Tuberculoză pulmonară

Tuberculoza - o boală infecțioasă cronică granulomatoasă. Potrivit OMS, aproximativ o treime din populația globului este infectată cu Mycobacterium tuberculosis și tuberculoză pulmonară în fiecare an provoacă moartea a aproximativ trei milioane de oameni.

Pentru a reduce incidența eforturilor medicilor tuberculozei pulmonare ar trebui să fie direcționată către tratamentul tuberculozei active a plămânilor și o identificare amănunțită a contactelor și a transmisiei. Mai mult decât atât, este necesar să se asigure monitorizarea conformității și finalizarea procesului de tratare. Este evident că un astfel de control nu este o cerință universală. Este necesar mai ales în grupul cu un risc ridicat de nerespectare de tratament, cum ar fi abuzul de alcool.

Cauza tuberculozei

Tuberculoza pulmonară este cauzată de bacterii grup de specii strâns înrudite M. tuberculosis, care include M. tuberculosis, M. bovis. M. africanum și M. microti. Principalul agentul cauzal al tuberculozei pulmonare la om - M. tuberculosis. Acesta a identificat o serie de factori de risc pentru tuberculoză. Printre acestea se numără:

• contactul extractor cu bacterii (in special in adolescenta, copii sau vârsta înaintată);
• aparținând neevropeoidnoy rasă (risc ridicat in special pentru populația din Africa și India);
• imigrația din țările cu prevalență ridicată TB în urmă cu mai puțin de cinci ani;
• malnutriție;
• alcoolism;
• inadaptabilitate socială;
• imunosupresie, în special la pacienții infectați cu HIV și persoanele care primesc tratament imunosupresiv [glucocorticoizi, imunosupresori și inhibitori ai factorului de necroză tumorală alfa, cum ar fi infliximab];
• boli care duc la perturbarea imunității celulare, cum ar fi limfom sau leucemie;
• Alte boli asociate (diabet zaharat, insuficiență renală cronică, post-gastrectomie);
• transplantul de organe;
• Cauzele oncologici;
• silicoză;
• Modificări de tuberculoză vechi pe radiografiile.

Simptomele de tuberculoză pulmonară

Simptomele bolii sunt dependente de TB - primară sau secundară. Aceste două etape pot fi, de asemenea, văzută ca o fază a bolii.

Video: tuberculoza pulmonară

tuberculoza primară

Sub tuberculoza pulmonară primară implică primul de a dezvolta procesul infectios la copii sau adulți care nu au imunitate specifice. În cele mai multe cazuri (>90% dintre pacienți), tuberculoza primară continuă asimptomatice. Pe radiografiile piept de multe ori marca sigiliul (infiltrare), în mijloc sau inferior lobului (leziuni gon), cu toate că orice parte poate fi afectată. De obicei, în timp ce există leziuni limfatici nodul din rădăcină pulmonar pe aceeași parte. Combinația de infiltrare în plămân și limfadenopatie numit complex tuberculoză primară. Când contactul limfatic și hematogenå cu micobacterii este formarea imunității celulare, care durează de la 3 săptămâni până la 2 luni. Recuperarea are loc în termen de 6 luni, de multe ori la zonele formate același timp de calcifiere si fibroza in plamani sau petrifikat pe site-ul nodului limfatic afectat. Probabilitatea de activare a procesului de tuberculoză în cursul vieții este de aproximativ 10% (aproximativ 5% în primii doi ani și 5% - pentru restul vieții).

Complicațiile tuberculoză pulmonară primară

Complicațiile tuberculozei primare includ:

• eritem nodos;
• keratoconjunctivită phlyctenular;
• boli pulmonare progresive;
• tuberculii (mică umbră circulară izolată sau umbra unui volum minim de țesut adiacent infiltrate) indicând atât activă și inactivă pe protsesse- tuberculoasă dacă un proces activ, dezintegrarea granulare vatra cazeoasă poate fi detectată prin examen microscopic la centru, și, ocazional, mikobakteriy- în cazul în care o cantitate mică de proces inactiv în afectat hialinoza marca zona (aceste formațiuni pot fi confundate cu cancer pulmonar);
• atelectazie din cauza obstrucției bronșice extindere a ganglionilor limfatici;
• pleural sau pericardic;
• tuberculoză miliară;
• meningita;
• Bronhodilatator.

tuberculoza secundară

tuberculoza pulmonară secundară este cauzată de progresia tuberculozei primare, reactivarea endogenă primare latente tuberculoase sau camera secundară sau, în final, cu infecție exogenă repetate. Extrapulmonară semnificativ mai frecvente la pacienții cu HIV-pozitivi. Cel mai frecvent tuberculoza extrapulmonară este localizată în ganglionii limfatici, pleură, și sistemul osteoarticular.

În cele mai multe cazuri, pacienții cu tuberculoză pulmonară secundară solicita ajutor medical după câteva săptămâni sau chiar luni după ce simt primele semne de boală. Ei se plâng de tuse, uneori cu spută sau chiar hemoptizie. Mai mult decât atât tuse, de obicei, simptome prezente, cum ar fi febră, transpirații nocturne, pierderea in greutate si oboseala. Cu implicarea în pleură procesului patologic poate provoca pleurită și apariția dispnee. În leziunile limfatici mediastinali limfatici tablou clinic va fi reprezentată numai prin febră, scădere în greutate, transpirații nocturne, și slăbiciune generală.

diagnosticare

radiografie

tuberculoză pulmonară activă

Radiografie toracică este inclusă în minim obligatoriu pentru diagnosticul pacienților cu tuberculoză pulmonară suspectată, pleural sau ganglioni limfatici mediastinali. Acești pacienți au modificări caracteristice pe radiografia toracică. proces TB activă cu tuberculoză pulmonară infiltrativă este de obicei localizată în lobii superioară, pe una sau pe ambele părți. Cel mai adesea uimit de segmentele de spate și apicale. Cu procesul de schimbare pe scară largă poate captura toate acțiunile. Procesul este evaluat ca activ atunci când există un sigiliu, infiltrare și dezintegrarea focală (formarea cavității - tuberculoză pulmonară cavernos). Cu toate că aceste modificări permit clinicianului de a suspecta TB, ele nu sunt specifice și pot fi alte condiții, cum ar fi pneumonia sau sarcoidoza.

tuberculoza miliară, tuberculoza, ganglionii limfatici mediastinali și tuberculoza

Pacienții cu miliară (diseminată tuberculoza pulmonară), TB a pleurei și nodurile Radiografiile toracice pot diferi în mod semnificativ de la modelul de la forme tipice ale bolii. Radiografiile pacient cu organismul tuberculoză miliară țin seama de sistemele de protecție eșec înainte de infectare TBC. miliară Exprimat difuze modificări patologice sunt mici focare de cel puțin 5 mm diametru, împrăștiate în toate domeniile.

În tuberculoza există de obicei unilateral revărsat pleural caracter izolat sau în combinație cu modificări în plămâni. La pacienții cu leziuni ale ganglionilor limfatici mediastinali sunt, de obicei remarcat doar limfadenopatie izolate.

tuberculoză pulmonară inactivă

Cure (tranziție la tuberculoza pulmonară închisă) se produce prin fibroză, cicatrici, calcifiere. Astfel de modificări sunt adesea detectate în timpul raze X în lobi superioare ale plămânilor. De multe ori în cota afectată detecta bronșiectazie. Lumina poate fi o cavitate reziduală, care a creat condițiile pentru dezvoltarea aspergilommy. După tratarea cu succes a pleurezie tuberculoasa este de obicei conservate îngroșarea pleurală. La pacienții supuși TBC ganglionilor limfatici mediastinali, locul de leziuni detectate calcificări.

cercetare de laborator

Pentru interpretarea fără erori a modificărilor observate pe radiografia toracică este necesar să se efectueze investigații suplimentare. Cel mai important dintre ele - microscopice și analiza microbiologică. Ca o metode de diagnostic suplimentare pot fi utilizate în dinamică cu raze X, sânge, testele cutanate cu tuberculină.

Pentru tuberculoză pulmonară suspectate trebuie efectuată cu trei paturi gard dimineata sputa si efectua examenul microscopic. Spută a fost plasat într-un mediu de cultură pentru analiza microbiologică ulterioară. Dacă pacientul nu produce spută, separarea poate fi stimulată prin inhalarea de 3-5% saline hipertonice. Un material alternativ pentru studiu poate fi lichidul de lavaj bronhoalveolar obținut în timpul bronhoscopie. Mai mult, folosind transbronsica pulmonar materialul de biopsie disponibile pentru microbiologice și pentru studii histologice. Studii histologice au evidențiat granuloame cu focare de necroză cazeoasă: identificarea M. tuberculosis nu este întotdeauna posibil. Dacă nici una dintre aceste metode de obținere a sputei nu pot fi aplicate, atunci alerga dimineata pentru a studia aspiratului gastric sau (în acord cu laboratorul) probe de scaun pentru a detecta și cultural microscopică în acesta bacilli acid rapid (AFB). Ultima dintre aceste metode nu sunt recomandate pentru utilizare generală, cu excepția cazului în obținerea sputei sau a apei de spălare bronșic nu este posibil, precum și examinarea copilului. În cazul examinării pacienților HIV-pozitivi este recomandabil să se studieze sânge directă amestecat în flacon cu un mediu nutritiv special.

Pentru diagnosticul tuberculozei pleural examinat aspiratul din cavitatea pleurală și histologică luate la pleură proba de biopsie. Un astfel de studiu este mai mult decat informativ doar studiul aspirate din cavitatea pleurală. Aspiratul examinat pe următorii parametri: aciditatea, proteine, nivelurile de glucoza. Când empiem pleural etiologie tuberculoasă (pH <7,2) уровень белка >30 r/л, а отношение уровня глюкозы в экссудате к уровню глюкозы в сыворот­ке крови составляет <0,5. Плевральную жидкость изучают микроскопически на наличие КУБ, проводят ее посев на питательные среды для микробиологического исследования и цитологический анализ с подсчетом клеточных элементов (предва­рительно экссудат смешивают с антикоагулянтами для предотвращения его свер­тывания из-за высокого уровня протеинов плазмы). Преобладание лимфоцитов обычно указывает на туберкулезную этиологию плеврита. Плевральный пунктат помещают в изотонический раствор натрия хлорида для проведения микроскопии и культурального исследования и в формалин — для выполнения гистологического исследования. В гистологических образцах ищут гранулемы с очагами казеозного некроза в центре, иногда там же обнаруживают КУБ. Нередко при туберкулезе плевры микобактерии высевают из мокроты даже при отсутствии на рентгенограм­мах изменений в легких. Этот дополнительный метод исследования не заменяет «золотого стандарта» диагностики туберкулезного плеврита — исследование плев­рального аспирата и биоптата микроскопически, культурально и гистологически.

Intr-un studiu efectuat la pacienți cu ganglionilor limfatici mediastinali suspectate TB este necesară pentru a exclude alte patologii ale sistemului limfatic, cum ar fi limfom. Recomanda efectua CT piept. În absența leziuni pulmonare, pacientul poate efectua o mediastinoscopia cu gard nodul limfatic biopsie pentru citologic, cultura, și studii histologice pentru a detecta inflamația granulomatoasă cu dezintegrarea cazeoasă și identificarea M. tuberculosis.

Studiile microbiologice în tuberculoză pulmonară

Bacteriile din Mycobacterium genului sunt rezistenta la acizi diferite, adică, sunt colorate, chiar și după clătirea medicamentului în acidul sau alcoolul. Pe această proprietate bazată pe tehnici de colorare auramină-fenol și Ziehl-Nielsen. Rezultatele pozitive ale acestui studiu confirmă prezența organismelor micobacterii (KUB), dar nu este specific pentru M. tuberculosis. Obțineți rezultate posibile în timpul zilei.

Creșterea rapidă a M. tuberculosis poate fi realizată folosind un mediu de cultură lichid. Deci, puteți confirma rapid prezența culturii, mai ales pentru un control automat al creșterii eliberarea etichetei C02 neradioactiv radioactiv sau altul. Trebuie remarcat faptul că cultura lichidă este mai predispus la contaminare decât plantare pe agar dens. Cel mai bun se poate realiza o creștere a micobacteriilor pe solid LJ ou mediu. Acest mediu conține amidon de cartof, glicerol și gălbenuș de ou, care furnizează materiale de construcție pentru pereții celulelor micobacteriene bogate in lipide.

Studii moleculare ale tuberculozei

Amplificarea acizilor nucleici (PCR) - metoda de diagnostic sensibil, care poate fi folosit cu un echipament de laborator adecvat. Este mai sensibilă decât metoda convențională de KUB vopsire. Folosirea PCR cu tuberculoză pulmonară poate fi precis și rapid identifica tipul de micobacteriilor în eșantionul de spută. Dezvoltat teste specifice pentru identificarea micobacteriilor comune, inclusiv M. tuberculosis. M. avium, M. kansasii, M. și M. gordonae malmoense. Sensibilitatea PCR tuberculoză pulmonară diagnostic este foarte mare, dar rezultatul negativ al amplificării acizilor nucleici nu pot servi ca bază pentru excluderea tuberculozei, rezultate fals pozitive sunt posibile, ca orice anchetă bazată pe PCR.

Determinarea rapidă a tipului de agent patogen, în special diferențierea M. tuberculosis de la alte specii de micobacterii, este important să se selecteze începutul tratamentului, controlul proceselor infecțioase, în special în cazul în care rezultatele clinice si radiologice sunt ambigue. Cu toate acestea, din cauza lipsei de sensibilitate și specificitate de PCR-diagnostike ar trebui să fie întotdeauna însoțite de studii microscopice și culturi.

ADN-ul izolatelor clinice de test micobacterii este utilizat pentru a identifica speciile moleculare de bacterii. De obicei folosit pentru această metodă se bazează pe amplificarea PCR a genei și analiza micobacterii proteinei de șoc termic Identificarea Hsp 65. moleculara a M. tuberculosis, de asemenea, permite urmărirea infecției în cercetarea epidemiologica. În practică, o mulțime de metode de identificare a M. tuberculosis, dar ele sunt toate bazate pe recunoașterea secvențelor de nucleotide repetitive în genomul bacteriei.

Teste de sensibilitate la antibiotice

Cercetările de laborator efectuate in sensibilitate tulpină izolată de antibiotic M. tuberculosis bazată pe compararea intensității creșterii microbiene atunci când placat pe mediu de suspensie la o anumită concentrație de antibiotic și pe mediu fără antibiotice. Utilizarea mediilor lichide și controale automatizate permit o creștere pentru a obține un răspuns în termen de cinci zile de la data alocării a culturii.

medicamente antimicobacteriene utilizate în mod obișnuit în combinație unele cu altele. Utilizate în principal antibiotice eficiente pentru majoritatea izolatelor clinice de micobacterii. medicamente de prima linie pentru tuberculoza includ izoniazida, rifampicina, etambutol si pirazinamida sau alte medicamente eficiente în regiune. doua linie de medicamente utilizate în tuberculoză pulmonară, Mycobacterium dacă prezintă rezistență la medicamente de prima linie, sau în cazul în care pacientul are intoleranta la droguri. Pentru a doua linie de medicamente includ streptomicina, amikacina, ciprofloxacina, moxifloxacina, etionamidă, capreomicina, klofazamin, tioatsetazon și rifabutină.

Alte micobacteriile au cerințe similare pentru condițiile de cultivare (M. avium, M. intracellulare, M. kansasii, M. mabnoense). au fost testate pentru rezistență la antibiotice, cum ar fi M. tuberculosis. Cu toate acestea, prima linie de droguri sunt diferite pentru ei, deoarece aceste microorganisme sunt, de obicei rezistente la izoniazida, dar foarte sensibile la claritromicină și eritromicină.

mycobacterii creștere rapidă, care includ M. chelonae, M. fortuitum, M. marinum și M. abscessus, au fost testate prin metoda discului de filtrare cu gel sau o versiune modificată a acestei tehnici, numita „E-test». Rezultatul este de obicei obținut deja în ziua 3-4. Aceste organisme sunt, de obicei sensibile la antibioticele utilizate in mod obisnuit, cum ar fi cotrimoxazol și tetraciclină, dar poate dobândi rapid rezistenta la ele.

Testarea pielii cu tuberculină

intradermice alergic probe sushestvenno poate ajuta la diagnosticul de tuberculoză pulmonară. Pacienții cu tuberculoză activă, de obicei, au pronunțat puternic răspuns pozitiv în timpul studiului (gradul 3 sau 4 în testul și hife >15 mm pentru testul Mantoux). În avansate, fulminantă (miscare rapida) teste cutanate TB poate fi negativ. Cel mai frecvent utilizat GIFA de testare și testul Mantoux. Metode purtătoare de sarcină este aceea că derivatul proteic purificat este administrat intradermic. Injecția a fost realizată pe suprafața flexor a antebrațului, la limita dintre treimea superioară și de mijloc. Când proba este aplicată hife seringa multiperforiruyuschy (aer pistol injecție) Ltd. 100 U / ml, în timp ce pentru testul Mantoux - seringi odnomillilitrovye cu diametrul acului de 25 sau 26G. In Marea Britanie, sunt frecvent utilizate doze de 10 unități, în unele cazuri - 5 unități. Pentru doza inițială tuberculoză activă suspectată este recomandat să selectați 1 unitate.

Evaluarea este realizată după hife eșantionului 3- la 10 zile, iar testul Mantoux - 48-72 La evaluarea rezultatelor testului Mantoux test de măsurat transversal dimensiune de infiltrare Gradation Mantoux prezentată așa .:

• 0 grade - nici o urmă de infiltrare injecție:
• 1 grad - o ușoară infiltrare roz până la 3 mm în diametru;
• gradul 2 - infiltrare anular;
• gradul 3 - infiltrare în mijloc formează papule;
• Grad 4 - infiltrare mai mare de 1 cm, pentru a forma vezicule si ulcere.

Interpretarea probelor GIFA și Mantoux

ESAT-6

Aplicarea ESAT-6 este limitat la M. tuberculosis, M. kansasii, M. marinum, M.?avescens și M. szulgai. Acest test nu a fost dezvoltat pentru M. bovis BCG, inclusiv si mai multe dintre bacteriile saprofite. Studiile preliminare arată că nivelul de antigene specifice, cum ar fi ESAT-6, - un indicator mai specific decât severitatea testelor de alergie pielii.

Trebuie amintit faptul că prezența unui agent infecțios micobacterii saprofite, încărcătura microbiană ridicată, infecție concomitentă, anterior vaccinării cu BCG (vaccinarea bacilul Calmette-Guerin), imunodeficiență (de exemplu, HIV) și a altor procese patologice (cum ar fi sarcoidoza) pot afectează în mod semnificativ rezultatele testelor de alergie. De asemenea, afectează în mod semnificativ rezultatul bunei desfășurări a testelor și măsurători în evaluarea rezultatelor.

Descoperirea rolului limfocitelor T și IFN-gamma în răspunsul imun a fost baza pentru crearea analizei in vitro a răspunsului imun mediat celular la M. tuberculosis. Cercetările recente au axat pe posibilitatea determinării nivelului gamma-interferon (IFN-y) în sânge folosind proteine ​​cu greutate moleculară mică și anticorpi specifici, cum ar fi un antigen ser timpuriu.

Analiza sângelui în tuberculoză pulmonară

Video: tuberculoza pulmonară. Simptome. tratament

Se efectuează o analiză generală a sângelui, determină VSH, nivelul de uree și electroliți, enzime hepatice. Pacienții cu tuberculoză activă pot fi marcate anemie, creșterea ratei de sedimentare a hematiilor, hiponatremie, hipoalbuminemia, modificările nivelului parametrilor hepatice (în special în timpul tratamentului antituberculos).

Tratamentul tuberculozei pulmonare

In trecut, pentru tratamentul tuberculozei pulmonare utilizate următoarele tehnici:

• toracoplastii;
• umplere;
• artificial pneumotorax;
• intersecție nervului frenic;
• lobectomy sau pneumectomie.

Metode moderne de tratament

In prezent, un tratament chirurgical este rar recurs. Clinicienii trebuie să lucreze împreună cu igienisti, care vă permite să urmăriți calea de transmitere. Tratamentul standard al tuberculozei pulmonare timp de până la 6 luni. Cursul de tratament cu durată de până la un an sunt folosite în meningita tuberculoasa, tuberculoza miliară și boală severă. Dacă este necesar, monitorizarea complianța pacientului cu regimul de tratament al tratamentului aderenta pacientului, controlul este efectuat pe tablete de blistere, colorarea rifampicina incontinență și răspunsul clinic.

cerere suplimentară Glyukokortkkoidov este recomandat pentru tuberculoză severă, meningita tuberculoasă și pericardită. Glucocorticoizii pot atribui tuberculoza urogenitala, pleurezie și reacții la medicamente hyperergic. hormoni sunt de obicei folosite la o doză de 40-80 mg de prednison. In timpul tratamentului cu doze rifampicină echivalentă cu 20-40 mg de prednison. Dacă pacientul este epuizat, pentru prevenirea neuropatiei periferice induse de izoniazid recomanda o injecție zilnică de 10 mg de piridoxină.

În legătură cu apariția de antibiotice eficiente nevoie de tratament chirurgical este mai puțin și mai puțin. Acesta poate fi utilizat, în plus față de tratamentul medical al pacienților cu leziuni locale, cu o stare bună a sistemului cardio-pulmonară, în cazul rezultatelor nesatisfăcătoare ale tratamentului conservator. Sub rezultatul fără succes să înțeleagă absența ameliorare clinică după 2 luni de tratament, salvând o izolare bacteriană masivă și dinamică negativă pe radiografiile.

Multi-drog rezistente tuberculoza

MDR - rezistent la tuberculoza multi-drog Mycobacterium (rezistente la cel putin izoniazida si rimafpitsinu simultan) a devenit o problemă internațională. În nou diagnosticați MDR observat în 1% din cazuri, și la pacienții care au primit tratament anterior - aproximativ 9%. Diagnosticul de tuberculoza multi-drog rezistentă-pulmonare în cazul da stabilitate la cel puțin izoniazidă și rifampicină, dar de obicei este detectat și o serie de alte medicamente. Prevalența MDR-TB în diferite regiuni variază foarte mult, de la mai puțin de 1% în Marea Britanie la 48% în Asia. În cazul MDR-TB în tratamentul sunt încurajați să desemneze cel puțin trei medicamente pentru care reținute de sensibilitate (de preferință cinci), în termen de 18 luni de la terminarea bacteriilor. Punerea în aplicare a acestor recomandări de recuperare are loc în 77% din cazuri. La leziune locală ca metodă suplimentară în timp ce menținerea bacteriologic sau intoleranță la medicamente poate fi folosit un tratament chirurgical. După o intervenție chirurgicală, administrarea de medicamente recomandate pentru a continua un alt 12-18 luni.

Pentru tratamentul tuberculozei pulmonare MDR poate fi folosit un număr de medicamente, cum ar fi streptomicina, amikacina, capreomicina, kanamicina sau etionamidă protionamid, cycloserine, moxifloxacină, rifabutin, tioacetazona, clofazimine, paraaminosalitsilat de sodiu.