Boală de rinichi cu implicarea în procesul de glomerulare - boli ale sistemului urinar la copii

1. RINICHI CU BOALA implicat în glomeruli

boli de rinichi ar trebui să fie luate în considerare în ceea ce privește daunele spațiu primar sau disfuncții. Acestea pot fi nefronilor (glomerular, proximal și distal tubuli), țesut interstițial sau vascularizației. Diferitele părți ale nefronului interconectate care depinde de integritatea alimentării cu sânge și țesutul interstițial, astfel neregularități în una dintre componentele vor afecta structura celeilalte. Această secțiune discută cazurile în care procesul de primar implicat glomeruli. Cineva trebuie să cunoască etiologia și patogeneza bolii, tipuri de modificări histologice cu ea, spectrul de manifestări clinice și de laborator, rolul factorilor externi și o istorie a fiecăreia dintre anomaliile detectate. O cantitate parțială a datelor poate duce la misdiagnosis.
Etiologia și patogeneza. În cele mai multe cazuri, implicarea glomeruli nu se poate determina cu exactitate baza moleculara a modificărilor structurale și funcționale, dar este posibil să se identifice un grup comun de factori cauzali.
factori ereditari și familiale. În multe forme de leziuni glomerulare și țesutul interstițial și, uneori, tubii rolul jucat de ereditate cunoscute și factorii familiali. Tabel. 13-8 este o listă de factori (50) la care modificările detectate în rinichi. Această listă este incompletă, deoarece unele boli sunt foarte rare și numai la adulți.
factori imunologici. Există mai multe tipuri de leziuni glomerulare imunologice. Cel mai adesea ele se datorează depuneri în ultimele complexele antigen-anticorp, leagă de complement, care este considerat factor dăunător major. În procesul de circulație în complexele glomeruli pot pătrunde în mezangiului, localizată într-o parte a membranei bazale subendotelial sau pătrund și să se stabilească la prin acesta epiteliului. Nici antigenul sau anticorpul în complex nu au în ceea ce privește relația imunologia la părțile constitutive ale glomerulului. In caz de daune provocate de complexe imune în examenul microscopic de electroni sub formă de clustere determinat smocuri în mezangiale, epimembrannoy subendotelial sau zone. Cand microscopie immunoflyuorestsiruyuschey poate vedea granule similare sau acumulări nodular. Ele sunt identificate prin molecule de anticorpi (IgG, IgM sau IgA) și completează componentele (DS, C4 și C2). Uneori, poate fi determinată prin antigenul specific, față de care se produce imunoglobulină.
reacție tisulară depinde de o localizare și cantitatea de complex. În cazul în care acestea se găsesc în principal în mezangiului, reacția poate fi minimă sau se poate dezvolta modificări mezangiopaticheskie manifestate în proliferarea celulelor mezangiale și a matricei și celule de înmulțire ale membranei endoteliului și subsol, care duce la o perturbare a funcției de filtrare, capilarele glomerulare. Când complexele localizează în principal în zona subepitelial subendotelial sau daune difuze la glomeruli se observă (glomerulita) uneori cu formațiuni semilunare epiteliale. Acestea sunt cauzate, probabil, apariția de fibrină în membrana glomerulare subsol capsulă este deteriorată. Complexe constatare prelungite în zona inflamatorie subepithelial și răspunsul proliferativ nu este la fel de pronunțată, iar pe membrana bazală se ingroasa ca și complexele sunt fixate la partea sa epitelial. O condiție cunoscută sub numele de glomerulonefrita membranoasă.
Mecanisme de acumulare de complexe imune în glomeruli, în cele mai multe cazuri nu este cunoscut, dar, probabil, unul dintre factorii majori este dimensiunea lor. Complexe mici penetrează buclele capilare și depozitat în celulele epiteliale ale pereților, în timp ce complexele mijlocii nu sunt atât de ușor penetrează membrana bazală, dar sunt ținute în mezangiului. Complexele pot fi localizate nu numai în glomeruli, ci și în membrana bazală a tubilor okolokanaltsevyh pereții capilarelor și interstițială și determină nefrită interstițială.
In unele boli asociate cu depunerea de complexe imune de cantitatea de antigen poate fi limitată, de exemplu, ca rezultat al mecanismelor de apărare ale gazdei sau tratamente specifice pot fi eliminate antigen bacterian. În aceste cazuri, depunerea complexe în glomerul și daune limitate la acesta din urmă este depozitat pentru o perioadă scurtă de timp, cum ar fi în timpul nefrita acută streptococică sau glomerulonefrita, boala serului însoțitor.
Cu o sursă nelimitată de antigeni pentru a le dezvolta in mod constant anticorpi, ceea ce conduce la formarea continuă a complexelor antigen-anticorp, datorită depunerii continue a patologiei glomerular progresează, de exemplu, în lupus eritematos sistemic netratat.
Există mai multe modalități de a determina complexele imune din sânge. Ele sunt adesea găsite la leziunile glomerulare, și cred că acestea joacă un rol patogenic. Cu toate acestea, această corelație este instabilă și are o valoare de diagnostic limitată și insuficient promovează înțelegerea acestor tulburări.
Un număr tot mai mare de endogen specific (ADN, tumori, tiroglobulina) și exogene (bacterii, virusuri, fungi, paraziți) antigeni identificați în glomerulare imună
complecși, glomerulonefrita, dar în cele mai multe cazuri, boala nu este dezvăluită legătură cu antigenul intenționat.
Recent a sugerat că leziunea glomerulara poate fi cauzata de formarea in situ complexe imune în care rezultă compusul liber -tsirkuliruyuschih anticorpi la antigeni este deja localizate în glomerul. Antigenii pot fi o parte naturală a glomerulară sau exogene, dar fixate pe aceasta. Acest tip de mecanism poate contribui la formarea complexului subepitelial (de exemplu, glomerulonefrita membranoasă), în timp ce complexele imune circulante este probabil să se stabilească în regiunile subendoteliale și mezangiale.
Cu imunofluorescenta microscopie a aratat ca substante imune astfel de anticorpi și complement, nu confirmă întotdeauna geneza imunologică a bolii, ca o depunere pasivă și nespecifică a diferitelor macromolecule, incluzând fibrină, NW, IgM, IgG, pot apărea atunci când deteriorate origine neimună glomeruli.
tulburări imunologice care au dezvoltat de mecanismul de al doilea tip, datorită formării de anticorpi la antigenele subsolului glomerular membrany- în unele cazuri anticorpii pot fi detectate în ser. Ele sunt depuse la stratul epitelial laturii liniare a membranei bazale a glomerulului. Complementul este fixat pe latura pe care antigenul reacționează cu anticorpul. Localizarea anticorpi și complement într-un strat contrastează cu depozitele nodulare de complexe imune descrise mai sus. formarea de anticorpi față de sine antigenele glomerul pot fi explicate: 1) modificarea structurii antigenice a acestuia din urmă poate duce la leziuni care îl convertește la antigene străine în celule producătoare de antitela 2) degajabil în sânge și stimulează formarea de anticorpi antigeni glomerulare fără acces la un loc generarea antitel- 3) capabile să genereze anticorpi la proteina străină, cum ar fi virale sau bacteriene și intrare reacționează încrucișat cu antigenul klubochka- 4) daune alte organisme, care pot fi însoțite de eliberarea antigenele lor la care anticorpii pot reacționa încrucișat cu țesuturile glomerulare diferite structură antigenică similară. Indiferent de mecanismul de formare a anticorpilor la glomerulare antigene ale membranei bazale cu boli de rinichi imunologic cauzate la om are loc în mai puțin de 10% din cazuri. Aceasta se referă la sindromul Goodpasture, unele forme de glomerulonefrită rapid progresivă și cronică. Toate aceste boli sunt rare la copii.
Mecanismul de al treilea tip de tulburări imunologice în rinichi include activarea complementară alternativ-cale prin mecanisme independente de relația de molecule de imunoglobuline și antigeni. Care al treilea element de complement activat de factori endogeni sau exogeni fără C1, C2, C4. Activarea finală ,, ceea ce conduce la eliberarea de compuși biologic activi, care Hie, la fel ca în sistemul clasic, cu participarea factorilor C1, C2 și C4, dar nu necesită reacție antigen-anticorp, participarea în scopul de a determina activarea secvențială a „se completează după NW. Acest mecanism funcționează cu glomerulonefrita membranoasă-proliferativă și pot fi combinate cu depunerea de joc complex, un rol important în dezvoltarea de glomerulonefrită post-streptococică și nefrita în lupus eritematos sistemic. Factorul nefritic NW determinat în serul unor pacienți care sunt implicați în glomerulul renal cauzată de activarea alternativă a complementului. Acest factor este un autoanticorp IgG, la un labil component convertază NV NV b, B b. Legarea factorului SOC enzima ea și degradare lentă se stabilizează, contribuind astfel la distrugerea SOC la o cale alternativă.
Mecanismul de al patrulea tip de tulburări imunologice este depunerea de IgA în clusterii mezangiului adesea datorate mai puțin IgG și completează componentele. Patogeneza este neclară. În ciuda răspândirii depunerilor difuze IgA mezangiale în glomerulii majorității, modificările histologice caracterizate prin focală și segmentală. Această condiție este adesea asociată cu episoade repetate de hematurie (boala lui Berger), și nefrită cu purpură anafilactic.
In formele cele mai cunoscute ale leziunilor glomerulare sistemului complement imunologic este implicat în patologia: 1) care contribuie la răspunsul inflamator care rezultă în adeziunea leucocitelor la hemotaksisa- și 2), care acționează asupra membrany- biologic 3) îmbunătățirea capacității de coagulare a sângelui. În activarea căii clasice a sistemului complement „unități de anticorpi cu antigene specifice interacționează subunitate Clq și care include lanț aktivatsii- într-un mod alternativ, care nu participă factori C1 ,, C2 și C4, factorul NW activează activator său, format din proteine ​​din zer, care este numit proactivator SZ- aceasta cale de activare este implicat si plasma de proteine ​​properdină.
absenta congenitala a componentelor specifice ale sistemului complement poate fi asociată cu glomerulonefrita. Această conexiune este stabilită cu un deficit de Clr, inhibitori Cls, C4, C2 și C7. Mecanismul prin care eșecul rezultatelor complementului în deteriorarea glomeruli este necunoscut. Avuți în vedere două posibilități: 1) lipsa de complement duce la o creștere a bolilor infecțioase, însoțită de formarea imun kompleksov- 2) complement normala joaca un rol important in solubilizarea complexelor imediat după formarea lor, reducerea activității complementului și întârzieri l.
În boala renală în stadiu terminal, indiferent de cauza ,, .otlozhenie imunoglobuline (în principal, IgM) și completează componente similare cu căile clasice și alternative. Acesta este caracterizat prin focală și segmentală și glomeruli hyalinized limitate. În unele segmente sunt sclerosed properdip. Depunerile de imunoglobuline în glomeruloscleroza focal sau boală renală în stadiu terminal sunt probabil o consecință, nu provoacă modificări în glomeruli. Rolul răspunsurilor celulare nu este clar.
Metabolice sau factori toxici. Cele mai cunoscute mijloace nefrotic sau deteriorări chimice renale sau în principal Paie de țesut interstițial. Glomeruli implicate în acest proces este de obicei secundar. Unele medicamente, cum ar fi trimethadione (trimethadione) pot totuși afecta glomerulul provoca selectiv și crește permeabilitatea membranei bazale belka- pentru același lucru poate să apară în intoxicații cu mercur cronice. Medicamentele pot acționa ca o haptenă și să conducă la dezvoltarea de glomerulonefrita imunitar, care este, uneori, observate la pacienții tratați cu penicilină. Sugerează că diabetul este schimbat creștere carbohidrați compoziție subsol membrană klubochkov- de țesut mezangiale și subsol îngroșarea membranei se dezvolta mai devreme, chiar înainte de debutul semnelor clinice și de laborator, dovezi de interes renale. Se crede că sindromul nefrotic cu leziuni minime este rezultatul efectelor cronice si metabolice asupra glomerulului.
tulburări de coagulare. Ipoteza că tulburările de coagulare și sistemul fibrinolitic poate juca un rol în patogeneza rănirii glomerulare, a confirmat detectarea fibrină sau derivați ai acestuia, în special în urină și ser de produși de degradare a fibrinei și modifica mecanismul de anticoagulare în anumite boli ale glomerulilor. Nu a identificat, dar că depunerea de fibrină se referă la procesul de primar sau de important în angajarea-l în glomerulii uman. Unii cercetători se îndoiesc că tulburările de coagulare sunt un factor decisiv în dezvoltarea bolilor acute, dar se crede că joacă un rol în progresia procesului. Pentru bolile în care glomeruli sunt de obicei depuse de fibrină includ nefrita purpură anafilactic și lupus. In dezvoltarea formatiunilor epiteliale semilunare factor important este fibrină se acumulează în capsulă glomerulare.
Alți factori. Nu sunt multe motive pentru angajarea în procesul de glomerulare poate fi privit ca factori izolate. De exemplu, depunerea de complexe imune afectează activarea complementului și, prin urmare, poate fi amplificat parțial coagularea sângelui, care la rândul său poate agrava procesul în glomeruli. Același lucru este valabil pentru diabet zaharat, atunci când koto-
violare Rohm metabolismului carbohidraților primare (depunerea de imunoglobuline de-a lungul membranei bazale glomerulare găsite în aproape 50% dintre pacienți). Este probabil ca acest lucru este - schimbări secundare care nu au nici o importanță patogenă. Ele exemplifică modul în care factorii de complexe și interdependente forma schimbări în glomeruli. Mai mult decât atât, crescând permeabilitatea proteinei membranei bazale glomerulare pot schimba în sine procese de schimbare, impactul asupra funcției și a structurii.
Leziunile glomerulare, adesea manifestate ca sindrom nefrotic pot fi asociate cu diferite tumori. În unele cazuri, o parte a sistemului imunitar include, probabil, antigene tumorale. Atunci când tumorile limfoproliferative, mecanismul de prejudiciu glomerulare este rară. În unele țări în curs de dezvoltare, pacienții cu leziuni la glomerulii rinichilor de multe ori se face referire la sindromul nefrotic suferind ca clinică. În alte boli implică includerea unui imun antigene parazitare complexe.
Cauzele multor forme ale bolii glomerulare rămân neclare. La copii, acestea includ o formă de sindrom nefrotic cu modificări minime, curgând ușor hematurie recurente și sindromul hemolitic uremic.
Histopatologie glomerulului. Deteriorarea glomeruli sunt caracterizate de anumite date clinice și de laborator. Atunci când evaluarea modificărilor patologice detectate prin microscopie optică, este necesar să se acorde o atenție la următoarele puncte.

1. Fapt de identificare patologie.
2. Implicarea tuturor glomerulilor (boala difuză) sau mai puțin de jumătate dintre ei (boala inconsecvente).
3. Deteriorarea glomerulul toate (la nivel mondial), sau o parte a acesteia (segmentara).
4. proces acut sau cronic.
5. Identificarea glomerulare anormale lobular.
6. Semnele hialinoza sau scleroza în unele părți ale glomerulului.
7. proliferare celulară Celule vizualizare proliferante (mezangiale endoteliale sau epiteliale) - formarea de semilune, procentul de glomeruli cu ei crescents compoziție (fibrină sau celule).
8. Aparenta Scăderea numărului de bucle capilare.
9. Creșterea numărului de straturi mesangiale.
10. Educația infiltrarea de leucocite polimorfonucleare, dovezi ale inflamației.
11. Identificarea necrozei în orice parte a glomerulului.
12. Îngroșarea membranei bazale glomerulare, natura sa (uniformă sau localizată) datorită proliferării țesutului mezangiale între celulele endoteliale și membranei bazale, sau prin depuneri în sau de-a lungul suprafeței sale epiteliale sau endoteliale de substanțe, cum ar fi complexe imune, din cauza umflarea celulelor endoteliale păstrând spațiul subendotelial sau fără ea.
13. Îngroșarea capsulei glomerulare, adeziuni între o minge și capsula.
14. Gradul de deteriorare: ușoară, moderată sau severă.
15. Implicarea tesutului interstitial si a vaselor de sânge (modificări secundare sau independența de daune klubochkov- fibroza okoloklubochkovy, inflamația interstițială sau cicatrizarea prezența Process- de celule spumoase în interstițiu).

Modificări patologice descrise în lumina acestei evaluări. Apoi a evalua gravitatea leziunilor, și ia în considerare dacă este auto-limitare, sau progresive, tratamentul este necesar sau nu este necesar. Este necesar să se definească specificul bolii în general.
datele necesare sunt obținute prin efectuarea de studii mikroskopiechskih immunomorphological și electroni. Odată cu disponibilitatea acestor metode de cercetare nu este necesară pentru a produce o biopsie de rinichi.
Clasificarea bolilor majore glomeruli încă nu îndeplinește cerințele relevante, deoarece în majoritatea cazurilor, factorii cauzali nu sunt cunoscute și o mare varietate de cauze patogene și mecanisme care conduc la un număr limitat de reacții clinice și patologice. În clasificarea trebuie să țină seama de rezultatele studiilor histomorfologică, imunologie și microscopie electronică, prezența sau absența bolii sistemice, patogeneza prospective și etiologia și manifestările clinice.
Manifestările clinice. Clinica determinată nu numai de tipul de leziuni glomerulare, dimensiunea sa, severitatea, rata de progresie a bolii, dar, de asemenea, alți factori, dintre care unele sunt cunoscute, sau cum ar fi vârsta, starea de nutriție, gradul de proteinurie, cantitatea consumată și eliberată de fluid și electroliți.
Principalele manifestări clinice sunt enumerate în Tabelul. 13-5, trebuie subliniat faptul că acestea nu se exclud reciproc, iar unele pot fi în cele din urmă înlocuite cu altele.
Rezultatele analizelor de laborator. Din tehnicile de laborator, care resort pentru a ajuta la diagnosticarea bolilor specifice, în evaluarea implicării glomerulare în proces sunt deosebit de utile sunt: ​​1) măsurarea GFR: mărimea mai mică decât ureei sanguine normale se acumulează și creșteri ale nivelurilor serice kreatinina- la un nivel de 25% de mai jos fosfat seric norma și acidul uric poate fi mai mare normy- 2) măsurarea cantității excretată belka- glomeruli la reacția totală la diferite tipuri de leziuni includ creșterea permeabilității membranei bazale akromolekul, lipsesc în mod normal în rezultatul filtrate- excreția crescută belka- nivelul în urină depășește 150 mg / zi, în funcție de patologia ortostatică când proteinuria;

Tabelul 13-5. Manifestările clinice ale prejudiciului glomerulare

3) precipita cercetarea mochi- in mai multe forme de leziuni glomerulare în aceasta sunt eritrocite și neutrofile, care pot apărea nu numai în leziuni ale glomerulilor, dar la o sangerare a ureterului si inflamatia acestea sau la nivelul tractului urinar inferior. Confirmarea că aceste celule sunt sursa de rinichi este prezența hialin sau a cilindrilor granulare. In majoritatea cazurilor, cilindrii indică nu numai că un precipitat din cauza modificărilor de leziuni renale, dar că procesul implicat în glomeruli.