Stare de inconștiență (comă)

Concepte înrudite: comă, alterarea stării mintale, pierderea conștienței, o reacție la stimuli externi defalcare, stupoare

comă Reprezintă o stare de tulburare profundă conștiință în care pacientul sunt stocate doar unele măsuri ca răspuns reflex de bază la stimuli externi. Este o viata in pericol complicatie a bolilor pacientului sistemului nervos central, leziuni și tulburări metabolice. Pentru a optimiza tratamentul acestei afecțiuni necesită o abordare sistemică validă și rapid la diagnostic.

măsuri urgente

Lipsa de conștientizare este una dintre puținele condiții cu adevărat urgente în practica medicală. De multe ori daunele cauzate de cineva, este progresivă în natură, iar mai mult pacientul este lasata netratata, mai rau prognosticul. În consecință, istoricul medical, examinarea fizică și tratamentul inițial ar trebui să fie efectuate simultan. Măsurile cele mai urgente care trebuie luate la un pacient comatos, sunt listate în tabel.

Imediate activități start-up intr-un pacient care este inconștient
1. Airway: asigurarea permeabilitatii
2. Respiratia: asigurarea furnizării constante de oxigen
Rata 3. Heart: stabilizarea
4. Sistem de montare în / infuzii- stabilizeze și să mențină o postura corpului adecvat al pacientului
prelevarea de probe de sânge pentru analize 5. laborator: numărare totală, electroliți, azotul ureic, nivelul de alcool, droguri, Ca ++, compoziția gazelor de sânge arterial și zahăr
6. Dextroza: a / introducerea a 50 ml soluție 5% (copii - o doză de 2 ml / kg greutate corporală)
7. B / naloxona administrată la o doză de 0,4 mg (0,01 mg / kg greutate corporală), injecția se repetă după cum este necesar
8. Injectați Fizostigmina, 2,1 mg / încet
9. Uita-te pentru simptome de meningită
10. Injectați privind indicațiile tiamină (100 mg / g) - hidrocortizon (100 mg / in, simultan) - L-tiroxina (200-500 g / in, picurare)
11. Uita-te pentru semne de hemoragie în cerebel
12. Trecerea la o examinare aprofundată a pacientului, așa cum este descris în continuare.

În primul rând, aveți nevoie pentru a elibera căile respiratorii și de a stabili o ventilație adecvată. Apoi evaluează monitorul de ritm cardiac și de a efectua de observare după cum este necesar. Pentru a stabiliza și menține producția tensiunii arteriale adecvate cardiace efectuate imediat tratament antiaritmic corespunzător. Stabilirea unui sistem de administrare intravenoasă de urgență a medicamentelor și a fluidelor. Concomitent produc prelevarea de sânge pentru analiza generală, determinarea concentrației de electroliți, BUN și alcool, droguri, calciu, zahăr și compoziția gazelor. Apoi produce o injecție intravenoasă cu 50 ml de 50% dextroză (copii administrat la o doză de 2 ml / kg), după care a continuat perfuzie constantă de dextroză. Amanarea introducerea glucozei la un pacient cu hipoglicemie crește probabilitatea dezvoltării durabile a prejudiciului creierului. Când cineva suspectat de alcool (encefalopatie Wernicke) administrat intravenos 100 mg de tiamina. Dacă există posibilitatea otrăvirii, da naloxona (Narcan) la o doză de 0,01 mg / kg sau 0,4 mg IV și administrarea repetată opțional a medicamentului. Dacă starea pacientului se observă naloxona ameliorare repetată de mai multe propoxifen supradozaj diferite (propoxifen) pot necesita doze foarte mari de naloxonă. Din fericire, naloxona nu provoacă depresie respiratorie și nu are nici un efect asupra sistemului cardiovascular, alți antagoniști narcotice. proces terapeutic Următorul este lent administrarea pe cale intravenoasă 1-2 mg fizostigminei ca scop tratamentul supradozajului de anticolinergice, antihistaminice și antidepresive triciclice. Dacă există semne de ameliorare a pacientului, administrarea medicamentului la aceeași doză repetată. Când se administrează fizostigmina necesară pentru a monitoriza ritmul cardiac, deoarece medicamentul are un efect potențial disrhythmic. Lipsa de răspuns la naloxonă și (sau) fisostigmină direcționează căutările pentru semne fizice de examinare pacienți utilizarea unui alt medicament. În cele din urmă, pentru a monitoriza observarea ratei de urinare a stabili un cateter urinar și o probă de urină trimis la un laborator pentru a determina conținutul de zaharuri, cetone, albumină și medicamente. Acum, că aveți rezultatele testelor ale tratamentului, medicul începe să culeagă istorie.

istorie

Istoricul medical au fost colectate pe baza unui sondaj de prieteni, familie și de studiu disponibile dosarele medicale. O altă sursă de informații sunt cei care au fost în apropierea victimei la momentul pierderii conștienței. În plus, unele informații pot fi obținute prin examinarea lucrurilor pacientului: fișe medicale, medicamente, note de sinucidere, rețete sau carte de identitate, ceea ce indică faptul că profesia pacientului este legată de potențialele riscuri de sănătate.

Pentru otrăvirii suspectate continua sa naloxonă. Mai mult, produc lavaj gastric și conținutul său sunt direcționate spre analiză.

Trebuie să încercați să aflați de la alții de victime leziuni suferite, medicamente, intoxicații, infecții, crize epileptice, diabet, starea de spirit, și evenimente recente din viața pacientului.

Un istoric de traumatism sau suspectate trebuie să trimită un medic pentru a efectua o examinare fizică adecvată. În cazul de medicamente sau de otrăvire este necesar să se efectueze terapia de detoxifiere pe baza istoricului medical disponibile și examenul fizic. Un istoric de crize epileptice poate indica faptul că pacientul este în starea postepilepticheskom, dar examenul fizic și terapia de susținere sunt încă vitale.

Suspiciune pentru prezența pacienților cu diabet zaharat necesită punerea în aplicare imediată a unui test de sânge pentru zahăr. Pentru a preveni întârzierile în furnizarea de tratament fără a aștepta rezultatele determinării concentrației serice de zahăr, producând o picătură de analize de sânge pe zahăr metodă rapidă utilizând un set de benzi de hârtie indicatoare. Niveluri foarte ridicate de zahăr în sânge, de zahăr în urină, și absența corpilor cetonici necesită tratament imediat neketoatsidoticheskoy hiperglicemică (hiperosmolară) comă. Examinarea atentă trebuie continuate pentru a exclude predispozant concomitente sau factori etiologici. Hipoglicemia se lichidează ca urmare a început imediat după admiterea perfuziei dextroză pacientului. Orice îmbunătățire a stării pacientului înseamnă că infuzia de dextroză trebuie continuată.

Un istoric de depresie înainte, pierderea conștienței sau traume emoționale ridică din nou problema de intoxicare ca o posibila cauza de comă metabolică. prin toate mijloacele Tu trebuie să afle numele medicamentului sau otrava, care ar putea recurge bolnav. Victima este atent inspectate pentru semne de deteriorare auto-provocate.

Un istoric de pierdere a conștienței rapid progresive, precedată de amețeli, dureri de cap, ataxie, arată o hemoragie cerebrală. Detectarea timpurie care duce la comă hemoragie subtentorial localizate, este rareori posibil, dar o recuperare completă este posibilă numai în diagnosticul precoce. Cele mai multe dintre celelalte cauze de comă caracterizat prin localizarea leziunilor subtentorial au un prognostic prost.

control medical

După asigurarea unei căi aeriene adecvate, ritmul cardiac, ritmul cardiac și presiunea ar trebui să fie luate minuțioase simptome prejudiciu de căutare, sângerare, urme de injectare sau semne de infecție. Urechile, gura și cavitatea nazală trebuie inspectat pentru prezența sângelui și a lichidului cefalorahidian (transparent, având în mod tipic o reacție pozitivă la zahărul). Expirarea lichidului cefalorahidian este de diagnostic de fractură craniană severă și deteriorarea indubitabilă a sistemului nervos central.
Este necesar să se examineze rapid în cavitatea bucală, corpul și hainele pacientului pentru a determina mirosul specific de alcool și petrol și non-petroliere distilate. acetonă respirație indică cetoacidoză și miros hepatic înseamnă encefalopatie hepatică.

Valorile extreme ale temperaturii corpului (rectal) necesita un tratament imediat, care se efectuează în paralel cu testele de diagnosticare. Tabelul de mai jos listează cele mai comune cauze ale modificărilor de temperatură la pacienții care sunt în stare de inconștiență.

Hipertermia este adesea dovezi de infecție, intoxicație sau supradozaj de salicilați, dar poate fi, de asemenea, din cauza șocului termic sau otrăvire agenți anticolinergici. Hipotermia apare ca urmare a primi doze mari de barbiturice excesiv, alcool etilic, medicamente, derivații de fenotiazină și antidepresive triciclice.

Pe baza caracterului de respirație al pacientului poate fi judecat pe gradul de tulburare a conștienței și cauza comă. Normal, ritmic de respirație, de echilibru indică o comă foarte ușoară, isterie sau condiție după o criză de epilepsie. respirație ritmică Rare indică un nivel mai profund de comă, care poate fi cauza unor tulburări metabolice sau intoxicații. Respirație Cheyne-Stokes este o succesiune regulată a perioadelor de hiperventilație și apnee, indicând încălcarea emisferelor bilaterale ale funcției cerebrale și un nivel mai profund de comă. Cauzele sale sunt otravă metabolice severe, difuze de presiune intracraniană crescută, inima si plamani boli severe, intoxicatii morfina. Acidoza frecventă respirație ritmică și profundă (Kussmaul) se produce atunci când „diabet, uremie, anumite boli pulmonare, precum si deteriorarea structurilor mediane ale creierului și secțiunile superioare ale podului, însoțit de hiperventilație neurogen central. Aritmică probe de respirație a înfrângerii podului și bulbul rahidian, și de multe ori înseamnă că se apropie de stop respirator.

Asterixis (tremor hepatic) caracteristic insuficienței hepatice, uremia și boli pulmonare obstructive cronice. Coma, SNC cauzată de leziuni organice rareori duce la tremor asterixis, mioclonus și epilepsie.

Examinarea pielii. Unele dintre simptomele cheie care indica cauza comei, pot fi obținute în timpul examinării pielii. Cianoza indică prezența hipoxie, o culoare roșu-vișiniu pielii indică o intoxicație cu monoxid de carbon. Un număr mare indică o traumă multiplă hemoragie sau hemoragie internă. purpură maculopapulare poate indica prezenta meningita meningococica, febra, Munții Stâncoși și endocardită stafilococică sau septicemie. Icter indică insuficiență hepatică. Caracterul păianjen necrotică urme de mușcături, de exemplu Loxosceles Reclusa (pustnic maro) poate varia de la suprafața pielii la mare miocardice necrozate miocardic respinge anurie albastru si coma culori-in combinatie cu urme de mușcături de paianjen necrotice sunt simptome sistemice loxoscelism.

Examinarea capului și gâtului. Ca posibile cauze de comă este întotdeauna necesară pentru a trata capului si gatului, leziuni. Este necesar să se examineze cu atenție și palpa cap, gât și față pentru a detecta orice semne de prejudiciu. Este necesar să se palpa osul mastoid, care, dacă deteriorat poate fi pata hemoragica (de semn Battle lui), verificați dacă nu există sânge în spatele timpanului (baza simptomelor fracturi craniene). La examinarea gâtului să fie atent și de ceas poziția corectă. Dacă suspectați un cap și gât trauma este necesar ca razele X ale craniului și a studiului de raze X laterală a coloanei cervicale, care ar trebui să fie vizibile pentru toate cele șapte vertebre cervicale. În plus, aceasta ar trebui să fixeze capul și gâtul înainte de orice mișcare a victimei.

Un pacient cu un gât rigid, mai ales cu febră concomitentă, meningita si pentru a evita hemoragie subarahnoidiană prezintă o puncție lombară. Pentru a preveni creșterea excesivă a presiunii intracraniene din cauza hemoragiei sau a tumorilor, inainte de efectuarea spinarii de la robinet, dacă este posibil, se produce calculate scanarea creierului tomografice. Dacă există necesitatea de a efectua un robinet spinal și există o suspiciune de creșterea presiunii intracraniene în timpul procedurii cu ajutorul unui ac subțire. Simptomele de identificare Brudzinskogo (pasiv picior flexia gâtului flexiunea) și Kernig (rezistența la picior extensie la articulația genunchiului după îndoirea sa la nivelul șoldului comun 90 °) indică stimularea Pial și necesită excluderea meningitei și hemoragie subarahnoidiană.

ochi de examinare. elevi. Atunci când elevii să acorde o atenție evaluarea prezenței asimetrii semnificative și îngustarea sau lărgirea acestora. Asimetria pupilei poate indica o leziune locală sau hernierea trunchiul cerebral, iar în unele persoane este un fenomen normal. Apariția de elevi fixe, dilatate (midriază) pot avea mai multe cauze (vezi tabelul.). În cazul în care se observă midriază cianoză, ar trebui să se gândească la intoxicație cu cianură. midriază culoare roz combinate cu mijloace care cauzeaza pierderea cunoștinței poate fi otrăvit de monoxid de carbon.

Video: În Franța, un om după șapte ani de comă pot fi deconectate de la sistemele de susținere a vieții

Cauzele midriaza la pacienții care sunt în stare de inconștiență
moarte cerebrală
hipoxie severă
otrăvire
antihistaminic
atropină
barbiturice
monoxid de carbon
cocaină
cianură
etanol
glutetimid
nicotină
parasimpatolitice
derivați fenotiazinici
simpatomimetikami
antidepresive triciclice
Înfrânt III nervi cranieni (complet)

(Cu modificări de medicament Hocutt J. E. Jr. Emergensy o referință rapidă pentru asistenta medicala primara New York:. ARCO Publishing)

Fix care ocupă elevii poziție de mijloc (4-6 mm) arată leziuni midbrain sau supradozaj sever de atropină. O astfel de deteriorare a mezencefal, caracterizată prin elevii fixe, imobile pot apărea ca urmare a compresiei la structuri de hernia ulterioare localizate subtentorial. elevi Point (mioză) al pacientului este inconștient înseamnă de multe ori supradozaj. În aceste cazuri, este prezentat un tratament-naloxonă proces în conformitate cu procedura descrisă mai sus. Mioza Alte cauze sunt enumerate în tabelul.

Cauzele mioza la pacienții care sunt în stare de inconștiență
otrăvire
Inhibitori holinzsterazy (insecticide carbamat, compuși organofosforici) Cafeină
cloral hidrat
ciuperci
medicamente *
nicotină
parasimpatomimetice
propoxifen
Leziuni sau alte leziuni ale creierului

* Cele mai frecvente cauze.
(Modificat dar Hocutt J. E. Jr. Emergensy medicament o referință rapidă pentru asistenta medicala primara New York :. ARGO Publishing)

Adevărat diametru Punct elev mai mic de 1 mm, sunt observate la leziuni pod. Damage pod interesant fibre nervoase simpatic, dar nu pe fibra din amonte, stimulând contracția elevilor, duce la buna pupilară constricție. Deteriorarea podului indică absența reflexelor corneene. Trebuie amintit faptul că, în caz de otrăvire droguri pot fi, de asemenea, observate la diametrul pupilei mai mică de 1 mm. De obicei mioza cauzate de alte toxine exprimate într-o măsură mai mică. modificări pupilare pot apărea în encefalopatie metabolică.

Fundus ocular. În urma unei examinări, o atenție fundus atenție la semnele de edem al discului optic hemoragie, retinita diabetică sau uremie. Sangerarea, detectată în timpul inspecției fundusului, pot atesta existența unei alte hemoragii în sistemul nervos central cauzate de hipertensiune, accident vascular cerebral sau leziuni. Papilledema indică o creștere a presiunii intracraniene, care poate avea mai multe dat, inclusiv trauma, abces cerebral, tumori, accident vascular cerebral, encefalopatie hipertensivă și cerebrală ale curgerii fluidului spinal. Alte semne de creștere a presiunii intracraniene sunt deteriorare progresivă a conștienței inegale simptome neurologice focale au apărut, pupile dilatate, o scădere a frecvenței cardiace însoțită de creșterea tensiunii arteriale (fenomenul Cushing). Dacă suspectați că o creștere a presiunii intracraniene va conduce la crearea de hiperventilație alcaloza respiratorie și reducerea imediată a presiunii intracraniene.

examinarea inimii. tulburări de ritm cardiac, în funcție de vârsta pacientului poate dezvălui fie otrăvirea sau supradoză de medicamente sau de boli ale inimii. Mai tineri pacientul, cu atât mai probabil ca cauza de pierdere a conștienței este o supradoză de antidepresive triciclice. Depresia poate aparea la orice varsta, iar pacientul este inconștient ca agent cauzal ar trebui să ia în considerare întotdeauna posibilitatea unei supradoze de antidepresive. Desigur, boli de inima poate provoca hipoxie semnificativă, care este legata de tulburari de ritm cardiac, care duc la comă. In plus, provoaca aritmii cardiace severe sunt leziuni ale curentului electric de joasă tensiune (mai mică de 350 de volți), intoxicație digitalică, tulburări electrolitice și sindromul de sinus bolnav.

examinare abdominală. La examinarea atenției remiză abdomenului la prezența de rigiditate a mușchilor peretelui abdominal, care pot indica peritonita sau sângerări intra-abdominale. Infecția ar trebui să fie considerată ca un șoc și rigiditatea cauzelor și comă.

examenul neurologic. simptome focale. Este evident că un examen neurologic amănunțit este foarte importantă. În primul rând, determină prezența simptomelor focale. Acestea pot indica un accident vascular cerebral, trauma CNS, însoțite de o hemoragie, abces cerebral sau tumora. Ajutor în localizarea implicării SNC poate avea o asimetrie de mișcare și postura pacientului. Răspunsurile la stimuli Asimetria reflex, de exemplu anisocoria elevi deviației într-o singură direcție, și o singură față Babinski (răspuns plantar extensor la stimulare) poate indica, de asemenea, o boală focal CNS.

nivelul de conștiință. În primul rând, este necesar să se determine starea de conștiență în termeni generali: anxietate, lent, încremenit, lipsa de răspuns. starea stuporos următoare este descrisă în funcție de răspunsul la stimuli. Modul cel mai precis pentru a evalua nivelul de conștiință este o descriere specifică a comportamentului pacientului în momentul expunerii la stimuli externi. Informat și gesturi adecvate arată comă foarte ușoară. Dekortikatsionnaya postura (flexia severă a membrelor superioare și prelungirea membrelor inferioare) indică inhibarea cortexul cerebral. postura Decerebrate (extinderea membrelor) indică o leziune profundă a trunchiului cerebral.

Absența completă a reacțiilor indică moartea iminentă. Evaluarea relativ obiectivă a prognosticului este posibilă prin utilizarea scala de clasificare adoptată în comă Glasgow.

Hernia trunchiului cerebral. Letargie și slăbiciune la nivelul membrelor înseamnă pe de o parte deteriora cortexul cerebral pe partea opusă. Odată cu creșterea leziunilor bilaterale apar simptome motorii, care duc la dekortikatsiannoy postură ca răspuns la stimuli externi. In acest stadiu, tălpile de stimulare duce la o simetrice degete răsucire (Babinski normal), elevi - în intervalul normal. Creșterea în continuare rezultate presiunii intracraniene într-o compresie a hipotalamusului și dereglarea impulsurilor sistemului nervos simpatic. În această etapă, elevii își pierd capacitatea de a extinde, dar încă răspunde la lumină. ritmul respirației poate fi perturbat (Cheyne-Stokes), ca urmare a pierderii de reglementare fine transportate cortexul cerebral. Odată secțiunile superioare afectate ale trunchiului cerebral, exista blocada nervilor cranieni III si cai motorii. Elevii sunt fixe și dilatate, acolo decerebrate postura si pot dezvolta tulburari respiratorii suplimentare. Când leziunea bulbul rahidian și pod, există încălcări semnificative ale pulsului și a tensiunii arteriale și respirație scăderea generală aritmică tonusului muscular.

reflex Okulotsefalny va otritsatelnym- intact când bulbul rahidian și podul ca răspuns la rotirea rapidă a capului marcat Deviația ochiului conjugat (reacție pozitivă).
Pentru a evalua Pons și funcția rahidian la un pacient în comă cheltui stimulare Kholodov okulovestibulyarnogo reflex. Când pons intacte și iritație medulla meatului auditiv și membrana timpanică cu apă cu gheață duce la o deviere ochi pereche. Un pacient cu o leziune a podului și a disfuncției sale obține un reflex okulovestibulyarny normală imposibilă.

simptome oftalmice. coma metabolice caracterizate simptome stem si reflexele pupilare relativ intacte. Preparatele de supradozaj Heavy descrise mai sus determină mioză și midriază, în timp ce encefalopatie metabolică mai puțin severă poate duce la apariția de postura decerebrate, iar inhibarea aparitia tremorului respiratorii patologice la reacții perfect normale pupilare. Numai barbiturice și fenitoina sunt medicamentele, care sunt raportate cele mai multe ori duce la încălcări ale mișcărilor oculare, lăsând o reacție pupilară relativ intacte.

Pentru a evalua funcția de verificare a podului reflexele corneene și Kholodov okulovestibulyarny reflex. acestea sunt normale, cu pod intact. Asimetria reflexului cornean indică o ruptură în fibrele nervoase craniene impulsuri conductoare aferente si fibrelor eferente V VII pe partea opusă celei unde reflexul este absent.

La evaluarea korneomandibulyarnogo reflexă provoca iritații ale corneei pe de o parte, în timp ce observând mișcarea maxilarului inferior în direcția opusă. O reacție pozitivă indică prezența leziunilor structurale sau dezvoltării hernia trunchiului cerebral. Cauze posibile hemoragii extinse sau infarct cerebral, și o creștere semnificativă a presiunii intracraniene. Sub valorile normale ale acesteia din urmă, de exemplu, la pacienții cu comă metabolică, acest reflex este absent.

paralizia izolată a nervilor cranieni vaporilor III care curge fix, midriază și ptoza, combinate cu o coma adâncire progresivă, arată hernierea trunchiului cerebral din cauza un prejudiciu sau compresiune a părților laterale ale cortexului cerebral. Viața pacientului depinde de diagnostic precoce și tratament.

Nistagmus poate fi o stimulare sau simptom nespecific CNS sa fie norma pentru aceasta. Direcția nistagmus indică pe ce parte a înfrângerii iritante sau dăunătoare localizate. hemoragie cerebrală duce, de obicei, în privirea nistagmus și deviere puternică pe partea opusă localizarea hematom. Cauze metabolice ale nistagmus sunt cel mai adesea otrăvite de barbiturice, carbamazepină, etanol, definil-hidantoină, geksamidinom și sedative. PCP poate cauza nistagmus combinate.

isterie. Semnele coma isterica sunt rezistenta la deschiderea pleoapelor, mișcarea voluntară de reacție pupilară viu ton normal musculare și de siguranță a reflexelor tendinoase, și de ieșire bruscă de comă profundă.

Video: povestiri fantastice. Nu moartea, și nu un vis