Diagnostic cu raze X a ulcerului perforat - diagnosticul de „abdomen acut“

Primul raport privind recunoașterea radiologică a Perforarea ulcerului gastric și duodenal, în cavitatea abdominală liberă se referă la 1913 (Lavie Dorn). Până în prezent, s-a acumulat suficientă experiență, care să permită o evaluare obiectivă a metodei radiologice pentru recunoașterea perforării ulcere ale tractului gastro-intestinal.
perforație ulcer Radiologie este redus, în principal pentru a detecta gaze în cavitatea abdominală liberă. O serie de alte semne de raze X observate, sau foarte rar, sau ele au doar o valoare indirectă în recunoașterea perforație.
Simptomul se numește gaz de pneumoperitoneu de la intrarea în corpul gol la interior prin perforația în cavitatea peritoneală liberă. Perforarea oricărui gaz organ care conține, poate, în același mod pentru a determina livrarea gazului în cavitatea abdominală și pentru a determina imaginea cu raze X a pneumoperitoneum. Perforarea solului cancer de stomac (A. M. Fisher) sau arde (OO Den Pchelina și EA), mici perforații intestinale sau ulcer perforat apendice, și discontinuități răniți de-a lungul tractului gastro-intestinal (SL . Rheinberg, Lenk) poate da aceeași imagine pneumoperitoneului ca perforarea stomacului și ulcer duodenal. În practică, cu toate acestea, 95-97% din cazurile de pneumoperitoneum cauzate de perforare a ulcere gastrice și duodenale, astfel încât toți ceilalți factori retragem în fundal. Extrem de rare caz a fost descrisă cu aplicarea incorectă a pneumotoraxului pneumoperitoneum și după purjare trompelor uterine.
detecție cu raze X prezența gazului liber în cavitatea abdominală, în marea majoritate a cazurilor indică gastric perforație și ulcer duodenal, care dă simptom de o importanță excepțională, în special în absența altor indicații ale unei perforații.
Claritatea și claritatea datelor cu raze X sunt direct dependente de cantitatea de gaz eliberat în cavitatea abdominală. Un număr mare de gaz face ca diagnosticul de perforație legkim- acumulărilor aceleași mici pot fi ușor trecute cu vederea de a explora. Cazurile de perforație cu sosirea unei cantități minime de gaz în cavitatea abdominală se observă destul de des, astfel încât tactica și tehnica dobândi raze X practice de lucru este esențială.
Cu raze X de detectare a pneumoperitoneum stabilit, după cum se știe, pe gradul diferit de raze X de retenție și țesuturi ale cavității abdominale gaz. Gazul retardati cu greu raze X și, prin urmare, iese în evidență pe fondul abdominal o iluminare clară în general întunecat. Acest contrast între gazul natural și iluminarea prin dimming celelalte zone și este utilizat pentru detectarea perforare. Gazul se acumulează, așa cum este bine cunoscut, în partea superioară a cavității închise. Atunci când perforatii de gaz are, de asemenea, cele mai mari părți ale cavității abdominale. În funcție de poziția de cel mai înalt punct al cavității abdominale a pacientului este una sau cealaltă parte a acesteia. În cazul în care poziția pacientului pe partea din spate cel mai înalt punct al secțiunii superioare a stenki- abdominale față rotit pe partea pacientului va fi cel mai înalt punct de pe partea inferioară a toracelui și a diafragmei, iar poziția verticală a pacientului ocupă poziția cea mai înaltă din partea din față a diafragmei. presupunerea eronată profundă că definiția exterioară a cea mai mare parte a cavității abdominale este întotdeauna posibil de a prezice spațiul de acumulare a gazului. Prezența aderențe între peritoneului și autoritatea subiect oferă o locație atipică de gaz.
Raze X a unui pacient care este suspectat perforație, cea mai potrivită pentru a începe cu o examinare fluoroscopică a cavității abdominale, ca o cantitate mică de gaz poate fi stabilită numai prin fluoroscopie. Numai atunci când examinarea cu raze X are capacitatea de a roti pacientului și de a explora multe prevederi sale, care oferă o mai mare precizie a datelor cu raze X. Uneori, chiar și o ușoară rotire a pacientului se deschide o cantitate mică de gaz la momentul etoyu latente. Același translucence face posibilă evaluarea funcției diafragmei în respirație și, uneori, functiei intestinale. Poziția pacientului, demonstrează cel mai clar pneumoperitoneum, a făcut o radiografie pentru fixarea și documentarea a ceea ce se vede pe ecran. În această poziție, să examineze pacienții - această întrebare necesită un răspuns foarte clar: poziția pacientului nu este dictată de considerente de comoditate, de cercetare, precum și statutul și condițiile medicale generale. Echipament pentru camere cu raze X ar trebui să permită cercetarea și minciuna bolnav. Examinarea corectă cu raze X de pornire a pacientului în poziția în care este livrat sau atribuite acestuia de către chirurg curant. In marea majoritate a cazurilor pacienții din acest grup sunt pe spate sau boku- într-una din aceste poziții, și se recomandă să înceapă fluoroscopie. radiologice pozitive în această fază inițială a studiului face cercetări suplimentare inutile. Modelul obținut este înregistrat pe film. În cazurile Uzat de gaz începe să sondaj sistematic în toată cavitatea abdominală a pacientului în poziții diferite: în partea din spate, partea dreaptă și partea stângă și pe verticală.
In studiul din gazul clinostatism se acumulează sub peretele frontal al cavității abdominale și se întinde pe o suprafață mai mare. Grosimea stratului de gaz în această poziție, de regulă, este extrem de mică, și tufe mici de ea pe ecran nu sunt detectate. Atunci când o cantitate mare de gaz sub peretele frontal al abdomenului protrudes clar iluminare, limita inferioară este formată umbra împingerea organelor abdominale (pneumoperitoneu antehepaticum).
Poziția pacientului pe partea stanga este foarte convenabil pentru studiul din cauza unui plus brusc kontrasta-, o astfel de prevedere care economisesc puterea bolnavă. Această poziție poate fi recomandată ca fiind cea mai potrivită, practic. Teama că pacientul rândul său, în partea stângă va crește posibilitatea de peritonită, în practică, este justificată.

Fig. 10. Perforarea unui ulcer la stomac (Radiografia
pacient în poziție laterală din stânga).
gaz în mod clar vizibil între peretele toracic, diafragma si ficat.

Fig. 11. Perforarea ulcere gastrice (Radiografia pacientului într-o poziție în picioare).
gaz în mod clar vizibil între diafragmă și suprafața superioară a ficatului.

Poziția de pe partea stângă a gazului localizat la nivelul abdomenului superior din dreapta. iluminare nestructurată, uniform, datorită gazului, are forma unui segment, semiluna sau triunghi, în funcție de valoarea sa. Limita superioară de iluminare constă în umbre peretelui abdominal și marginile inferioare, se formează marginea inferioară hepatice umbră. cîmpurilor pulmonare dintre lumină și mănunchi de gaz lumina apare o fâșie îngustă de deschideri de umbră (Fig. 10). În cazul unor concentrații foarte mari de gaz pe fundal buclele intestinale vizibile. Atunci când o cantitate mică de gaz greu de remarcat acte de albire de benzi între coaste de colț inferioare, diafragma și ficat, și, uneori, doar între coaste și ficat.
Cercetarea în poziție laterală dreapta este o serie de inconveniente, datorită prezenței aici de colon inflexiune splenice sunt aproape întotdeauna conține o cantitate mare de gaz. Diferențierea de gaz intracolonică și gaz liber în cavitatea abdominală, astfel încât aceasta poate deveni foarte dificil. În cazurile mai severe de îndoire splenică este împins și limita inferioară a bulei uniformă a gazului structură,.
Poziția verticală a pacientului în studiu facilitează foarte mult identificarea a gazului în cavitatea abdominală, dar este asociata cu cresterea si fara dureri atroce si nu este întotdeauna posibilă datorită stării generale a pacientului severe. Cele mai bine dotate cu raze X, care permite studiul pacientul culcat în orice poziție prin schimbarea unghiului de înclinare trahoskopa posibil pentru a investiga pacientului și într-o poziție verticală. În această poziție, acționează ca un gaz de iluminare semilună îngustă între umbră dreapta diafragmei convexe cupolă și o suprafață superioară convexă, hepatică sau la stânga între diafragmă și umbra stomacului, splinei și splenică de colon curburii. Acumulările mari de gaz se aseamănă în formă de semilună cu un vârf convexă și ușor concav margine inferioară. O cantitate mică de gaz este de obicei sub diafragmă medial dom. Sub dreapta gazul diafragmei cupola este detectat mult mai frecvent decât în ​​stânga sau sub ambele cupole simultan (S. V. Ivanov-PODOBED) (Fig. 11).
In cazuri extrem de rare, bula de gaz poate la perforația persista sub marginea inferioară a examinării ficatului sau sacul herniar și cu raze X se constată o iluminare rotunjită sau alungită (O. D e n, M n de aproximativ d p). Un astfel de gaz locatie atipica, de obicei, cauzate de adeziuni, au evoluat la perforare.
Aceste dispoziții ale pacientului ar trebui să fie luate în considerare numai un sistem care permite, în practică, o serie de opțiuni, în funcție de studiul condițiilor în fiecare caz. O condiție indispensabilă pentru fiecare raze X este respectul pentru pacient și viteza de manipulare - cercetare completă, aprofundată nu ar trebui să dureze mai mult de 10-12 minute.
Valoarea bulei de gaz nu prevede nici un punct de referință pentru a se aprecia locația de perforare. Punctul de vedere că o concentrație mare de gaz se referă la o perforație a stomacului, iar bula de gaz mici - perforație ulcer la pilor sau duodenului, nu este susținută de experiența noastră și experiența altor autori. De asemenea, nu se poate stabili o legătură între cantitatea de gaz și mărimea perforației. La cele mai mari găuri nesemnificative pneumoperitoneum imens poate fi găsit, și vice-versa. Localizarea bulei de gaz, desigur, nu poate fi utilizat pentru a determina spațiul de perforare.
Formarea pneumoperitoneum poate coincide cu momentul apariției perforație. Cantitatea de gaz poate crește și mai mult. Acest lucru este deosebit de observat de multe ori în poziția pacientului de pe partea stângă la perforații ulcer piloric. În această poziție pilor se află deasupra celorlalte părți ale stomacului și gaz gastric se mută la gatekeeper.
Simptom pneumoperitoneum debut nu este legată, ca și multe alte simptome clinice, cu dezvoltarea peritonitei, și o precede. Din această observație rezultă în mod logic din cerința de examinare cu raze X devreme.
În unele cazuri, ulcer perforație in studiu este vizibil, în plus față de bule de gaz, și transmis sau format într-un fluid cavitatea abdominală ca un nivel de reglare a intensității luminoase cu orizontala, oscilând ușor cu agitare ușoară abdomenul pacientului. Nivelul orizontal al lichidului este cel mai bine determinată pe X-ray decât în ​​transmisie, dar o mare valoare de diagnostic acestui simptom nu este.

Abcesele în cavitatea abdominală cu un conținut de gaze de origine bacteriană de pe ecran sunt rare, și pentru a le distinge de Pneumoperitoneul ușor, deoarece gaz liber la perforații își schimbă poziția în funcție de poziția pacientului. Ecart buclele umflate ale intestinului subțire sub diafragma este în domeniul cazuisticii rare și nu are nici o semnificație practică. Constanța imagini cu raze X, cu o schimbare a poziției pacientului și este de a distinge introducerea pneumoperitoneului.

Absolut imposibil să se facă distincția radiografice perforație și gaze peritonită. Aici, diagnosticul diferential se poate face numai pe baza tabloului clinic.
Este necesar să se menționeze un fenomen care X-ray poate simula acumularea subtil de gaz. Când radiographing poziția laterală volitiv pacientului la intersecția dreapta umbra diafragmă cupolă și umbra margini este clusterului de gaze vizibil înguste benzi de albire - așa-numitul „efect tangențială“ - este ușor de recunoscut atunci când imaginea de control. În practică, recunoașterea adevăratului pneumoperitoneului este aproape întotdeauna posibil.
Din păcate, acest simptom direct și cu perforațiile nu este întotdeauna respectat. Nu trebuie să uităm că Pneumoperitoneul datorită primirii de gaz din canalul digestiv in cavitatea abdominala. Dacă în momentul perforării organelor nu conțin gaz, pneumoperitoneu nu se formează. pacienții cu ulcer de stomac adesea conține o cantitate mare de secreție la fel și perforație de multe ori apare după mese atunci când stomacul este plin de alimente și secret. În cazul în care, în plus, având în vedere că majoritatea Perforarea se referă la ulcere și pilorului duodenale, devine clar faptul că gazul separat de stomac frecvent perforație secreție strat sau alimentar pulverizat și nu pot intra în cavitatea abdominală.
Având în vedere două puncte trebuie să fie luate în considerare principalele cauze ale absenței și în prezența perforație pneumoperitoneum. In cazuri mai rare, ocluzie perforației conținutului gastric, margini rapide de legătură ale perforarea sau închiderea acestuia stratificări fibrinoase sau organele adiacente previne pătrunderea gazului în cavitatea abdominală.
Valoarea simptom radiologică pneumoperitoneum este determinată nu numai de tipic, ci frecvența și detectarea atunci când ulcer perforație.
OO Den și EA Pchelina indică 71% și de operare meciuri radiografice. N. Reabov, 34 de cazuri au avut doar o discrepanță. cel mai mare interes a în acest sens este un material mare S. Și în timp, dar un al doilea - P o d a b e d - 450 de cazuri, perforarea stomacului și ulcer duodenal. Acest autor primele 52 de cazuri de perforație în 85% din rezultatele X-meci observate, și toate 450 de cazuri - doar 60%. Această scădere semnificativă se datorează în parte coincidență a mai multor radiologi calificați explorarea, dar încă mai face o modificare a rezultatelor mai favorabile, bazate pe mai puțin material. În cazul în care procentul de diagnostice radiologice pozitive ia o medie de 70-75, o eroare va fi neglijabil.
In cazuri rare, perforarea peretelui posterior al ulcerului duodenal sau gastric cardia la examinarea cu raze X în vrac de grăsime retroperitoneale poate fi găsit emfizem subcutanat limitate sau mai frecvent se întâmplă rar. Interpretarea datelor cu raze X este posibil, în astfel de cazuri numai în legătură cu imaginea de ansamblu clinic al bolii.
În literatura de specialitate există indicii de perforații individuale de monitorizare a ulcere gastrice și duodenale în timpul unui contrast de rutină cu raze X (AA B a c d a a r despre și MI Nieporęt, TE Gnilorybov, T. . Toropov și colab.). În astfel de cazuri, ecranul poate fi văzut dintr-un material de contrast merge dincolo de stomac sau duoden circuitului. În același timp, durere a crescut brusc face ca acest tablou, astfel încât tipic o eroare în recunoașterea perforării ulcerului devine imposibilă.
emite o decizie - dacă perforația a avut loc în timpul unei urmare a examinării cu raze X de contrast - nu este întotdeauna posibil. Nu există nici o îndoială că palparea un prejudiciu de stomac la examenul cu raze X poate servi în continuare ca un impuls final perforația ulcerului. Fără îndoială, cu toate acestea, perforații extrem de rare datorită studiilor de contrast pentru raze X. Până în prezent a publicat peste 60 de cazuri neîndoielnice astfel de perforații. Această sumă este o mică fracțiune de procent în raport cu anul radiografică ulcere ale stomacului și duodenului definit.
diafragma de mobilitate la perforații în fazele incipiente pot fi stocate polnostyu- în continuare ea întotdeauna limitată. Limitarea mobilității diafragmei se află sub influența durerii, iar acest simptom, chiar dacă indirect, dar poate fi folosit ca semn de raze X de a dezvolta peritonita.
semne cu raze X mai fiabile de modificari inflamatorii in peritoneu este ușoară întunecare pleuritica a cupolei diafragmei.