Istoria dezvoltării proctologie

Începutul dezvoltării Proctologie interne ar trebui să fie stabilită în 1948, când în departamentul de chirurgie a unui Moscova spitalele raionale profesorul Alexander N. Ryzhikh a început în numele profesorului său academicianului Vishnevsky dezvolta probleme de patogeneza si tratamentul bolilor de rect. În 1951 el a publicat un mic A.N.Ryzhih carte "paraproctită„Care relatează prima dată noul concept de abces acute și cronice (fistula din rect) și descrie o nouă fundamental operație, elemente primare și constante sunt dozate sfincteroctomia. „Disecția sfincterului în scopuri medicinale“ - astfel încât capul la lucrările fundamentale A.N.Ryzhih „rectului“ a fost numit (1956) și apoi în Atlasul operațiunilor de pe colon si rect (1960). De data aceasta, autorul și colegii săi au avut deja experiența de 7.000 de operațiuni de succes ktologicheskih pro. Activitatea acestei clinici a provocat în cercurile medicale, apoi de evaluare polare. Un grup de profesori proeminent (A.A.Vishnevsky, A.A.Busalov, B.A.Petrov) a sprijinit inovații A.N.Ryzhiha, în timp ce altele (A.M.Aminev) le-a negat. Rețineți că, în Anglia primul „Spitalul pentru tratamentul fistulelor din rect“ a fost deschis 100 de ani înainte - în 1835, iar în 1949 un lider britanic chirurg-proctolog Gabriel disecat deja scăzută (intrasfinkternye) abcese adrectal și fistule în lumenul colon prin ulcer gaură interioară sau fistula, eliminând astfel diafragma. Acest lucru se face de către medicii vechii chinezi folosind ligaturi - fire impregnate cu o soluție pe bază de plante speciale, care a fost injectat în orificiul extern al fistulei și retrase prin interior. Postelennuyu o întărire a atins ligatură intersecția fistula în lumenul intestinului cu eliminarea simultană a deschiderii fistulă internă. Metoda de până acum este un succes, mai ales pentru un motiv oarecare Proctologie francez. Cu toate acestea, această operațiune este recunoscută ca fiind posibilă numai în cazul în care limita, subcutanat sau submucoasă paraproctită subcutanat, în timp ce în complex, abcese mari ekstrasfinkternyh sau fistulele disecție în lumenul principal al carcasei muscular sfincterian anal amenințat deficit de recepție sfincterului. Spre deosebire de proktologa engleză, A.N.Ryzhih tăiat parțial oferit Sfincterul intern la mare (ishiorektalnyh, viorektalnyh pel-) paraproctită fistulele și nu de la picioare rana și transanal. Rețineți că aproximativ aceiași ani, un chirurg din Australia a publicat, de asemenea, date privind tratarea cu succes a fistule rectale folosind Sphincterotomia administrat transanal, dar A.N.Ryzhih a aflat mai târziu despre asta, pentru ca munca lui a fost originală și independentă. Dozajul transanal sfincteroctomia - disecția mucoasei anale, sfincterului intern, și, atunci când este indicat, subcutanat (uneori de suprafață), porțiuni ale sfincterului extern în partea din spate (mai rar de pe partea din față) ale peretelui canalului anal pentru a crea pulpa musculare de imobilizare necesară pentru o perioadă suficientă pentru vindecarea ranilor in situ disecate (sau disecată) deschiderea internă a unui abces sau fistula, iar în același timp, nu se reduce nici o funcție semnificativă obturatoare sfincterului. Prezența în deschiderea internă acută sau cronică paraproctită într-una dintre abces cripte morganievyh distinge astfel de orice alt moale supurație țesut din fibre adrectal.

Trebuie remarcat imediat că au fost ulterior dezvoltate și puse în aplicare alte, mai sigur împotriva funcției sfincterului, tipuri de Sphincterotomia, dar multe proctolog cu experiență este încă folosit și transanal de manipulare, care, în opinia noastră, cu momentul potrivit și forme tamponada rect este adecvată și în condiții de siguranță. Adâncimea medie de tăiere este de 1 cm sfincterian (masurat abdominal latime bisturiu) și intestin calendarul tamponada nu trebuie să depășească 1-2 ore. În anumite condiții, adâncimea de tăiere poate fi mai mare (exprimate degenerare canalului anal cicatriciale a peretelui posterior asociat cu operațiunile anterioare nereușite) sau mai puțin (la sfincteroctomia din față la femei). Detalii despre toate anatomia sfincterului anal este prezentat în cartea „Coloproctologie și pelvin“ (1985, traducere rusă 1988), în cazul în care se demonstrează că mușchiul neted Sfincterul intern este o porțiune distală îngroșată a rectului în sine și că rolul său în exploatația anal nu este principal, deși intersecția completă a circuitului de linie laterală poate reduce temporar anorexia anusul si sa agraveze Talnoe reflex. Acest lucru este, de asemenea, evidențiată prin activitatea unor cercetători contemporani, dar intersecția sfincterului intern strict pe partea din spate sau (pentru bărbați) și comisura anterioară a canalului anal la orice deficiențe semnificative în toate sfincterului nu. Lucrările fundamentale A.N.Ryzhih formele menționate mai sus au fost descrise în detaliu abces acut - subcutanat (perianale) ischiorectal (ishiorektalny), pozadipryamokishechny pelvine, rectal (pelviorektalny) (retrorektalny) precum și din față și din spate paraproctită potcoavă. În toate cazurile, abcesul adevărat (în contrast cu purulent banal fibra adrectal - furuncul, smaragd) este sursa de infecție în rect, într-unul dintre anal (morganievyh) criptelor, de multe ori în spate (55%), ca criptă este mai larg și mai adânc decât ceilalți și, în consecință, acesta este mai expus la infectia cu flora de fecale este extrem de virulente cu constipație, diaree, leziuni. Acest lucru este facilitat de faptul că peretele posterior al canalului anal este mobil relativ mic, pentru că aici, în zona rectului comisura spate converg și sunt fixate tendoane de mușchi care constituie planșeului pelvin. Peretele frontal al anusului la femei este fix sept rectovaginal, iar abcesul deschideri interne localizate este mai puțin frecvente în 30-35% din cazuri. Chiar mai rar afectate pereții laterali mobile ale canalului anal. Fără a elimina abces alezaj interior la deschiderea paraproctită si drenajul unui abces în perineu, în cele mai multe cazuri nu oferă un remediu permanent: infectat alezajului interior nu se vindeca sau vindeca cicatrice fragile, care, în cazul unor circumstanțe nefavorabile (aceeași constipație) este distrusă și abcese recurente formate pe același sau într-un loc nou.

Toate acestea au fost prima dată în literatura rusă, descrisă în aceste cărți A.N.Ryzhiha și au provocat, după cum sa menționat mai sus, controverse considerabile și dezvoltare proctologie, disponibile în prezent doar o semnificație istorică. Experiența clinică mare - mai mult de 10.000 de operații timp de 8 ani (1956), rezultate bune de tratament in 89% din operat, nu contra slabiciune a sfincterului anal, sub rezerva anumitor reguli ale tamponadei rect - toate acestea gândire a scăzut chirurgii treptat să se gândească la necesitatea Sphincterotomia la paraproctită. La nivelul incizie abces intrasfinkternyh abces în lumenul intestinal eliminat imediat deschiderea sa interioară, iar la formele înalte ekstrasfinkternyh de abces acut Sphincterotomia transanal ameliorează temporar spasme musculare puternice și obturatorul creează condiții pentru vindecarea ulcerului alezaj interior. Pacienții întârziat în mod artificial opiacee Scaun cu 5 până la 6 zile, a petrecut irigarea rănilor și antiseptice tamponada, și, așa cum sa arătat mai sus, aproape 90% din rezultatul a fost bun și stabil. Până când aceste rezultate par incredibile, dar a fost. Numai în cazuri foarte grave, nu mai mult de 10-15% dintre pacienții cu paraproctită acută la abcese potcoavă ekstrasfinkternyh nu poate fi aplicat-o singură etapă transanal Sphincterotomia nu „nu“ în cavitatea purulentă. La acești pacienți Sphincterotomia efectuate vindecarea întârziată „arc de potcoavă.“ Este clar că pacienții au eșuat în mod repetat, operat și vine cu un eșec anal deja pronunțat, o restaurare completă a funcției sfincterului durează câteva săptămâni sau luni, și exerciții speciale a fost dezvoltat sfincter (în prezent această biofeedback tehnică așa cum este detaliat în „Ghidul pentru colorectal“ , 2001).

A.N.Ryzhih dovedite și alte idei importante. Acesta a fost cunoscut faptul că un factor major în patogeneza fisura anala acuta este persistenta spasmul sfincterului anal care rezultă din reflex, ca răspuns la durere în timpul defecare. Angajat clinica I.R.Lezerson în teza sa de doctorat a arătat că, la partea de jos a anale cronice fisura pete goale histologică urmaribile crengute nervi anal ( „nevrită anal“), care provoaca un spasm permanent al mușchilor sfincterului și previne fractura de a vindeca, de exemplu, un cerc vicios, care a încercat să rupă, de exemplu, prin întinderea anusului degetul (Lord operație), utilizarea prelungită a uleiului, anestezice locale, etc. A.N.Ryzhih propus crăpătură accizelor într-un plan în mucoasa sănătoasă și prin această rană face „notch“ - Sphincterotomia superficiale, este mai bine să se întindă degetul, în care fibrele musculare sunt tăiate cu un bisturiu ascuțit nu pe aceeași linie, și rupt în mai multe locuri în întreaga circumferinţa anal. Rezultatele nu sunt lungi în vin. mică operațiune sub anestezie locală eliberat pacienți din durere pe termen lung și rezultate îmbunătățite în mod dramatic.

A.N.Ryzhih anestezie locala a fost procaina ADEPT, pe care a dezvoltat pentru detalii de operațiunile de pe rect. La acea vreme, cu un deficit de anestezisti calificat și echipamentul necesar, anestezie locală în proctologie a prevalat, iar dacă țineți cu atenție de către roscate metoda, atunci când se planifică o intervenție chirurgicală pentru fistule anale, hemoroizi, fisuri anale, fistulele sacrococcygeal poate realiza analgezia bună . Dar, în paraproctită acută arată cu siguranță anestezie generală, cel puțin pentru că injectarea unor volume mari de cerc novocaină abces primele, dureroase de la sine și schimbă relațiile anatomice normale între structurile de bază ale canalului anal, ceea ce face brusc dificil pentru a căuta interior abcesului gaura pararectalã. Actualul termen scurt în condiții de siguranță anestezie intravenoasă elimină toate aceste dificultăți. Până la sfârșitul anilor 50, AN Roșu și studenții săi a oferit un tratament adecvat al abces acut, abces al coccigiană epiteliale, sindrom hemoroidal acut, prurit anal idiopatică.

Împreună cu studiul de patogeneza si tratamentul non-tumorale proctologic patologie acută în clinică la momentul publicării Atlas operațiunilor de pe colon si rect (1960) a fost acumulat și cea mai mare din țară experiența operațiunilor planificate asupra colita ulcerativă, boala, polipi si cancer de colon si rect Crohn. În prezent, pacienții au început un pelerinaj din toată Uniunea Sovietică, iar in 1960 clinica profesorului Ryzhikh a fost acordat 102 paturi noi în spital în spital 67th districtul mici (25 „Proctologic“ paturi). Aici, timp de aproape 10 ani, a continuat activitatea științifică intensivă și observațiile acumulate, publicate sub formă de monografii, disertații, colecții de articole și articole. Clinica a fost prima filiala a Institutului Oncologic. P.A.Gertsena, urmat de laboratoare independente pentru proctologie. Construcția Institutului de Cercetare a proctologie, dar A.N.Ryzhih a scăzut brusc grav bolnav în 1969 și a murit. Filiala condusă de elevul său I.M.Alf. Dezvoltarea principală a anului respectiv, tratamentul formelor complicate de abces rectal ekstrasfinkternyh acută și fistule. Revizuirea literaturii universale a depus mărturie, așa cum sa spus mai sus, utilizarea pe scară largă a proctologie străine, în special franceză, tratamentul ligatură fistulă rectală. Metoda, cunoscută în principal pentru medici vechi, tentant simplu: firul este realizată exterior spre interiorul cursului fistulos, în mod constant amânată, și după o anumită perioadă de timp (inclusiv mersul pe jos, cu ligatură înăsprit) se intersectează, taie prin partea purulente accident vascular cerebral, care merge de rana imediat în intestin decât înfășurată deschidere interioară a fistulei.

Toate acestea au fost cunoscute, dar în paraproctită acută, în cele mai multe cazuri, chirurgii au continuat să pur și simplu deschise și de scurgere abcesul, fără a elimina simultan alezajul intern. El a suferit de un postulat chirurgical vechi de echilibru - fie un abces sau fistula. Dar, treptat, cei mai mulți chirurgi au devenit un lucru obișnuit pentru a distinge fibra adrectal abces de abces, fistula în adevăratul paraproctită, deși încă o majoritate rămân angajate la simpla deschidere a unor astfel de ulcere, și pentru că au existat motive obiective - teama de boli anale și reapariție încă frecventă a abces. Și acum există o idee nouă aici. operațiunile zilnice pentru diferite forme de abces acut (aproximativ 600 de pacienți pe an) au aratat ca miscarea supurau care merge din rect în cavitatea abcesului pararectalã trece sub piele, fără a afecta cadrul principal al mușchiului sfincterului anal. Acest lucru este foarte important. In orice localizare a cavitatii abcesului, inclusiv localizarea unui abces ekstrafsinkterno in ishiorektalnom tazovo- spatii rectale sau celulare, cea mai mare parte a cursei purulente merge din lumenul intestinal, localizate în țesutul subcutanat este sfincterul muscular primar. proctolog cu experiență, introducând degetul în rect și degetul de la mâna a doua în cavitatea abcesului poate (fără a recurge la abstsessografii, nici endoanalnoy sonografie, etc.), pentru a urmări acel mesaj ulcer cu ulcer în majoritatea cazurilor, efectuate în țesutul adipos podkozhno- aproape fără a afecta mușchiul sfincter extern. Puternic cadru de mușchi-tendon sfincterului anal rezista mai mult acțiunea litică de puroi si diagnosticarea la timp a bolii rămâne intactă. Aceasta înseamnă că pe scară largă a deschis și golită abcesul, inclusiv de mare, ishiorektalny sau pelvine, rectal, poate la majoritatea pacientilor taie principala mutare supurau in lumenul rect prin deschiderea interioară a unui abces. Acesta este un important, observat în mod constant de noi empiric, situația devine o confirmare teoretică a analizei unor studii speciale. Prin studierea literaturii privind anatomia anusului, în special, activitatea de lemn (1985), dedicată în mod special structurile canalului anal, noi încă o dată (după munca domestică A.I.Kogona a făcut mult mai devreme) Asigurați-vă că situată în partea de jos a criptele Morgagni, T. n. Gaia vokrugzadneprohodnye glanda prin care infectia se produce si tesuturi adrectal sunt plasate direct sub piele pe anokozhnoy line. Am văzut nu numai că alezajul interior al adevăratului abcesului acut întotdeauna localizate slizisto- sub piele a canalului anal în străinătate, și anume, spre interior de la sfincterului, ci și în faptul că partea inițială a cursului principal de puroi care vine in fibre adrectal, este, de asemenea, în afara sfincterului anal extern, și, prin urmare, această parte a cursei purulente poate reduce în lumenul intestinului. Din nou și din nou, subliniem că cel mai important principiu și să încurajeze Proctoscope experimentați să verifice. Repetăm: cavitatea abces în paraproctită acută pot fi diferite de localizare - pentru submucoasei subcutanat, ishiorektalnoy, retrorektalnoy, pelviorektalnoy - dar mesajul abces la rect și anume cursul principal al purulente în partea sa inițială, în cele mai multe cazuri, situate în afara aparatului principal de închidere a masei musculare rect. In formele severe, avansate de abces acut datorită edemului inflamator perirectale și țesutul peretelui canalului anal nu este întotdeauna posibil să se identifice ulcer alezaj interior și pentru că, în unele cazuri, să fie doar abces deschis și să amâne accident vascular cerebral purulente disecție în lumenul la a doua etapă. Dar mai multe despre asta mai târziu.

Dezvoltarea a continuat Proctologie. Prin 1973, departamentul a acumulat o experiență și a publicat mai mult de 100 de noi operațiuni. Inițial, o rană deschisă în lumenul intestinului, am suturat cu fundul ei, nu capturarea pielea de marginile sale, dar sa dovedit că pentru toate metodele de tratament al plăgilor purulente, dezvăluite în lumenul colon, cusăturile nu sunt deținute, acestea trebuie să fie eliminate, ceea ce mărește timpul de vindecare a rănilor. Mai mult decât atât, în cazul în care rana nu este limandă, și mâner numai Vishnevsky unguent de suprafață, apoi, ca o regulă, cicatrici rapid si anal Defectul canalului de perete chiar și în fazele incipiente după operația nu încalcă nici o funcție majoră a sfincterului anal. Prin 1993 I.M.Alf si colegii sai au publicat mai multe experiențe mii de operații asupra abcesului, și au arătat că, în cele mai multe cazuri, puteți înlocui o intervenție chirurgicală complexă de plastic sau un lung si inconfortabil trecere cursul principal al purulente ligatură intervenție mai ușoară și mai eficientă, și anume disecția purulente primare accident vascular cerebral se extinde subcutanat în lumenul rect prin gaura interioară a abcesului. Dificultatea în definirea exactă a deschiderii interioare a abcesului purulent și accident vascular cerebral in peretele medial al plăgii perineale. Aici rolul decisiv jucat și a jucat până în prezent experiența operatorului, deoarece chiar dacă puncția cu succes a abcesului, sondare rana și administrat în cavitatea coloranților vitale abcesul, pentru a determina direcția, lungimea și adâncimea (înălțime) de călătorie purulentă ușor. Cu toate acestea, tot mai mare procent de experiență de succes cu rezultatul acestui-un singur pas chirurgie radicală a marturisit ca o cura permanenta a apărut la 90% dintre pacienți în perioada de la distanță de slăbiciune pronunțată a sfincterului nu a fost. Toate acestea au permis să renunțe la metoda ligatura de tratare a formelor ridicate ekst- rasfinkternyh de abces acute, precum și din operații estetice complexe de închidere deschiderea interioară a abcesului. Experții au apreciat proctolog rapid ideea și lucrări au apărut (V.S.Bobrysheva și BM ziar, 1977- A.L.Dehtyar și colab., 1981), confirmând valoarea tehnicii, dar pentru un motiv oarecare, fără a menționa metoda autorului. O altă idee importantă a dezvoltat I.M.Alfom - Sphincterotomia în tromboză hemoroidală acută. Este cunoscut faptul că hemoroizilor acută de multe ori incepe cu pierderea parului si nici noduri de încălcare, precum și cu o boală de țesut brusc perianala inflamatorie și edem exprimat sfincterului spasm. Realizată într-o astfel de blocadă situație novocaină și se întinde degetele sfincteriene (o tehnica atribuite Domnului, dar se aplică o chirurgi mult timp nu au auzit despre acest autor) ameliorează durerea și spasmul, dar in cele din urma multi pacienti dezvoltat insuficienta anal din cauza ruperii fibrelor sfincter musculare pe tot parcursul acesteia cerc. Dacă vom diseca sfincterului transanal intern pe peretele din spate, așa cum se face în fisura anala, iar spasmul este îndepărtat, iar rana se vindeca canalul anal mai repede o cicatrice subțire liniar, care, ulterior, nu a afectat negativ functia sfincterului. Prin 1993, a acumulat o experiență de mai mult de 100 dintre aceste intervenții de succes, iar în 1998 a publicat observațiile de 338 astfel de pacienți fără complicații (S.V.Chernetsova, V.K.An). În general, în tratamentul celor mai mari două grupuri din numărul de pacienți de urgență Proctologic - paraproctită hemoroizi acute și acute - în ultimii ani, a făcut modificări semnificative pentru a facilita mai mult de reabilitare rapidă și persistentă. Tehnica operațiunilor de forme complexe de abcese acute prezentate în detaliu mai jos.

video: