. V.) sau mai mult de 90% StO2 realizat, de obicei rapid acutizare necomplicate ale BPOC. După începerea oxigenului suplimentar printr-un cateter nazal (debit - 1,2 litri / min) sau masca Venturi (conținut de oxigen în amestec inspirat de oxigen emitem 24 - 28%).

ventilatie non-invaziva
Dacă după 30-45 minute de inhalare a pacientului cu insuficienta renala acuta O2 terapia cu oxigen eficacitate minime sau absente ar trebui să decidă ventilație auxiliară. În ultimii ani, o atenție deosebită este acordată de ventilatie non-invaziva cu presiune pozitiva. În cazul în care un pacient care transportă exacerbarea grele ventilației BPOC non-invaziva este ineficient (sau indisponibil) prezintă o ventilație mecanică invazivă.

ventilație invazivă
Indicații pentru ventilație invazivă: dispnee care implică mușchi auxiliar, frecvența respiratorie 35 / min PaO2 amenințătoare < 5,3 kPa, (<40 mmHg) или РаО2/FiO2 < 200 mmHg*, тяжелый ацидоз pH < 7,25 и гиперкапния (PaCO2 > 8,0 kPa, >60 mm Hg), остановка дыхания, сонливость, нарушение сознания, сердечно-сосудистые осложнения (гипотония, шок, сердечная недостаточность), другие осложнения (метаболические, сепсис, пневмония, эмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот).