Leucemie limfoblastică acută - cancer la copii

Leucemie - cea mai comuna forma de boli maligne la copii. În Statele Unite, acestea reprezintă aproximativ o treime din toate cazurile de cancer nou diagnosticate. Astfel, pentru conturile leucemii acute limfoblastice pentru aproape 76% din frecvența maximă în vârstă de 4 ani, leucemie nonlymphoblastic acută - aproape 20% (ei creste frecventa pe masura ce copilul creste, atingând un maxim la adult) pentru leucemiei mieloide cronice și leucemiile neclasificabile - toate rămase cazuri. leucemie limfocitară cronică la copii, practic, nu se produce.
Rata de incidență pe an este de 42,1: 1 milion de copii și populația caucaziană 24.3: 1 000 000 - populație negroid. Diferența se datorează în principal la o frecvență mai mică în leucemia limfoblastică acută recentă. Aceasta reprezintă o primă formă de boli maligne diseminate, integral cedat la agenți chimioterapeutici. Astfel, acesta reprezintă un model de bază pe care a dezvoltat conceptul cu alte chimioterapie de tumori maligne.
Principalele semne clinice de leucemie același tip (de exemplu, toate formele lor sunt însoțite de tulburări ale măduvei osoase) și laboratorul specific și diferit, precum și răspunsul diferit pacientului la tratament și prognostic.

leucemie limfoblastică acută

Băieți obține fete bolnave mai des. În literatura de specialitate există mențiuni despre boala în grupuri leucemie acută de copii, ceea ce sugerează un singur factor cauzal în mediul înconjurător. Cu toate acestea, rezultatele studiilor statistice realizate cu atenție și nu au confirmat această ipoteză. leucemie limfoblastică apare mai frecvent la pacienții cu deficit imun, anomalii cromozomiale (cum ar fi sindromul Down) și ataxie-telangiectazie.
patologie. Pacienții au fost subdivizate în grupe, în funcție de caracteristicile morfologice și imunologice ale celulelor blastice și bolii clinice. Diagnosticul final poate fi făcută după studiul aspiratul de măduvă osoasă. Variabilitatea modificări citologice ale celulelor blastice este atât de mare chiar și într-un singur produs, care se bazează doar pe imagine citologic nu poate fi în mod satisfăcător diferenția diferite forme de leucemie limfoblastică acută. Membrii grupului franco-americano-britanică a propus o clasificare bazată pe morfologia celulelor leucemice la diagnostic. Identificați trei tip citologic: L = 1 (limfoblastii dimensiune avantajos mici, cu o cantitate mică de citoplasmă), L = 2 (celule mai mari, cu o cantitate mare de citoplasmă, nucleu cu membrană neregulată și nucleoli mai distincte) și L = 3 (celule cu vacuolizare caracteristice citoplasmei) . Acest din urmă tip de celule este rară și de obicei asociate cu celule blastice având o suprafață de imunoglobulină (pentru tratamentul leucemiei cu celule B). Distribuția acestor subtipuri în leucemia limfoblastică acută este prezentată în tabelul. 19-4.
Caracteristici citochimice ale celulelor blastice în acest tip de leucemie nu sunt peroksidazopolozhitelnyh și colorate de granule negre Sudan în citoplasmă, o reacție negativă la esteraza nespecifică și clusterele adesea PAS- de material pozitiv.
Subtipurile de clasificare cele mai utile bazate pe prezența markerilor de membrană, dintre care cinci sunt evaluate. În primul rând folosind anticorpi monoclonali pentru receptorul de eritrocite de oaie sau de alte antigene de celule T determină dacă o celulă malignă proliferarea limfocitelor T. Anticorpii monoclonali pot fi folosite pentru a determina originea blaști devreme sau stadii târzii ale maturării celulelor T. În cazul în care exploziile - nu sunt celule T, lor examinat în continuare de către reactivi fluorescenți anti-imunoglobulină. Pe suprafața de imunoglobulină celulară (slg) sugerează celula sa mature B, în cazul în care imunoglobulina găsită în citoplasmă (CLG), celula este considerat un celule B precursoare sau pre-B-celulă. Numeroase Limfoblaste de pacienți nu răspund la oricare dintre reagentov- utilizate în acest caz vorbim de o leucemie cu celule zero. Sa crezut că aceste celule reprezintă un stadiu anterior de maturare a celulelor B decât celulele pre-B din două motive: în primul rând, ele definesc gena imunoglobulina despiralization, sugerând că ele tind să maturării celule B în way- a doua este cea mai mare parte dintre ele au un leucemică comun (Calla) și immunosvyazanny (1a) antigene care sunt pierdute în timpul maturării celulelor T. În unele leucemii și de zero, și celule pre-B nu au Calla. Aceste forme de leucemie este rara la copii mai mari grupe de vârstă, dar, aparent, orice leucemie începe înainte de vârsta de 6 luni. Pentru subtyping de leucemie limfoblastică acută caracterizată prin frecvența relativă și anumite caracteristici clinice (vezi. Tabelul. 19-4).
Tabelul 19-4. Frecvența subtipuri de leucemie limfoblastică acută și semnele clinice, la momentul diagnosticului

Notă. Numerele din paranteze indică procentajul.
De: Pullen J. D., Boyett J. M., Crist W. M. și colab. de utilizare Oncologie Pediatrica Grupa markerilor imunologici F în desemnarea limfocitară acută leucemie subgroups.-Ann. N. Y. Acad. Sci, 1983, 428 :. 26.

Un alt marker de potential important biologic - această creștere la pacienții cu activitate dezoxinucleotidil end la zero pre-B și T, dar nu și celulele B. Deoarece această enzimă este rareori găsit în limfocitele T normale nu, pentru a determina activitatea sa poate ajuta la identificarea celulelor leucemice în situații dificile, de exemplu, pentru a distinge implicarea timpurie în procesul CNS de meningită aseptică.
La pacienții cu leucemie aproape întotdeauna la momentul diagnosticului dezvăluie răspândirea locală a procesului, cu implicarea tuturor măduva osoasă cu celule leucemice blastice în sângele periferic. De obicei, procesul se extinde și splina, ficatul și limfatice. Prin urmare, în ceea ce privește leucemie nu există nici o clasificare pe etape, cum ar fi în legătură cu tumori solide. Cu toate acestea, în anumite semne clinice și de laborator pot prezice dezvoltarea de leucemie.
manifestări clinice. Simptome la copii este destul de constantă. Aproximativ 2/3 dintre ei apare in mai putin de 6 saptamani. inainte de diagnostic. Primele simptome de obicei, istoria nespetsifichny- poate indica o boală sau exantem respiratorie, după care copilul nu este complet recuperat. Primele manifestări includ adesea anorexie, iritabilitate si somnolenta. O tulburare progresiva a maduvei osoase apare paloarea pielii și membranelor mucoase, sângerări și febră, care de obicei face ca medicul să efectueze un examen de diagnosticare a copilului.
În cele mai multe cazuri, prima examinare atrage atentia paloarea, aproape jumătate dintre pacienți relevă petesii sau sângerări ale membranelor mucoase. Aproximativ 25% din cazuri, există febră, uneori confundat cu o boală specifică, cum ar fi pentru infecții respiratorii. exprimat De obicei limfadenopatie, splenomegalie (splina ies de obicei din sub rebordul costal mai mică de 6 cm) poate fi detectată în aproximativ 2/3 din pacienți. Hepatomegalie mai puțin tipice și puțin exprimate. La 1/3 din pacienți au dureri osoase datorită invaziei periostului și subperiostale hemoragiile. Aceste dureri și artralgii - principalele plângeri pentru diagnosticarea leucemiei.
Uneori, simptomele de tensiune intracraniană crescută, cum ar fi dureri de cap și vărsături poate indica implicarea în procesul de meningelui. Copiii cu leucemie cu celule T sunt, de obicei mai mari, ele dezvăluie masa mediastinal în contrast cu copiii cu celula pre-B și D leucemie cu celule (vezi. Tabelul. 19-4).
diagnostic. De obicei, diagnosticul este stabilit fără dificultate pe baza determinării în sângele periferic al celulelor leucemice. La evaluarea inițială, majoritatea pacienților dezvăluie anemie, dar numai 25% au avut un nivel de hemoglobina atinge 60 g / L. Mulți pacienți au trombocitopenie, dar 25% din numărul de plachete mai mare de 100 x 10⁹/ L. În 50% dintre copii este mai mic decât numărul de leucocite 3-10⁹/ L, și 20% - 50 10 / L.
Leucemia poate fi suspectat în identificarea celulelor blastice în sângele periferic, dar caracteristica principală este înlocuirea completă a limfoblaste de măduvă osoasă. Uneori, pacienții la care aspiratul de măduvă osoasă conține un număr mic de celule necesare pentru a puncție biopsii de măduvă osoasă pentru a determina celulele sale blastice de substituție.
Este necesar să se facă radiografie toracică pentru a determina masa mediastinali, de multe ori apar la pacienții cu leucemie cu celule T. Radiografiile osoase poate fi văzut trabecule modificate, defecte corticale sau strat de resorbție subepifizarnogo, dar aceste semne nu au nici o semnificație clinică sau de prognostic. Este necesar să se examineze lichidul cefalorahidian pentru detectarea celulelor leucemice, ca și implicarea timpurie în procesul de CNS are o valoare de prognostic. Înainte de tratament trebuie determinat nivelul de acid uric și funcției renale.
diagnostic diferențial. Istoricul medical, de examinare și de laborator teste fizice (de sânge și de măduvă osoasă) este aproape întotdeauna posibil diagnostica credibil leucemie. Suspiciune de leucemie limfoblastică acută la copil ar putea fi amânată pentru febra si limfadenopatie timp de câteva săptămâni. Leucemie ar trebui să fie diferențiate de boli care implică deteriorarea măduvei osoase.
Osoase infiltrarea măduvei altor celule tumorale poate determina, uneori, dezvoltarea de pancitopenie. Copiii la tumori care pot înlocui măduva osoasă includ neuroblastomul, rabdomiosarcomul, sarcomul Ewing, si retinoblastom. De obicei, acestea sunt sub formă de celule grupuri nemodificate în țesutul medular împrăștiate, dar uneori poate fi pe deplin substituit de ele. Pacientul prezintă de obicei semne de tumori primare la alte țesuturi cu distrugerea semnificativă a osului pe radiografie.
Tulburări ale funcției măduvei osoase și structura în leucemia limfoblastică acută ar trebui să se facă distincție între bolile sale non-canceroase asociate cu anemie aplastică sau mielofibroza. La pacienții cu leucemie cu leucopenie severă, uneori, nu prezintă nici un celule blastice în frotiuri de sânge sau aspiratul de măduvă osoasă, și hipoplazie lui seamănă cu cea a anemie aplastică. Un studiu de biopsie de măduvă osoasă este, de obicei, permite de a rezolva îndoieli. Uneori, la pacienții cu aplazie medulară în câteva săptămâni în curs de dezvoltare o leucemie pronunțată.
mononucleoza infecțioasă este rareori confundat cu leucemie acută, în ciuda faptului că primele manifestări ale acestuia pot fi limfocite imature în sângele periferic al unui pacient cu febră, limfadenopatie, hepatosplenomegalie și tabloul clinic al trombocitopenie sau anemie. O examinare atentă a frotiurilor de sânge permite identificarea celulelor mononucleoza tipice infecțioase. îndoielile rămase pot fi disipată prin examinarea aspiratul de măduvă osoasă, care detectează populația de celule convenționale.
tratament Tratamentul variază în funcție de factorii de risc. Riscul standard, includ copii, care, la momentul diagnosticului numărul de leucocite în sângele periferic nu atinge 100 10⁹/ L rengtenogramme torace nu au relevat modificări mediastin, nici un semn de implicare în procesul CNS și a celulelor blastice au caracteristici ale B- și celule T. Principalele componente ale programului de tratament pentru pacienții cu acestea constau inducerea inițială remisiei, prevenirea vătămărilor SNC și tratamentul de întreținere, eventual, prelungit (Tabel. 19-5), în termen de 2 până la 3 ani.
Combinat prednison tratament și vincristină poate induce remisie la 95% dintre pacienți. Aproape toate dintre ele are loc în decurs de 4 săptămâni. 5-10% rămase de copii continuă să fie tratate pentru încă 2 săptămâni. La atingerea remisiune a acestor două medicamente adăugate la alta, cum ar fi asparaginaza. Cu toate acestea, datele pe care le permite prelungirea perioadei de remisie, nr. Tratamentul sistemic trebuie să continue timp de 2-3 ani.
Mai mult de 50% dintre pacienții care au primit nici un tratament menit să prevină implicarea sistemului nervos central în proces, acesta devine un loc de localizare a primei recurență a bolii. Studiile indica faptul ca celulele leucemie sunt in meninge la momentul diagnosticului, iar supraviețuirea lor se datorează niveluri mai scăzute ale medicamentului în lichidul cefalorahidian. Efectul terapeutic asupra acestei secțiuni de la distanță a corpului se realizează prin iradiere a capului de la început, dar s-a constatat că acest tip de tratament poate afecta în viitor pentru performanța școlară și comportamentul, în special copiii mici. Un copil al unui risc standard pentru leziunile clinic non-evidente ale SNC, probabil, destul de endolyumbalno administrarea medicamentului.

Tabelul 19-5. Eficiente copii schema de copt de la un risc standard pentru leucemie limfoblastică acută
Inducerea remisiei (4-6 săptămâni)
Vincristină 1,5 mg / m2 (maximum 2 mg) pe săptămână intravenos Prednisolon 40 mg / m2 (maximum 60 mg) pe zi, în interiorul pregătire suplimentară
Asparaginaza (E. coli) 6000 U / (zi m2) intravenos timp de 14 zile, administrarea de medicamente endolyumbalno
Triad: metotrexat 15 mg / m2 (maximum 15 mg) + hidrocortizon 15 mg / m2 (maximum 15 mg) + arabinozid citozină (citarabina) 30 mg / m2 (maximum 30 mg) săptămânal de 6 ori în timpul inducerii și apoi o dată la fiecare 8 săptămână. în termen de 1 an de tratament de întreținere Sistem
6-mercaptopurina 50 mg / (m2 • zi) în interiorul Metotrexat 20 mg / m2 pe săptămână amplificare către interior C
Vincristină 1,5 mg / m2 (maximum 2 mg) la fiecare 8 săptămâni. intravenos Prednisolon 40 mg / (m2 • zi) oral timp de 28 de zile după 16 săptămâni

Eficacitatea tratamentului pacienților cu leucemie cu celule T este în prezent încă nesatisfăcătoare. Mod similar cu cel în tratamentul copiilor dintr-un risc standard pentru leucemie limfoblastică acută, rezultând adesea în prima remisiune, dar majoritatea pacientilor cu recidiva leucemie cu celule T are loc in primii 2 ani. Un tratament mai intensiv cu mai multe medicamente a fost realizat de către grupurile de tratament Unite. Pentru acești pacienți un anumit interes este un transplant de măduvă osoasă. Cercetatorii incearca sa specificitatea celulelor T, în care acestea diferă de alte limfocite, utilizate pentru a lucra pe ele. Folosind anticorpi monoclonali anti-T-celulă purificată măduvă osoasă autologă înaintea reinfusion, ca inhibitor al dezoksikoformitsin adenozin deaminazei poate fi utilizat ca un tratament biochimic specific pacienților cu leucemie cu celule T.
La unii pacienți cu L-3 și de suprafață celulară imunoglobuline prognostic deosebit de slab. Ele sunt tratate, de preferință, în conformitate cu schema propusă pentru pacienții cu celulă B limfomoy- acestea sunt candidati pentru transplant de măduvă osoasă în perioada timpurie a bolii.
Cele mai specializate centre de măduvă examinate la intervale regulate, pentru a se determina dacă remiterea durează. Când începe procesul de recidiva in maduva osoasa, mai ales după terminarea tratamentului de întreținere, care se repetă tratamentul combinat intensiv cu citarabina și epipodofilotoxine VM26 poate, în unele cazuri, să fie însoțite de succes.
Acutizarea începe de obicei în afara măduva osoasă a pacienților din grupul standard si cu risc ridicat. Cel mai important în acest sens la sistemul nervos central și a testiculelor. Neuroleukemia Primele simptome sunt cauzate de o creștere a presiunii intracraniene. Copilul intensifică dureri de cap, incepe voma, gonflează mamelonul nervului optic și vine somnolență. Acest lucru ar putea fi simptomatic si toxic endolyumbalno meningita dezvoltat după administrarea medicamentului, care ar trebui să fie luate în considerare în ceea ce privește diagnosticul diferențial. Crampele și paraliziile izolate ale nervilor cranieni (de exemplu, VI și VII perechi) pot servi manifestări neuroleukemia. Hipotalamusul este implicat în procesul este rară, dar trebuie avut în vedere în cazul în care un copil bolnav este crescut semnificativ greutatea corporală sau de comportament deranjat. Aproape toți pacienții cu neuroleukemia a crescut presiunea lichidului cefalorahidian, se dezvaluie pleiocitoză din cauza celulelor leucemice. Pleiocitoza în absența celulelor de leucemie pot fi găsite în frotiurile preparate după centrifugare fluid cerebrospinal.
La procesul de recădere după CNS tratament medicamentos profilactic și fundalul sângelui din remiterea pacientului endolyumbalno administrat metotrexat în doză de 15 mg / m2 (maximum 15 mg) pe săptămână timp de 4-6 săptămâni. după dispariția explozii. Apoi, ar trebui să efectueze radioterapie pe cap si a coloanei vertebrale. Mai mult, ar trebui intensificată tratament sistemic. Efectul preventiv asupra SNC să se repete la toți pacienții cu exacerbări ale procesului în măduva osoasă sau în afara acesteia.
Examinarea fizică este necesară pentru a determina dimensiunea pacientului leucemie testiculelor pentru a se asigura conformitatea acestora cu vârsta copilului. Exacerbare proces leucemică este umflarea nedureroasă a unuia sau a ambelor testicule, care nu poate perturba pacientul. Diagnosticul este confirmat prin biopsie in timpul studiului. Tratamentul constă în iradiată (200 Tk) gonade. Datorită faptului că un număr mare de pacienți implicați în ganglionii limfatici proces retroperitoneale, este necesar să se efectueze o terapie sistemică mai intensă sau înnoi în cazul în care a fost oprit. Este în valoare de repetarea de prevenire a tulburărilor sistemului nervos central.
perspectivă. caracteristici de prognostic adverse includ începutul leucemie la vârsta de 2 ani sau mai mult de 10 de ani, numărul de celule albe din sânge mai mult de 100 * 10⁹ / L, sau formare străine în mediastin. Semnificația acestor caracteristici a fost găsit înainte de a stabili subtipuri de leykoza- limfoblastică acută ultima permit o evaluare mai precisă a prognosticului.
Prognosticul cel mai favorabil de leucemie 0-celulă. Aproape 95% dintre pacienți în remisie are loc, iar aproximativ 75% din ea continuă mai mult de 5 ani de la începerea tratamentului. Vindecarea poate aparea la majoritatea pacientilor cu aceasta forma de leucemie. Când leucemie prognoza pre-celulă B este mai puțin favorabilă. Remisia apare la aproape 95% dintre pacienți, dar numai aproximativ 60% dintre ei sunt în ea în 5 ani. Pacienții care nu au nici o celulă-CALLA, prognoza neblagopriyaten- la aproape toți pacienții care au leucemie diagnosticate in primul an de viata, boala este pe varianta-CALLA negativ. Cure de la leucemie cu celule T vine nechasto- leucemie cu celule B rar cedat la medicamente utilizate în prezent.