Tratamentul chirurgical al ulcerului peptic

Sfârșitul secolului XX. în medicină a fost marcată de o creștere semnificativă a capacității de tratament medical al bolii de ulcer peptic. Există noi medicamente și tehnici, în special, cum ar fi blocanti ai receptorilor histaminici depot (fomatsid, kvamatel și colab.), Inhibitori de "flux de protoni" (omez, omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, etc.), mijloace de eradicare a Helicobacter pylori (Zantac , citrat de bismut, gatere, etc.), schema kvadriterapii Metoda vaporizării caloase ulcere gastrice cronice (GP Pârghie și colab., 1998) și așa mai departe. d. Ele sunt folosite în multe cazuri, duce la vindecarea ulcerului și poate realiza contra remisiune boală. Cele de mai sus poate, la prima vedere, să pună la îndoială a existat pentru o lungă perioadă de timp, afirmația că tratamentul chirurgical al bolii de ulcer peptic trebuie să preceadă dezvoltarea complicațiilor.

Indicații pentru tratamentul chirurgical al ulcerului peptic la pacienții cu ulcer duodenal și localizări gastrice ambigue, din cauza diferenței în patogeneza lor, tendința organismului n prepiloricheskogo ulcerelor de stomac la malignitate.

Prin indicațiile absolute pentru tratamentul chirurgical al perforație de ulcer peptic sunt yazv- suspectate de tranzitie ulcere de cancer (ulcere maligne) - hemoragie gastro-intestinală profuze nu se oprește într-un mod conservator, sau sângerare, reiterate în stenoza pilorică nablyudenii- subcompensat și decompensată.

Condițional indicatii absolute pentru tratamentul chirurgical al bolii de ulcer peptic sunt penetrantă și împietrit sângerare recurente yazvy-, stau sub influența lecheniya- conservatoare compensate stenoza pilorică.

În prezent, indicațiile pentru tratamentul chirurgical al ulcerului gastroduodenal rafinate datorat în principal din grupul de pacienți cu ulcer cronic necomplicat. Deci, problema operațiuni persoanele cu corp histologic fără complicații dovedit ulcer gastric (de tip 1 de Johnson) și Departamentul de prepiloricheskogo ar trebui să fie rezolvate în termen de un an de la data depistării bolii. Acest lucru înseamnă că, în cazul în care boala, in ciuda durata tratamentului conservator adecvat, (până la 2 luni) nu se vindeca rapid sau se repetă, pacienții trebuie să funcționeze.

Video: servicii medicale - un video de instruire

Atunci când calendarul ulcer duodenal intervenției chirurgicale sunt selectate în mod individual, în funcție de eficacitatea tratamentului conservator, frecvența recidivelor și riscul de complicații. Deci, persoanele cu nou diagnosticati prescrie medicamente complexe. În cazul în care, ulterior, ulcer, in ciuda tratamentului in curs de desfasurare, se repetă de 3-4 ori pe an, este lent de vindecare, însoțită de repetate sângerare în istoria recidive după sutură, reduce capacitatea de a lucra, precum și în cazul mai multor ulcere, operația prezentată în primii 1-2 ani existența bolii. La o frecvență rară de recidivă întrebare tratamentului chirurgical se realizează în 4-6 ani, în funcție de riscul de a dezvolta complicații ale ulcerului (stenoza, penetrare și așa mai departe. D.).

Există două metode de tratament chirurgical al ulcerului peptic: rezecții gastrice și chirurgie conservare.

Volumul este direct proporțională cu rezecția acidității gastrice. Cu cât mai mare aciditate, cu cât nivelul de intersecție a stomacului. Ca rezultat, rezecția poate reduce aciditatea sucului gastric, pentru a elimina un ulcer ca o sursă de complicații, pentru a îmbunătăți golirii gastrice. Cu toate acestea, atunci când joase și ulcere duodenale postlukovichnyh încăpățânați produs pe rezectie vyklyuchenie- ulcer reținut în cultul rezectie duodenal completează formarea gastroenteroanastomosis.

Gastrectomie sunt clasificate în funcție de:

?   arta vypolneniya- a) otkrytye- complet laparoskopicheskaya- laparoscopic asistat rezektsiya- b) intersecția stomacului și duodenului rezhushim scule convenționale sau cu fascicul laser de mare intensitate (cu laser C02, YAG si cum ar fi. d.). Aplicarea laserului permite realizarea unei mai complete hemostază sterilizare margini tăiate creează efectul biosvarki disecat țesut cu suprafața minimă de necroză termică;

?    Localizarea porțiune excizate din stomac - distal și proximal;

Video: Tratamentul Farm Animals

?   Dimensiunea rezecție - extensive (2/3, 3/4, subtotală, subtotală total) gastrectomie economice (gemigastrektomiya, antrumectomy).

Producția totală de rezecția subtotală a cardia deținut linia - polul superior al splinei (linia Sapozhkova).

Jumătate din stomac (gemigastrektomiya) este tăiat de-a lungul unei linii care leagă un punct care se află pe mai puțin 4cm curbură care pleacă de la esofag la punctul de curbură mare separare a treia din stânga a ligamentului exterior al tractului gastro-intestinal (care coboară linia verticală, extinzându-se de marginea dreaptă a esofagului).

Antrumectomy - pe mica curbură a stomacului este tăiat la locul de intrare în nervul Lattarzhe perete, și o mare - la 5-6 cm proximal la pilor.

Cele mai multe rezecție fiziologice în tratamentul chirurgical al ulcerului gastroduodenal este o rezecție gastrică Billroth-1 conservare trecerea alimentelor prin duodenului, care joacă un rol important în procesul digestiv. Cu toate acestea, pentru formarea anastomozei gastroduodenale necesită condiții speciale: absența tensiunii organelor de infiltrare se pot conecta, cicatrice deformare a duodenului, duodenostază.

Dezavantajul rezecții gastrice este distrugerea aparatului supapă piloric, ceea ce duce ulterior la dezvoltarea de reflux duodenal gastritelor reflux alcalin. reflux Reducerea biliar si enzime pancreatice in stomac contribuie ciot gastrectomy conservarea sfincterului piloric (de Shalimov-Maki, Saenko-Gorbashko) care formează o valvă sau anastomoză gastric cu jejun, valvele artificiale in bucla a intestinului subțire (în J. D. Vitsebsk și . Makshanovu J. și colab.).

În ciuda prezenței unor avantaje incontestabile, părți negative, gastrectomie în tratamentul chirurgical al bolilor de ulcer peptic sunt mortalitate ridicată postoperatorie (1-5%), dezvoltarea sindroamelor postgastrorezekiionnyh (10-15%), care apar adesea mai greu decât ulcerul real, și nu întotdeauna cedat la terapeutice sau corecție chirurgicală, de ieșire, mai mult de jumătate din pacienți în primul an postoperator, pe handicap.

Aceste deficiențe în mare parte lipsite de operațiuni de salvare de organe pentru tratamentul chirurgical al ulcerului peptic.

trei opțiuni sunt proiectate vagotomie: stem, proximală selectivă și selectivă.

Acesta a oferit mai mult de 60 de opțiuni pentru vagotomie proximală selectivă și selectivă.

In practica clinica, de multe ori efectuat vagotomie proximale selectiv ca modul cel mai fiziologic vagotomie (au același timp, în literatura de specialitate din ultimii copii au fost rapoarte că diferența semnificativă în rezultatele pe termen lung ale vagotomie proximale selective și tija vagotomie nu se observă). Toate variantele existente vagotomie proximal selectiv subdivizate în: 1) până la intersecția ramuri de procedură ale nervilor (vag extinse și neexpandate) - 2) denervare tehnica stomacului (ekstraorgannye, intramural și combinate).

Metodele neexpandate asigură intersecție vagotomie proximală selectivă a ramurilor nervilor vagi care merg doar la corpul și partea de jos a stomacului, t. E. De-a lungul curburii mici și mari pe partea din față și din spate suprafețe ale esofagului abdominal.

La miezul vagotomie ultraselektivnoy îmbunătățită este o performanță suplimentară de proceduri chirurgicale menite o mai completă zone producătoare de acid denervare, inclusiv skeletization cel puțin 5 cm esofagului abdominal, se taie stratul sero muscular al stomacului pe mica curbură la limita corpului și antrum atât gastrointestinal ambalare arterele și t. d.

REZUMAT ekstraorgannoy proximal selectiv vagotomie este intersecția dintre ramurile nervilor vag înainte de a intra în stomac și intramural - în timpul disecției stratului sero-muscular al peretelui său. Metode combinate de vagotomie proximale selectivă presupune punerea în aplicare simultană a ambelor ekstraorgannoy și zona stomacului intramurale denervare kislotoprodutsiruyuschei.

Pentru a spori eficiența vagotomie proximal selective cu tratamentul chirurgical al ulcerului peptic, ramuri prevenirea leziunii reinervației nervului vag, în plus față de instrumentele convenționale de tăiere sunt folosite crioterapie si bisturiu cu laser (kriovagotomiya).

În prezent, țările CSI, cele mai comune în tratamentul chirurgical al bolii de ulcer peptic este o versiune extinsă a vagotomie proximal selective prin metoda lui M. Cousin și colab. (1980).

Stem, selectiv și vagotomie gastric combinate pot fi efectuate de la accesul liber, folosind tehnici de chirurgie laparoscopică low-invazive (mini- laparotomie, asistata vagotomia laparoscopica).

Rețineți că face laparoscopia permite aproape toate tipurile de vagotomii- stem vagotomie transtoracice, un vagotomie selectivă din spate, în combinație cu seromiotomiey frontală (operație Taylor).

Stem și o vagotomie selectivă combinat și vagotomie proximal selectiv cu trecerea îngustare piloro fie completate operatii de drenaj.
Toate operațiunile de drenaj gastric împărțite în patru grupe: 1) gastroduodenoanastomoz- 2) piloroplastika- 3) gastroenteroanastomoz- 4) duodenoplasty.

Când localizarea ulcere în corpul gastric (I tip ulcere) produc 2/3 rezecție gastrică Billroth-1, 2-Billroth, scara rezecții gastrice, pilorosohranyayuschuyu rezecție gastrică (de Shalimov-Maki, Gorbashko-Saenko). Atunci când se decide cu privire la metoda de restabilire a continuității tractului gastro-intestinal, preferința ar trebui să se acorde anastomozei gastroduodenale cea mai fiziologică.

Pacientii cu ulcere cardiace localizate pe curbura mai mica a ulcere gastrice cu îndepărtarea marginii superioare a esofagului nu este mai mică de 0,4-0,5 cm, sau scara realizate pilorosohranyayuschaya gastrectomia subtotală. ulcere cardiace mari (2 cm sau mai mult în diametru) localizate în cardia în sine, sunt indicii pentru gastrectomy proximal,

ulcerele Rec Type 2 preferința gastrectomy Billroth-2, Billroth-1. Mai puțin frecvent efectuate piloroantrumsohranyayuschuyu mediogastralnyh Gastrectomie cu vagotomie.

Prezența ulcerelor 3 este o indicație pentru tipul 2/3 rezecția gastrică Billroth-1, 2-Billroth, antrumectomy cu vagotomie stem. În cazul condițiilor anatomice (absența infiltratului inflamator mare) a produs rezecția pilorosohranyayuschaya (ca Shalimov - Mackie).

Chirurgia este utilizat conservând în principal în tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal și gastric piloric.

Contraindicatiile san-chirurgie conservarii in tratamentul chirurgical al bolii de ulcer peptic sunt împărțite în general, datorită naturii și localizarea procesului ulcerului, precum și tehnic (AV Shaposhnikov et al., 1989). General împotriva evidenței: 1) obezitate 3-4 grad-2) colita ulcerativă- 3) atonie intestinală neurogena haraktera- 4) boală hepatică concomitentă severă, rinichi, sistemul cardiovascular, legkih- 5) limitate și difuze peritonită. Contraindicatii cauzate de natura și localizarea procesului ulcerative includ: 1) suspiciune de malignitate yazvy- 2) ulcere multiple ale stomacului și duodenului kishki- 3) sindrom Zollinger-Ellisona- 4) ulcere gastrice cu secreție scăzută. contraindicații tehnice: 1) Poziția ridicată diafragmy- 2) extensive diaphragmatic gryzhi- 3) exprimată în adeziunile cardioesophageal perigastrit zona de articulare.

Contraindicații la punerea în aplicare a vagotomie proximale selective sunt:

Mare (mai mare de 60 mmol / h) acid gastric funcție producătoare.
starea gravă a pacientului, din cauza bolilor concomitente care necesită o intervenție chirurgicală minim.
Modificări rough-cicatriciale ulcerativă în glanda mica complicând de identificare Lattarzhe nervi.
stenoza Dekompensirovaniy faza a 2.
Mai mari (peste 10 mm în diametru) penetrante ulcere piloroduodenalnoy regiune, care pune la îndoială posibilitatea vindecării după denervare parasimpatic.
Duodenostaza.
Obezitatea.
Suspiciune sindromului Zollinger-Ellison.

In tratamentul pacientilor cu ulcer peptic, în special duoden și metodele utilizate denervare medical endoscopic zonelor producătoare de acid din stomac, așa numita vagotomia chimice. Este produs în prezența unor contraindicații pentru tratamentul chirurgical al bolilor de ulcer peptic, boli concomitente severe, refuza pacientul de la tratament chirurgical, ineficiența terapiei conservatoare, medicamente hipersensibili bloc histaminici inhibitori H-receptor în principal tori „pompă de protoni“ Activitatea supresie HP și colab.

vagotomia chimică REZUMAT este administrarea secvențială a musculo-ceroasă strat al peretelui gastric de-a lungul curburi prin fiecare 2 ml de 0,25 cm soluție novocaină 1,5-3% și 2 ml de 30-40% soluție de etanol. Distal locație de inserare este situat la o distanță de 2-3 cm de la colțul stomacului, proximal - 1 cm sub joncțiunea gastro-esofagian. Lățimea totală a infiltratului format bandă este de 4-5 cm.

Dupa denervare curbura endoscopice mici care rezultă din modificări degenerative ale trunchiurilor nervoase si plexuri formate prin nervul vag în zona de curbură a corpului mici, oprește efectul de stimulare n. Vagi în parietal și celulele principale. producția de acid clorhidric la pacienți este redus cu 50-60%, iar funcția antrum alcalizare este crescut cu 30-40%. Ulcer timp de vindecare redus de la 26-30 zile de tratament conventional de droguri la 10-12 zile. Manifestările clinice ale bolii de ulcer peptic trunchiate pentru 3-5 zile. vindecã defect ulcerative fără cicatrice tulpina aspră a peretelui stomacului și duodenului. Unul dintre neajunsurile metodei - o posibilă reapariție a ulcerelor.