Chirurgie laparoscopică pentru ulcer gastric

ulcer peptic - .. XX în boala, chiar dacă a fost descris pentru prima dată în 1799. Datorită faptului că boala sa răspândit pe scară largă de la inceputul pana la mijlocul anilor 1900, au fost dezvoltate și îmbunătățite anti-ulcer operațiuni. Primul dintre acestea au avut drept scop îndepărtarea celulelor parietale kislotosekretiruyuschih. După elucidarea rolului stimulare vagală în secreția acidă, așa cum a fost propusă o vagotomie mai selectiv chirurgia tronculară. Introducerea Dragstedt și Owens în 1943, vagotomie tronculară suplinit rapid rezectie extinsa ca tratamentul chirurgical de alegere pentru ulcer peptic.

Identificarea Helicobacter pylori (Marshall și Warren), în 1983 și recunoașterea ulterioară a rolului acestui agent în etiologia ulcerelor au revoluționat tratamentul ulcerului peptic. Odată cu descoperirea de medicamente extrem de eficiente pentru a reduce producția de acid și distrugerea Helicobacter pylori medicamente operative deplasate ca baza de tratament pentru boala de ulcer peptic necomplicat. Electivă de chirurgie boala ulcer peptic, care inițial a fost una dintre cele mai frecvente operații în chirurgie generala planificat, acum petrec la pacienții cu curs de complexe sau persistenta a bolii. În ciuda scăderii numărului de operațiuni planificate, frecvența de spitalizare și de admitere la spital, în cazuri de urgență pentru boala ulceroasă a rămas relativ constantă în ultimii 20 de ani. În fiecare an, în Statele Unite, spune aproximativ 500 000 de cazuri noi de boala, iar costul estimat de tratare a acestei boli sunt aproximativ 6 miliarde dollarov- complicații de ulcer peptic necesita aproximativ 130.000 de operații pe an. Intervenția chirurgicală rămâne tratamentul principal al complicatiilor ulcerului severe, cum ar fi: sângerare, perforație și stenoza. Ca răspuns la mortalitatea concomitentă asociată cu aceste operațiuni urgente, precum și accentul general privind tehnicile de minim invaziva, in ultimul deceniu „inflorit“ Chirurgia laparoscopică a bolii de ulcer peptic. vagotomia laparoscopică (în particular, foarte selectiv) și sutură perforații duodenului caracterizate prin perioada de recuperare rapidă postoperatorie și aceleași rezultate în comparație cu chirurgia deschisă.

ANATOMIE

Trunchiurile dreapta și stânga ale nervului vag prevede inervație parasimpatic a stomacului și alte părți ale tractului gastro-intestinal. Fiind în contact strâns cu peretele exterior al esofagului în regiunea deschiderilor frenic stânga și dreapta trunchiuri reflectă direcția de rotație a secțiunilor superioare ale intestinului embrionare. trunchiul Vagus dreapta ia în mod corespunzător poziția din spate, iar partea stângă se apleacă trunchiul anterior. Înainte de a ajunge la joncțiunea-esofagian gastric, portbagaj spate bifurcă, trimițând o ramură plexul celiac. baril fata este, de asemenea, divizat, dând ramură pentru inervarea ficatului. Spate și ramuri gastrice față (nervii Latarzhe), apoi urmați cursul curbura mică a stomacului, în cazul în care ramurile mai fine incluse în peretele stomacului. Sfârșitul nervii primar în „picior de pasăre“, inervează pilor și 6 cm pentru reglarea golirii gastrice.

Fiziopatologie

secreția de acid clorhidric de către celulele parietale este reglementată de o serie complexă de semnale hormonale si neuronale. secreția de acid clorhidric este stimulată de inervare vagală directă a paracrin eliberarea de histamină și endocrine antrale celulei enterocromafine eliberare a gastrinei celulele C. mucoasa gastrica protejata de stratul de mucus bogat in bicarbonat, secretat ca răspuns la stimularea de prostaglandine. Dezvoltarea ulcer peptic, cel mai strâns legate de doi factori de risc majori: infecției cauzate de Helicobacter pylori, și utilizarea permanentă a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) [4]. AINS inhibă stimularea prostaglandinei de mucus din stomac de protecție care duce la iritații cronice și ulcerație. NSAID cronică crește riscul de complicații gastrointestinale semnificative clinic, cu o frecvență de 1 până la 4% pe an și acționează sinergic cu factori de risc suplimentari, cum ar fi infecția cu Helicobacter pylori, varsta inaintata, boli concomitente și fumatul. În cazurile de recurente sau ulcere greu de rezolvat întotdeauna necesar pentru a afla dacă pacientul este de a lua AINS în secret, și AINS trebuie oprit atunci când ulcerații. Dovada rolului „pretențios“ gram pozitivi bacil Helicobacter pylori sunt câteva observații în etiologia ulcerului peptic. Cu excepția ulcere AINS asociate, Helicobacter pylori a fost detectată inițial la 80-95% dintre pacienții cu duodenale și 65-95% dintre pacienții cu ulcer gastric. Mai multe date recente au demonstrat prevalenta de 50 și 75% din cazuri în Statele Unite, în timp ce în unele țări, boala de ulcer peptic este asociat cu infecția cu H. pylori în peste 90% din cazuri. Incidența anuală de ulcer peptic sunt cuprinse între 0,1 la 0,3%, ceea ce corespunde unei creșteri anuale a infecției cu H. pylori este de 1%, ceea ce crește la 6-10 ori din cauza non-persoane infectate. Cu toate acestea, mai important, că rolul acestei infecții în etiologia este confirmată printr-o scădere bruscă a frecvenței recăderilor cu 15% la 60100 la eradicarea Helicobacter pylori. Deși fiziopatologia exactă a acestei boli este necunoscuta, infectia cu helicobacter contribuie la multe schimbări de stimulare ulcerație, inclusiv îmbunătățirea secreției acide, slăbirea secreției de bicarbonat duodenal, ceea ce duce la gastrite severe, și ca urmare a unui răspuns inflamator. Sensibilitatea persoanei infectate la ulcerație joacă rolul de o varietate de factori genetici și de mediu suplimentare. Ca urmare a evaluării tuturor datelor, Helicobacter pylori de eradicare a devenit tratamentul standard al ulcerului peptic. Analiza serologică este testul de alegere pentru diagnostic atunci când endoscopie nu este prezentat. Atunci când se efectuează endoscopie, utilizat pe scară largă testul ureazei rapid și examenul histologic. În 1994, Consiliul, organizat de National Institutes of Health, a elaborat recomandări care toți pacienții cu gastrită sau ulcer duodenal ar trebui sa fie testate pentru infectia cu H. pylori și să fie tratate în cazul unor rezultate pozitive. In tratamentul ulcerului AINS asociate infectiei cu H. pylori se efectuează, de asemenea, în cazul detectării. În plus, în conformitate cu recomandările, orice pacient supus unui tratament chirurgical al complicațiilor de ulcer peptic trebuie sa aiba probe scrise de vindecare a infecției cu H. pylori. O multitudine de moduri disponibile pentru eradicarea Helicobacter pylori, dintre care majoritatea sunt o combinație de acid supresie cu antibiotice, cum ar fi metronidazol și amoxicilină. Multe regimuri au o durată de 1-2 săptămâni, deși au existat, de asemenea, studiate și regimuri mai scurte. Eficiența sistemelor diferite de eradicare a infecției este de 80-95%. Este important ca tratamentul de succes depinde de modurile de aplicare corecte, precum și înlocuirea unor antibiotice pe de altă parte, în aceeași clasă nu este permisă.

tablou clinic

ulcer apare roadere durere clasic în epigastrică care de multe ori facilitat prin consumul sau antiacide, dar unii pacienți cu ulcer duodenal bec, aceste simptome sunt absente. Ulcerele care nu pot fi terapia de droguri sunt rare, deși acestea sunt definite ca ulcere, incapabile să se vindece după 8-12 săptămâni de tratament sau recidivă după tratament. Ulcer, nu cedat la terapia medicamentoasă, prezintă laparoscopică vagotomia proximale selectiv. Infectarea antrului stomacului conduce la creșterea producției de acid, creșterea citokinelor inflamatorii de eliberare, de reducere a mecanismelor protectoare de mucus, ceea ce duce în final la ulcerațiile. Astfel de factori de mediu, cum ar fi fumatul și agenți anti-inflamatorii non-steroidiene, și predispoziție genetică pentru a afecta incidența ulcerelor. perforație gratuite - o complicatie potential grava a bolii ulcer peptic și indicația cea mai frecventă pentru o intervenție chirurgicală. Perforarea este diagnosticată la 5-10% dintre pacienți, aceasta este cauza celor mai multe decese cauzate de ulcer peptic. In perforația peretelui duodenal cel mai marcat, ceea ce duce la peritonita chimice și se caracterizează prin stres difuze din cauza iritații peritoneale abdominale generalizate. Dacă timpul nu începe un tratament, starea se agravează progresiv și este însoțită de hipotensiune arterială, tahicardie, tahipnee și cu acidoza. Este important de remarcat faptul că proporția de pacienți cu perforație libere sunt deja in spital si mai mult de 40% dintre pacienți au comorbidități severe în timpul perforația, ceea ce le face candidati saraci pentru tratament chirurgical.

Operațiunile echipamentului

vagotomia laparoscopica

PREPARAREA

Înainte de anestezie generală, antibioticele sunt prescrise. Instalați un cateter Foley și un tub nasogastric. Burtă este preparat în maniera obișnuită.

Pacientul este plasat în poziția Trendelenburg. Pentru a avea acces la cavitatea abdominală și carbon insuflarea dioxid de până la 12-15 mmHg utilizați ac Veress sau Hasson trocar. După 10 mm trocar montat deasupra sau sub ombilic, se introduce laparoscopul și să inspecteze conținutul cavității abdominale. Street stomac lung supraumbilikalnoy hiatală mai bine vizualizate la instalarea aparatului foto. Apoi, pacientul este plasat într-o poziție Trendelenburg inversă, inspecție este efectuată de ficat, intestin subțire, epiploon și stomac.

La nivelul abdomenului superior stabili patru trocar suplimentare sub control laparoscopic direct. Cinci milimetri trocar are o linie de mijloc de sus, lângă procesul xifoid și în partea stângă a ligamentelor în formă de semilună. Prin intermediul acestui instrument de intrare pe port pentru retragere ficat departe de hiatus. Chirurgul opereaza prin intermediul a două porturi: 5 și 10 mm, amplasat la câțiva centimetri la dreapta liniei mediane. Primul asistent funcționează pe partea stângă cu un trocar de 5 mm, montat pe linia de la mijlocul claviculare stânga lângă marginea coaste. Pentru trecerea o glanda mica chirurgul foloseste foarfece endoscopice si un pic de timp cu electrocoagulare. Muchii retras lateral, expunând hiatala. În formă de evantai retractor țineți lobul stâng al ficatului departe de joncțiunii gastroesofagiene. Asistent poate utiliza clemă Babcock endoscopica pentru a trage în jos stomac. După formarea spațiul dintre deschiderea piciorului drept și chirurg esofag indeparteaza lasat esofag dissector tocit. Trunchiul posterior al nervului vag este definită pe suprafața posterioară a esofagului în regiunea marginii posterioare a hiatus. Cu dissector hooklike în cealaltă mână chirurg efectuează disecția și elimină nervoase de la structurile din jur. Partea din spate a trunchiului de captare a nervului vag clema endoscopica. De mai jos și deasupra de prindere clip impune endoscopica. Klipirovat nervoase este necesară, în măsura în care este posibil, deasupra găurii pentru a vă asigura că intersecția nervoase penale Grassi. Cu foarfece endoscopice nerv eliminat porțiune între clipuri pentru confirmarea morfologică. Înainte de a continua operațiunea, suprafața posterioară a esofagului sunt examinate pe subiect dacă nu au existat unele fibre ale nervului vag. După vagotomia tijei din spate se realizează frontal superselective (proximal selectiv) vagotomia. Disecția ramurilor nervoase anterioare Latarzhe începe de la o distanță de b cm de pilor conservare inerveaza paznicul „picioare de păsări“. Distanța poate fi măsurată, provocând măsurători-un centimetru pe canule de aspirație endoscopica, înainte de introducerea sa în cavitatea abdominală. Apoi, puteți măsura 6 cm și a pus semne de pe peretele stomacului, folosind electrocauter. Pentru disecția și izolarea fiecărei ramuri a fasciculului neurovascular frontal de-a lungul curburii mici este folosit, clipul aligator. artera ramificațiile nervoase și cross vena între clipuri de acută. Fiecare pachet neurovasculare de-a lungul liniei de disecție klipiruyut de două ori (un total de patru cleme sunt utilizate pentru fiecare fascicul).

ALTERNATIVE DE LUCRU
vagotomia superselective față și spate sunt mai preferate decât partea din spate și superselective tija din față (dacă este posibil punct de vedere tehnic). Atunci când retragerea curbura mică a asistentului chirurg obține acces la spate seromiotomiya peretele zheludka.Perednyaya de curbura mică a stomacului este o vagotomie superselective față alternativă. Pentru a aplica elektrodissektor seromiotomii-cârlig în formă de fibre sau cu laser. Seromiotomiyu începe de la anastomoza gastroesofagian efectuate pe o distanță de 1,5 cm de curbură mică și se termină în cm de la pilor b. Astfel, vizualizarea laparoscopică este necesară închiderea rasstoyaniya.Gemostaz realizată printr-o cusătură continuă, sau aplicarea unui adeziv de fibrină sau alte procoagulante. Când a introdus în stomac de albastru de metilen este confirmată de absența perforare.

Pacienții cu stenoză pilorică este mai bine pentru a efectua față și din spate stem vagotomia cu drenaj. Partea frontală a trunchiului nervului vag se mobilizează, klipiruyut de mai sus și mai jos, segmentul dintre clipurile au fost eliminate pentru examinare histologică. vagotomia stem din spate se realizează, așa cum este indicat mai sus. Alternativ, fiecare pachet neurovasculare poate fi tăiată cu ajutorul unui diatermie bipolar în schimb klipirovat.

Chirurgia laparoscopică este ulcerul perforat

Mediul de operare și disponibile în același ulcer perforat. După vizualizarea repere anatomice hepatice retras în sus pentru a expune locul perforații. Fibrină și bucăți de pânză de pe suprafața frontală a duodenului trebuie îndepărtată sau spălate. Pentru a preveni contactul în continuare cu tractusului intestinal în cavitatea abdominală, în primul atenție loc de plata pentru, suturarea de perforare. Trei poliglaktinovyh sau mătase subțire sutura este aplicată perforații în direcția transversală, lăsând capetele lungi ale filamentelor. Apoi înnodate suturi. Este necesar să se facă vkoly de încredere sero-muscular situat departe de țesutul liber în jurul ulcerului. Peste porțiunea de spațiu perforarea omentul este plasat pe picior, cu ajutorul unui clip introdus printr-un port din xifoid. Ligaturi înnodat peste flap prin arta intracorporeal. Tehnica laparoscopică poate fi utilizată în mod alternativ - să se atașeze la peretele glandei duodenului. Trebuie să fii atent să nu răsuciți clapa omental. După închiderea perforației cavitatea peritoneală trebuie clătit bine. O atenție deosebită trebuie acordată parakolicheskim canale și spațiul din jurul ficatului. Abdomenul nu a fost drenat.

Rezultatele chirurgie laparoscopica pentru ulcere

Video: sutură laparoscopică ulcer perforat

Succesul tratamentului medicamentos a redus incidența ulcerelor peptice în ultimii ani și necesitatea unei intervenții chirurgicale, cu excepția cazurilor complicate. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical în urma: dorinta de a evita medicamente prelungite, nesupunere pacientului, rezistenta la tratamentul stenozei, sângerare și / sau perforație. vagotomia Superselective este metoda tradițională de alegere pentru ulcer peptic fără complicații, care nu poate fi tratată. In general, chirurgia este bine tolerat, are o morbiditate scăzută, mortalitate și absența unei perioade de recuperare scurtă, care necesită spitalizare. Comparativ cu alte operațiuni vagotomie însoțite de o incidență mai mică a efectelor secundare, cum ar fi sindromul dumping. Common vagotomia înalt selectiv are o rată de recurență mai mică de 10% dintre pacienții operați pentru ineficacitatea terapiei medicamentoase.

vagotomie tronculară și antrumectomy caracterizate printr-o incidență semnificativ mai mică a recidivelor, dar mai mare incidență a diareei și a sindromului dumping. kislotoredutsiruyuschaya eficacitatea superselective vagotomie laparoscopica a fost demonstrat în mod clar, și aceeași rată de recidivă după chirurgia laparoscopica si deschisa a fost confirmată în mai multe studii. Conversie pentru a deschide o interventie chirurgicala este rar, complicatii au fost raportate la pacienții cu golirea gastrică întârziată. Mulți dintre acești pacienți au fost supuse cu succes la PTCA sau terapie medicală. La acești pacienți a înregistrat o reducere semnificativă în durata de spitalizare și perioada de recuperare.

De-a lungul ultimilor 10 de ani, chirurgia laparoscopica a fost extins la tratamentul complicațiilor de ulcer peptic. În două studii clinice randomizate prospective rata de conversie a fost rata de deces de 14 și 29% - 1,6 și 4,1%, ceea ce demonstrează eficiența accesului laparoscopice. Acești pacienți au suferit o varietate de proceduri chirurgicale: suturarea simplu, folosind glanda pe picior, lavajul abdominal și drenaj sau tehnica fara sudura cu adeziv de fibrină. Antiulceros operație nu este de obicei realizată în mod obișnuit, din cauza progreselor in tratamentul farmacologic al ulcerului peptic, deși utilizarea vagotomie cu sau fără rezecție este recomandat pentru rezistenta la tratament ulcer, ulcerația recurente, intoleranta antiulceros terapie, stenoza, hemoragii sau perforații.

intervenție complicată laparoscopic pentru boala de ulcer peptic este un tratament sigur si eficient. Avantajele abord laparoscopic - confort în creștere pentru pacient, a reveni mai devreme la activitatile de zi cu zi. Pentru a stabili și pentru a clarifica rolul fiecăreia dintre aceste tehnici în tratamentul mai multor pacienti complexe va ajuta în continuare studiu prospectiv, randomizat.