Tehnica de adrenalectomy laparoscopica

chirurgie suprarenale este una dintre cele mai importante tendințe în dezvoltarea laparoscopie.

Video: începutul laparoscopie funcționează Styrov

Primul raport al adrenalectomy laparoscopică a apărut în 1992 - Gagner, Suzuki, Kawabe a raportat prima adrenalectomia realizată folosind tehnologia endovideosurgical, abordarea transabdominala, pe tumori ale glandei suprarenale.

În 1993, primele rapoarte privind utilizarea accesului biopsie transtoracică pentru suprarenale - Mack și colab.

Primele rezultate efectuate în diferite clinici adrenalectomies laparoscopice ne permit să vorbim despre perspectivele acestei metode în tratamentul bolilor suprarenale.

Contraindicațiile adrenalectomy laparoscopica (endovideosurgical limita tehnologia de aplicare) - diametrul tumoral mai mic de 2,0 cm, datorită dificultății de identificare a glandei suprarenale, si mai mult de 6,0 cm, din cauza dificultăților tehnice și a ridicat procent de date maligne probabile opuholey- inflamatorii, supurative boală. Posibilitatea de a aplica procedura endovideosurgical în tratamentul chirurgical al tumorilor maligne ale glandelor suprarenale și este în prezent în studiu și evaluare.

Anatomia topografică a glandei suprarenale

Dificultăți în realizarea adrenalectomia este asociat nu numai cu aspectele tehnice ale procedurilor chirurgicale, dar, de asemenea, cu necesitatea de a lucra în procesul de efectuare a acestei operațiuni în spațiul retroperitoneal, care are o structură destul de complicată, și organele, care sunt situate în acest spațiu.

Suprarenalele sunt situate într-o porțiune frontală superioară a spațiului retroperitoneal și asociat cu rinichii. Ele sunt la nivelul X și XI ale vertebrelor toracice și sunt închise într-o capsulă comună adipos rinichi, separat de stratul gras ușoară din urmă. Glanda suprarenala dreapta este în formă triunghiulară, situată pe partea de sus muguri de la sol, care aderă la partea din spate a diafragmei.

În fața suprarenalei se află suprafața postero inferioară a ficatului. Marginea interioară a glandei suprarenale dreapta se învecinează direct, vena cava inferioara, uneori situate ușor posterior la acesta. peritoneul parietal, în cele mai multe cazuri nu acoperă glanda suprarenală dreaptă, deoarece acesta este acoperit de o parte frontală și duodenului ficatului. glanda suprarenală din stânga este în formă semiovală sau semilună-aderente la suprafața anterioară-polul superior al rinichiului. Marginea de jos vine în contact cu coada pancreasului și splinei cu nave. Suprafața posterioară a glandei suprarenale stânga este adiacent diafragmei. Suprafața frontală este acoperită cu peritoneul parietal.

Fiecare glanda suprarenală este alimentat cu sânge de trei artere: verhnenadpochechnikovoy - din bazinul arterelor frenic srednenadpochechnikovoy - direct din aorta si nizhnenadpochechnikovoy - ramuri ale arterelor renale. Mai mult decât atât, glandele suprarenale pot avea mai multe artere suplimentare care provin de la rinichi și alte trunchiuri arteriale mari adiacente. Fluxul de sânge venos de la glanda suprarenală printr-o vena suprarenală majoră. De la dreapta adrenal centrală din Viena iese la partea superioară a acesteia și curge în vena cavă inferioară, are o lungime medie de aproximativ 5-7 mm. Central Viena a lăsat ieșirile glandei suprarenale de marginea inferioară și se încadrează în vena renală stângă, lungimea medie este de aproximativ 15 mm.

Astfel, glandele suprarenale sunt anatomie topografic destul de complicate, cunoașterea caracteristicilor care este un factor important în implementarea cu succes a adrenalectomy laparoscopica.

Unelte și echipamente pentru adrenalectomia laparoscopică

Standard Endovideohirurgichesky ac complex Veress, trocare (trei trocar de 10 mm, o - 5 mm), un VISIPORT trocar optic, drepte și 30 ° laparoscop, endonozhnitsy, dissector, varianta endoscopică de prindere Babcock, retractor petală cu o rotație variabilă unghi klipapplikator cu cleme, container pentru îndepărtarea glandei suprarenale - Endocatch, un set de instrumente chirurgicale standard.

TEHNOLOGIE OPERAȚIONAL LAPAROSCOPICĂ adrenalectomiei

acces de selecție în cursul adrenalectomia laparoscopice se referă la cele mai importante aspecte ale tehnicii chirurgicale. Anatomie si localizarea suprarenalei sugerează diferite opțiuni pentru acces chirurgicale. Cele mai importante sunt transabdominala - laterale și drepte, retroperitoneale, și a studiat în mod activ în ultimii ani, Endovideohirurgichesky acces torakodiafragmalny.

Abordarea transabdominala.

Atunci când se efectuează pe cale laparoscopică adrenalectomies localizarea echipei chirurgicale ar trebui să ofere manipulări „confort“ și acces optim chirurgicale la obiectul de interes. Poziția echipei chirurgicale atunci când stanga acces lateral transabdominala adrenalectomia: chirurg si cameramanul sunt situate la dreapta pacientului, asistent si exfoliant asistenta - stânga, cel mai bine este de a utiliza două monitoare video, pentru comoditatea echipei chirurgicale. Când dreapta-laparoscopice acces la date adrenalectomia echipa de operare este „în oglindă“.

Tehnica operațională de acces lateral adrenalectomy laparoscopica transabdominala secreta mai multe etape:

Pasul unu. karboksiperitoneuma Suprapunere. Karboksiperitoneum aplicat în hipocondru pe linia sredinnoklyuchichnoy laterală a mușchiului rectus abdominis. Presiunea gazului în cavitatea abdominală este stabilită la 15 mm.

Pasul Doi. Introducerea trocare în cavitatea abdominală. După îndepărtarea acului Veress în locul său primul set și trocar laparoscop administrat. Două alte 10-11 mm trocar este introdus sub control vizual pe o linii drepte si la mijlocul axilare 12 sub coaste și peste creasta iliacă. Înainte de a stabili a patra trocarul, care poate fi plasat la linia axilară posterioară, produc unghi de mobilizare splenic cu adrenalectomy colon stângi sau flexure hepatic al colonului la față.

Pasul trei. Crearea expunerea câmpului chirurgical.

În plus, pentru a crește confortul de operare al pacientului pe masa de operație este atașată la poziția cu capul ridicat de capăt. Datorită acestei stări de intestin se mută în partea inferioară a abdomenului, creând o expunere favorabilă a unghiului hepatice și splenică a colonului. În plus, acumularea în mod inevitabil în lichid în timpul funcționării, de asemenea, se varsă în bazin. Cand sided laparoscopica a ligamentului hepatocelular adrenalectomia disecat după retragerea din lobul drept al ficatului, folosind un retractor.

Pasul Patru. Disecția a glandei suprarenale. Disecția glandei suprarenale produc pe marginea capsulei și țesutul din jur. Pentru a mobiliza recomandat foarfece de coagulare 10 mm diametru, cu două fălci lungi.

Pasul cinci. Izolarea și tăiere intersecția vena centrala a glandei suprarenale. Este verificată în timpul disecției de-a lungul peretelui venei cave inferioare. Central Viena suprarenală la stânga verificat în anteromedialnogo margine de rinichi are o lungime de 1,5 cm, și se varsă în vena renală stângă.

După izolare produc dublu de tăiere și cruce vena centrala suprarenală.

Etapa a șasea. Separarea finală și îndepărtarea glandelor suprarenale ale cavității abdominale. Pentru izolarea finală utilizare adrenal foarfece electrocoagularea și clemă atraumatic. Prin îndepărtarea glandei suprarenale din cavitatea abdominală este realizată într-un container standard printr-una dintre perforațiile după disecarea aponevrozei.

etapa a șaptea. Golirea cavitatea abdominală și sutură perforează peretele abdominal. La sfârșitul fiecărei operațiuni se efectuează drenaj abdominal obligatoriu: să stabilească drenaj două silicon - un drenaj este alimentat în zona de operare, pentru a stabili al doilea canal lateral al cavității abdominale.

Dispozitivul tehnica adrenalectomia laparoscopică cu acces direct tehnica operatorie este analog adrenalectomia laparoskpicheskoy transabdominala de acces lateral, în conformitate cu următoarele criterii: Locul de amplasare a echipei chirurgicale, parametrii karboksiperitoneuma și pașii operației.

Folosind abordarea transabdominală directa si laterala a glandei suprarenale in timpul adrenalectomies laparoscopica aduce anumite avantaje și dezavantaje ale unei realizări peste un alt acces.

Acces transabdominală direct la glanda suprarenală asigură o mai mare volum „de lucru“ (lățimea câmpului chirurgical), în comparație cu volumul „de lucru“, generat prin îndepărtarea suprarenala o abordare transabdominală laterală și permite intrarea unor instrumente pentru unghi mai obtuz în zona, iar obiectul de interes chirurgical, care .E. unghiul de înclinare a axei acțiunii operative se apropie de 90 °. Cu toate acestea, crearea câmpului chirurgical în timpul operației de expunere folosind un anumit acces necesită un efort considerabil depus la retragerea organelor interne și asigurarea protecției care se suprapune în mod substanțial primele două avantaje.

Utilizarea accesului lateral pentru adrenalectomia laparoscopică transabdominala permite introducerea de instrumente direct la zona chirurgicale și un obiect de interes, la o anumită poziție a formei de realizare a accesului pacientilor reduce semnificativ intensitatea efortului asupra abstractizare a organelor interne, pentru a crea expunerea câmpului chirurgical. Acest acces în comparație cu transabdominala directă oferă un volum mai mic „de lucru“, și însumare reduce unghiul de instrumente în regiune și facilitatea de interes chirurgical. Dar aceste cifre - lățimea câmpului operator și unghiul de înclinare a axei acțiunii operative, cu acces lateral adrenalectomia laparoscopica transabdominala este suficient pentru a efectua cu succes operația.

acces retroperitoneale.

adrenalectomia laparoscopic cu acces retroperitoneale are, de asemenea.

CÂMP introducerea primului trocar optic - unul dintre locurile cele mai delicate din regiunea lombară - patrulater Lesgafta-Grunfeld. Punctul de introducere a primului trocar este mijlocul diagonală a patrulaterului. se recomandă să se utilizeze un VISIPORT trocarului optic, care este introdus prin incizie de 15 mm în direcția cranial la un unghi de la 15 pentru a reduce probabilitatea rănirii arterei intercostal și nervul XII coaste atunci când se administrează trocar și pentru o mai bună orientare în straturile regiunii lombare, și determinarea timpului de a intra în spațiul retroperitoneal, până la 30 ° la nivelul coloanei vertebrale, în funcție de caracteristicile konstitutsialnyh pacientului. Fapt care determină introducerea trocarului în spațiul retroperitoneal, este de a vizualiza polul superior al rinichiului. trocar optic Introducere este însoțită de insuflare constantă de dioxid de carbon la o presiune de 12-14 mm Hg. Art.

După vizualizarea polul superior al rinichiului, care se recomandă să se efectueze fără a aduce sistemul optic al trocarului în spațiul retroperitoneal prin bont, și un trocar optic cu un gaz (retrokarboksnperntoneum) creează manipularea cavitate. Crearea unei manipulare cavitate degazat poate mod prin introducerea în trocarul retroperitoneului cu manșetă pneumatică care, atunci când este umflat, creând mecanic cavitate.

VISIPORT înlocuit cu format lateral optica viziune mare (30 °). Carry orientare obligatorie în spațiul retroperitoneal și cavitatea de manipulare.

Manipularea cavității două trocar este introdus sub controlul sistemului optic pentru manipulatori (10 mm și 5 mm).

În primul rând trocar de manipulare este introdus prin incizie de 10 mm, la punctul de format prin intersecția arcului costal și linia paravertebrală. Al doilea trocar este introdus printr-o incizie de 5 mm la linia de intersecție posterior axilară și arcul costal.

După introducerea disecției trocare tesut se efectuează retroperitoneului top, într-o direcție caudală. Glanda suprarenală este vizualizată în marginea antero medială a rinichiului.

Atunci când se utilizează un acces retroperitoneal pentru adrenalectomia laparoscopică efectua etapizarea operației este stocată și faze similare adrenalectomia abordare transabdominală descrisă mai sus.

Principalul avantaj al accesului retroperitoneal este accesul direct la vasele glandei suprarenale înaintea manipulării glandei în sine, care previne răspunsurile hemodinamice sistemice adverse.

Ca dezavantaje ale acestui acces poate fi observat spațiu de lucru mic, limitarea numărului de trocarelor de intrare, instrumente chirurgicale însumarea la zona de interes sub unghi forțat (mai mic de 90 °), ceea ce complică în mod semnificativ operațiunea.

Video: laparoscopică adrenalectomia stânga (adrenalectomiei stânga)

Astfel, alegerea de acces Endovideohirurgichesky la glanda suprarenală nu are o soluție unică. Cel mai convenabil și sigur este o abordare laterală transabdominala.

acces toraco-diafragmatice.

După cum sa menționat mai sus, în 1993, primele rapoarte privind utilizarea accesului biopsie transtoracică pentru suprarenala - Mack și colab. În 1997-1998. au existat mai întâi date despre studii experimentale Endovideohirurgichesky acces toraco-diafragmatice la adrenalectomia.

Alegerea unui astfel de acces la glandei suprarenale se datorează în primul rând la suprafața sa previa posterioară a diafragmei și proiecția pe porțiunea lombară a diafragmei, în piciorul sa mediană. Acest lucru oferă suficientă cavitate interpunerea operativă creată de vizualizare suficientă și de mobilizare a glandelor suprarenale și a vaselor de sânge și alte structuri retroperitoneum suprarenale. În plus, accesul toraco-diafragmatice la glanda suprarenală asigură păstrarea integrității principalelor structuri fasciale și țesutul celular al spațiului retroperitoneal, care simplifică orientarea în formațiunile din spațiul retroperitoneal și reduce trauma si riscul de complicatii de grăsime retroperitoneale.

Având în vedere rezultatele din studiile experimentale de mai sus, se pot formula principalele prevederi ale adrenalectomia laparoscopice acces toraco-diafragmatică păstrând în același timp eliminarea treptată a operațiunii:

Amplasarea echipei si chirurgical Endovideohirurgichesky - chirurg si cameramanul plasat de zona chirurgicală corespunzătoare de interes, asistentul - pe partea opusă, complexul Endovideohirurgichesky este situat în capătul dinspre picioare al mesei de lucru pentru a preveni o imagine în oglindă.
Poziția posibilă a pacientului pe masa de operație - în stomac.
Punctul de introducere a trocarelor: I trocarului (10 mm) administrată în spațiu la jumătatea distanței 6 intercostal între scapulă și linia paravertebral de-a lungul marginii superioare 7 a nervurilor (pentru introducerea sistemului optic în cavitatea pleurală) - sub controlul optic al sistemului în cavitatea pleurală în zona de proiecție celulară sinus -diafragmalnogo administrat trocare instrumentale: II - 5 mm trocar este introdus în spațiul intercostal 8 pentru linia posterior axilar, III - 5mm trocar - 8 spațiu intercostal la limita de 2/3 și 1/3 din distanța dintre lamă și linia paravertebral și IV - 10 mm troaka p este introdus în 9 sau 10 spațiu intercostal pe linia umerilor.
Crearea câmpului operator pentru secțiunea diafragmă. Efectuate prin deplasarea luminii retractor petală realizat prin trocarul II, piciorul median al părții lombare a diafragmei captura clemă atraumatică.
incizie diafragmă se realizează prin piciorul medială a lungul marginii costale.

Atunci când orientarea de bază dreapta-adrenalectomia este tubular inferior Viena. Atunci când la stânga față-verso ligamentului a plamanului stang, din care punctul de atașare la diafragma spate sus 5-7 cm de-a lungul rebordul costal a secțiunii mediane a picioarelor din sarma ale diafragmei.

Crearea expunerea câmpului chirurgical. Secțiunea diafragmă rezultată administrat retractor petale, dreapta jos pentru a deplasa ficatul și craniene și lăsate pentru reținerea grăsime retroperitoneale.
Vizualizarea a glandei suprarenale. disecție retroperitoneal țesutului realizată de bont și ascuțite. selecție Direcția disecție se realizează pe reperele anatomice de bază: dreapta - caudal de-a lungul vena cava inferioara, la stânga de referință principal este polul superior al rinichiului stâng. Cheltuiți vizualizarea și mobilizarea a glandei suprarenale.
Izolarea și tăiere intersecția vena centrala a glandei suprarenale.

Central Viena adrenal disecție vizualizate grăsime retroperitoneală: dreapta caudal de-a lungul venei cave inferioare, lăsat în marginea antero medială a rinichiului stâng. Mobilizați, tăiere clipuri de titan, de două ori, iar intersecția venei.

Selecția finală a glandei suprarenale. Suprarenale complet izolate de țesutul înconjurător și scos din cavitatea de operare prin portul 10 mm.
Incizia picioare medial porțiune lombară a continua cusătura diafragmă endoscopic suturate.

Noi credem Endovideohirurgichesky acces toraco-diafragmatice destul de promițătoare și necesită un studiu mai aprofundat, din cauza posibilității de acces direct la glanda suprarenală, evitând organele abdominale din jur și a spațiului retroperitoneal, și cel mai important, abordarea cea mai convenabilă a navelor centrale de la începutul operațiunii.

Complicațiile adrenalectomia laparoscopică

Având în vedere experiența de a efectua adrenalectomies endovideosurgical în diverse clinici, putem concluziona că rata de eșec și complicație nu este mai mare decât cea în operațiunile deschise.

Complicațiilor postoperatorii pot distinge mai multe grupuri:

Complicațiile asociate cu introducerea trocarelor (sângerare trocarul înfășurate formarea hematom la punctele de penetrare).
complicații trombotice ale membrelor inferioare (flebotromboz, embolie pulmonară).
Sangerarea (hemoragie din vena centrala suprarenala din vasele de sânge și țesuturi din jur).
Deteriorarea organelor parenchimatoase (ficat, splină, pancreas).
pareză prelungită kishechnika- complicație necaracteristică pentru adrenalectomy endovideosurgical, dar aspectul său este posibilă și cauzată de manipularea retroperitoneum, urmată de umflarea tehnicii care susține și pareza.
complicatii-pyo inflamatorii (abcese se dezvolta în lipsa unei zone de operare de drenaj adecvat.

În cele din urmă, necesar să se rezuma toate cele de mai sus, evidențiind o serie de puncte care sunt de o importanță fundamentală în asigurarea implementării cu succes a adrenalectomy laparoscopica.

adrenalectomia laparoscopice arătat în tumorile adrenale hormono active și inactive benigne cu un diametru de 6 cm, fără invazie în țesutul înconjurător. Posibilitatea aplicării acestei metode în tratamentul chirurgical al tumorilor maligne precum și în dimensiunea adrenal mare are nevoie de studiu și evaluare ulterioară.

Video: îndepărtarea laparoscopică a glandei suprarenale dreapta

Abordarea chirurgicală preferată pentru adrenalectomia laparoscopică este o parte transabdominala. acces Endovideohirurgichesky toraco-diafragmatice necesită o analiză suplimentară și testare clinică.

Izolarea glandei suprarenale într-o operațiune trebuie efectuată strict extracapsular, cu întregul complex de echipamente endovideosurgical moderne.