Manifestările clinice și radiologice ale pleurezie tuberculoasa - Ftiziatrie

7.10. pleurezie tuberculoasă
pleurezie tuberculoasă apare ca o formă separată clinic, precum focal, diseminate, tuberculoza pulmonară infiltrativă, tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracice și alte manifestări ale infecției tuberculoase. mucegai Frecventa 3 -6%.
reacție inflamatorie pleurală provocată de Mycobacterium tuberculosis, care pătrunde în corpul lymphogenous sau ruta hematogene. Atunci când această condiție este foarte importantă pleură de hipersensibilitate. pleurezie tuberculoasa este mai frecventă la adulți tineri.
De multe ori observat costale și interlobar pleurezie, rareori se dezvolta epiphrenic apicale pleurezie,, paramediastinalny.
relație anatomică și funcțională între foile pleural, ganglionii limfatici și sistemul limfoid determină frecvent pulmonare revărsat pleural, pentru a forma în cavitatea pleurală a pacienților cu diferite forme de tuberculoză pulmonară și BHL. Apariția exudatului în cavitatea pleurală poate fi cauzată de un răspuns inflamator în pleură indusă de micobacterii, pleural infiltrat cu fluxul limfatic din centrele sau infiltrează în plămân, în special atunci când locația subpleurally lor. Micobacteriilor poate ajunge în calea hematogenă pleurei în prezența bacteriemie.
modificări patologice în pleură unei mari varietăți: seed pentru a forma formarea hillocks plurale leziunilor mai mari (simple sau multiple), o dezvoltare necroză cazeoasă focarele formate. Cu toate aceste schimbări în pleură și-a exprimat reacția exudative, consecința care este acumularea de lichid în cavitatea pleurală. View exudat, numărul de proteine ​​conținute și fibrina și compoziția celulară dependentă și determinată de natura modificărilor morfologice în pleură. În aparență, următoarele tipuri de lichide: fibrinoasa seroplastic, seros, seroasă-hemoragica si hemoragica, seropurulent, purulentă.
Și exudat fibrinoasa seroplastic conțin cantități mari de fibrină, prin care cantitatea de lichid liber în cavitatea pleurală - exudat mici organizat rapid și foi pleurale depus pe un straturi pleurale (linia acostare). Aceasta se numește pleurezie uscat, și în formarea straturilor pleurale extensive - plastic (adeziv) sau de blindate. Cel mai comun este de pleurezie exudativa, tuberculoasã prezența seros sau seros-hemoragică (cu sânge) efuziune. Seropurulent și exudat purulent caracteristice pleurezie tuberculoasă supurative (empiem).
Hemoragică efuziune este rareori observată în pleurezie tuberculoasă, este mai tipic pentru etiologia cancerului pleurezie.
Prin exudat compoziție celulară poate fi limfocitară când este clar dominat de limfocite, eozinofilică - prezența în celula de 10 -20% și mai mult de eozinofile, neutrofile, dacă numărul lor este mai mare de 20% din compoziția celulară. Când compoziția celulară menționată este de obicei exsudat seros, cu mai multe exudat devine seropurulent neutrofile și purulent. In revărsat pleural pot fi detectate ca Mycobacterium tuberculosis prin microscopie și placată pe medii de creștere.
compoziția celulară limfocitară exudatului se observă în principal în inflamația exudativa a pleurei fără modificări cazeoasă, dar nu mai puțin frecvente și de colonizare a pleurei, sau formarea de focare individuale.
efuziune eozinofilica este observat la pacienții cu tip hyperergic pronunțată de inflamație a pleurei.
exudat Serosanguineous și hemoragic în pleurezie tuberculoasă observat o creștere pronunțată în permeabilitatea capilarelor a pleurei și ies un număr mare de celule roșii din sânge.
caracteristic exudat neutrofilica răspunsului cazeoasă-necrotice. Cu ample schimbări-cazeoasă necrotice în exudatul devine sero-gnoinym și purulentă.
Uneori, în pleurezie tuberculoase sunt colesterol. Colesterol exudat - exudat gros galben cu o mulțime de colesterol în formă dizolvată și sub formă de cristale. El a fost observat la pacienții cu revărsat pleural persistă pentru un timp foarte lung.
tablou clinic. Tabloul clinic este foarte diversă, în funcție de mai mulți factori: vârsta și starea generală a corpului pacientului, gradul de sensibilizare, prezența sau absența altor manifestări de tuberculoză, natura modificărilor morfologice ale pleurei, specia exudate, cantitatea sa, localizarea pleurezie. Împreună cu caracteristicile clinice, care să permită identificarea unui număr de variante clinice ale bolii, există, de asemenea, simptome care sunt comune tuturor sau cel puțin pentru majoritatea pacienților cu pleurezie tuberculoasă.
De obicei, pleurezie exudativa se caracterizeaza prin debut acut sau subacut după o scurtă perioadă, fără nici o indispoziție sau precursori. Temperatura corpului a ajuns la 38 - 39 ° C, există dureri în partea, tuse uscată, tahicardie, dispnee dezvoltă progresiv. În perioada inițială, atunci când costale zgomot frictional pleurezie poate fi auzit pleura, care apoi dispare ca acumularea de exudat. Se pare tocire tonuri de percuție, cu limita superioară a curbei parabolice (linia Ellis Damuazo - Sokolova). Între spațiul definit coloana vertebrală și monotonie uplink linie cu sunet percuție mai clar (Garland triunghi), pe partea opusă a coloanei vertebrale este marcată tocire porțiunea (Rauhfusa-Grokko triunghi). Atunci când acumularea de lichid în cavitatea pleurală, iar respirația devine slăbit atunci când o mare cantitate de lichid nu poate fi auscultated.
În timpul pleurezie pot fi identificate trei perioade1) creșterea simptomelor clinice ale bolii și acumularea ekssudata- 2) stabilizatsiya- 3) resorbția efuziune și dispariția manifestărilor clinice. Durata acestor perioade depinde de varianta pleurezie si tratamentul clinic eficacitatea. De multe ori se dezvolta costal sau interlobar pleurezie, dar alte localizare pleurezie. Trebuie avut în vedere faptul că există simptome care pot complica diagnosticul la o localizare rară de pleurezie.
Când pleurezie apical în procesul inflamator și cicatricial poate implica ramuri plexului cervico simpatic, iar rezultatul poate să apară Horner triada (exoftalmie, constricția pupilei și fisurii optic) la leziunile plexului brahial pot să apară semne plexitis. Când localizare pleurezie paramediastinalnoy și dezvoltarea de adeziv mediastinitis posibilă implicare în adeziuni ramuri ale nervului vag și dezvoltarea ulterioară a heartbeats, tulburări motorii și funcția secretorie gastrică și chiar apariția ulcerului gastric. Când pleurezie supradiaphragmatic, uneori, pot apărea simptome, simulând o imagine de „abdomen acut“.
În diagnosticul de pleurezie tuberculoasă importante decât clinici de studiu, și metode fizice, are date X-ray. Detecta prezența fluidului în cavitatea pleurală poate fi cu raze X sau cu ultrasunete.
Crucial pentru diagnosticul are punctie pleurala, permițând să demonstreze prezența lichidului, pentru a investiga proprietățile și compoziția celulară. Reacția tuberculin la pacienții cu pleurezie tuberculoasă pozitiv și puternic pozitiv. Patogenie pleurezie exudativă, modificări inflamatorii în caracterul pleurei și datorită naturii manifestărilor clinice pot fi împărțite în trei variante principale clinice pleurezie tuberculoasă: tuberculoza alergică, perifocal și pleurală.

1. pleurezie alergică Aceasta apare la pacientii cu giperergiey severa, caracterizata prin debutul acut al unei creșteri a temperaturii până la 38 ° C și mai mult peste abortivă. În această perioadă, acumularea rapidă de lichid, ceea ce duce la scurtarea respirației și tahicardie apar, marcată de durere în partea lui, dar aceste fenomene sunt relativ scad rapid, apoi dispar. Absorbția exudatului poate avea loc în câteva luni, și chiar mai devreme. Odată cu acumularea unor cantități mari de lichid în cavitatea pleurală poate fi întârziată lichid resorbție. pleurezie alergica apare la pacienții cu tuberculoză primară cu infecție proaspătă sau managementul cronic al infecției TB primare. De regulă, astfel de persoane au o sensibilitate crescută la tuberculină, reacțiile tuberculină manifestându-pronunțat. Prin urmare, corect să ia în considerare această opțiune pleurezie hyperergic. În sânge, de multe ori marcate eozinofilie, VSH crescut. exudat seros în stadii incipiente serozno- uneori hemoragic, poate fi uneori eozinofilică, dar mai ales limfocitară. Micobacteriilor în exudat, de regulă, nu sunt detectate.
2. pleurezie perifocal, de regulă, este rezultatul implicării în procesul inflamator foilor pleurale în prezența tuberculozei pulmonare - un focal, infiltrative sau chiar cavernos. Un factor deosebit de important care contribuie la înfrângerea pleurei, este .subplevralnoe tuberculoză pulmonară locație.

Spre deosebire de pleurezie perifocal alergica apare pe fondul unei sensibilizare generală moderată, dar există un „giperergiya local“ pleură pentru a justifica dezvoltarea pleurezie. Natura exudatului la pacienții cu pleurezie perifocal pot fi diferite. Mulți pacienți cu exudat fibrinoasa seroplastic. În acest caz, nu se produce acumularea de cantități mari de exsudat în cavitatea pleurală. continuă pleurezie ca adeziv, procesul de plastic pentru a forma straturile pleurale (linia de acostare). Manifestările clinice ale acestei pleurezie durere toracică Meager, marcată poate fi determinată de scurtare ton percuție sau o trunchiere mai pronunțată poate auscultated frecare pleural. Examinarea cu raze X a relevat straturi pleurale în secțiunea relevantă din cavitatea pleurală. Atunci când puncția extractului exudat pleural eșuează, acesta poate fi, uneori, aspirat cantitate mică de lichid seros. Pentru o astfel de perioadă lungă de pleurezie apatică și, la unii pacienți, procesul poate purta natura recurente.
Odata cu trecerea descris de pleurezie perifocal poate curge la acumularea de exudare. Tabloul clinic al bolii este caracterizata prin debut acut sau subacut. Ia act de dezvoltarea de simptome tipice de pleurezie exudativă, cu toate acestea, se atrage atenția asupra unui curs mai îndelungat. creșterea temperaturii corpului, transpirație, tahicardie sau alte simptome de intoxicație sunt păstrate pentru o perioadă mai lungă decât la pacienții pleurezia alergic (3 -. 4 săptămâni sau mai mult). Exudat în cavitatea pleurală este menținută pentru o mai lungă de timp, în ciuda aspirației periodice, de obicei, există o tendință de a acumulării acestuia în cavitatea pleurală. exudat seros în compoziția celulară este dominată de limfocite. Mycobacteria, de regulă, nu sunt detectate. Perioada de stabilizare a procesului de reținere, în timp ce exudatului în cavitatea pleurală sau acumularea poate continua după evacuarea 4 - 6 săptămâni. cu resorbția ulterioară a efuziune și forma acumulările pleural. Acestea din urmă pot fi stocate permanent, pentru a determina restrângerea elementelor de mobilitate și formare deschidere fibrothorax o reducere a volumului de torace constricție spații intercostale, depresiuni supranationale si subclavii gropi, traheala constricție în partea afectată. Toate acestea conduc la o perturbare a funcției respiratorii așa cum este exprimată în general, ușoară (dispnee ușoară la efort).
Trebuie avut în vedere faptul că pacienții cu pleurezie perifocal, în același timp, există o tuberculoză pulmonară. Detecta schimbări în plămâni, în prezența pleurezie dificilă. În aceste cazuri, examinarea cu raze X a aparatului respirator se recomandă imediat după evacuarea completă a fluidului.
3. tuberculoza pleurei caracterizat prin următoarele modificări morfologice în pleură: 1) pentru a forma o diseminare multiple leziuni mici, uneori miliară de tip 2) un singur mare cu focare cazeoasă elemente nekroza- 3) extinse de raspuns-cazeoasă necrotică. Alături de aceste schimbări în pleură exprimat reacția exudative pentru a justifica acumularea de exudat.
tuberculoza pleurala poate fi singura manifestare a bolii, dar este posibil și de combinarea cu alte semne de tuberculoză și, în primul rând, tuberculoza pulmonară. Tuberculoza exudat pleural poate fi seroasă, în timpul dezvoltării pleurezie limfocitara datorită contaminării pleurei și formarea de multiple leziuni mici. Atunci când necroză cazeoasă buzunare separate, mari de exudat pot fi, de asemenea seros, dar în compoziția celulară este dominată de neutrofile. În leziunile cazeos mai frecvente exsudat pleural devine seropurulent, in timp ce leziuni extinse - purulent. În efuziune Mycobacterium tuberculosis identificat uneori atât prin microscopie și exudate în timpul însămânțării.
pleurezie ftinoidă (empiem) - tuberculoza pleurala, însoțită de acumularea de exudat purulent, - este o formă specială de pleurezie exudativă. Boala se dezvoltă atunci când este eliberat necroza cazeoasă datorita cariilor pleurei si progresia buzunare mari pe pleura sau focarele subpleurally dispuse la implicarea pleural în procesul inflamator în cavitatea aranjament subpleurally.
Tabloul clinic al bolii la majoritatea pacienților se caracterizează prin intoxicație severă: temperatura corpului ajunge la 38-39 ° C sau mai mult, există transpirații nocturne, greutatea corporală redusă, dezvolta paloare, slăbiciune și tahicardie. Treptat, dificultăți de respirație, poate fi tuse uscată, durere în partea. În ESR din sânge observată a crescut brusc (până la 40 - 60 mm / h), limfopenie, deplasare stânga neutrofilica, moderată sau chiar ridicată leucocitoza. pleurita purulente poate curge și fără toxicitate severă, adică caracterizat printr-un „rece“ peste. Atentie la pacient, iar altele au atras scurtimea doar tot mai mare de respirație. Apar cianoză și tahicardie. Diagnosticul pleurezie este confirmat prin examinarea fizică și identificarea exudat purulent posibilă prin punctie pleurala și evacuarea fluidului. Dacă faci evacuarea nu în timp util a exudatului purulente, poate avea complicații, cum ar fi formarea de fistule bronhopleurala și toracice.
Cu conservarea pe termen lung a exudat purulent în cavitatea pleurală, în cazul în care nu este evacuat prin punctie evacuată sau nu complet, ceea ce se întâmplă atunci când fistulele bronhopleurala, procesul inflamator specific determină infiltrarea țesutului abces și mușchii intercostali. In cele din urma a format fistula toracice (empiem necessitatis). La pacienții cu empiem cronică, în special complicate de fistulă bronșică sau toracice, este necesar să se examineze cu atenție organele interne (rinichi, ficat, splina, intestinele), deoarece la proces purulent lung pot dezvolta amiloidoza.
criterii de diagnostic:

1. vârsta de cazuri - până la 30 de ani;
2. sindrom clinic - tuse uscată, senzație de lipsă de aer, situată pe partea dureroasa sau de zi (acest lucru protejează mediastin de compresie), se confruntă cu otdulovato, venele gatului umflate, o cianoză mică a buzelor, pliu pielea de pe partea afectată a pieptului este mai gros, comparativ cu cei sănătoși. flux apatic;
3. sindrom, revărsat pleural - dullness la un sunet de percuție, absența completă a sunetelor respiratorii pe latura dullness;
4. Raze X - blackout kosovidnoe, shift mediastinal în partea opusă a camuflajului;
5. US cavitatea pleurală confirmă prezența unui lichid;
6. pleurocentesis date - celule exudate cea mai mare parte de limfocite;
7. izolarea MBT revărsat pleural;
8. confirmarea histologică a tuberculozei a probelor de biopsie ale pleurei parietale;
9. identificarea tuberculozei pulmonare active sau a unui alt organism;
10. contactul cu pacienții cu tuberculoză;
11. hyperergic pozitiv sau Mantoux de testare.

tratament. Există caracteristici ale tratamentului pleurezie exudativă. În exemplul prezentat orice tratament clinic de medicamente anti-tuberculoza, durata chimioterapiei ar trebui să fie de cel puțin 9 luni, și în combinație cu alte manifestări ale pleureziei tuberculoza poate fi mai mult.
In tratamentul cu corticosteroizi pleurezie alergică și perifocal este de asemenea prezentată.
Odată cu acumularea unor cantități mari de evacuare a fluidului, se recomandă, cu o acumulare suplimentară de aspirație exudatului trebuie repetată.