Aspergiloza pulmonară la pacienții imunocompetenți tineri

Cauzate de ciuperci din genul Aspergillus boala afecteaza predominant sistemul respirator - plamani si a sinusurilor, iar în unele cazuri, pielea, rinichii, creierul și ochii. Asperziloza în frecvență după a doua candidoza. Aspergiloza pulmonară invazivă (ILA) este asociat cu mortalitate ridicată. Principalii factori de risc pentru dezvoltarea aspergiloza pulmonara invaziva este un deficit sever imunitar, neutropenie prelungită, toate tipurile de transplanturi, precum și boala granulomatoasă cronică. Aspergiloza cel mai frecvent detectată la autopsie, iar sansele de supravietuire a pacientilor in stare critica, cu infecție cu Aspergillus se bazeaza pe terapia antifungic a început în timp util, iar diagnosticul precoce este esențială.

În această lucrare, autorii propun să se familiarizeze cu cazul aspergiloza pulmonara la pacientul imunocompetent tinere in ciuda diagnostic precoce și tratament antifungic adecvat, a murit în ziua de spitalizare 22.

CAZ: In departamentul de urgenta, Spitalul Universitar Maggiore della Carit? (Novara) a intrat un bărbat în vârstă de 22 de ani cu diabet zaharat insulino-dependent și cetoacidoză severă: pH 7,06, PaO2- 132 mmHg RaSO2-16,4 mmHg, -24 excesul de bază, nivelul de 3,3 mmol lactat / l de bicarbonați 4,5 mEq / l, glucoză 892 mg / dl. Pacientul sa plâns de severe durere dureri abdominale, greață și vărsături. Istoria utilizării drogurilor ușoare - marijuana. Omul nu a observat nici tulburări neurologice, hemodinamica a fost stabilă. Cu toate acestea, sa remarcat tahipnee aproximativ 40 respirații / min la o respirație prin mască cu o fracție de oxigen (FiO2) de 40%. În analiza sângelui leucocitelor 13520 / mm3, nivelul CRP - 2,18 mg / dl. HIV nu poate fi detectat.

Cu raze X pieptului si tomografie computerizata a abdomenului au existat abateri. Pacientul a fost transferat la secția de poliție, în cazul în care corectarea cetoacidozei diabetice, în conformitate cu Rosenbloom Hanas și recomandările din 1996.

La a 3-a zi de spitalizare a pacientului marcat febră până la 38,3 ° C și tratamentul empiric început prin administrarea intravenoasă a unui preparat piperacilină combinație + tazobactam și fluconazol.

În ziua 4, temperatura a crescut la 39 ° C, nici o reacție a fost observat la aportul de 1 g acetaminofen (paracetamol) la fiecare 8 ore. Pacientul sa plâns de dispnee severă în repaus și tuse productivă, tahipnee este de 42 respirații / min. Pe radiografii ale pieptului în dreapta leziunile lobului mijlociu a relevat pană de curent. Sângele a fost trimis pentru analize microbiologice și în aceeași zi, levofloxacin a fost adăugat la regimul terapeutic.

În ziua de 5 marcată de stimulare a crescut dispneei si radiografie a relevat difuză a țesutului pulmonar bilateral de umbrire. Compoziție Studii gaze și parametrii de sânge arterial la ventilator cu un nominal de 40% FiO2: pH 7,24, PaCO2 17 mm Hg, PaO2 de 73 mm Hg, HCO3 - 12 mmol / l, glucoză 334 mg / dl lactat 2,1 mmol / l. Numărul de leucocite a crescut la 15.630 / mm3 și CRP 14,4 mg / dl.

Pacientul a fost transferat la unitatea de terapie intensiva, unde a fost executat CT a confirmat prezența unor focare multiple de consolidare alveolare bilaterale difuze, cu o leziune primară a plamanului drept.

În ziua 6, probele de sânge au fost din nou prelevate și executat de lavaj bronhoalveolar (BAL) pentru analize microbiologice și diagnostice PCR. În aceeași zi cu datele PCR a relevat Aspergillus fumigatus (AF), în timp ce analiza microscopică a BAL determinată, în principal coci Gram-pozitive izolate din organisme gram-negative.

corecție Realizate terapiei cu antibiotice: linezolid, meropenem și voriconazol. Culturile de sânge pentru cultură bacteriană a fost negativ.

În ziua 8, rezultatul final a venit de plantare BAL, care a confirmat aspergiloza și a arătat, de asemenea, prezența Acinetobacter baumannii (AB). căutarea în continuare a fost realizat din alte centre de aspergiloza: a efectuat o ecocardiografie transtoracică și o scanare CT a craniului - au fost observate în studiile de patologie.

, Continuă ventilație mecanică neinvaziv cu crearea unei presiuni pozitive în căile respiratorii pe un expirația (10 cm H2O) și inspiratorie (18 cmH2O), prin rata respirației a scăzut de la 45 la 28 de respirații / min, în timp ce relația PaO2 / FiO2 îmbunătățită numai ușor de la 125 la 145. cu toate acestea, din cauza deteriorării în continuare a pacientului a fost intubat.

În ziua 9 a fost determinată de sensibilitatea microorganismelor. Acinetobacter baumannii au rezistență multidrog, și a fost sensibil numai la colistin, care a fost adăugat ulterior la schema de tratament. Cu toate acestea, gravitatea stării și imaginile CT se deterioreze în pofida utilizării de voriconazol și apoi caspofungina.

În ziua de 10 pacientul a devenit instabil hemodinamic. Schimbul de gaze și hemodinamica deteriorat, iar pacientul a fost transferat la Centrul Regional pentru oxigenare venos membranei extracorporale, unde a murit în ziua 22.

DISCUȚII: Autorii prezintă un istoric caz de tineri fără factori de risc major pentru dezvoltarea aspergiloza pulmonara invaziva, dar ceilalți doi factori mai puțin specifice care pot fi, de asemenea, asociate cu aspergiloza pulmonara invaziva este diabetul si utilizarea de marijuana (De Rosa și colab, 2009. - Hamadeh și colaboratorii, 1998- Komase et al 2007) .. Desi diabetul si creste riscul de infectii bacteriene, aspergiloza pulmonara invaziva la astfel de pacienți este foarte rar în literatura de specialitate, numai 2 astfel de cazuri.

Comparativ cu cele două cazuri descrise în 2007 Komase cu colegii și în 2009 De Rosa, pacientul nostru a fost mult mai mic, de 22 de ani, în comparație cu 45 și 57y.o., și este, de asemenea, o cultură pozitivă de Aspergillus fumigatus și Acinetobacter baumannii au fost identificate.

Abuzul de droguri, inclusiv marijuana fumat are, de asemenea, o conexiune cu dezvoltarea infecțiilor fungice oportuniste la pacienții imunodeprimați (Hamadeh și colab., 1998).

Desi diagnosticarea precoce si terapia imbunatateste fluxul de rezultatele de aspergiloza pulmonara invaziva, diagnosticul ramane foarte dificil. Semnele și simptomele sunt nespecifice și febră manifestă adesea de origine necunoscută, care nu se pretează la antibiotice cu spectru larg. CT imagine poate varia în funcție de statusul imun al pacientului, starea de lumina si gradul de progresie a bolii. Culturile de sânge în cazul organismelor pretențioase, cum ar fi Aspergillus, are o sensibilitate foarte scăzută (Peters și colab., 2004).

Lavajul bronhoalveolar are o mai mare sensibilitate și specificitate, cu toate acestea, nu este complet sigur la pacienții imunocompetenți, în cazul în care valoarea predictivă pozitivă a fost de 40% (Nguyen și colab., 2007), iar tratamentul? lactamice creste riscul de rezultate fals.

În comparație cu cultura de sânge, diagnosticare PCR este mai sensibil, iar răspunsul, de obicei, este mai rapid. Rezultate Totuși rare, dar posibil și false (Lehmann et al., 2010).

In concluzie, aspergiloza pulmonara invaziva poate apărea la pacienții cu diabet zaharat tineri fara imunodeficienta. Deoarece diagnosticul de aspergiloza pulmonara invazive trebuie efectuate în fazele incipiente, autorii recomandat de la însămânțare, rezultatul care trebuie să aștepte, și diagnosticarea PCR.