Pericardic chirurgie toracoscopicã

Patologie pericardului, care necesită o intervenție chirurgicală, de obicei, împărțite în două categorii - pericardic și pericardita constrictivă. Până de curând, accesul chirurgical la pericard a solicitat în mod tradițional, o toracotomie stânga, sternotomie mediană, sau accesul podmechevidnogo. Dezvoltarea de tehnici minim invazive, a permis să aplice cu succes Chirurgie Toracica videoassistentsiey în boli ale pericardului. Ca și în evaluarea Thoracoscopic-acces deschis al pericardului permite obținerea de informații de diagnostic cu privire la etiologia bolii pericardic, si de a atenua efectele hemodinamice ale pericardic și pericardita constrictivă.

anatomie

prospect pericardul parietal este constituită din fibre de colagen dens si seroasa elastinei cu garnitura interioară a monostrat mezoteliale. prospect pericardul parietal - formarea în formă de sac care înconjoară inima și se unește cu adventicei proximală a vaselor mari. prospect pericardul visceral acoperă suprafața inimii, și constă dintr-un strat subțire de țesut fibros, acoperit cu mesothelium. Parietal și foi viscerale sunt îmbinate cap la cap în domeniul de atașare la părțile proximale ale vaselor mari. Grupări sunt fixate pericardul la sternului în față, coloanei vertebrale și din spate a diafragmei în partea de jos. perikardiodiafragmalnaya nervoase si artera frenic trece de-a lungul suprafeței laterale a pericardului pe ambele părți. În mod normal, în cavitatea pericardică conține până la 50 ml de lichid seros, care servește ca lubrifiant, facilitând mișcarea inimii. Pericardul reduce frecarea dintre inimă și țesuturile înconjurătoare și remedieri inima în mediastin. Datele experimentale au arătat că pericardul oferă o funcție fiziologică importantă pentru egalizarea forțelor hidrostatice, limitând întinderea inimii și asocierea hemodinamice diastolice.

fiziopatologia

efuziunea pericardica poate apărea după un prejudiciu sau pericardită acută. Cele mai frecvente după exsudatul pericardic: neoplazică, idiopatice, infecțioase și traumatice. Volumul total de lichid de 150-250 ml poate provoca tamponada severe. Creșterea presiunii reduce vnutriperikardialnoe umplerea volumului de accident vascular cerebral ventriculare și a debitului cardiac, reducând astfel volumul debitului cardiac pe minut. Reducerea volumului sistolic compensată de o creștere a frecvenței cardiace și a tonusului simpatic. Când mecanismele de compensare ineficienta este redusă de perfuzie sistemică apare și șoc cardiogenic.

Tabloul clinic și diagnosticul diferențial al pericardită

pericardita acuta caracterizata prin dureri în piept, zgomot frecare pericardic și modificări ale electrocardiogramei (ECG). durere Piept are o locație diferită și poate fi îmbunătățită în poziția culcat pe spate și cu o respirație profundă. Classic pericard zgomot frictional are trei componente, care corespund sistola atrială, sistola ventriculară și umplerea ventriculilor în timpul diastolei. 4 descrie modificări ECG pas în pericardita acută. pericardită acută se remite de obicei fără consecințe. Cu toate acestea, atunci când tamponada cardiacă din cauza pericardic, constricție din cauza fibroza, sau pentru ambele motive complicații hemodinamice se poate dezvolta.

Începerea tamponadă cardiacă poate fi bruscă și pe furiș. Tamponada se caracterizeaza prin venele de la nivelul gâtului, audibile la o distanță de ritm cardiac și hipotensiune arterială. Această triadă de simptome este cunoscut sub numele de triada Beck. Când tamponada remarcat puls paradoxal, care se caracterizează printr-o scădere a tensiunii arteriale la inspirație cu mai mult de 10 mmHg Poate fi, de asemenea, prezent cianoză, tahicardie și tahipnee. În general, dominat de simptome de șoc cardiogen. ECG-ul poate fi o scădere a vârfurilor de tensiune. Pe radiografia toracică poate detecta o creștere în umbra inimii. Monitorizarea invaziva prezinta crescute presiunii venoase centrale, debitul cardiac cu reducerea debitului cardiac și presiunea arterială medie.

Ecocardiografia - metoda cea mai sensibilă pentru diagnosticul de pericardic. Acesta permite de a detecta semnele timpurii ale tamponadă cardiacă. Creșterea variații respiratorii în fluxul de supapă, prăbușirea diastolică a ventriculului drept și pierderea kollabirovaniya normale cave inferioare cava inspirator sunt indicatori ai exacte tamponadă cardiacă. tamponada cardiaca este diferențiată de alte anomalii grave ale pieptului, provocând șoc și hipotensiune arterială. Aceste boli includ pneumotorax, hemopleura, infarct miocardic acut, insuficiență cardiacă congestivă, PE, Sindromul venei cave inferioare și pericardita constrictivă.

indicaţii operațiuni pericardită

Drenajul chirurgical pericardic prezentat în cazul de eșec al tratamentului medical sau dacă se dorește stabilirea unui diagnostic specific în scopul de a începe tratamentul. Pot să apară simptome clinice precoce de tamponadă sau semne pe ECG. obiectivele de tratament chirurgical - drenaj al efuziunii pleurale, prevenirea recăderilor și stabilirea unui diagnostic specific.

Video: Thoracoscopic Lobectomy este prima dată în regiunea Murmansk.

accesul chirurgical la pericardul se face cu dreapta sau la stânga toracotomie anterioară sau de acces podmechevidnogo toracoscopie.

„Fereastra“ în pericard poate fi realizată folosind accesul podmechevidnogo sub anestezie locală și este în general bine tolerat de catre pacienti. Această operațiune - o optiune terapeutica excelenta pentru multi pacienti, dar nu trebuie utilizat în cazul afecțiunii de bază care a cauzat formarea exsudatului poate cauza pericardita constrictivă (de exemplu, pacienți cu infecție cu tuberculoză cauzată Haemofilus influenzae sau pericardită radial). Acest lucru se datorează în primul rând, în măsura limitată de rezectie pericardic, ceea ce permite accesul podmechevidny care duce la o recădere în 10-18% din cazuri. Toracotomie permite o rezecție mai aprofundată a pericardului și se caracterizează printr-o scădere a frecvenței de efuziune TION retsidivi-. Cu toate acestea, acest acces este mai invazivă și este însoțită de morbiditate suplimentară din cauza nevoii de anestezie generală.

Video: îndepărtarea Thoracoscopic de lipom mediastinală (RNTSH im.akad.B.V.Petrovskogo)

acces videoassistentsiey toracoscopicã permite rezecția extensivă a pericardului cu evaluarea simultană a bolilor pulmonare și pleurale, evitând toracotomie. durerea post-operatorie sunt mai puțin pronunțate decât după toracotomie, deși anestezie generală și ventilație separată a unui plămân încă nevoie. Dacă există simptome de tamponadă, înainte este necesară anestezia generală pentru a efectua pericardiocenteza.

Rezumând, trebuie remarcat faptul că accesul podmechevidny are avantaje, deoarece vă permite să utilizați anestezie locală, nu are nevoie de o singură ventilație pulmonară și de cotitură pacientul pe partea lui (această manevră este bine tolerat de pacienți cu simptome clinice severe de tamponadă). acces podmechevidnogo Lipsa este că atunci când patologie alte astfel de acces torace nu este detectat, iar în plus, se caracterizează printr-o incidență mai mare a pericardic recurență decât atunci când Videoassisted thoracoscopy. Avantajele includ un acces îmbunătățit Cuve acces și vizualizare a pericardului, care permite o rezecție mai extinsă a pericardului și implementa proceduri de diagnostic si terapeutice asociate (drenarea revărsat pleural, decorticare, biopsia pulmonară sau pleural).

Videothoracoscopy Dezavantajele includ necesitatea anesteziei generale, ventilație separată, poziția laterală a pacientului și necesitatea de a decomprima cavitatea pericardică, înainte de inducerea anesteziei la pacienții instabili.

Tehnica chirurgie Thoracoscopic pericardic

tub pacient intubată cu lumen dublu endotraheal pentru ventilație separată. Stabilirea unui tub nazogastrică și cateter Foley. Cu tamponada semnificativă înainte de anestezie este necesară pentru a efectua pericardiocenteza. Pacientul este așezat în poziție laterală stângă și începe ventilația. Preferați fețe de acces, cu excepția cazului când există o patologie concomitentă a plămânului stâng și pleurei. Accesul în cavitatea pleurală este realizată folosind o disecție VIII bont deasupra nervurii (spațiul intercostal VII) de-a lungul liniei mediane a umărului din spate. Este setat 10mm și portul injectat toracoscopie. Controlați cavitatea pleurală. Două porturi 5mm este introdus un spațiu intercostal de mai sus (a șasea) a lamei de mijloc și linia axilară anterioară. Următorul administrat clemă și foarfece. Găsiți pericardului și nervul frenic. de captare anterioară pericardul la nervul frenic și disecate. Trebuie avut grijă pentru a nu deteriora pericard care stau la baza sub inima. Suprafața frontală a pericardului a fost excizat larg. În cazul în care se inchistate acumulare de lichid pe suprafața din spate, este posibil să frâneze rezecția pericardului. drenaj pleurală este setat 28 sau 32 și trimite-l la pericard. Verificați fiabilitatea hemostaza în locuri porturi introducere și este recuperată toracoscopie.

Rezultatele operațiunilor toracoscopic pe pericard

Rezultate Cuve rezecție a pericardului încurajatoare. Hazlerrigg și colab. a raportat pe perikardektomii toracoscopic la 35 de pacienți. efuziune malignă a fost observată în mai mult de jumătate (52%) pacienți. Decese în timpul funcționării nu a fost, durata de spitalizare in medie 4,6 zile. In timpul follow-up timp de 9 luni a fost observată recurența efuziune. Liu și colab. obținute rezultate similare la un grup de 28 pacienți care au suferit o perikardektomii toracoscopic. În 60% dintre ele au fost instalate patologie plevropulmonalnaya, care nu poate fi detectată în cazul accesului podmechevidnogo. Autorii cred că posibilitatea corectării simultane a bolii pleuro pulmonare a fost un avantaj semnificativ pentru pacientii cu ambele boli.

Datele pentru tratamentul toracoscopic de pericardic la 230 de pacienți au primit la clinica, în cazul în care autorii capitole sunt de lucru pentru a confirma siguranța și eficacitatea terapeutică a acestei abordări chirurgicale. Comparativ cu podmechevidnym tradiționale și torakotomicheskim accesează pacienții după Cuve perikardektomii au mai puține recidive și o mortalitate mai scăzută (date nepublicate). Alte studii au arătat, de asemenea, o mai mare eficacitate Cuve perikardektomii comparativ cu acces podmechevidnym. Utilizarea Cuve perikardektomii a fost chiar mai impresionant susținută de un studiu recent de pacienti cu hemopericardium stătut sau efuziunea după o intervenție chirurgicală cardiacă. perikardektomiya Thoracoscopic în plus poate servi ca o opțiune terapeutică eficace la pacienții stabili hemodinamic cu penetrare prejudiciu inima.

Formarea Cuve de o „fereastră“ în pericard - o nouă alternativă la toracotomie și acces podmechevidnomu. Această tehnică permite o rezectie larga a pericardului, evitând morbiditatea, care este însoțită de o toracotomie deschisă. Primele rapoarte sunt încurajatoare și arată o incidență scăzută a reapariției efuziune în perioada timpurie de observație.