Tratamentul chirurgical al cancerului esofagian - interventie chirurgicala pentru cancer esofagian

Chirurgia moderna de cancer esofagian a trecut cea mai dificilă perioadă a dezvoltării sale - perioada de dezvoltare a metodelor și tehnicilor de chirurgie radicale, primele succese și eșecuri în implementarea lor în practică. O serie de metode și tehnici de operații radicale în funcție de localizarea tumorii și proliferarea procesului malign asupra esofagului dlinniku.
În aplicarea practică a acestor metode este foarte importantă alegerea corectă a accesului chirurgicale la locul de înfrângerea de cancer al esofagului. acces incorectă împiedică acțiunea de chirurg, operațiunea se reflectă în domeniu și poate provoca nu numai complicații grave în perioada postoperatorie, dar, de asemenea, duce la deces.
În justificarea alegerii unuia sau a celuilalt acces în timp real la esofag ar trebui să se bazeze pe atât considerațiile topografice și anatomice și datele fiziopatologice individuale. Contabilitate caracteristici anatomice topografice oferă manevrare ușoară în timpul îndepărtării esofagului, rezultând într-o traumă relativ mai puțin și scurtează timpul de funcționare. Cunoașterea caracteristicilor fiziopatologice, pentru a evita complicațiile în sistemul cardiovascular și sistemul respirator, atât în ​​timpul operației și după.
Pe baza acestor poziții, și încercarea de a alege cel mai bun posibil - cel mai scurt și cel mai puțin traumatizantă pentru abordarea diferitelor esofag canceroase, noi oferim alegerea de acces urmați următoarea schemă de divizare a esofagului.
În cazul în care localizarea tumorii în departamentul esofagian-faringian este cel mai adecvat ușile duble de tip de acces pe Gavrilov.

secțiune superioară începe o anumită distanță de 3-4 cm față de colțul maxilarului inferior și, trecând prin partea din față a gâtului la nivelul osului hioid, trece la cealaltă parte, fără a ajunge la celălalt colț al maxilarului inferior ca 3-4 cm. secțiune inferioară pornește de la mijlocul marginii superioare a claviculei , se deplasează de-a lungul suprafeței frontale la mijlocul marginii superioare a celuilalt claviculei.
Când localizarea tumorii în puțul esofagul cervical este accesul N-tip de Ratner pe suprafața frontală a gâtului. incizii longitudinale pornind de la unghiurile mandibulei și coboară în jos la proiecția de mijloc a fiecărei clavicula. Secțiunea transversală este realizată de cartilaj nivel tiroidian. disecate imediat pielea, țesutul subcutanat și platysma. Flapsurile pliate în sus și în jos, respectiv. Disecat istmul glandei tiroide, traheea transversal se intersectează, în care un tub de traheotomie, traheea înclinat în sus. În acest caz, larg deschis și zona gâtului toată partea cervicală a esofagului.
Odată cu localizarea tumorii la nivelul esofagului toracice sunt doua posibile de acces.
În cazul în care localizarea tumorii la joncțiunea esofagului cervical la toracice din partea stângă a recomandat acces (Gavriliu, Kohn). Incizia a începe stânga pe gât la nivelul marginii interioare musculare-sternoclaviculară papilar superior de mijloc carte duce până la intersecția cu treimea din față a clavicula stânga, în jos drept în jos pe piept din față la marginea de sus a III din stânga cartilaj costal și învelită la stânga pentru 5 cm. rezecarea partea mediană a părții i clavicula stângă și II și margini.
tumora esofagiana, situat la marginea superioară a arcului aortic și de mai sus se poate expune conexiunea dreaptă a suprafeței frontale jumătatea din dreapta a pieptului (A. S. Lurie). Incizia se face de la marginea superioară a articulației sternoclaviculare dreapta pe marginea dreaptă a sternului la al patrulea spațiu intercostal, și apoi a face un viraj spre dreapta spate spre exterior linia axilară. transversală frontală cartilagiu II, coaste III, IV. porțiunea de perete toracic (împreună cu sân la femei) împinge în sus și în jos. Dezvăluie cavitatea pleurală. Lobul superior al plamanului drept împinge în față, în jos și în interior. În procesul de propagare I de mai sus coaste, după separarea de vena subclavie sale „ia o muscatura“ în porțiunea mediană tăietori Luer.
Retro esofag bifurcație și este cel mai accesibil din partea dreaptă. Când poziția pacientului pe partea stângă, începând aproximativ jumătate din nivelul inciziei gâturi g margini realizate pe al cincilea spațiu intercostal pe linia axilară anterioară. Introduceți retractor piept. La rotirea secțiunii nervură șurubului care se extinde nadlamyvayutsya tipic în apropierea coloanei vertebrale. Unii chirurgi preferă să taie marginile cât mai aproape de nivelul coloanei vertebrale. Lumina este îndepărtată anteriorly, azygos vena ligaturate și disecat între cele două ligatures.
Subbifurkatsionny esofag este ușor accesibil printr-o incizie intercostal stâng în spațiul intercostal cincea sau a sasea. poziția pacientului de pe partea dreaptă. Incizia se face pornind de la linia axilară frontală la proiecția proceselor transversale ale pielii. Nervurile nu sunt disecate și, uneori, ranorasshiritelem- crescute este defalcarea lor. În cazul în care partea de sus nu este afectat de cancer esofagian la suprapunem de bypass simultane-esofagian gastric este de așteptat să traducă într-o poziție superioară în fața și în stânga arcului aortic, este necesară fractură coaste, deoarece oferă acces la o proceduri chirurgicale spațioase.
esofag piept de mijloc este ușor accesibil de la secțiunea din stânga clasică a șaptea spațiu intercostal intercostal. Startul tăiat de pe linia axilară spate, trece la peretele toracic anterior, traversează arcul costal și să continue linia mediană a abdomenului. obliques externe și rectus la stânga transversală abdominis. După disecție a diafragmei spre esofagian torakolaparotomiya larg de deschidere obținută.
Epiphrenic esofag este expus în aceeași conexiune.
Diafragmatică și esofagul abdominal ușor accesibil de la același acces Rako-abdominale. Cu toate acestea, pacienții tolera un astfel de acces este mai rău decât abdominale. Există mai multe abordări ale esofagului prin cavitatea abdominală. Noi folosim acces transperitoneală, dezvoltat de către angajații noștri LI Creuzer și OA Narychevoy. același tip de acces, dar mai amplă și traumatică, oferit VI Kolesov Kolesov și EV.
„Laparotomiei transversal superior extins“ ca autorii numesc, începe de la spațiul intercostal a șaptea. Nervură arce cruce tăiat prin piele și țesuturile moi. Abdomenul a fost deschis. În cazul în care tumora radical operabil, apoi tăiat și mai mult spre stânga pe spațiul intercostal al șaptelea la nivel de intersecție a liniei la mijlocul-axilară. Pornind de la marginea din stânga a arcului costal, diseca cu atenție mușchii intercostali, fără a deschide rebernodiafragmalnogo sinusurilor. eco arc Costal. Introduceți puternic retractor și infasoara extinde încet fălcile. Atunci când se deplasează în afară maxilare și dehiscența are loc în gap-reberyao frenic sine pleurală produc pneumotorax deschis. Formarea sa poate fi prevenită prin suturarea diafragmei pentru mușchii intercostali și a altor țesuturi moi ale peretelui toracic.
Respectivul acces oferă o vizibilitate excelentă în tot spațiul subdiafragmatică și jumătatea superioară a cavității abdominale. Suprafața inferioară a domului stâng picioare diafragmatice diafragmă, esofag abdominal, de stomac, de pancreas, duoden, splina, colon transversal și fracție de ficat lăsat expunerea chirurgicală deschisă.
Când selectați accesul la esofag frenic sau abdoaminalnomu ce suferă de cancer, ca urmare a tranziției procesului malign cardia sau porțiunea superioară a stomacului, trebuie remarcat faptul că transperitoneală se apropie la esofag pentru toate dificultățile tehnice legate de efectuarea interventiei chirurgicale radicale tolerat de pacienti mai bine si da mortalitate mai mici în comparație cu cu transtoracică sau thoracoabdominal. În cazurile în care acesta poate fi de preferat de acces transperitoneală.
acces transpleural la disecția diafragmei și pătrunderea în cavitatea abdominală transtorakalko dezvoltat de noi, precum și Petrovsky și ulterior utilizate pe scară largă EL Birch, A. Rusanov, A. Polyantseva, SV Geynatsem, colțuri FG și altele. Acest acces oferă libertatea de a manipula cavitățile toracică și abdominală. Anastomozele suprapunerea mediastin este relativ ușor. Cu toate acestea, acest acces este semnificativ mai traumatizant decât transabdominala. Atunci când există un risc mai mare de tulburări gehmodinamicheskih severe și insuficiență respiratorie.
acces transperitoneală Savinih cu aducerea în jos esofag prin orificiul esofagian Vneplevralnaya deschidere sagital pre-kruromediastinotomiey și intersecția stânga sau ambele Vagi evită formarea de pneumotorax. Acesta oferă o oportunitate de a aduce în jos relativ liber în abdomen și esofag epiphrenic frenic și impune vnutrimediastinalny esofagian-gastric sau pischevodnotonkokishechny anastomoza. Dacă dintr-o incizie în gât, în același timp, expune esofagului cervical și pentru a expune superior departamentul posterior mediastin, eliberând astfel esofag, atât în ​​partea de jos și de sus, acesta poate fi recuperat complet, fără să afecteze în timp ce pleură, indiferent de esofag sau a fost localizat tumorii.
Târg de a spune că un astfel de acces, deși fără a disecarea diafragmei, coroborat cu AG Savinykh a fost propusă de Levy și Schlatter, KP Sapozhkova și utilizat SS Yudin.
A publicat un număr de opțiuni. Cea mai simpla combinatie abdomino-toracica se apropie de o laparotomie mediană cu auditarea porțiunii superioare a stomacului și esofagului abdominal. În stabilirea posibilității de a face o intervenție chirurgicală radicală efectuat incizie toracotomie intercostală, fără coaste și arc costal și diafragmotomiya transtoracică. Acest acces utilizat de bună voie BS Rozanov AA Polyantsev.
Combinat acces abdomino-toracice o singură tăietură, dar spațiul intercostal al șaptelea, pe linia axilară înapoi la mijlocul inciziei linea alba de arc costal pe Garlock aplicat Petrovsky și școala sa. Dezavantajul acestui acces este dificil de fuziune disecat arc costal.
Mai norocoși, în opinia noastră, o variantă a acestui acces, dezvoltat de TI Schreier de la clinica, condus de PN Napalkov constând din transversal laparotomie epigastrice-levopodrebernoy pentru a determina posibilitatea de a face o intervenție chirurgicală radicală. Ulterior Incizia extins pentru a opta - spațiu intercostal zecea. Rib arc costal și reținute. Pleura este jupuit în sus, ceea ce face posibilă producerea de o intervenție chirurgicală radicală Vneplevralnaya.
Pentru îmbunătățirea accesului la esofag abdominal și diviziunea inferioară a mediastinului posterior E. Yu Berezov resect în continuare procesul xifoid și B. Petrov oferă să facă o sternotomie longitudinală parțială transversală. Ambele propuneri permit să obțină mai mult spațiu pentru manipulări în mediastin și facilitează anastomoza. Cu toate acestea, accesul la disecția sternului poate duce la mai multe complicatii: pneumotorax, prejudiciu pericardică, un prejudiciu artera toracică internă, sternul osteomielită.
Astfel, un singur acces standard la esofag frenic și abdominală nu este. Gradul de proliferare a procesului malign, abordarea ușoară a tumorii și cu libertatea de a predetermina chirurgicale de selecție manipulare anastomoza de acces la aceste esofag. În plus, chirurgul trebuie să ia în considerare caracteristicile fiziologice individuale ale pacientului (PP Firsov EA Pechatnikova, Ahmed Naguib).
EA Pechatnikova subliniază în mod întemeiat că excluderea accesului funcției pulmonare online poate fi făcută prin cavitatea pleurală a unei lumină plină, ceea ce va duce în mod inevitabil la dezvoltarea de boli pulmonare severe sau decesul pacientului în perioada postoperatorie imediată. Se recomandă utilizarea bronchospirometer separat preoperatorii și, în funcție de performanțele sale, alege-dreapta sau de acces din stânga. În timpul operațiunii, este necesar să se oprească din actul de respirație este ușor, care este inadecvat funcțional și joacă un rol mai puțin important în respirație. La o insuficiență respiratorie pulmonară bilaterală ar trebui să fie utilizate pentru transabdominala înapoi mediastinotomia Savinykh.

Video: Principii de tratament chirurgical al cancerului esofagian