Diureticele in hipertensiunea - Farmacologie clinică

Video: 8/17/16 curs Sechenovskiy. curs "Hipertensiune, simplu la complex"

Diuretice - sunt medicamente care acționează direct asupra rinichiului determină inhibarea sodiu și reabsorbtia apă, și, prin urmare, crește volumul de lichid excretat. Diureticele utilizate în hipertensiunea arterială, pot fi împărțite la locul de acțiune în trei grupe: care acționează pe partea ascendentă a buclei Hanle pe segmentul cortical (tiazidnte, sulfanilamide) și tubilor distal (potasiu-sparing). Din punct de vedere practic are produsele de fisiune înțeles în putere și durata acțiunii diuretic (Tabel. 10).
Tabelul 10
Clasificarea diureticelor

Toate diureticele reduc inițial tensiunea arterială prin creșterea excreției de sodiu, scăderea volumului plasmatic și lichidul extracelular și reducerea debitului cardiac. După 6-8 săptămâni. există o scădere treptată a efectului diuretic în normalizarea debitului cardiac. Acest lucru se datorează faptului că scăderea volumului plasmatic și scăderea tensiunii arteriale determină o concentrație crescută de renină și aldosteron în sânge, ceea ce previne pierderea ulterioară a fluidelor din organism, și scădere a tensiunii arteriale cu continuarea tratamentului cu diuretice. În aceste condiții, efectul hipotensiv diuretic a fost asociat cu rezistența periferică redusă, mecanismul care este neclar (deoarece aceasta este însoțită de niveluri crescute de renina). Aparent, reducerea tonusului myogenic și a rezistenței vasculare periferice datorită unei scăderi treptate a concentrațiilor de sodiu intracelulare și crește în potasiu în peretele vascular. În ciuda activității crescute a sistemului renină-angiotenzii, rezistența vasculară și scade la periferie și în rinichi. Diureticele proporțional mai mică a tensiunii arteriale atât sistolice și diastolice, menținerea sau chiar creșterea debitului cardiac aproape nu provoca hipotensiune ortostatică.
HCTZ (hidroclorotiazidă, ezidreks) - diuretice tiazidice, cu rezistență moderată, iar durata medie de acțiune. Crește excreția de sodiu, potasiu, clor și apă, fără a afecta efectul principal asupra echilibrului acido-bazic. Efectul diuretic nu depinde de echilibrul acido-bazic.
Hidroclorotiazida este bine absorbit din tractul gastro-intestinal. Se acumulează în celulele roșii din sânge, în cazul în care acesta este de 3,5 ori mai mare decât în ​​plasma sanguină. Efectul diuretic al medicamentului are loc în decurs de 1-2 ore si dureaza 6-12 ore înjumătățire perioada fazei de rapid este de 1,5 ore și lent -. 13 de ore într-o perioadă relativ scurtă de înjumătățire plasmatică al efectului antihipertensiv al hidroclorotiazidei este de 12-18 ore excretate peste .. 95% sub formă nemodificată, în principal în urină (60-80%).
Medicamentul este administrat în interiorul 25-100 mg / zi la recepție simplă sau dublă. Tratamentul poate fi intermitentă sau continuă. Acestea din urmă au tendința de a doza minimă eficientă a medicamentului. La pacienții cu insuficiență renală, cu mai puțin rata de filtrare glomerulară de 20 ml / min (nivelul plasmatic al creatininei mai mare de 2,5 mg / 100 ml), hidroclorotiazidă ca și alte diuretice tiazidice, și nu se aplică din cauza ineficienței sale.
Clortalidona (gigroton) - diuretic sulfanilamidei netiazidny cu putere medie și efect pronunțat asupra duratei. Potrivit droguri farmacodinamice similare cu hidroclorotiazidă.
Clortalidona absorbit după administrarea orală, timp de 10 h. Are o cinetică de eliminare neliniară. Aparent, acest lucru se datorează faptului că medicamentul este suficient de puternic legat de eritrocite, care conțin o concentrație ridicată. Aproximativ 75,5% din medicament în plasmă este legat de proteinele din stat. Efectul diuretic începe după 2-4 ore de la administrarea medicamentului și durează 2-3 zile. Acesta este excretat în principal în urină și bilă.
Clortalidona numit interior 50-200 mg 1 dată pe zi, doza de întreținere este de 25-100 mg / zi.
Clopamidă (brinaldiks) - sulfanilamidei diuretic cu putere medie și durata de acțiune.
Prin farmacodinamie clopamidă cum ar fi hidroclorotiazida, dar are o activitate mai mare ureticheskoy de sodiu din ea.
Efectul diuretic se produce în 1-3 ore după administrare și continuă 8-24 ore. Klopamid alocate 20-40 mg 1 dată pe zi. Doza de întreținere - 10-20 mg / zi.
O poziție intermediară în structura între clortalidona și furosemid ia un nou diuretic, utilizat în hipertensiunea - xipamidă. El se referă la diuretice „buclă“. Biodisponibilitatea este de 73%. T1 / 2 - 6-8 ore, la pacienții cu insuficiență renală timp de înjumătățire xipamidă udlinyaetsya- și 26% eliberat sub formă de glucuronide, iar restul - neschimbat. Se aplică într-o doză de 20-40 mg / zi.
Furosemid (Lasix) - un puternic cu acțiune scurtă sulfanilamidei diuretic.
Efectul diuretic al medicamentului este asociat cu inhibarea reabsorbției ionilor de sodiu și de clorură de-a lungul buclei de Henle, mai ales în partea ascendentă. Acest diuretică crește eskretsiyu de sodiu cu mai mult de 20%. Efectul furosemid ca și diuretice tiazidice, indiferent de schimbările în echilibrul acido-bazic al organismului.
Acțiunea furosemid după ingerarea începe 30 min - 1 oră, după administrarea intravenoasă - după 5 min. Efectul maxim al medicamentului atunci când este administrat atinsă în decurs de 1-2 ore după administrarea intravenoasă - după 30 min. Durata de acțiune este de 4-8 ore, atunci când este administrat și timp de 2-3 ore după administrarea intravenoasă.

Medicamentul este administrat la 40-120 mg / zi, oral sau intravenos. Doza maximă de 240 mg / zi.
acidul etacrinic (uregid, edekrin) este un diuretic puternic cu acțiune de scurtă durată. În conformitate cu acțiunea farmacologică a medicamentului este similar cu furosemid. Efectul medicamentului începe după 30 de minute atunci când se administrează și la 15 minute după administrarea intravenoasă. Efectul maxim dezvoltat după 2 ore și 45 minute, durata - 6-8 h și 3 h, respectiv.
Piretanida și bumetanid sunt noi și puternice „în buclă“, diuretice, comparabile în eficacitate cu furosemidom- bumetanide 1 mg și 6 mg de piretanidei egal cu 40 mg furosemid. Aplicat cu hipertensiune arterială și edem. Se crede că acestea blochează canalele de calciu lent, ceea ce este efectul vasodilatator motiv. Mai mult, piretanida, bumetanida și inhibă agregarea plachetară.
Spironolactona (Aldactone, veroshpiron) - diuretic slab acțiune de lungă durată de economisire a potasiului. Aceasta se referă la un antagonist de aldosteron competitiv. Datorită asemănării structurale cu spironolactonă se leagă la proteina receptor de aldosteron, prin care chiar și cu un nivel ridicat de aldosteron în reabsorbtie de sodiu din sânge în tubul distal și secreția de potasiu nu a crescut.
Efectul diuretic este un foarte moderat, este prezentat cu 2 a 5-a zi de tratament și continuă pe parcursul a 2-3 zile după terminare. Medicamentul are un efect slab și non-hipotensiv, care se manifestă mai târziu - la 2-3 săptămâni de tratament. Spironolactona nu are nici un efect asupra fluxului sanguin renal și filtrare glomerulară. Efectul hipotensiv al spironolactonei nu depinde de nivelul activității reninei plasmatice și nu apare în presiune sângelui normală sau scăzută. Medicamentul este administrat la 25-100 mg / zi.
Tryamteren (DAYTEK, pterofen) - diuretic slab, cu o durată medie de acțiune care economisesc potasiu.
Prin efectul diuretic de natură similară cu formularea spironolactonă, dar efectul său asupra depinde de activitatea aldosteronului. Triamteren mărește excreția excreției de sodiu și clorură și scad potasiu, amoniu. efect triamteren crește odată cu combinația sa cu spironolactonă. efect diuretic independent este mic, există 2 ore de la ingestia medicamentului. se ajunge la acțiunea sa maximă după 6-8 ore, durata acesteia. - efect de până la 12-16 ore hipotensive a medicamentului este mai mare decât cea a spironolactona.
Tryamteren atribuite 100-300 mg / zi, în asociere cu alte medicamente antihipertensive. Inclus în triampur preparare combinată (triamteren și hidroclorotiazidă).
Amiloride (medamor) - diuretic slab, cu o durată medie de acțiune care economisesc potasiu.
Medicamentul aparține unui antagonist necompetitiv al aldosteron. Creșteri de sodiu și excreția de clorură, scade excreția de potasiu și ionii de hidrogen. Potențează efectul diuretic al diureticelor moderate și potent. efect diuretic Independent de amilorid mici. Concentrațiile maxime atinse în decurs de 3-4 ore. Timpul de înjumătățire este de 6 ore. Durata efectului de 12 ore. Amiloride nu este metabolizat în organism, prin urmare, poate fi utilizat cu funcția anormală a ficatului.
Medicamentul se administrează în interiorul 5-30 mg / zi, în asociere cu alte diuretice (dar nu și potasiu-sparing). Inclus în produsul integrat - moduretika (amilorid și hidroclorotiazidă).
Indicații pentru scop diuretice. cardiopatiei nu este complicată de insuficiență renală este o indicație pentru diuretice moderate durata medie de acțiune. diuretice moderate sunt, de asemenea, prescrise pentru insuficiența cronică circulator (HNK), glaucom, diabet insipid. Cu hipertensiune cu filtrare glomerulară redusă aplică acțiune diuretic puternic de scurt și mediu (furosemid, acid etacrinic). Acestea sunt, de asemenea, numiți cu HNK cu edem. Puternica și creștere rapidă efect diuretic al acestor medicamente atunci când sunt administrate pe cale intravenoasă permite utilizarea lor în edem pulmonar și cerebral, precum și substanțe de otrăvire potent excretate prin rinichi (de exemplu, barbiturice).
Diuretice care economisesc potasiu, posedând slab diuretic și hipotensiv, sunt utilizate în principal în hipertensiune arterială și insuficiență circulatorie cronică cu dezvoltarea hiperaldosteronismul secundar, sau pentru prevenirea hipokaliemiei în timpul saluretikami terapiei prelungite.
Efectele secundare ale tratamentului cu diuretice. Diureticele, cum ar fi la termen scurt și utilizarea pe termen lung determină o serie de efecte secundare.
Hipopotasemie. In primele 2-3 saptamani. care primesc diuretice puternice și moderate a redus foarte mult conținutul de potasiu în plasma sanguină. Cu toate acestea, concentrația intracelulară a potasiului în acest caz se schimbă ușor. Tratamentul a continuat cu diuretice, ca regulă, nu provoacă agravarea în continuare a hipokaliemiei. În caz de hipokaliemie pot avea crampe picior, poliurie, slăbiciune musculară. Hipopotasemia reduce excreția renală a digoxinei și este asociată cu o probabilitate mare de încălcări grave a frecvenței cardiace la pacienții care au primit acest medicament. Pentru prevenirea hipokaliemiei este necesar să se caute cea mai mică doză eficace de medicamente diuretice aplica durata medie de acțiune (12-18 ore), pentru a limita aportul de sare până la 4-6 g / zi, pentru a crește aportul alimentar de potasiu, preparate de utilizare care economisesc potasiu în tratamentul altor diuretice.
hiperuricemie. In tratamentul diuretice moderate și potenți o treime dintre pacienți, în special în creștere obezi marcate nivelului de acid uric în sânge. Tratamentul pe termen lung cu diuretice provoca hiperuricemie are o treime din pacienți. Dezvoltarea de hiperuricemie este mai frecventă în utilizarea concomitentă de diuretice și B-blocante. Hiperuricemie rareori duce la gută acută sau boli cronice de rinichi, dar există un astfel de pericol. Atunci când nivelul de acid uric în sânge este de peste 10 mg / dl este necesară utilizarea agenților uricozurici.
hiperglicemie. Poate afectata de toleranta la glucoza la dezvoltarea hiperglicemiei și rar - progresia diabetului zaharat.
alcaloză metabolică. În ciuda faptului că schimbarea kislotnoschelochnogo de echilibru nu afectează efectul diureticelor, ei înșiși (și puternic moderată) propafenonă poate provoca alcaloză metabolică, pentru care corecția este prescrisă de clorură de potasiu.
La primirea de acid etacrinic, furosemid și poate dezvolta surditate, care se execută după retragerea medicamentului. Un efect secundar comun în tratamentul agenților care economisesc potasiu este hiperpotasemia și acidoza metabolică. Cu utilizarea prelungită a spironolactonei într-un număr de cazuri există ginecomastie, care se explică prin structura medicamentului steroid. Utilizarea triamteren și amilorid poate cauza azotemie.
Contraindicatii la tratamentul cu diuretice. contraindicații generale pentru toate diuretice (amilorid cu excepția faptului că a fost folosită în leziunile hepatice) sunt: ​​renală severă și insuficiență hepatică și sarcina în primele luni. Hidroclorotiazida este relativ contraindicat la pacienții cu diabet zaharat. Deoarece furosemid și acid etacrinic au un efect diuretic puternic, aceste medicamente nu trebuie administrat cu hipovolemie și anemie severă. Principalele contraindicații pentru diuretice care economisesc potasiu sunt hiperkaliemia, bloc atrioventricular incomplet, utilizarea în comun a mai multor agenți care economisesc potasiu.