Adrenalectomiei laparoscopic

glandele suprarenale situate în spațiul retroperitoneal pe ambele părți, de lângă suprafața verhnemedialnoy de rinichi. Glandele suprarenale sunt de aur de suprafață maro și noduros, masa fiecăruia dintre ei la adult este de aproximativ 4, ele produc aldosteron, cortizon, hormoni și catecolamine. Indepartarea chirurgicala a glandei suprarenale este prezentat pacientul are aldosteronoma, corticosteroma, feocromocitom, tumori maligne, tumori ale cortexului adrenal, care produc hormoni sexuali și adenoamelor suprarenalieni afunktsionalnyh mari.

Deoarece prima descriere în 1992 g. Adrenalectomy laparoscopica a avut loc ca adrenalectomiei deschis operațiuni selectarea cel mai mici boli benigne suprarenale. Activă și afunktsionalnye hormonal adenom sau feocromocitom este, de asemenea, foarte potrivit pentru îndepărtarea pe cale laparoscopică, deoarece acestea au dimensiuni mici si vizualizarea lor cu laparoscopie este de multe ori mai bine decât cu adrenalectomia deschise. beneficiile uzuale de chirurgie laparoscopică, incluzând mai putina durere si scăderea duratei de spitalizare, confirmată de mai multe studii. In multe cazuri, pacienții sunt evacuate a doua zi dupa interventia chirurgicala. Abordarea laparoscopic nu trebuie utilizat în cazul în care există suspiciunea unei tumori maligne primare ale glandelor suprarenale.

Atunci când se planifică adrenalectomia ar trebui să ne amintim unele caracteristici anatomice. În primul rând, localizarea glandelor retroperitoneale vă permite să selectați de acces (transabdominală sau retroperitoneal). Cei mai mulți chirurgi care efectuează adrenalectomia laparoscopică preferă abordarea transabdominală, deoarece vă permite să obțineți mai mult spațiu de lucru, pentru a facilita conversia pentru a deschide o intervenție chirurgicală, dacă este necesar, și ajută la eliminarea tumorilor mai mari. În al doilea rând, între dreapta și glanda suprarenală stângă, există importante diferențe anatomice, având ca rezultat aproape de glanda suprarenală dreapta si vena cava inferioara, respectiv, vena suprarenală mai scurt de la această parte. Stânga anatomia venelor mai puțin „perfid“, dar a lăsat acces glandei suprarenale la mai dificilă. Această primă secțiune descrie fețe Adrenalectomia, apoi - o stânga, și, în plus, se acordă atenție diferențele dintre aceste operațiuni.

PREPARAREA adrenalectomiei laparoscopică

În plus față de hardware-ul standard care este utilizat pentru operații laparoscopice chirurgicale generale, este util să aibă un disector drept, retractor ficat, containerul pentru extragerea medicamentului. Chirurgul și primul asistent de a sta alături de sau pe părți opuse ale pacientului, al doilea asistent se află pe partea opusă, iar asistenta frecarea este lângă al doilea asistent. aparat de fotografiat Asistent (dacă există) va fi amplasat în fața surorilor de operare. Utilizați două monitoare, fiecare dintre acestea fiind situate pe fiecare parte a pacientului, la un nivel deasupra umerilor.

Pacientul este plasat pe masa de operație cu ridicată de 30-45 lateral unghi ° de interes (anexați o pernă sau o pernă umplută cu spumă). Cheltuiți anestezie set tub orogastric si un cateter in vezica urinara. monitoare și echipamente suplimentare utilizate în conformitate cu diagnosticul și comorbiditățile pacientului. Inainte de anestezie pentru toți pacienții purtați dispozitivul de compresie intermitentă, deoarece majore ale cercetării indică un risc ridicat de a dezvolta PE.

Adrenalectomiei LAPAROSCOPICĂ DREAPTA

Instalarea și formarea

După introducerea în anestezie a unui pacient este plasat pe partea dreapta la un unghi de 30-45 °. În această poziție, este fixat prin intermediul unor role și perne umplute cu spuma de cauciuc. role axilară anexați axila stanga, dreapta plasat pe piept, ținându-l în loc cu perne sau suporturi pentru a vă mâinile cu o căptușeală moale. Masa de operație este necesar să se aplece în talie pacientului. După pregătirea regiunii abdominale și flankovoy tratate domeniul chirurgical posterior care este posibil, astfel încât zona sterilă trebuie să fie distribuite la linia axilară posterioară. Suprafața frontală steril se extinde dincolo de linia mediană a corpului, sub creasta iliacă și la nivelul procesului xifoid de mai sus. După alinierea câmpului operator al pacientului este înclinat spre dreapta, ceea ce face stomacul mai plat și instalarea ușoară a trocar primare.

porturi Instalarea

Portul camerei Desyatimillimetrovy este stabilită prin metoda deschisă de mai sus și la dreapta ombilicului. Introduceți laparoscop de 30 de grade și să efectueze o inspecție inițială a celor patru cadrane ale abdomenului. Sub directa viziune set de port de 5 mm pentru retractor de ficat, deasupra portului pentru aparatul de fotografiat și de câțiva centimetri sub procesul xifoid. Potrivit linia de mijloc-claviculare set suplimentar de port de 5 mm. În cele din urmă, după injectarea de retractor hepatice și retracție hepatice pentru studiul anatomiei, să stabilească cel mai lateral port de 5 mm linia de aproximativ perednepodmyshechnoy. Pentru instrumente nu interferează unele cu altele, distanța dintre porturile orizontală nu ar trebui să fie mai mică de 5 cm, dar mai bine - chiar mai mult. Cinci porturi la mijlocul claviculare milimetri poate fi înlocuit cu portul 10-12 mm pentru capsator atunci când este necesar în timpul operației.

disecție

După asistentul ridica ficatul, chirurgul determină dacă curburii hepatică glanda suprarenală dreaptă închisă. Când este închis, mobiliza flexura hepatică, cu retragere simultană a medial și direcția caudală, cu un mâner moale, care asistentul ține mâna stângă. Chirurgul trage în direcția opusă și disecat cu ligamentare peritoneală îndoire și ligamentului gastro-intestinal. În mod similar, expune polul superior al rinichiului drept, duoden și glandei suprarenale. Uneori, vizualizare suprarenale complică cantitate mare de țesut gras în spațiul retroperitoneal. Diferența de culoare dintre strălucitoare grăsime galben pal galben și suprarenale permite distingerea acestor formațiuni.

Disecția începe cu mobilizarea de ficat pentru a crea un spațiu de lucru. Spatiul retroperitoneal include laterale și vena cavă inferioară a continuat disecție în direcția craniană pentru a ridica lobul drept al ficatului retroperitoneum în buzunar morrisonova. Puteți traversa pachetul triunghiular potrivit pentru retragere suplimentară a ficatului în direcția medial.

După ce creați spațiul de lucru începe disecție a glandei suprarenale în regiunea muchiei sale-posterior medial și să continue între el și vena cavă inferioară. Separarea adrenal a venei cave inferioare facilitează retractarea prudent în direcția laterală. Pentru disecția folositoare «LigaSure» sau armonica scalpel ( «Ethicon Endo-Surgery», Cincinnati, OH). Aproape de confluența venei cave inferioare și venelor renale dreapta, în special în zona suprafeței inferioare a glandei suprarenale, pot fi întâlnite cu vase retroperitoneale fine. navele mai mici sunt lipite și se intersectează cu «LigaSure» fie clipuri ligate separat și se intersectează, dacă este necesar. Apoi disecție continuă direcția craniană deasupra polul superior al glandei suprarenale, în timp ce efectuează o disecție laterală pentru identificarea diafragmei. Cu această disecție atentă sunt vena centrala suprarenale dreapta, de obicei, în mijlocul nivelului de prostata. Ea are, de obicei o lungime de 1 cm și o lățime de 1 cm, astfel încât mobilizarea acestuia trebuie să fie exercitată nu se rupe, deoarece poate provoca sângerări necontrolate din vena cavă inferioară. După mobilizarea Vena suprarenale klipiruyut clipuri cu dimensiuni corespunzătoare și se taie instrument „la rece“. Aceasta vena nu poate trece în condiții de siguranță, cu ajutorul «LigaSure» sau armonice bisturiu. Uneori, ai nevoie de un capsator vasculare, deși impunerea ei ar fi dificilă din cauza lipsei de lungime venă. După mobilizare medial chirurg suprarenale suprafață deține spate disecția glandei de suprafață în direcția medial. Suprafața medială a glandei mobilizate din suprafața laterală a venei cave inferioare folosind tracțiune și protivotyagi corespunzătoare.

Apoi, este necesar să se treacă țesutul rămas în zona suprafeței laterale și marginea superioară a glandei suprarenale. navele transversale mici, folosind «LigaSure». După îndepărtarea completă a fierului a fost plasat într-un recipient de plastic și scos din cavitatea abdominala printr-un port milimetrice incizie 10. De multe ori pentru a extrage extensia necesară de această reducere.

Examinarea în continuare se efectuează pat la distanță adrenal, soluția de irigare de clorură de sodiu, urmată de aspirație. Porturile rămase sunt îndepărtate sub control vizual pentru a confirma găuri hemostaza 10mm pentru porturi suturează ligaturi poliglicoli groase. După evacuarea completă a orificiului portului pneumoperitoneum pentru camera vosmiobraznym cusătura groasă ligatură absorbabile. răni cutanate sunt irigate și comparate prin suturi chirurgicale resorbabile subcutanate și adeziv cianoacrilat.

Video: dreapta adrenalectomiei laparoscopic

mana stanga LAPAROSCOPICĂ adrenalectomiei

Instalarea și pregătirea pacientului

De stabilire a pacientului pentru o adrenalectomia stânga - oglindirea stivuire la pas pe partea opusă. Pacientul este administrat anestezie în poziția culcat pe spate și apoi rotit spre stânga, la un unghi de 30-45 °. Se efectuează procesarea și căptușire câmpului operator, așa cum a fost descris pentru funcționarea la partea opusă.

porturi Instalarea

Setarea portului la camera este o imagine în oglindă a configurării portului în pasul spre dreapta. Instalați două 5-mm port de aproximativ 5 cm sub arcul costal pe linia de la mijlocul claviculare stânga anterioară și linia axilară. De obicei, un adrenalectomia din stânga necesită două porturi de 5 mm și port pentru camera foto. Dacă este necesar, puteți instala un port suplimentar pentru retragere în cadrul procesului xifoid.

disecție

Pentru a expune suprarenală stâng mobiliza îndoitură splenică a colonului. Asistent începe disecție, trăgând de colon descendent în direcția medial, și, astfel, chirurgul disecă conexiunea laterală a intestinului peritoneală. Disecția este continuată proximal la ligamentul splenică. Dupa atingerea acestui asistent formație vârful de prindere ridică polul inferior al splinei și trage mănunchi. Această manevră trebuie făcută cu precauție, pentru a evita deteriorarea splina. În această etapă de disecție este util să se aplice «LigaSure» sau bisturiu armonice. Pentru a expune polul superior al rinichiului stâng este necesară pentru a mobiliza suficient flexura splenica a colonului. atașarea laterală a splinei este tăiat de la polul său inferior, până când diafragma splinei deviat medial. În cazul în care mobilizarea segmentului din stânga previne ficat lateral pentru a tăiat-o la stânga ligamentului triunghiular.

Chirurgul localizează glandei suprarenale de mai sus și medial la polul superior al rinichiului, asistentul în timp ce continuă să ia splina și flexura splenică pentru a expune spațiul retroperitoneal. În timpul mobilizarea splinei este necesară pentru a se asigura că, de asemenea, mobilizat si coada pancreasului. Deoarece fierul într-o oarecare măsură, să fie „îngropat“ în țesutul adipos retroperitoneal, pot beneficia de variații de culoare țesutului, care este menționat mai sus. Disecția începe în zona inferioară-laterală a regiunii adrenal. adrenal tractiunii medial în raport cu direcția aortei poate fi realizată prin captarea reziduurilor de ligamente în zona suprafeței sale laterale. Vena centrală a glandei suprarenale stânga găsit de-a lungul regiunii mediale, în cazul în care se execută într-o direcție caudal în vena renală. expune cu atenție vena diafragmatică care se formeaza frecvent trunchi comun cu vena suprarenală la confluența vena renală stângă. vena suprarenală klipiruyut de două ori (și la dreapta) și transversală. Disecția continuă de-a lungul suprafeței mediala a glandei suprarenale la punctul său superior în apropierea diafragmei. De multe ori la suprafața medială a glandei suprarenale diafragmatică strans Viena, este necesar să se treacă proximal și apoi - distal, în partea de sus a glandei suprarenale. Apoi, fierul este ridicat si tesutul cruce de fixare suprafața posterioară. Carry suprafață laterală disecție glandei poate descoperi klipiruyut și se intersectează navele sale majore arteriale. După suprafața disecție posterioară regiunea apex eliberat și recuperat din containerul endoscopic abdominal suprarenal. Rănile suturate în același fel cum a fost descris pentru adrenalectomia dreapta.

SPATE și lateral adrenalectomiei laparoscopic retroperitoneal

Deși abordarea deschisă retroperitoneal de înlocuire a venit Adrenalectomia laparoscopica transperitoneală, a fost, de asemenea, descris tehnicile laparoscopice retroperitoneale din spate și laterale ale acestei operațiuni. Pe scurt: adrenalectomia retroperitoneoscopic spate efectuate cu pacientul culcat pe burtă, cu acces la spațiul retroperitoneal sub coaste XII. Chirurgii care au un astfel de acces, au constatat că în timp ce lucrează pentru un spațiu adecvat este necesară o presiune mai mare insuflație ridicată (28 mm Hg), care nu a condus, cu toate acestea, pentru a crește riscul de embolie de gaz și instabilitatea circulator. Când adrenalectomia retroperitoneoscopic laterală pacientul este așezat pe o parte, și îndoiți masa de operație. Retroperitoneum a crea un mod similar, coaste XII de mai jos. Contraindicatiile acestor operații sunt tumori mai mari datorită riscului crescut de malignitate, dificil de manipulat într-un spațiu retroperitoneal mic și un indice de greutate corporala mare, care crește în mod corespunzător durata operațiunii.

Video: laparoscopic adrenalectomiei dihor

îngrijirea post-operatorie după adrenalectomia laparoscopice

Postoperator, pacientul începe să primească alimente lichide după trezirea și se mută la o dietă normală în dimineața următoare. Extractul se efectuează imediat ce pacientul începe să aibă grijă de ei înșiși, în mod independent, durata de spitalizare postoperatorie este de obicei 2-3 zile.