Îndepărtarea laparoscopică diverticul Meckel

Laparoscopia a fost utilizat anterior în principal în chirurgia ginecologica, a devenit acum o tehnologie de masă în multe domenii de chirurgie. În ultimul deceniu, datorită progreselor tehnologice și de experiență tot mai mare de indicatii chirurgicale laparoscopice pentru laparoscopie la operațiuni în intestinul subțire este lărgit în mod semnificativ. Laparoscopia este utilizat în prezent în diferite boli ale intestinului subțire: obstrucție, diverticul Meckel, perforație, corpuri străine, malrotație congenitale si cancer. În ciuda diferenței dintre aceste condiții patologice, în funcție de tratamentul lor este rezecția intestinului subtire.

Tehnica mica rezectia intestinala a dezvoltat în ultimii 10 ani. La început, intestinul subțire datorită mobilității sale recuperate prin gaura și trocar extins rezectia intestinului efectuat extracorporal și se formează anastomoza și apoi imersat cu intestinul anastomoza în cavitatea abdominală. Invenția Dispozitivele de sutură laparoscopică, și sistemele de tăiere electrosurgical și coagulare prin energia termică a dus la standardizarea anastomoza intracorporeale. Acest articol descrie o rezecție tehnică a intestinului subțire și formarea anastomoza, precum și utilizarea acestuia în boli cum ar fi diverticul Meckel.

ANATOMIE

Intestinul subțire este format din duoden, jejun și ileon, are o lungime de aproximativ 7 m (275 inchi). Duoden are forma unei lungimea tubului în formă de C de aproximativ 25 cm, care se întinde de la pilor la Treitz ligament. Acesta este împărțit în patru secțiuni: superioare, inclusiv bulbului duodenal kishki- în jos, care este retroperitoneale și primește conductele de pancreas si bila protoki- Departamentul orizontal retroperitoneale, care este traversat de trecut sosudy- mezenterice superioare și - ascendentă departament. Duodenoeyu- de tranziție Treitz țional care separă ligament de supraveghere mici intestinului situat retroperitoneale și intraperitoneală. Lean și ileum atașat la peretele abdominal posterior prin intermediul mezenterul, peritoneu, care este un pliu într-un ventilator de aproximativ 15 cm, care asigură o mobilitate vnu- tribryushinno situate intestinul subțire. Mezenter testate vasele de sânge (ramură a arterei mezenterice superioare și afluenții venei porte), vasele limfatice, nervi, autonom și sistemele nervos somatice. inervația parasimpatic oferă un trunchi posterior al nervului vag, simpatic - nodul mezenteric superior. Somatici inervațiilor veniturile sensibile din nervul visceral (T_IX-T_X).

EMBRIOLOGIE diverticul Meckel

diverticul Meckel, numit pentru Johann Friedrich Meckel, un început anatomistul german al secolului al XIX-lea., este o rămășiță a omfalomezenterialnogo conductă, care nu este supus obliterarea și involuția în gestație timpurie. Aproximativ 90% din aceste cazuri adevărata diverticulul dispuse pe regiunea protivobryzheechnom a intestinului subțire, - diverticul Meckel. artera vitelline împerecheat urmată de apropierea canalului omfalomezenterialnym din aorta la sacul vitelin. Artera vitelline dreapta devine superioara arterei mezenterice, iar stânga este de obicei supus la o involuție pe 7-a săptămână de gestație. Pe suprafața exterioară a diverticulului Meckel, de obicei, trece artera majora, care este un vestigiu patologic artera vitelline dreapta.

Fiziopatologie

Epidemiologie si structura diverticulului Meckel poate fi ușor amintit folosind „regula de două“. Diverticul Meckel apar, de obicei, în 2% din populație are o lungime de 2 inci, de obicei, situate la o distanță de 2 picioare de valva ileocecală și poate conține două tipuri de mucoasa ectopice: gastrice și pancreatice. diverticul Meckel - cea mai frecventa anomalie congenitala a tractului gastro-intestinal. Prezența sa este însoțită de un risc de 6% din complicații pe parcursul vieții, cum ar fi obstrucția intestinală, invaginație, sângerare diverticulara.

tablou clinic

Cele mai frecvente semne clinice simptomatice diverticul Meckel este sângerarea, obstrucție intestinală și diverticulită. Intr-o analiza recenta a 1476 de pacienti Clinica Mayo 38% dintre adulti au simptome de sângerare, 34% - de obstrucție intestinală și 28% - diverticulită. La copii, obstrucție intestinală a fost observată la 40% din sângerare - la 31%, iar boala diverticulara - în 29% din cazuri.

Complicațiile asociate cu diverticul Meckel

obstrucție

diverticulită

Sangerarea din diviziile inferioare ale tractului gastro-intestinal

Omfalomezenterialnaya fistula

hernie Litru

Invaginație / volvulus

perforație

sângerare

diverticul Meckel are de obicei nici un simptom clar și este adesea o constatare accidentală în timpul intervenției chirurgicale sau cu raze X de examinare, care se desfășoară pe alte boli. Simptomele clinice ale complicatiilor diverticulului Meckel apar cel mai frecvent la copii (60%) sub vârsta de 10 ani. Sângerarea - cea mai frecventa complicatie a diverticulului Meckel la populația pediatrică și cea mai frecventă cauză de hemoragie gastro-intestinale la copii. Hemoragia apare datorită formării pep- cal ulcere jejunului, cauzate de prezența ectopică gastric diverticul patologia mucoasei. Diagnosticul diferențial include alte cauze posibile ale sângerării din tractul gastrointestinal inferior: invaginație, polipi si boli inflamatorii intestinale.

ileus

Ileus - a doua cea mai frecventa complicatie a diverticulului Meckel, care este frecvent intalnite la copii mai mari și adulți. obstrucție intestinală poate provoca afecțiuni precum inversie sau invaginatie în jurul aderențe sau ciupirea în sacul herniar inghinal sau femurale (appendicocele). La copii, obstrucție intestinală poate fi, de asemenea, asociate cu diverticul invaginației, care se manifestă de obicei dureri abdominale spastică intermitentă și scaun roșu închis într-un jeleu de zmeură. La adulți, simptomele de obstrucție cauzate de diverticul Meckel, imposibil de distins de simptomele altor boli, care provoacă obstrucția intestinului subțire, cu excepția faptului că pacientul poate avea un istoric de intervenții chirurgicale abdominale. ileus clinic se caracterizeaza prin varsaturi biliare, distensie abdominală și constipație. Diagnosticul se bazeaza pe examenul fizic, X-ray studiu de contrast al intestinului subțire cu un contrast, enteroklizmy. Deoarece cauza sângerare din tractul gastrointestinal inferior al adulților diverticul Meckel înainte de cancer, boala diverticulara și boala inflamatorie intestinală. La adulți, cel mai adesea manifestata melena sangerare, iar diagnosticul diferential se face cu bolile menționate mai sus.

diverticulită

Inflamația diverticulului Meckel provoaca simptome clinice similare cu apendicita. Diagnosticul diferențial este, de asemenea, cu colecistita, boala Crohn și boala ulcer peptic. Când divertikulektomii observă mortalitate destul de ridicată (6%), care este adesea asociată cu diagnosticul tardiv al bolii.

METODE DE DIAGNOSTIC RADIOLOGICE

Diagnosticul diverticulului Meckel poate fi dificil. împușcat panoramică a abdomenului este considerat nesigur. În ceea ce privește cercetarea cu bariu, este mai precis decât trecerea de bariu tradițional este teroklizma RO- care permite suficient întinde intestinul subțire, care îmbunătățește vizualizarea segmentului afectat. Rolul RT este limitat, deoarece prin tomografie diverticul Meckel dificil de diferentiat de bucla intestinale normale. Cu toate acestea, astfel de complicații diverticul Meckel, invaginație, sau inflamație, vă permit să-l identifice cu ușurință pe CT. Diagnosticul poate fi instalat folosind scanarea radioizotop ^99mTc-pertehnenatom care preferential acumulate si secretat celulele epiteliale gastrice prezente în diverticul. La acești pacienți, cheia pentru diagnosticul poate fi laparoscopie de diagnostic.

În plus față de diverticul Meckel, există multe indicații pentru laparoscopie în boli ale intestinului subțire. Utilizarea sa în tratamentul obstrucției intestinale, invaginație, volvulus, intestinului leziune ischemică, corpuri străine, malrotație congenitale si tumori maligne. anastomoza enteric Suprapunere prin laparoscopie vă permite să câștige experiență necesară în operațiuni mai complicate, cum ar fi laparoscopica bypass gastric.

OPERAȚII aparatură laparoscopică diverticul Meckel

acces chirurgicale la nivelul intestinului subțire depinde de localizarea zonei patologice, care afectează alegerea locației pentru introducerea trocarelor. Există șapte etape de rezecție a intestinului subțire: accesul în cavitatea abdominală, inspectarea intestinului subtire de-a lungul pentru a identifica principalele boli și concomitente, disecție de adeziuni, crearea unei „ferestre“ în mezenter, impunerea unui capsator asupra intestinului, disecție a mezenterului segmentului intestinului anormale, extragerea medicamentului, formând anastomoza enteric și coaserea defect mezenterului. Trocarul primar este introdus în zona buricului și secundar (trocare 5 mm) - sub control vizual la diferite puncte, ceea ce îi conferă o flexibilitate acces.

Accesul la abdomen în apropierea buricului de un (ac Veress), închis sau metoda deschisă (Hasson trocar). După portul laparoscop ombilicală introdus după insuflare C0₂ la o presiune de 15 mm Hg Două porturi instalate în abdomen dreapta. port de 12 mm pentru capsator - Unul dintre ele. Un port suplimentar de 5 mm pentru un asistent este introdus în jumătatea stângă a abdomenului. După instalarea auditului trocar patologia de căutare a abdomenului. Localizarea intersecției planificată a intestinului Blunt prin formarea unei „ferestre“ în mezenterului. Intestinul subțire eco 2,5 milimetri suturare liniar realizat printr-o „fereastră“ în mezenterului. Suturate pentru a se potrivi două părți ale intestinului înainte de formarea anastomoza. În cazul în care cusătura este aplicată corect, de asemenea, va consolida linia de anastomoza sutură mecanică. Mezenter intestin îndepărtat disecate porțiuni folosind dispozitive electrochirurgicale. Pentru deschiderea lumenului intestinal folosind cârlig electrosurgical. Intestinul ar trebui să fie deschis cu precauție, pentru a nu deteriora peretele din spate. Pentru a restabili continuitatea intestinului folosind un capsator liniar de 2,5 mm lungime de 60 mm. Pentru repararea găurile rămase în intestin cu ajutorul unei suturi continue. Pentru o singură cusătură rând iau, de obicei fir resorbabil, de exemplu 2-0 «Polysorb» (US Surgical, Norwalk, CT). Alternativ, puteți închide defectul într-o paranteză închisă suplimentare. Pentru repararea găurile rămase în intestin se poate folosi suturi sau capse. În cusătură manuală aplicat mai întâi la anastomoza final creat pentru închiderea defectului. În cazul în care dispozitivul este utilizat cu o linie dublă de paranteze, pentru stabilirea exactă a capsatorului poate impune cusături suplimentare. Astfel, este necesar să se evite îngustarea lumenului anastomoza. În scopul de a obține anastomoza cu un spațiu adecvat, care urmează să fie introdus complet în lumenul intestinal capsator. defect mezenteric suturate suturi neabsorbabili.

video: