Pacientii Terapie - insuficienta respiratorie cronică

Tratamentul pacienților cu insuficiență respiratorie cronică

Corectarea factorilor reversibili
Este rareori posibil să se schimbe radical cursul insuficienței respiratorii cronice, cu toate că în ultimii ani, iar acest lucru a fost posibil datorită dezvoltării de transplant pulmonar (BPOC, fibroză pulmonară interstițială, fibroză chistică, etc.). Tratament prioritar al pacienților cu insuficiență respiratorie cronică este de a identifica și elimina factorii potențial reversibile, care contribuie la progresia și „ponderarea“ a insuficienței respiratorii cronice. Exemple de astfel de terapii includ utilizarea de diuretice în insuficiența cardiacă congestivă, eliminarea hipotiroidism, hipofosfatemie, hipomagneziemie cu insuficiență ventilatorie de orice origine. Trebuie amintit faptul că sedativ și hipnotic de droguri reduc activitatea unității centrale și poate exacerba hipoventilație și hipercapnie.
Pentru a asigura cailor aeriene medicamente utilizate de diferite clase - bronhodilatatoare și mukoregulyatory. bronhodilatatoare sunt medicamente de prima linie cu boli bronchoobstructive, dar de multe ori ele au o anumită importanță în alte boli, ca obstrucția căilor respiratorii din cauza creșterea tonusului bronsic si drenaj afectata caile respiratorii sunt mecanisme universale boli ale sistemului respirator.
b2-agoniste medicamente bronhodilatoare sunt eficiente în tratamentul diferitelor forme de insuficiență respiratorie cronică. Mai mult efect bronhodilatator b2-agoniste au un efect stimulator asupra ratei de transport mucociliar prin creșterea bătăilor cililor. efect dovedit b2-agoniste asupra funcției musculare respiratorii - medicamente poate creste puterea globala si rezistenta a musculaturii respiratorii, pentru a reduce simptomele de oboseală a diafragmei. De asemenea, frecvent menționate, reacțiile secundare tradiționale (tahicardie, tremor, aritmia), b2-agoniste poate avea ca efect, important mai ales la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică, - agravarea hipoxemie. Hipoxemie se dezvoltă datorită vasodilatația vaselor sanguine pulmonare, ceea ce duce la perfuzie crescută regiuni pulmonare slab ventilate exacerbeze VA / Q -disbalansa medicamente anticolinergice nu afectează -disbalans VA / Q, crește consumul maxim de oxigen tisular în timpul exercițiului și performanța fizică a pacienților cu boli pulmonare obstructive. medicamente anticolinergice mai preferat pentru pacienții cu insuficiență respiratorie cronică în ceea ce privește anomaliile de schimb de gaz în repaus și în timpul exercițiului. ipratropiu a demonstrat, de asemenea, capacitatea de a îmbunătăți oximetrie de somn si de a imbunatati calitatea somnului la pacienții cu BPOC. terapie terapia combinată (B2-agonist / ipratropium) poate reduce semnificativ dozelor b2-agoniștii și, astfel, reduce potențialul de apariție a reacțiilor adverse.
Violarea clearance-ul mucociliar și evacuarea a secreției este o problemă importantă la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică, în special la pacienții cu BPOC, boli neuromusculare, suport respirator. Printre cele mai frecvent utilizate medicamente mucoregulatory includ N-acetilcisteină și ambroxol. La pacientii cu fibroza chistica ocupă un loc DNază recombinant special, capacitatea de a reduce vâscozitatea sputei purulente datorită depolimerizarea ADN - distrugerea celulelor albe din sânge ale produsului. Mobilizarea și eliminarea sputei poate fi realizată cu succes prin metode kinetoterapie. Metoda tradițională este drenajul postural cu percuție și vibrație a pieptului. Cu toate acestea, metoda este destul de consumatoare de timp, costisitoare și, în plus, poate provoca bronhospasm și deteriorarea funcției respiratorii (hipoxemie tranzitorie). Pacientii cu metoda a crescut producția de spută întrebuința arta tuse ( „tuse huff“) - una sau două dintre expirație forțată din volumele pulmonare inițial scăzute, urmată de relaxare și de respirație controlată.
stimulant respirator
stimulanți respiratori (CD) - Un număr de pacienți cu hipoventilație asociată cu activitate redusă a centrului respirator, medicamente care cresc activitatea centrală inspirator poate fi utilizat ca metode de terapie auxiliare. Indicatii pentru diabetul zaharat este destul de limitat: acestea sunt utilizate în situații în care depresia respiratorie exprimate moderat și nu necesită utilizarea de O2 sau de ventilație mecanică (sindromul de apnee de somn ,, sindromul obezitate hipoventilație), sau pentru anumite motive, nu se poate folosi oxigen (scăzut conformitatea pacienților la terapia O2, indisponibilitatea echipamentului de oxigen). corecție farmacologică atractivă de părți Hipoxemia este regimuri de mare simplitate și comoditate, folosind CD-ul, precum și PM disponibilitatea datelor economice. Printre cele câteva medicamente care cresc arterială oxigenării sângelui sunt niketamid, atsetozalamid, doxapramul și medroxiprogesteron, dar toate aceste medicamente în utilizarea pe termen lung au mai multe efecte secundare și, prin urmare, sunt folosite doar pentru o perioadă scurtă de timp, cum ar fi in timpul bolii acute. Singurul medicament capabil de o lungă perioadă de timp pentru a îmbunătăți PaO2 la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică este bismesilat almitrine. Almitrine Mecanismul de acțiune principal este îmbunătățirea VA / Q -Balance (medicament îmbunătățește vasoconstricția hipoxică în regiunile slab ventilate ale plămânului). În prezent, indicația principală pentru almitrine este hipoxemie moderată la pacienții cu BPOC: 56-70 mmHg PaO2 (De exemplu, indicațiile de droguri, pe baza datelor de stare obiectivă de oxigenare a pacientului).

   Terapia cu oxigen pe termen lung
Corectarea hipoxemie este cu patofiziologie oxigen metoda cea mai rezonabilă pentru tratamentul insuficienței respiratorii cronice. Spre deosebire de unele condiții de urgență (pneumonie, edem pulmonar, traumatisme), utilizarea oxigenului la pacienții cu hipoxemie cronică ar trebui să fie permanente, durabile și se realizează de obicei la domiciliu. Această formă de terapie se numește terapie cu oxigen pe termen lung (CTV). CTV este în prezent singura metodă de tratament care poate reduce mortalitatea la pacientii cu BPOC. Terapia O2 pentru un minim de 15 ore pe zi reduce mortalitatea la pacienții cu PaO2 mai mică de 55 mm Hg În același timp, la pacienții cu hipoxemie moderată (PaO2 56-65 mmHg) DKS nu crește supraviețuirea pacienților. Alte fiziologice favorabile, clinice și efectele CTV includ:
• reducerea dispnee și creșterea toleranței la efort
• reducerea nivelului hematocritului
• imbunatatirea functiei si metabolismul muscular respirator
• Îmbunătățirea stării neuropsihice a pacienților
• reducerea frecvenței pacienților cu spitalizare
Oxigenul este un obiect de corectare a hipoxemie și valorile PaO2 realizarea>60 mmHg și SaO2 > 90%. Considerată RaO2 optimă de întreținere în termen de 60-65 mmHg
Indicații pentru terapia cu oxigen pe termen lung:

•  Terapia cu oxigen continuu:

1) PaO2<55 мм рт. ст. в покое
2) 56-59 PaO2 mmHg. Art. sau dacă aveți:
- Cor pulmonale
- Eritrocitoza (Ht > 55%)

• „Situational“ terapie cu oxigen:

Reducerea PaO2<55 мм рт.ст.  при физической нагрузке-
Reducerea PaO2<55 мм рт.ст. во время сна
CTV Numirea ar trebui să se bazeze pe indicatori de analiză a gazelor arteriale sânge. Majoritatea pacienților cu BPOC suficient flux de O2 de 1-2 l / min, în cazuri mai severe, debitul poate fi crescută până la 4-5 litri / min. Se recomandă să se efectueze CTV cel puțin 15 ore pe zi. Intervalele maxime dintre sesiunile de terapie O2 nu trebuie să depășească 2 ore succesiv.
Pe timp de noapte, în timpul sarcinii fizice și în timpul curselor aeriene pacienții trebuie să crească fluxul de oxigen cu o medie de 1 l / min, comparativ cu debitul optim zilnic
Pentru CTV acasă necesară sursă autonomă și portabil de oxigen: concentratoarelor de oxigen, butelii de gaz comprimat și rezervoare de oxigen lichid. In cele mai multe cazuri, folosind concentratoare de oxigen - sursele cele mai economice de O2. Acasă, ca un sistem pentru livrarea de oxigen la nivelul tractului respirator al pacientului sunt folosite cel mai frecvent canula nazala. Acestea sunt destul de confortabile, ieftin și bine acceptat de majoritatea pacienților. Cateterele permite crearea unui amestec aer oxigen cu un conținut de oxigen de până la 24-40%, cu un flux de O2 de până la 5 / min. 
CPAP-terapie
Terapia Metoda continuă presiune pozitiva cailor respiratorii (presiune pozitiva continua cailor respiratorii - CPAP) este efectuată utilizând o mască nazală sigilată, cel puțin - masca de față și generatorul fluxului de aer, care acționează ca un aparat respirator. CPAP este folosit ca metodă independentă în insuficiența respiratorie cronică la pacienți cu apnee obstructiva de somn, traheomalacia, in aceste situatii CPAP previne dezvoltarea de colaps a cailor respiratorii, de exemplu, Acesta acționează ca „stent de aer.“ CPAP dovedit efecte sunt prevenirea și atelectazia depliere creșterea volumelor pulmonare, reducerea VA / Q -disbalansa, îmbunătățirea oxigenării Compliance pulmonare redistribuire lichid în țesutul pulmonar. Un efect important al CPAP este de a spori clearance-ul secrețiilor bronșice prin creșterea ventilației colaterale între alveolele ventilate și atelectatic pentru presurizarea obstrucția zonă și secreția „ejecție“ într-o mai caile respiratorii centrale.

  Pe termen lung acasă ventilație mecanică
Hipercapnia este un marker de reducere a furnizării de ventilație în stadii terminale ale bolilor pulmonare. Un număr de pacienți cu insuficiență respiratorie cronică, terapia cu oxigen poate duce la o creștere a hipercapnia, mai ales în timpul somnului. Noaptea se schimbă hipercapnia sensibilitatea centrului respirator la CO2, ceea ce duce la niveluri mai ridicate de PaCO2 în timpul zilei, care are consecințe negative pentru funcționarea inimii, creierului si a muschilor respiratorii. Disfunctia musculaturii respiratorii în combinație cu o sarcină elastică ridicată rezistivă și pragul de la un aparat de respirație exacerbează suplimentar Hipercapnie la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică, dezvoltând astfel un „cerc vicios“, care se poate rupe doar deținerea de suport respirator (ventilație mecanică). Având în vedere că baza modificărilor funcționale la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică sunt modificări structurale ireversibile, suport respirator, la fel ca în cazul CTV, ar trebui să fie efectuată pentru o lungă perioadă de timp, în mod regulat la domiciliu. Pe termen lung acasă ventilație mecanică (DDVL) - metoda de suport respirator pe termen lung pentru pacienții cu insuficiență respiratorie cronică stabilă și care necesită terapie intensivă.

• Indicații pentru DDVL la pacienții cu BPOC:

• Prezența simptome: slăbiciune, dificultăți de respirație, dureri de cap dimineata
• Criterii fiziologice (una dintre următoarele):
- PaCO2> 55 mmHg, PaCO2 = 50-54 mmHg și episoade nochnyhdesaturatsy (SpO2 < 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 = 50–54 мм рт.ст.  и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений.
Indicații pentru DDVL la pacienții cu boli pulmonare restrictive:
• Prezența simptome: slăbiciune, dificultăți de respirație, dureri de cap dimineata
• Criterii fiziologice (una dintre următoarele): PaCO2 > 45 mmHg, episoade de desaturare nocturne (SpO2 < 88% в течение более 5 мин), для прогрессирующих нейромышечных заболеваний: максимального инспираторное давление в полости рта < 60 см вод.ст. или FVC < 50% от должных
De regulă, în timpul DDVL pacienții folosesc respiratoare pe timp de noapte și poate câteva ore în timpul zilei. Parametrii de ventilație sunt selectați în general în spital, și apoi a avut loc o monitorizare regulată a pacienților și a echipamentelor de serviciu de la specialiști de acasă. La domiciliu, acestea sunt utilizate în principal respiratori portabile - reglabil în volum și cu presiune reglabilă.
Baza DDVL eficacitate, dar a îmbunătăți schimbul de gaze, următoarele mecanisme sunt:
• Îmbunătățirea funcției musculare respiratorii
• Reabilitarea Chemoreception sensibilității
• Reducerea sarcinii pe aparatul respirator
• Îmbunătățirea calității somnului
Relația respirator-pacient efectuat de traheostomie, nazale și măști faciale. În legătură cu apariția și dezvoltarea rapidă a tehnologiei de ventilație masca printr-o popularitate traheostomie DDVL a scăzut semnificativ. Masca de ventilație non-invazivă (NIV), în ultimul deceniu este DDVL metoda primară. Avantajul principal al măștii NIV este natura sa non-invazive, care oferă avantaje, cum ar fi reducerea numărului de complicații infecțioase și mecanice ale metodei.
DDVL (invaziv - prin traheostomie sau neinvaziv) poate îmbunătăți semnificativ performanța schimbului de gaze și bunăstarea subiectivă a pacienților, reduce timpul de spitalizare și de a îmbunătăți supraviețuirea la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică.

reabilitare pulmonară
Reabilitarea pulmonara este un proces de sistematic folosind metode bazate pe dovezi de diagnostic și evaluare, concepute pentru a atinge starea funcțională optimă și calitatea vieții pacientului care suferă de boli pulmonare cronice. Practic, fiecare pacient care suferă de insuficiență respiratorie cronică, pot fi implicate în programe de reabilitare, inclusiv unul sau mai multe aspecte de ingrijire care pot fi efectuate într-un spital, clinica sau chiar acasă. contraindicații absolute de reabilitare pulmonara nu există, deși trebuie subliniat faptul că lipsa de motivație și de nivelul scăzut de conformitate pacientului la tratament poate fi un obstacol serios pentru finalizarea programelor propuse și pacient pentru a obține un efect semnificativ asupra lor.
K efecte dovedite reabilitare pulmonara sunt:
• îmbunătățirea rabotosposobnosti- fizice
• Reduceți intensitatea dispnoe-
• îmbunătățirea calității de viață
• reducerea numărului de spitalizări și zile petrecute în statsionare-
• Reducerea severitatea depresiei și gradul de anxietate asociate cu boala.
Cele mai multe programe de reabilitare sunt concepute pentru 6-10 saptamani, sesiuni timp de 1-3 ore, de mai multe ori pe săptămână, în plus, oferă cursuri suplimentare de pacienti la domiciliu. Programele de reabilitare pulmonare cuprinzătoare ar trebui să includă următoarele componente: pregătire fizică, evaluarea și corectarea stării nutriționale și de educație a pacienților. În țara noastră, componentele tradiționale de reabilitare pulmonara sunt terapie fizica si tratament balnear.

literatură
1. Avdeev SN Pe termen lung terapia cu oxigen si suport respirator. În cartea:. Recomandările clinice. boli pulmonare obstructive cronice. Editat de AG Chuchalina. M: atmosfera, 2003. - P. 123 -133..
2. Avdeev SN insuficiență respiratorie cronică // Consil. Med, 2004. -. V.6, № 4.- S.16- 32.

3. Zilber AP insuficiență respiratorie. M:. Medicine, 1989 - 186 p.

4. Klyachkin LM În cartea:. Boala pulmonară obstructivă cronică. Ed. AG Chuchalina. Moscova, Sankt-Petersburg: Editura Binom, 1998. - P. 291-308..

5. Societatea Americana Toracica. Dispneea: mecanisme, evaluare și gestionare: o declarație de consens. Am J Respir Crit Care Med 1999- №159, P. 321-340.

6. Raportul ACCP consens. Indicații clinice pentru invazive de ventilație non presiune pozitivă în insuficiența respiratorie cronică din cauza bolii pulmonare restrictive, BPOC și hipoventilație nocturnă. Piept, 1999.- №116. - P. 21-34.