Funcționare Toreka-Dobromyslova - interventie chirurgicala pentru cancer esofagian

Operațiunea Toreka-Dobromyslova întârziat de recuperare pischevodaNeposredstvennye de rezectie pentru cancer esofagian, cu impunerea de moment de anastomoza intrathoracic cu unul dintre organele cavității abdominale, din păcate, nu dau întotdeauna satisfacție. Mortalitatea în aceste operațiuni, în special la localizarea ridicat de cancer, conform literaturii de specialitate și observațiile noastre ,, variază între 35 și 45%, în ciuda munca grea de chirurgi în toate țările și crearea de noi tehnici, amestecarea anastomoză esofagian simultan.
Intre timp esofag operație extirpare esofagian pentru a forma Stoma și aplicarea sub gastrostomie clavicula în practică dă aceleași chirurgii de la 6 la 14% mortalitate (V. I. Popov, dulce și colab.). Cu toate acestea, acestea: bolnav pentru o lungă perioadă de timp forțată să se confrunte cu dezavantaje serioase asociate cu absența esofagului și prezența ostomy esofagiene și gastrice. Înlocuirea esofagului într-un fel poate avea numai după 2 - 3 luni sau mai mult, în cazul în care inflamația cauzată de intervenția vnutrimediastinalnym eliminate.
Cu toate acestea, un relativ mic de mortalitate, după o intervenție chirurgicală Tereka- Dobromyslova a fost motivul pentru care mulți autori interne și externe sunt operațiuni de sustinatorii dvuhmomentnyh pentru cancer esofagian. Ei nu iau întotdeauna în considerare faptul că complicațiile cu formarea unei noi creație a esofagului este întârziată, uneori, timp de mai multe luni. Ca urmare, un număr mare de pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală cu succes Toreka-Dobromyslova, znachitelno1 mor mai devreme decât este posibil de a crea un nou esofag. Prin Nakajama 30% dintre pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală Toreka - Dobromyslova mor în termen de 6 luni de la interventia chirurgicala.
Tranzacțiile care creează esofag presternal dau adesea complicații sub formă de fistule înalte, constrictions, dificultăți în trecerea alimentelor solide. Astfel de pacienți sunt obligați să ia o dietă predominant alimente piure. În plus, pacienții sunt relativ tineri sau astfel anti-estetic esofag presternal varsta mijlocie,. Acest lucru este valabil mai ales a femeilor. De multe ori sunt pacienți care sunt de acord să provoace crearea simultane esofag funcționare intratoracice. Crearea de esofag retrosternală de Eremeev, deși este mai progresiv decat esofagul presternal formarea necesită anastomoze în gât că deschiderea îngustă a pieptului, nu este întotdeauna posibil. În plus, pentru înlocuirea esofagului trebuie să taie corpul de lungime mai mare decât în ​​mod obișnuit, iar acest lucru crește riscul de necroză a părții superioare a transplantului și este asociat cu un risc real de mediastinita purulent.

Figura 62. Suprastructura pielii pentru a conecta esofagiene și stomă gastric prin Gavriliev (schema)
Primul material care a fost folosit pentru a crea „pischeprovoda“ mancat rezecție esofagian a fost în modul de așteptare în timp. Acesta a fost aplicat pentru prima oară Mikulicz (1884) pentru conectarea faringiene și ostomy esofagian. Bircher în 1894, a folosit tubul de piele, tăiate la întreaga lungime a părții din față a peretelui toracic. Mai târziu, metoda Bircher a fost folosit de mulți chirurgi în stenoza esofagiana, în principal, pe motiv de arsuri sale.
Metoda clasică de creare a unui esofag presternal pielii este recunoscut de toti chirurgii metoda Braitseva. L-am folosit în prima serie de pacienți care au suferit o esofagectomia pentru Toreka-Dobromyslova. Unul dintre pacienții operați de noi în 1945 pentru cancer esofagian, astfel de esofag a reușit să termine și conectat la porțiunea superioară a stomacului, plasat sub piele la nivelul mamelonului stâng. După un minor câteva corecție „iischeprovod“ operațiuni ale pielii operat cu succes timp de 15 ani. După 15 ani, pacientul re-internat la spitalul nostru cu dificultăți în trecerea alimentelor. detectat radiografică in interiorul tumorii a pielii „pischeprovoda“. In etapa a tumorii vyluschena, care sa transformat aterom. Pacientul este încă în viață în ziua de azi. La alți pacienți, acest efect nu am primit, și, prin urmare, a trecut la plastic intestin presternal mici folosind grefa de piele numai pentru programele de completare și capace din plastic îmbinate în cazul unei fistule format pe site-ul anastomoza intestinului subtire la esofag.
Pentru piele add-on-uri la acei pacienți care au la predprudinnoy esophagoplasty intestine sau nu ajunge la stomă esofagian, sau la sfârșitul sphacelating I sub clavicula format din două stomă (esofagiene și intestinale), Gavriliu recomandă de a lua o clapă de piele de pe spate, astfel încât baza va rămâne intactă de col uterin, supraclavicularå și navele scapulară superioare. Clapeta este luată suficient de lungă, astfel încât să poată manipula în mod liber în timp ce ascunde defectele (Fig. 62).
În unele cazuri, Gavriliu utilizate pentru formarea esofagului clapa presternal doua piele de pe picior - cu jumătatea stângă a peretelui anterior al stomacului și din spate regiunea scapulară stânga (Figura 63.).
Am folosit în mod repetat, pentru formarea unui esofag artificial stem piele Filatov. Cu toate acestea, tija de formare și de aprovizionare filatovekogo pe peretele toracic anterior ia o lungă perioadă de timp, care nu este critică pentru boli benigne ale esofagului, dar inacceptabila in cancerul, atunci când termenul mediu de viață al pacientului, după o intervenție chirurgicală este limitată și necesită o unitate rapidă a „pischeprovoda“.
mișcarea Presternal a stomacului la anastomoza cu rezecție de capăt esofagian al primului Kummell realizat în 1921. Ulterior, această operație a fost efectuată Bakulev (1934), LA Polyantsev (1951), AA Rusanov (1959) și altele.
Suntem în prima serie de operații de rezecție esofagiene, dar despre cancerul Toreka - Dobromyslova ridicat predgru stomac în chip minunat la nivelul mamelonului. Numai într-un singur pacient ne-am mutat întregul stomac și a pus antetorakalno anastomoza cu capăt esofagian. O lună mai târziu, pacientul a murit de la o necroză parțială târzie a peretelui gastric cu apariția peritonitei.
chirurg japonez Nakajama are, aparent, experiența cea mai semnificativă mișcarea presternal a stomacului și anastomoza esofagian cu capătul său ,, derivat după rezecția acestuia pe peretele toracic anterior sub clavicula. În 1963, el a raportat. 398 astfel de operațiuni.
Nakajama desfășoară operațiuni în trei etan. Primul pas este mobilizarea stomacului și să impună o gastrostomie. La etapa a doua (2 săptămâni) de la un drept de acces (efectua rezecția esofagului. Dupa 6 luni de ezofagogastroanastomoz antetorakalny.

Fig. 63. Crearea esofag presternal de piele grefează pe două Gavriliev tubulare (schema).

J. E. Birch și EV Potemkin în 196,1 g de 20 date publicate operat, astfel de pacienți, iar acestea sunt ușor modificate metoda utilizată Nakajama și operație se efectuează o singură dată. Prima fază a autorilor efectuate în mod tipic la Toreka de acces din dreapta. Rana a fost suturată la plecarea de drenaj piept. laparotomie etapa a doua și mobilizarea completă a stomacului cu necesitatea de a ține la polul superior al unghiului mandibulei. Yudin face o expandoare de lance sub piele tunelului de san, in care pentru a opri sângerarea timp de 10 minute pentru a introduce tampoane mari de tifon, umplerea etanșă a tunelului. În acest moment, face de-a treia etapă - pentru mediastinotomia gât și printr-o plagă în gât, esofag este eliminat la exterior. De la tunelul subcutanat este tampoane îndepărtate și tifon, sorbind ușor pe partea de sus a firului atașat la stomac, și mâna de ajutor de jos, trage stomac prin tunel și o afișează în partea de jos rana de pe gât. produc Ulterior rezecția esofagului si formeaza anastomoze gastroesofagian. Fundus presternal fixat pe fascia sau mușchii gâtului, ușor peste nivelul anastomozei. Raschu jugulară introdus pentru o zi „mănușă“ de drenaj. Stomacul este administrat prin stilet nas pentru pomparea conținutului în primele 2 - 3 zile.
Dintre cele 20 de pacienți operați 10 au murit. Prin Nakajama, mortalitatea în aceste operații este de aproximativ 9%. Cu toate acestea, el se întinde operația timp de 6 luni, ceea ce face un multi, in timp ce pacientii YE Berezov operate simultan. O astfel de mortalitate ridicată în operațiuni simultane nu este surprinzător. La pacienții cu cancer cu metabolismul proteinelor afectata, cu malnutriție puține șanse să se deplaseze doar trei faze dificile și traumatică a operațiunii. Aparent, practica Nakajama, petrecut economic pacienți forță, mai raționale, astfel încât rezultatele au avut oo de multe ori mai bine.
AA Rusanov (1962) a efectuat 30 de operații antetorakalnoy stomac plastic dupa rezectia esofagian pentru cancer. El, precum și Yu E. Birch, a concluzionat că nu mai este necesară o intervenție chirurgicală pentru cancer esofagian. Cu toate acestea, noi credem că nu putem ignora experiența și rezultatele bune ale acestor operațiuni.
Avantajul esofagului plastic sau tub stomacal din acesta, în comparație cu alte metode de substituție a esofagului rezecat este că digestia gastrică conservată sub ea. Este foarte important pentru viața ulterioară a pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală.
Plastic intestin subțire esofag. Wullstein în 1904 a propus pentru prima utilizare a intestinului subțire la materialele plastice antetorakalnoy esofag. Curând Tavel (scut. Dar EN Vantsyanu) a făcut această operație cu obliterarea esofagului după arsura. Atât chirurgul nu mobilizat rect cu intersecția vaselor mezenterice, prin care grefa a fost scurt. Numai Roux în 1907, legat de mai multe nave mezenterici, capabile să mobilizeze parte a intestinului subțire a unei astfel de lungime încât capătul superior liber l-au adus până la gât. În același an, PA Herzen efectuate pe presternal pacient care deține urșii segment mobilizați subțire pentru a crea un esofag artificial.
Mai târziu, posturile Tuffier (I907, 1908), AA Alhauzena (1916) și altele. La operațiunile de mobilizare a intestinului subțire cu antetorakalno ținând-o până la gât. Cu toate acestea, în 1934 și Ochner Owens a găsit în literatură, doar 13 dintre aceste posturi ezofagoeyunoplastike, 6 pacienți sa încheiat lethally. Atunci când, în 1944 S. Yudin a publicat observațiile sale cu privire la 74 de pacienți cu obstrucție a esofagului de la cicatrici din cauza arsuri chimice, care a fost produs antetorakalnaya ezofagoeyunoplastika, a făcut o impresie mare asupra chirurgii din diferite țări. 16 pacienți gut mocirlos a fost anastomosed cu faringe. Rezultate excelente au fost obținute la 11 pacienți.
În 1947 Longmajer a anunțat crearea de pediculului grefei anastomoza enteric prin artera mezenterică a intestinului subțire din artera sternal interior. În anii următori, S. Yudin și angajații, BA Petrov, DA Arapov, PI Androsov, GR Khundadze și colab. Au dezvoltat o metodologie detaliată ezofagoeyunoplastiki antetorakalnoy și a făcut-o foarte mult. Luând act de marile merite ale colectivului Institutului de numele ambulanțier NV Sklifosovsky, înlocuirea esofagului metoda mici obstrucția intestinului atunci când toți chirurgii numit pe bună dreptate de Roux - Herzen - Yudina. la institut, această operație a fost efectuat la 800 de pacienți, mortalitatea a fost doar de numai 2% 1928-1959.
(Este firesc ca, după primele succese ale rezectie esofagian pentru cancer, metoda lui Toreka-Dobromyslova sa ridicat problema de înlocuire esofagian. Este cunoscut faptul că pacienții care au operat Thorek, restul vieții sale a mâncat printr-un tub de cauciuc lat, cu un capăt introdus în stomă esofagian, și un al doilea gastrostomie. Desigur, nici un chirurg, nici un pacient nu poate îndeplini acest rezultat.
Am făcut mai multe încercări de a forma un esofag predlrudinny pielii prin metoda Braitseva, dar repede a fost abandonat și sa mutat pentru a crea esofag presternal din intestinul subțire prin metoda de Roux - Gertsena- Yudin, care până în acel moment a fost utilizat pe scară largă la obstrucția naturii benigne esofag. Dar această metodă nu ne satisface ca să aducă predtrudiyano subcutanat și intestinul subțire la o înălțime suficientă am fost capabili de rare. De multe ori a avut necroza a segmentului superior al „curaj, și necroza ocazional completă a intestinului, deși ligaturarea mezenterul intestinului subtire, am detaliat respectat cerința de a păstra suficientă circulația sângelui. Este necesar să se recurgă la operații suplimentare, extensii ale pielii, repararea fistulei, și, uneori, pentru îndepărtarea completă a intestinului subțire de tunel subcutanat.
Aceste eșecuri, care sunt înțelese și alți chirurgi, au cerut o serie de schimbări semnificative în detaliile tehnice ale eyunogastrostomii funcționare - mobilizarea suplimentară a mezenterul intestinului subtire (BA Petrov, R. Khundadze), spații de colon în canalul deschis (PD lame) remobilizarea derivat sub ulcer de piele (DA Arapov, B. A. Petrov), intestinul subțire prin pre-formare vaselor ligaturarea mezenterici (N. M. Amos, A. Shalimov). PI Androsov și colab a propus să conducă intestinul subțire prin față sau prin mediastinul posterior sau cavitatea pleurală, pentru a reduce lungimea necesară a tunelului (PI Androsov, NI Eremeyev, B. A. Petrov B. S. Rozanov , AG Savinykh, IG Skvortsov și colab.). Sa făcut o încercare de a crea putere suplimentară transplantat intestinului subțire, prin impunerea unor anastomoza cu artera sternală internă (PI Androsov, Longmajer). Trebuie remarcat faptul că PI Androsov, pentru prima dată în Uniunea Sovietică pentru a efectua o astfel de anastomoza vasculară, după apărarea tezei sale nu mai este raportată în presă cu privire la aplicarea sa.
La evaluarea acestor propuneri, trebuie remarcat faptul că toate acestea cresc riscul pentru pacient cu succes a suferit prima etapă a operațiunii. Mai mult decât atât, există un pericol TpOMi6o3a grefa vasculară finită, care este principala necroza partiala cauza sau un capăt al secțiunilor intestinale. Potrivit lui S. Yudin, sub restricții natura benignă a esofagului este o complicație a maselor plastice intestinale in inlocuirea esofagului apare la 10% dintre pacienți. Pentru tăierea grefei enterală corectă sunt caracteristici importante anatomice ale structurii arterelor mezenterice.
Există mai multe variante de arcade alternanța și nave radiarnyh în mezenterul intestinului subtire. Unele dintre ele sunt fiabile circulație favorabile a intestinului subțire într-un sit de mobilizare, în timp ce altele se degradează aprovizionarea de sânge, împiedicând rezultatul favorabil al operațiunii. IV Pshenichnikov, care a studiat problema pe cadavre, spune că, pentru a ajunge la esofag cervical atunci când antetorakalnom sau localizare retrosternala curajul necesar de a altoi lungime a fost de cel puțin 35 - 50 cm, care poate fi realizat prin trecere 3 sau 4 artere mezenterice. În același timp, camera a intestinului subțire în mediastinul posterior necesită lungimea grefei de 23 - 28 cm, ceea ce este suficient până la intersecția 23 de artere mezenterice.
VI Popov și VI Owl petrecut plastia enteric la 16 pacienți. Adu intestinul subțire la partea cervicală a esofagului a fost doar 4 dintre ele. La 7 pacienți nu au ajuns la nervura intestin II, în timp ce alte 5 necroza dezvoltat grefei enterice și a trebuit să aplice grefare suplimentară a pielii.
Cu toate acestea, PI Androsov consideră că această metodă ca cel mai bun, pentru că atunci când este utilizat timp de 2 săptămâni, în majoritatea pacienților nu se poate crea un nou funcțional esofag enterică. Există încă un eșec depinde, în opinia sa, o serie de motive, dintre care cele principale sunt: ​​lungimea insuficientă a secțiunii mobilizat a intestinului subțire, structura nefavorabilă a vascularizația sau tromboză mezenterică grefei vasculare mezenterice cu necroza ulterioară a peretelui intestinului.
În prezent, obișnuit după ligaturarea arterelor mezenterice de a controla starea fluxului sanguin in grefa. Imediat după ligatura și disecția navei și cianoza apar dur segmentului de intestin peristaltismul în cazul în care există insuficiență circulatorie. Gradul de ambele fenomene este diferit, astfel încât este necesar, punerea intestin, ceas viteza de încheierea unei motilitatii neobișnuită și dispariția cianoza. În cazul în care într-un cianoză câteva minute și peristaltismul furtunoasă nu se opresc, zona discutabilă ar trebui să fie tăiate, nu în speranța că, în viitor, circulația este restabilită.

1 Metoda cea mai sigură de evaluare a transplantului de stat circulator este aparent fluorometria (Ed.).
Pentru a evalua viabilitatea înainte de transplant selectat ligare și disecție navele mezenterici pot ciupi temporar cleme le moi, observând starea intestinului. Dacă cianoză nu dispare, este necesar să se renunțe la încercarea de a grefei alungire. Noi personal nu folosesc această tehnică a acestor considerații că vasele mezenterului intestinului subțire, cu pereți subțiri și intimitate sunt ușor vulnerabile, astfel încât după îndepărtarea vasului de cleme 1c poate forma un cheag de sânge. Postoperator, tromboza poate răspândi, rezultând în gangrene are loc numai segment al intestinului transplantat subțire.
Nu ar trebui să riște și la pacienții la care intestinul subțire dupa ce a studiat chirurg este incomod pentru transplant din cauza unei arcade de localizare nefericite sau lungimea insuficientă a mezenterului. În acest caz, trebuie să abandonăm materialele plastice în intestinul subțire, și alte posibilități de înlocuire a esofagului (porțiunea de colon in special).
Heihzman consideră că problema intestinului plastic nu este atât de mult o lipsa de flux sanguin arterial, cât de mult dificultate din vena la bine. vena mezenterica sunt chiar pereți mai delicate decât o arteră, astfel încât manipularea pereților vaselor de ligare le suferă mai mult decât pereții arterelor care duc la staza venoasă în grefă. În cazul în care chiar și o tensiune mică a intestinului subtire (merge cantitati vypotevshie mari de lichid hemoragic din cauza congestiei. Acest lichid se acumulează în tunel subcutanat și din cauza presiunii selective pe peretele mezenter și intestinal este chiar mai slabă circulație. În cazul în care se acumulează în tunel subcutanat de lichid, dar din anumite motive nu sunt va fi absorbit rapid de grăsime subcutanat sau nu în timp util eliminat, intestinul necrotice poate, în întregime sau în zonă separată. "
Înlocuirea rezectie de colon esofag pentru cancer al primei sale efectuate în 1911 și Kelling Vulliet.
Acești autori utilizate ca intestin de grefă poperechnoobodochnuyu a fost rezecat din splina sa la unghiul de ficat retinere mezenter. continuitate de colon a fost end-to-end restabilita. Left - splenic intestinal anastomoză capăt al tubului a fost conectat cu peretele frontal al stomacului și a ficatului termina in piept derivate sub piele, și a atins doar nivelul mamelonului. 25 de zile a fost stabilit stoma esofagian și ambele sunt conectate la tubul de piele stomă. După 15 zile, pacientul a murit. Vulliet spre deosebire de Kelling și cu Vulliet operație similară aranjate intestin anastaltic.
În 1914, similar cu esofag de colon la nadstavkoj pielii, care în legătură cu colonică de perete esofagian pas stomă stoma anterior piept, am creat Hekker și a obținut un succes. În 1924 Roith a adus cu succes jumatatea dreapta a colonului antetorakalno subcutanat la esofag de col uterin, iar pacientul a făcut o recuperare completă de succes funcțional. In 1934 Oschner si Owens a raportat un plastic esofagian 20-colonic cu 4 decese. Mai mulți autori descriu cazul de înlocuire a esofagului rezecat dreapta jumatate din colon, cheltuielile retrosternală ei. Deci, Iovid în 1953 pentru a crea un esofag artificial din jumătatea dreaptă a colonului copilului cu atrezie de esofag. Frey în 1953 într-un experiment pe câini posedat jumătatea dreaptă a colonului vnutriplevralno. Wutson, Gonder, Miller, Pack în 1956 au raportat 7 operații plastice retrosternală din jumătatea dreaptă a colonului la pacientii dupa ce au produs anterior rezecția pentru cancer esofagian Toreka - Dobromyslova.
In 1953 PI Androsov „, primul din URSS a produs antetorakalnuyu esofagul plastic din jumătatea dreaptă a colonului, la pacientii cu cancer esofagian rezecate peste (Fig. 64). În același an, LE Konstantinov a demonstrat pacientului după esophagoplasty antetorakalnoy a intestinului poperechnoobodochnoy și VI Popov a dat un raport cu privire la formarea de esofag artificiale din jumătatea stângă a colonului, localizat anastaltic. La plasarea de piept toletokishechnogo transplant raportate în 1955. Sherman. Institutul de ambulanță numele de NV Sklifosavskogo, în conformitate cu PI Androsov, a existat o cantitate considerabilă de material pentru colon esofag din plastic (ambele dreapta și stânga jumătate) în 1959, și a posedat antetorakalno grefei, în spatele sternului sau vnutriplevlarno .
Fig. 64. Ligatura arterelor mezenterice în mobilizarea și uplink intestin orb (circuit) (în A. K. Skobelkin).

Video: stomacul sânilor (pats.B ..) mobilizare. stomac toracică

In 1960, institutul a produs intrapleural colon placă esofag la 27 pacienți cu 2 decese.
IM Matyashin bucurat doar jumătatea din dreapta a colonului. Ulterior, această operațiune a fost aplicată cu succes în clinica dumneavoastră, precum și clinici, în frunte cu VN Shamova, PA Kupriyanov, BA Petrov, AN Machabeli și altele. La Congresul XXVII al Uniunii Chirurgilor ( 1960), operația de creare a unui esofag artificial din colon este recunoscut ca fiind unul dintre cele mai bune.
Pe baza studiilor I. Mgaloblishvili, VI Popov și VI Owl (1962) recomanda utilizarea esofagului pentru a înlocui stânga jumătate de colon, intestin, dar a remarcat, în același timp, o serie de simptome neplăcute, asociate cu locația antilerietalticheokim esofag artificiale: regurgitare , eructații, balonare de colon sistematic.
YE Berezov aplicat plastia colonice la 61 de pacienți operați pentru cancer (esofag 5 pacienti a pus intestin pieptului, unul -. Vnutriplevralno- restul de pacienti intestin a fost plasat ultima cale subcutanat, el consideră cele mai sigure, deoarece pyaschevodno eșec. anastomoza -toletokishechnogo subcutanat presternal locația sa diagnosticat rapid și lupta împotriva acestei complicații este de succes. atunci când o grefă zagrudyannom dificil de diagnosticat imediat o astfel de . Slozhnenie 1-2 zile se dezvolta mediastinita pe scara larga, sepsis si deces apare la 2 pacienți, el a folosit un discurs papa oobodochauyu intestin, la 12 jumatatea dreapta a colonului, iar restul - .. Levuyu.S A. Hajiyev a raportat 12 operațiuni de înlocuire esofag mai ales jumatatea stanga a colonului. Noi toți (pacienți a fost posibil să se stabilească lungimea grefei necesară pentru esophagoplasty totală și se conectează fără teama de tulburări circulatorii, direct din esofag cervical sau a gâtului. Grefa este plasat sau antetorakalyno sau retrosternal.
I. Mgaloblishvili are o urmarire pe termen lung până la 6 ani după operație. El a descoperit că esofagul artificială a funcțiilor de colon sunt, în general, pacienții bine să accepte în mod liber toate alimentele, nu sărbătoresc disfagie păstrează greutatea, capacitatea de a lucra și mulțumiți de starea lor.
plasarea retrosternală a grefei intestinale pentru a înlocui esofag rezecat în țara noastră a propus NI Eremeev (1951) și în SUA-Robertson (1950). Acesta combină beneficiile de acces Vneplevralnaya la rezultate cosmetice relativ bune.
K Din păcate, am retrosternală calea are dezavantaje semnificative. Anastomoza atunci când este necesar să se impună pe gât, iar acest lucru necesită o lungime mai mare a grefei. În plus față de pericolul de accidentare a unuia dintre volvulus pleural, ceea ce duce la hemoragie în pleurei și aerul care intră la petrecut în intestin mediastinul anterior poate fi deplasat în cavitatea pleurală, ceea ce poate duce la complicații severe, inclusiv necroza peretelui intestinal. La diafragma toracică superioară îngustă a tunelului în acest loc este îngust și capătul superior al grefei abia plasată în interior - există o restricție, iar necroza uneori partiala a intestinului cu formarea gâtului fistule esofagiene și intestinale. Unul dintre pacienții operați am rezecat pentru a lărgi deschiderea superioară a porțiunii de piept a părții superioare a sternului, dar această situație nu este corectată eveniment. Complicațiile în retrosternală intestinal efectuarea de chirurgi de transplant descris in mod repetat.
În ciuda acestor neajunsuri, localizarea retrosternala a Yeremeev grefei intestinale, fără îndoială, metoda progresivă. Pentru a evita rănirea pleurei ar trebui să stratifica mediastinul anterior, direcționând Extender dreapta pe partea din spate a sternului. Există un strat destul de mare și largă de grăsime, pleură și situate la 2 - 3, cm posterior sternului și descuamarea relativ ușor se deplasează împreună cu țesutul gras. În clinica noastră, nu ne-am întâlnit cu o rană la pleura, dar îngustimea deschiderii superioare a toracelui a fost observat în mod repetat. Noi credem că, în astfel de cazuri, chirurgul trebuie să renunțe la metoda de retrosternale.
AA Shalimov pentru prevenirea pneumotorax la crearea unui retrosternal tunel ofera pre cauza obliterarea putamen cavitatea pleurală introducând în ea 60 ml de aer și 2 ml suspensie de argilă albă. Această metodă nu este nou. Clinica cu Spasokukotsky Și l-am folosit în timpul operațiunilor de pe plămâni. Pentru obliterarea pleural din ea a fost suflat talc steril. Cu toate acestea, aplicarea acestuia -mai mult de 100 de pacienți, nu am văzut întotdeauna obliterarea continuă și în speranța pentru ea, dintr-o dată întâlnit în funcțiune cu o pleura deschisă și mai multe cusătură tyazhistymi care nu împiedică formarea de pneumotorax.
YE Berezov pentru plasarea gratuită la pacienții cu transplant intestinal sredaotanii anterioare a produs o sternotomie mediană. Autorul constată că aceasta nu se extinde funcționarea și păstrează integritatea foilor pleurale. In plus, sternotomie permite controlul poziționat liber în spațiul retrosternal grefat fără teama de compresie sau de mezenter perekruga, controlând în mod clar vasele de aprovizionare intestinale. A. Lurie târziu după operație ne-a arătat 2 pacienți cu funcție substituită excelent esofag intestin.
timpul de observare pentru pacienții care au suferit de înlocuire a esofagului intestinului situate în mediastinul anterior, după incizie longitudinală sternului este mic. Numărul de tranzacții subiacente este o singură cifră, astfel încât o hotărâre definitivă cu privire la avantajele si dezavantajele (metoda nu poate fi exprimat trebuie remarcat faptul că aproape toate operațiunile efectuate după îndepărtarea esofagului pentru Toreka -. Dobromyslova pentru cancer, am doar o mică parte pentru boala benigne cu obstrucția alimentelor prin esofag .
După raportul PI Androsov în societatea chirurgicale Moscova și publicarea primei lor de lucru privind înlocuirea colon esofag rezecat, am început să se aplice tehnica sa. Prima operatie a aratat complet (capacitatea de a muta jumatatea dreapta a colonului, cu un segment de ileon și ulcer spațiu complet liber pe gâtului. Circulatia sangelui la nivelul colonului, a introdus presternal sub piele, a fost păstrat. Cu toate acestea, nici atunci, nici mai târziu, nu am îndrăznit să suprapuneți simultan anastomoză între (și segmentul esofag de ileum si a fost efectuat după 2-3 săptămâni, dar când a avut încredere deplină în absența supraviețuirii grefei și supurație. a fost condus de dorința etc. alerta formarea unei fistule pe anastomoza împreună.
Consideră că este necesar să se dea descrierea metodologiei de intervenții chirurgicale de înlocuire esofagian jumatatea dreapta a colonului, așa cum este utilizat de către noi, am o altă tehnică de intervenție chirurgicală (ipnc. 65) este aproape identică cu cea descrisă în detaliu Yu iE. Birch și MS Grigoriev
Comparativ cu operarea de substituire a micului înlocuire esofagian intestin prin jumatatea dreapta a colonului la departamentul ileonul terminal are unele avantaje evidente. Buna circulatie a sangelui intestinului va permite să dețină în mod liber grefei la nivelul dorit în gâtul pacientului, fără complicația de disconfort în forma
1 YE mesteacăn, M. Grigoriev. Chirurgie esofagiană. "Medicina", 1965, p. 227. >
Fig. 65. isoperistaltic esofag artificial presternal de la jumatatea dreapta a colonului.

necroză marginală a intestinului cu inevitabilul „, urmată de supurație și de respingere. Clapa Prezența bauginievoy previne regurgitarea conținutului gastric, am dezvolta ezofagata septic.
problema nerezolvată a -Place impunere a anastomoza grefei artificiale cu stomacul. Cea mai fiziologică, din punctul nostru de vedere, este o anastomoza pe peretele anterior al stomacului, în partea de sus a diviziei sale. La aplicarea gaetrostomy trebuie să ia în considerare faptul că, în viitor, va avea stomac includ noul tractului esofagian.
Preocupările rămân în legătură cu locul și amplasarea unui esofag artificiale (presternal, retrosternala sau intrapleural). În special, PI Androsov (1961) oferă un pleuro-zhostalnym modul în care intestinul este realizată printr-un tunel creat de desprinderea a pleurei costal în linia medio-claviculare pe dreapta sau eu sunt pe stânga.
Înlocuirea esofagului jumătatea stângă a colonului produs de noi, în cazuri individuale. dezavantaj este necesitatea de a plasa o antiperietalticheski grefei și bautinievoy absența clapă face posibilă apariția [regurgitare însoțită cu miros fecale regurgitare ca urmare a verifica persistente acest segment de Escherichia coli de colon.
În cazul în care trei pentru a mobiliza jumatatea dreapta a colonului la ileonul terminal în prealabil clema de prindere moale cross-pulsație arterei ileo-colonice opreste arterelor mici pe site-ul de mobilizare a intestinului care stau la baza, trebuie să caute alte oportunități pentru materiale plastice.
LG Kharitonov asistent in clinica noastra efectuat într-o situație similară într-unul din [pacientii interventii chirurgicale de inlocuire a esofagului doua jumatati intestin paperechnoobodochnoy si colon ascendent, după separarea acestuia din blind-ul.
Pacientul, 3 săptămâni în urmă a suferit cu succes rezecția esofagului pentru Toreka - Dobromyslova pentru cancerul este localizat: pe peretele lateral-spate dreapta a esofagului la nivelul bifurcației traheale, a făcut tăiat pe linia mediană a abdomenului de la xifoid până la ombilic să-l ocolească pe dreapta și 6 -7 cm sub ea. organe de audit produse și ganglionii limfatici din cavitatea abdominala, pentru a se asigura că nu există metastaze. La examinarea segmentului inițial al intestinului subțire a dezvăluit că mezenter său este scurt datorită numărului mare de adeziuni. Produs prospect disecție posterioară a peritoneului din dreapta jos, de-a lungul peretelui interior al colonului ascendent. Expuse podvzdoshnotolstokishechnoy trunchi arterial superior artera ramură. Nefavorabil vascularizației varianta la jumatatea dreapta a colonului kishechnika- transversale de strângere trunchi arterial temporară apare cianoza ileonul terminal și cupolei cecum.
În aceste condiții, mobilizarea de colon orb și ascendentă, LG Kharitonov traversat de colon transversal pe o linie condiționată de tranziție cecului în ascendent, bandajat și a trecut artera colonică dreaptă și vena, iar apoi a trecut intestinul poperechnoobodochnuyu de mijloc, păstrarea și hrănire mezokolop vasele grefate colonică . Grefa este suturat cu capătul lider presternal plasat la 4-5 cm deasupra stomă esofagian. Wicking sfârșitul anastomozate a grefei la suprafața frontală a stomacului. Apoi, suprapus anastomoză end-to-end între segmentul rămas al cecumului și poperechnoobodochnoy intestinului. Rana cavității abdominale suturate bine.
Perioada postoperatorie a fost lipsit de evenimente, cu toate că a trebuit să se teamă posibilitatea de stază în cecum și lipsa de cusături aferente anastomoza intestinale. O săptămână mai târziu, stomă esofagian a fost conectat la un capăt la partea cu transplant.
Tot ceea ce a spus despre căutarea tehnicilor de înlocuire esofagiene cele mai bune extirpate dă motive să credem că progresul în această secțiune o intervenție chirurgicală a esofagului nu este adecvat pentru efortul depus pe dezvoltarea atât a acestor metode în experiment și utilizarea lor în clinică. Eșecurile jignitoare mai ales dacă luăm în considerare că operațiunea principală - chiar eliminarea cancerului esofagian - Majoritatea pacientilor tolereaza relativ bine.
Prin ce metode va căutarea de posibilități de substituție esofagiene? Dacă sunt în prezent cele mai bune în ceea ce privește rezultatele funcționale și efectul cosmetic este crearea de anastomoza esofagian intrathoracic cu un tub, o tăietură la stomac, apoi, în viitor, se pare, este necesar să se încerce să depășească bariera de incompatibilitate a țesutului, și să găsească o cale de a homoplasty folosind materialul cadaveric.
alloplastica esofagul nu a dat încă rezultate satisfăcătoare. Totuși lasă căutarea de noi materiale nu ar trebui să fie. În viitor, în mod evident, se va deschide posibilitatea de a crea din materiale plastice care îndeplinesc chirurg si pacient.