Infecții ale tractului urinar - terapie intensiva. sfârșit

46 Infectii ale tractului urinar

infecții ale tractului urinar (ITU) sunt de aproximativ 40% din totalul infecțiilor nosocomiale [1, 2]. Acestea sunt cele mai multe predispun utilizarea catetere urinare, care sunt frecvent utilizate la pacienții din unitățile de terapie intensivă. bacteriuria Frecvența induse catetere ureterale, poate ajunge la 10% pe zi [4], prin urmare, NICU asociat permanent cu IMP.

Ca și alte infecții spital UTI poate provoca dificultăți în diagnostic, mai ales la pacienții cu catetere. Acest capitol oferă câteva sugestii practice pentru diagnosticarea UTI la pacienții cu catetere uretrale permanente.

Patogeneza infecțiilor tractului urinar

Teoria relației dintre catetere uretrale si infectii ale vezicii urinare ascendenți infectie presupune penetrarea calea, și anume, microorganisme cutanate migreze uretra a lungul traseului creat de cateter [5]. Aici puteți vedea o analogie cu mecanismul propus de septicemie cauzată de cateterizare vasculară, prezentată în Capitolul 45. Teoria migrației bacteriene în legătură cu orice tip de cateter recunosc că microbii pot călători pe distanțe lungi, pe suprafețe inerte. Obiecții împotriva acestei sunt prezentate în capitolul 45, în legătură cu catetere vasculare, ele sunt similare cu cele pentru catetere urinare.

microorganisme locuiți temporar

Afirmația că agenții patogeni sunt capabili de a migra de-a lungul unui traseu creat de cateter uretral, se bazează pe studii care au arătat o corelație ridicată între natura microorganismelor izolate din deschiderea exterioară a uretrei și a vezicii urinare izolate de la [1-5]. Obiecții cu privire la teoriile migrației sunt legate de distanta, se presupune surmontată de microbi. Bacteriile nu sunt fie în măsură să se deplaseze sau nu se pot deplasa pe distanțe lungi, pe suprafețe inerte. Pentru a atinge vezica intr-un cateter uretral de sex masculin, un microorganism având un diametru de 1 micron, pentru a depăși distanța de 20 cm (lungimea medie a uretrei masculine), adică Aproximativ 200 000 de diametre sale. Acest lucru este similar ca și în cazul în care persoana ar vedea o creștere de 183 sau tarat trecut 386 km (32 km mai mult decât de la Boston la New York). Prin urmare, teoria migrației este departe de a fi justificată (în cazul în care nu împiedică nici un ajutor posibile bacterii).

Migrația împotriva curentului

de-a lungul mișcării uretră urină creează o nouă provocare pentru migrația retrograd ca microorganismele, la sfârșit drumul lung până uretra care urmează să fie spălate rapid în jos fluxul de urină imediat ce acestea ajung la vezica [2 |.

efect Laundered de urină este capabil de a proteja vezica de infecție retrograde de agenți patogeni ai pielii. O astfel de protecție explică de ce introducerea directa a bacteriilor in vezica urinara nu cauzează ITU la persoanele sanatoase [6].

adeziunea bacteriană

Aparent, unul dintre factorii care joacă un rol important în patogeneza agenților patogeni UTI este abilitatea de a adera la epiteliul mucoasei vezicii urinare. Micrograph în Fig. 46-1 arată celulele epiteliale ale vezicii urinare, acoperite cu bacterii [5] un fel Lactobacillus, locuirea tractului urinar inferior într-o persoană sănătoasă. Lactobacilli - comensuali contact suprafața mucoasei vezicii urinare, acestea împiedică aderarea la aceasta mai mulți agenți patogeni [7]. Pacienții predispuși la urosepsis asociată cu o scădere a aderenței comensale la epiteliului vezicii urinare, care permite bacteriilor patogene să se stabilească acolo. Mecanismul de adeziune bacteriene in vezica urinara este în prezent necunoscută.

Microbiologie infectii ale tractului urinar

microorganisme patogene izolate in mai mult de 13 000 de pacienți cu UTIs nosocomiale, sunt prezentate în tabelul. 45-1 [8]. Acest lucru este în principal bacterii Gram-negative, care trăiesc în intestine, cu 25-31% din escherichia cu //. Cea de a doua cea mai frecventa mikroorganizm- Enterococcus spp., care este frecventă la vârstnici. fungi din genul Candida De asemenea, provoca frecvent infectiile urinare, astfel încât acestea sunt luate în considerare separat, mai târziu în acest capitol.

Coagulazo-negativ Stafilococii au fost prezentate în capitolul 45, ca agenți cauzali tipice de sepsis asociate cu catetere vasculare. De asemenea, ele cauzeaza adesea o infectie urinara.

Lactobacilii (genul Lactobacillus), anexat la celulele epiteliale ale vezicii urinare. Microfotografie. (De la: Sobel JD Patogeneza infecțiilor tractului urinar de apărare ale gazdei Infect Dis Clin North Am 1987,1:. ... 751-772)

Tabelul 46-1

Izolat în 13 agenții patogeni 165 de cazuri de infecții ale tractului urinar la adulți spitalizați

Femeile tinere prevalează Staphylococcus saprophyticus, și la pacienții cu termen lung cateterizarea vezicii urinare - Staphylococcus epidermidis. Koagulazopozitivnyi Staphilococcus aureus mai patogenă decât reprezentanții tulpini coagulazo. Prezența acestui agent patogen in urina poate semnala infectie stafilococilor disseminirovannoi. Detectarea lactobacili, corinebacterii și streptococi alfa în vedere ca semn al contaminării probei (cu excepția cazurilor în urină obținută prin puncție suprapubiană in pacient fara un cateter uretral).

Cele mai multe UTIs cauzate de un singur agent patogen, dar pacientii cu catetere uretrale permanente pot avea o infecție polimicrobiană cauzată de agenți patogeni 4-5.

diagnostic clinic

Prima sarcină pentru orice IMP suspectat - separa agentul cauzator de microorganisme care exista doar in urina, deoarece acesta este un mediu nutritiv (de exemplu, în 1 ml de urină ar putea fi de până la 10 bacterii). Această problemă este dificil de rezolvat în legătură cu pacienții cu catetere, vezicii urinare, ca pe termen lung (câteva săptămâni), în timp ce în catetere urina lor conține adesea bacterii și celule inflamatorii. Pacienții care nu au simptome de UTI, nu este recomandat pentru a efectua proba normală pentru a produce o cultură de urină [13].

Manifestările clinice

De obicei, căutare UTI determină apariția unui pacient febră și alte semne de sepsis. Manifestările clinice nu pot fi de mare ajutor pentru a determina dacă sursa sepsisului tractului urinar. Durere în regiunea lombară și celălalt dintre superioare simptomele de implicare ale tractului urinar au fost non-specifice [2]

CULTURA urinii (URINOKULTURY)

Urinokultury în termeni cantitativi, au o valoare limitată în stabilirea unei ITU la pacientii cu catetere uretrale permanente. Concluzia că bacteriuria semnificativă este de 100 000 unități formatoare de colonii (UFC) în 1 ml de urină, trebuie aplicată unui pacient cu un cateter cu mare grijă. În primul rând, infecție și posibil cu mai putine colonii de 100000 / cfu ml [9]. În al doilea rând, un cfu 100 000 / ml nu poate insemna infectii la pacientii cu catetere [101. Reproducerea microorganismelor într-o singură probă de urină, nu poate fi la fel de important ca și creșterea coloniilor în urinokulturah într-o serie de probe. Bacteriile se pot multiplica rapid la pacientii cu catetere de interior [9], și urină, dând naștere unei culturi de 100 UFC / ml în 1 zi, poate da 100000 UFC / ml în a 2 sau ziua a 3 [9]. Cu alte cuvinte, este posibil ca creșterea coloniilor într-o unitate de urinokulture este necaracteristic pentru agentul patogen, dar culturi repetate însămânțate la 1 și 2 zile, se dezvăluie.

Astfel, urinokultury joacă un rol minor în diagnosticarea precoce a UTI și decide cu privire la utilizarea antibioticelor. Mai multe informații în timp util necesare pentru a răspunde la aceste întrebări, pot da detectarea leucocitelor în urină.

Piurie (piurie)

Determinarea numărului de leucocite în urină netoarsä proaspătă. Leucocitele în urină netoarsä pot fi numărate cu un hemocitometru (are o plasă, și este utilizat pentru numărarea celulelor în lichidul cefalorahidian). Numărul de leucocitele la 1 l de urină este criteriul de a diferenția infecție și de colonizare.

Video: Muhammad Ali KAYTYS Bolden marele Muhammad Ali a murit la 75 de ani

Mai mult de 10 leucocitele la 1 l de urină indică infecție, și mai puțin de 10 celule / mm - colonizarea [II].

Numărarea leucocitelor în urină poate fi un criteriu util în a decide dacă să înceapă terapia precoce cu antibiotice empirice (până când rezultatele împotriva urinokultury nu au fost încă primite). Regulile de mai sus de interpretare a conținutului de celule albe din sânge în urină nu poate fi aplicat la pacienții cu leucopenia.

DEPOZIT DE URINA

Examinarea microscopică a sedimentul urinar (după centrifugare) este o valoare limitată. Cu toate acestea, putem trage următoarele concluzii [12]:

1. Detectarea mai mult de 5 microorganisme în câmpul vizual al microscopului cu imersie dovezi obiective care cresc 100000 UFC / ml în urinokulture.

2. Cilindrii indică infecția leucocite tractului urinar superior care implica rinichi.

3. Lipsa de bacterii (5 sau mai puțin într-un câmp vizual cu imersie în ulei) nu exclude infecția.

4. Densitatea leucocitelor în precipitat după centrifugare nu permite să se distingă o infecție de colonizare.

Probe PREPARAREA Urina

Cateterele, în picioare timp de 30 de zile sau mai mult, trebuie să fie înlocuite înainte de prelevarea probei de urină, pentru a preveni poluarea cauzată de colonizarea bacteriană a lumenului [13]. Probele de urină trebuie să fie întotdeauna pentru a obține prin partea proximală a cateterului sau printr-un canal special al sistemului, proiectat pentru colectarea de probe de urină (dacă există). Nu deconectați sistemul și nu iau o mostră din punga pentru a colecta urina.

Principiile tratamentului infectii ale tractului urinar

empiric cu antibiotice

Tratamentul precoce cu antibiotice este prezentată în următoarele situații clinice:

1. instabilitate hemodinamică.

2. Semne de infecție la nivelul tractului urinar superior (cilindri leucocitare în sediment urinar).

3. neutropenie.

4. Înfrângerea valvelor cardiace sau proteze de supapă.

5. Prost compensata diabetul zaharat.

6. Funcția renală agravarea.

Alegerea antibioticului

Selectarea antibioticelor poate depinde de rezultatul colorării Gram urina sediment. Se recomandă următoarele regimuri de antibiotice.

Video: respiratorii infectii ale tractului - Tratament si restaurare - De Premilife

Atunci când bacteriile Gram-negative. În cazul în care pacientul nu este imun, apoi atribuiți un medicament este suficient. În monoterapie aminoglicozid cel mai eficient. Pacienții cu neutropenie recomanda un medicament aminoglicozid combinație cu una dintre peniciline sunt active împotriva pseudomonads (numite peniciline antipseudomonal) sau 3-a generație de cefalosporine ceftazidima.

Când Gram-pozitive coci. Vancomicina - de droguri de alegere, în cazul în care culoarea sedimentul urinar dominat de bacterii Gram coci Gram-pozitive. Acest medicament acționează ca enterococi și stafilococi (coagulazo-zopozitivnye și coagulare). Terapia combinată cu vancomicină și gentamicină este eficace in endocardita enterococ. Ampicilina nu este recomandat pentru tratamentul empiric al infecțiilor cauzate de enterococi, așa cum a apărut tulpini rezistente la.

candiduriei

fungi drojdie cum ar fi din genul Candida in urina poate indica una dintre următoarele stări: 1) kolonizatsii- 2) infecții ale puzyrya- urinar 3) formarea cu riscul bilei fungice obstruktsii- 4) cu infecție ascendentă pielonefritom- 5) diseminate candidoza cu insuficiență renală. Cele mai multe cazuri candiduriei reflectă o colonizare simplă, deoarece aceste ciuperci cresc bine în urină sau după tratamentul cu antibiotice sau in timpul cateterism prelungit. Problema este de a detecta rare diseminata manifestări candidoza care apar ca candiduriei.

candidoza diseminată

Diagnosticul candidozei diseminate adesea dificil, deoarece mai mult de 50 ° / cazuri ale acestei boli nu sunt patogene creste in culturi de sange [15]. În absența creșterii în diagnosticul culturi de sange pot fi confirmate prin detectarea schimbării caracteristică a retinei sau prin identificarea fungilor in anumite parti ale leziunii pielii.

deteriorarea retinei ( „pufos“ exudate răsaduri de alb de retină în suprafața vitroasa) - semn patognomonic generalizate Candida capră [15, 16]. Endoftalmita apare la aproximativ 40% dintre pacienți cu candidoză diseminată, dar este necaracteristică pentru neutropenie.

Alte rezultate clinice sugestive ale candidozei diseminate:

1. deteriorare bruscă a funcției renale.
2. Creșterea unui microorganism în probele prelevate de 3 ori sau mai mult. La pacienții cu neutropenie care au febră inexplicabilă sau sepsis, tipul de creștere fungice Candida în probele prelevate de 2 ori considerate ca fiind un motiv suficient pentru a utiliza empiric amfotericina B. antibiotic
3. Candiduriei apariția unui pacient fără un cateter urinar permanent.

VEZICĂ IRRIGATION amfotericină B

soluție Vesicoclysis a agentului antifungic amfotericina B devine un tratament comun, în ciuda faptului că ciupercile sunt rareori diseminate din tractul urinar inferior. Pacientul (fara simptome) cu catetere uretrale permanente colonizate de fungi din genul Candida, Nu necesita irigarea vezicii cu amfotericina B (cu excepția pluralitate de detectare a microorganismelor la pacienții neutropenici). Prin ea însăși, irigarea poate fi de o valoare de diagnostic: prezența ciupercilor, în ciuda clatirea timp de 4-5 zile, privit ca un semn de implicare candidozelor diseminate sau procesul tractului urinar superior.

soluție de irigare de vezică urinară 50 mg de amfotericină B în 1 L apă sterilă (soluție izotonică de clorură de sodiu provoacă precipitarea antibioticului și nu este bun) și să intre într-un ritm de 40 ml / h prin cateter in vezica [15]. Efectul apare de obicei rapid și spălare poate fi oprită după 3-4 zile. Absorbția sistemică a medicamentului, în același timp, este neglijabil.

REFERINȚE

1. Cunin CM. Detectarea, prevenirea și managementul infecțiilor tractului urinar, 4th ed. Philadelphia: Lea&Febiger, 1987.

RECENZII

2. Wong ES. Noi aspecte ale infecțiilor tractului urinar. Clin Crit Care Med 1987- 12: 25-38.
3. Roberts JA. infecții ale tractului urinar. Am J Kidney Dis 1984- 4-103-H5.
4. Warren JW. infecții ale tractului urinar asociate cateterului. Infect Dis Clin North Am 1987- 3: 823-854.

Lucrări selectate

5. Sobel JD. Patogeneza infecțiilor tractului urinar: de apărare ale gazdei. Infect Dis Clin North Am 1987- 3: 751-772.
6. Howard RJ. De apărare a gazdei împotriva infecției - Partea 1. Curr Probi Surg 1980- 27: 267-316.
7. Daifuku R, Stamm WE. aderența bacteriilor la celulele vezicii uroepithelial în infecții ale tractului urinar asociate cateter. N Engi J Med 1986- 334: 1208-1213.
8. Jarvis WR, alb JM, Munn VP, și colab. de supraveghere a infecțiilor nosocomiale, 1983. MMWR 1985- 33: 14SS.
9. RP Stark, Maki DG. Bacteriuria la pacientul cataterizează. Ce nivel cantitativ al bacteriurie este relevant? N Engi J Med 1984- 311: 560-564.
10. Platt R. definiție cantitativă a bacteriuria. Am J Med 1983- 75: 44-52.
11. Stamm WE. Măsurarea piurie și relația acesteia cu bacteriurie. Am J Med 1983- 75: 53-58.
12. Jenkins RD, Fenn JP, Matsen JM. Revizuirea microscopie urina pentru bacteriurie. JAMA 1986- 255: 3397-3403.
13. Martinez 0V, Civetta JM, Anderson K și colab. Bacteriuria la pacient unitate de terapie intensiva chirurgicale cataterizează. Crit Care Med 14 1986: 188-191.
14. Grahn D, Norman DC, albă ML, și colab. Valabilitatea specimen de cateter urinar pentru diagnosticul de infecții ale tractului urinar la vârstnici. Arch Intern Med 1985- 145: 1858-1860.
15. Sobel JD. Candida infecții în unitatea de terapie intensiva. Crit Clin 1988- 4: 325-344.
16. Parke D, Jones D, Gentry L. endogena endoftalmitei printre pacientii cu candidemia. Oftalmologie 89 1982-: 789-792.

conținut