De col uterin incompetență - boala de col uterin

incompetenta cervicala

Ledina AV Aboud IY

incompetenta cervicala (CIN) - este o parte a patologiei cervicale, care sunt trăsăturile caracteristice ale avortului spontan în II și III trimestru de sarcină și travaliu prematur.
Frecvența acestei patologii, în funcție de diferiți autori, este de la 14% în 3 nevynashivanii primare la 42, 7% dintre femeile care sufera de avort spontan recurente.
Etiologia și patogeneza
Cauza minciună eșec de col uterin, în prezența modificărilor structurale și funcționale în departamentul istmic uterin.
Potrivit Aschoff, în uter non-gravide trei secțiuni: uter (de jos macroscopic recognoscibil os intern) istm (ÖS interne ale tranziției la locul în mucoasa corpul cervical mucoase, lungimea acestuia 6-10 mm), canalul cervical (complet căptușită cu membrana mucoasă a colului uterin). Segmentul inferior al forței de muncă corespunde istm. La femeile care nu sunt gravide de tesut de col uterin este compus în principal din fibre de țesut conjunctiv dens și firele care se întrepătrund situate între grinzile tyazham musculare mai subțire și -
Potrivit histologie, numărul de fibre musculare netede este de 15%. La înălțimea sumei os histologică internă a țesutului fibros este redus, iar numărul de fibre musculare crește până la 30% și de concentrare, joacă rolul de sfincter, adică istm - este anatomia relativ independent al uterului este situat între corp și gât, durata medie de 1 cm.
Uterină Departamentul de istmic suferă modificări ciclice pe tot parcursul ciclului menstrual: faza foliculara în

1. Aceasta se extinde în progesteron - Narrows.

În funcție de factorii etiologici de eșec departament istmic pot fi anatomice și funcționale.
insuficiență anatomică apare în leziuni traumatice. Astfel, potrivit Lubimova AI, incompetenta cervicala apare in timpul avorturilor 72, 17% din cazuri, precum și linii operaționale (forceps, îndepărtarea manuală a placentei) filiații de fructe de mare în cazurile cu livrare incompletă dezvăluirea gâtului uterin, incorectă a fracturilor, și suturarea colului uterin.
Insuficiența funcțională asociată predominant cu infantilism, col uterin și uter pe parcursul hipoplazie, uneori cu malformații uterine. Mai mult, poate fi asociată cu slăbiciune congenitală a sfincterului, să fie rezultatul reacției modificărilor structurale ale celulelor cervicale asupra stimuli neyroregulyatornye.
Functional CIN poate să apară ca urmare a încălcării unei relații proporționale între mușchi și țesutul conjunctiv. Examinarea histologică a femeilor funcționale ale țesutului de col uterin cu incompetenta cervicala a constatat pentru a crește conținutul de țesut muscular de până la 50% din timpul sarcinii duce la ramolirea și dezvoltarea timpurie a eșecului său funcțional.
De multe ori se dezvolta insuficienta functionala la femeile cu tulburări endocrine: hipofuncție ovarian, aproape o treime dintre femeile cu hiperandrogenism insuficiență de col uterin, de asemenea, observate.
mecanism de avort atunci când CIN este că, din cauza scurtarea și înmuierea colului uterin, dehiscența canalul cervical si os interne, ovulul fertilizat nu are nici un suport funcțional în segmentul inferior. Cu o creștere a presiunii intrauterine in masura de sarcina in membranele avansate ies în afară infiiiruyutsya canalul cervical și deschis.
Mecanismul descris avortul caracteristic CIN funcționale și organice.
Etiopatogenia avort spontan si travaliu prematur cu CIN rol semnificativ aparține unei boli infecțioase. In culturile de canalul cervical este plantat microflora condiționat patogene în aproximativ 50% dintre femei, este adesea enterococi, diverse, Bacteroides nesporogeni anaerobe, peptostreptokokki, cele mai multe asociații bacteriene-bacteriene și bacteriene și virale. Se crede că microflorei patogene vaginale și intracervical promovează eliberarea de fosfolipaza A2, care stimulează sinteza de prostaglandine și conduce la activarea maturării colului uterin, scurtarea acestuia, înmuiere, etc. și, astfel, pentru încetarea anticipată a sarcinii.
SONDAJ
Metode de examinare este sarcina, includ: 1) taxa anamneza- detaliate 2) clinice obsledovanie- 3) Examinarea generală prin teste diagnostiki- funcționale 4) determină nivelurile de hormoni (17-KS, DHEAS, estradiol, progesteron) - 5), ultrasonografia (US) - 6) histerosalpingografie (HSG)

1. virusologicheskoe- 8) bakteriologicheskoe- 9) Examinarea bakgerioskhopicheskoe.

În timpul sarcinii: 1) obsledovanie- clinică generală 2) UZI 3) examen hormonal (17-KS, DEA) - 4) virusologicheskoe- 5) bakteriologicheskoe- 6) Examinarea bacterioscopic
Trebuie remarcat faptul că la femeile cu istoricul patologiei indicat de infecții frecvente (până la 82%), cu debut tardiv menarhei (7%), în combinație cu neregularități menstruale de tip sindrom hypomenstrual, malformații ale uterului (8, 8%), rezilierea artificială prima sarcină (la 11, 8% dintre femei).
Pe lângă datele anamnestice, inspecția include colul uterin de inspecție și palparea de studiu, determinarea dacă discontinuităților vechi de stat os extern care deține proba cu materiale de umplutură Gegara (cu dilatatoare CIN Gegara N 7-9 trece liber os interne, este, de asemenea, metoda informativ pentru palparea dilatatoare Gegara, pentru a determina cu exactitate localizarea și dimensiunea unei leziuni gâtului).
Pentru diagnosticul CIN este efectuat, de asemenea, evaluarea sarcinii a cardului istmic cu GHA, care se desfășoară în două faze a ciclului menstrual. Pentru semne radiologice ale acestei boli includ istm mai mult de 0, 4-0, 6 cm îmbunătățită.
In prezent, diagnosticul CIN in timpul sarcinii este utilizat pe scară largă cu ultrasunete Pe ultrasunete, lungime cervical egal cu 3 cm, este critică pentru amenințarea întreruperii sarcinii în primipare și multipare, cu o durată mai mică de 20 de săptămâni și necesită monitorizare și tratament intensiv. Femeile cu gestations multiple de 28 de săptămâni, până la limita inferioară a lungimii cervicale normale este egală cu 3, 7 cm pentru primipare și 4 la 5 cm povtirnoberemennyh (pentru studiul transvaginal). Extinderea canalului cervical până la 1 cm, este un semn de încredere al CIN și necesită intervenții terapeutice. Cu toate acestea, în conformitate cu H și A. Strizhakova soevt. lățimea normală a gurii interioare media este de 1 și 67 cm nu trebuie să depășească 1, 9 cm.
După cum sa menționat anterior, un rol semnificativ în întreruperea sarcinii, atunci când CIN aparține agenților infecțioși, așa că, dacă este necesar, înainte de corecție chirurgicală se efectuează pregătirea de droguri, inclusiv antibiotice și eubioticsurilor scop.
Pentru diagnosticarea la timp a CIN în timpul sarcinii și de a determina indicatiile pentru corectia chirurgicala a scale de evaluare a dezvoltat insuficiență de col uterin.
Tuzankina EB și colab. (Sverdlovsk Institutul de Cercetare de maternitate și Pruncie) iau în considerare cele 7 atribute atunci când se decide tratamentul chirurgical al CIN patologiei extragenitale, în special de origine infecțioasă, hormonale narusheniya- induse de avort, avort spontan, nastere aproape plodom- la factori de risc sarcinii prezente, cum ar fi sarcina multipla, placenta previa, precum consistența lungimii cervicale, Permeabilitatea canalului cervical și os interne ale colului uterin, tulpina de col uterin, care este o cauză frecventă a CIN în povtornob centura.
Tabelul 1. Diagnosticul de CIN este starea sarcinii cervicale (în puncte)

În cazul în care scorul total de la 4 la 6 necesită corecție chirurgicală în timpul sarcinii.
Tabelul 2. Diagnosticul CIN in timpul sarcinii pentru a determina indicatiile pentru corectia chirurgicala a colului uterin (in puncte)

În cazul în care scorul total de 4 nu este necesară o corecție chirurgicală la momentul inspecției. Când atributele combinate punctele 5-8 care constituie o intervenție chirurgicală de urgență este prezentat
Aceste semne au fost marcate de la 0 la 3. Riscul ridicat de pierdere a sarcinii și indicații absolute pentru suturarea colului uterin sha crede scor 15-21 risc mediu de avort spontan - 8-14 puncte. Aceste femei au efectuat monitorizarea dinamică a stării colului uterin 1 la fiecare 10-14 zile și / sau cusăturile profilactice la punctele maxime. Loc 3-7 scoruri (risc scăzut) necesită o monitorizare în etapele critice ale sarcinii, la 0-2 puncte sarcina prognoză a fost considerat favorabil și a cerut observarea schemei convenționale.
Trebuie remarcat faptul că rezultatul cel mai favorabil a avut loc în timpul sarcinii, când scorul sutura totală la 8 la 14, adică, risc moderat de avort spontan.
Bernat VF și Agadzhanova AA sugerat sistem 8 puncte pentru caracterizarea stării cervicale considerând anatomice modificări, funcționale și a scorurilor de evaluare a palparea cervicale în descrierea lungimii, dezvăluire consistența cervicală istm starea canalului cervical (tab. 1, 2).
TRATAMENT
In afara sarcinii, se realizează de obicei prin fascicule de plastic cervical, sau în diverse alte modificări.
Eltcova Rifle VI și T. W. Smirnova propusă funcționare, care constă în cinci etape: mai întâi tăieturile laterale sunt realizate prin toate straturile de cervix și mănunchiul partea sa frontală și flapsuri spate, apoi formarea de canale, de recuperare și os externe finale ale formării colului uterin.
Operațiunea se efectuează pe 7-10 zile ale ciclului menstrual. După o intervenție chirurgicală, se recomandă ca toate femeile contraceptive hormonale timp de cel puțin 6 luni.
Deoarece disecția w ^ Meniurile uterului în timpul unei operațiuni efectuate înainte de os intern, în timp ce femeile gravide internate la naștere ar trebui să fie făcută înainte de timp, iar femeile după materiale plastice de col uterin prezinta livrare prin cezariana.
Mai mult decât atât, în scopul îngustarea os externe ale canalului cervical și pot fi utilizate electrocoagulare, electroconization, kauterizaiiyu termică.
Contraindicațiile tratamentul chirurgical al CIN este sarcina sunt boala inflamatorie pelvină acută și cronică în faza acută, gradul III-IV a conținutului vaginale de puritate.
Cu toate acestea, majoritatea tranzacțiilor efectuate în afara sarcinii, nu este disponibilă pe scară largă din cauza deficiențelor existente: prejudiciu mare, un procent semnificativ de infertilitate secundara, incapacitatea sau livrare limitată intravaginal. Prin urmare, mulți autori consideră că este un tratament mai rezonabil de CIN în timpul sarcinii.
Chirurgie pentru a corecta CIN în timpul sarcinii, pentru prima dată pus în practică în 1955 Shirodkar. Esența ei constă în aplicarea unui cusătură circulară la nivelul colului uterin în os intern după o disecție preliminară a mucoasei vaginale si deplasarea vezicii. Genurile după astfel de operațiuni au fost posibile numai prin cezariană.
In 1957, McDonald a sugerat că impunerea de sutura pungă șir fără disecția mucoasei, capetele firelor legate în arcada din față. Eficiența de funcționare, în funcție de diferiți autori, a fost 50-83, 2%.
În viitor, s-a propus diverse modificări suturare tehnici și tipuri de materiale de sutura care fac apel pentru a crește eficacitatea tratamentului chirurgical în timpul sarcinii la 88, 8%. Cel mai adesea acestea au fost diferite modificări ale suturilor pungă-string: Hervet (1961) au sugerat că, atunci când sutura perforarea mucoasei în patru mestah- Baumgarten (1972) - o metodă de introducere a cusătură circulară la CIN. În NTsAGiP RAMS cele mai utilizate pe scară largă a propus în 1978, AI Lyubimov și Mammadaliyeva NM dublu în formă de U regiune cusătură suprapunere os intern. Cusătura are multe avantaje: malotravmatichen, de încredere, nu provoacă creșterea tonusului uterin și a activității contractile, disponibile pentru a efectua în instalațiile de obstetrică obișnuite, pot fi aplicate în cazul membranelor prolabiropaniya. Eficacitatea tratamentului, conform autorilor, a fost de aproximativ 94%.
Împreună cu operațiunile care vizează eliminarea os interne hiatus prin aplicarea unei îmbinări circulare, au fost propuse metode de tratament al CIN prin suturarea os externe ale colului uterin metoda Szendi cea mai răspândită propusă în 1961, autorul propune o coase complet os intern, după excizia lățimea membranei mucoase 0, 5 cm de os extern. La 37 de săptămâni, sau cu apariția contracțiilor cicatrice rupt. Eficiența acestei operații este de aproximativ 70%.
Contraindicații la chirurg corectia de col uterin nical cu CIN sunt: ​​1) o inflamație a genitale (colpita, cervicita, vulvitis) - 2) III și IV curăția vaginale (într-o astfel de situație va necesita un tratament local) - 3) creșterea tonul uterin nu se pretează lecheniyu- 4) cicatrici semnificative sheyki- 5), complicații ale sarcinii (sângerare, gestoză severă) - 6) patologia extragenital, în care copilul care poartă contraindicata.
Pentru a preveni creșterea excitabilității uterului înainte și în timpul intervenției chirurgicale numit terapie magneziene, antispastic, sedativ. Postoperator - repaus la pat timp de 2-3 ore, blând -

1. 3 zile. Pentru a reduce excitabilitatea crescută și tocolizã profilactice utilizate și p-mimetice.

Pentru a preveni infectarea vaginului necesar pentru a efectua un tratament cu soluție de peroxid de hidrogen, furatsilina, tsigerola în fiecare zi sau de 3-4 ori. Mai mult, pentru prevenirea complicațiilor infecțioase în timpul suturarea colului uterin in timpul sarcinii toate femeile cu avort prezentat intravenos de imunoglobulină umană normală de trei ori cu 25 ml de perfuzie la fiecare 1-2 zile și tratament antibiotic indicat.
sincronizare optimă
sutură
Potrivit lui AI Lyubimov, pentru sincronizarea optimă a tratamentului chirurgical sunt considerate a fi 10-16 de săptămâni, dar în fiecare caz, termenul este stabilit în mod individual, în funcție de momentul apariției manifestărilor clinice ale CIN
Potrivit Mammadaliyeva M H, rezultatele studiilor microbiologice arată că, la o corecție chirurgicală a CIN după 20 săptămâni (20-27 săptămâni) și la o vezică prolaps flora oportuniști adesea semănate în comparație cu 11 operat la -16 săptămâni.
Pe baza rezultatelor observării multor autori, se poate concluziona că o creștere a gradului de divulgare a prognosticului gâtului uterin pentru sarcina si starea fetală se deteriorează. În acest sens, se recomandă funcționarea la apariția semnelor precoce de incompetenta cervicala, si chiar in scop profilactic.
Ca o complicație a corecției chirurgicale pot fi infectate ovulului, invazia patogenilor și fire infecție fibre răspândit cu dezvoltarea inflamației locale, ruperea membranelor, avort spontan, eșecul sudurii (în acest sens, să fie re-suturare), formarea de col uterin sau sheechno- fistule vlagatischnyh. Unii autori indică incidența crescută a patologiei cervicale în timpul travaliului (distocie, fracturi, rigiditate), escare, cruce și marja de col uterin circulare. Leziunile la nastere ajunge la 46, 16% din cazuri.
De asemenea, chirurgie proiectat terapii mecanice INN in timpul sarcinii: superpoziția inelele de pe colul uterin, care pot fi realizate din manșoane din plastic, silicon și metal conținând ioni de cupru, argint și care posedă proprietăți bactericide, cleme speciale de metal din învelișul de plastic.
Utilizarea de pesar obstetricale, de asemenea, poate reduce incidența nașterii premature. pesarele obstetricale confecționate dintr-un material biologic inert, de obicei, realizate din sticla organica sau polietilenă de înaltă densitate, și să aibă o dimensiune de 3-4. Mecanismul de acțiune de protecție este circuitul cervical pesar, transmisia principală cervical ovum presiune la peretele frontal și planșeului pelvin datorită oblic pesar poziție ventrală și dispunerea asimetrică a pesar deschidere centrală. Totalitatea componentelor existente asigură o protecție fiabilă a polului inferior al ovulului.
corecție nechirurgicală a CIN are mai multe avantaje: tehnici simple, fără vărsare de sânge, și pot fi aplicate într-un cadru ambulatoriu.
Cu toate acestea, mulți autori rețineți că corectarea non-chirurgicale de CIN nu este eficientă atunci când este exprimat manifestări de insuficiență de col uterin cu vezica urinara prolaps, cu lacrimi cervicale profunde, cu un foarte scurt gât. În plus, mai mulți autori a observat apariția de ulcere de presiune pe localizarea complicatiilor pesar si infectioase.
CONCLUZIE
Diagnosticul în timp util și metoda de tratament corect ales istmikotservikalnoy eșec luând în considerare toți factorii posibili patogenetice de avort spontan, permite de a transmite o sarcina la naștere fiziologică termen, iar femeile au un copil sănătos.