Chirurgia laparoscopică pentru akalazia esofagian

Acalazia - esofagian tulburare funcției motorii, care se caracterizează printr-o combinație de relaxare incompleta a sfincterului esofagian inferior (LES) cu absența corpului peristaltismului esofagian. Aceasta boala afecteaza ambele sexe in mod egal si are loc in Statele Unite, cu o frecvență de 0,5-1 la 100 000 de persoane. Studiile au sugerat că ar putea juca un rol, multe ereditare, degenerative, boli autoimune, și factorii infecțioși, dar etiologia bolii rămâne neclară în dezvoltarea achalaziei. Studiul patologica de pacienti cu stadiu terminal akalazia relevat pierderea nonadrenergică inhibitorie, celulele ganglionare noncolinergică în plexul esofagian, fibroza elementelor neuronale și un anumit grad de răspuns inflamator format din limfocite T, eozinofile și mastocite. Pierderea componentelor inhibitoare, și prezența gradientului latent promovează apariția unor reduceri succesive care duc la relaxarea necorespunzatoare a sfincterului esofagului și aperistalticheskomu.

semne clinice clasice sunt akalazia esofagiene, disfagie și durere în piept cu intoleranta progresiva de alimente solide și lichide. Primele simptome ale bolii pot fi depășite prin utilizarea unor tehnici, cum ar fi zapivanie lichide alimentare, stând drept postură, ridicând mâinile deasupra capului său, în picioare sau sărituri. Pacientii, de asemenea, posibil, regurgitarea alimentelor nedigerate, mai ales după ce mănâncă sau culcat. Mulți pacienți se plâng de arsuri la stomac, care apare din cauza staza alimentelor în esofag, care poate întârzia și mai mult diagnosticul de achalaziei. După excluderea altor cauze de disfagie și tratamentul durerii toracice al akalazia este îndepărtarea chirurgicală a obstrucției și prevenind refluxul conținutului gastric în esofag.

DISCUȚII anatomiei

Lungimea tubului muscular de 25 cm, care este lipsit de un strat seros și este căptușită cu epiteliu scuamos - esofagul. Top 5% din peretele muscular esofagian compus din mușchi striat, medie 35-40% din perete - dintr-o combinație de mușchi striat și neted și mai mici de 50-60% - numai musculaturii netede. Stratul interior muscular esofagian - circular, se pornește de sfincterul esofagian superior a sfincterului esofagian inferior. Stratul exterior al mușchiului - longitudinal începe sub mușchii cricopharyngeal, care merge în aceeași direcție de-a lungul esofagului.

alimentarea cu sange segmentale a esofagului și are un număr limitat de colateralelor, ceea ce sugerează posibilitatea devascularization și ischemie. Pentru chirurgia laparoscopică de o mare importanță este faptul că esofagul toracic alimentat cu sânge din aorta, intercostal și arterele bronsice, în timp scurt departamentul abdominale - de stomacali din stânga, gastric scurt și lăsat arterele diafragmatice mai mici.

CLINIC ȘI IMAGINE INIȚIAL DIAGNOSTIC ETAPE

Simptomele la pacientii cu akalazia progreseaza de obicei, în timp, până la punctul, cum să atragă atenția medicilor. Durata medie a simptomelor este de aproximativ 2 ani sau mai mult, în cazul în care simptomele simulează boala de reflux gastroesofagian, sau alte tulburări de alimentație. După ce a suspectat achalaziei, trebuie să dețină măsurile de diagnostic primar, constând dintr-un examen fizic amanuntit si anamneza simptomele avansate akalazia în membrii de familie, deoarece există date privind istoricul familial de achalaziei. „Standardul de aur“ în diagnosticul acalazia - un studiu de ecartament pischevoda- alte tehnici de diagnostic, cum ar fi un studiu de bariu și fibroezofagogastroduodenoskopiya (FEGDS), sunt de asemenea importante în evaluarea pacienților cu disfagie esofagian.

tehnici imagistice

Esophagographic cu bariu la akalazia poate identifica NPS minime de deschidere cu un cioc caracteristic model de păsări, și în cazuri avansate, dilatarea esofagiene și sinuozitate de diferite grade. Utilizarea fluoroscopia poate fi setat slăbiciune sau absența undelor peristaltice, care este semnul distinctiv al achalaziei. scanare CT sau cu ultrasunete a ajuta akalazia esofagian diferenția de pseudoachalasia și contribuie la definirea stadiul tumorii, dar nu sunt necesare în cazul studiului explicit ahalazii.Endoskopicheskoe

Examinarea endoscopică trebuie prescris la toți pacienții cu achalaziei. Pseudoachalasia asociată cu o tumoră, observată la 5% din cazuri și tabloul clinic poate avea achalaziei identice. Endoscopie permite diagnosticul diferențial al acestor condiții, precum și elimină infecția fungică a esofagului distal, care necesită tratament înainte de chirurgie. De multe ori a constatat întârzieri în masă de alimente, care poate fi, de asemenea, confirmată prin endoscopie.

manometriei

Manometriei - metoda cea mai sensibilă și specifică pentru diagnosticul achalaziei, după cum relevă anomalii funcționale ale esofagului. Metoda permite să se diferențieze de alte boli funcționale akalazia esofagian care au simptome clinice similare sclerodermiei, tumori si stricturi benigne si maligne. triada clasic manometrică de simptome: slăbiciune sau absența motilității, creșterea presiunii sfincterului esofagian inferior în repaus și relaxare inadecvată a sfincterului esofagian inferior, ca răspuns la înghițire. Aceste trei caracteristici, în special hipertensiune, sfincterul esofagian inferior nu se detectează toți pacienții. Pentru acalazia incapacitatea de a reduce patognomonice relaxarea sfincterului esofagian.

Tehnica de chirurgie laparoscopică în tratamentul akalazia pischevoda.Posle obținerea consimțământului informat pentru Heller Miotomia cu pacientul fundoplicatură dus în sala de operație în cazul în care a pus pe spate pe masa de operație. În cazul în care chirurgul preferă să opereze într-o poziție între picioarele pacientului, picioarele plasate pe stand, dar autorii acestei publicații poate prefera poziția culcat pe spate, din cauza ambalare ușoară și bună privire de ansamblu.

proces burtă și drapată în modul obișnuit în condiții sterile, deasupra ombilicului face un pacient cu achalaziei. Când akalazia marcat lipsa de motilitate propulsive în corpul esofagian (nota reducerea simultană), tensiune arterială ridicată a sfincterului esofagian inferior in repaus si nici o relaxare a sfincterului esofagian inferior. 1cm incizie pe linia mediană, cu aponevroză disecție. Portul trebuie instalat la aproximativ 15 cm sub procesul xifoid. Fascia este capturat clemă Kocher, abdomenul deschis prin tehnica Hasson. Apoi setați 10-12 mm trocar, care este atașat cu bandă adezivă, și de a crea un pneumoperitoneu la o presiune de 15 mm Hg Alternativ, se poate utiliza de acces prin intermediul acului Veress.

PREPARAREA

48 de ore înainte de intervenția chirurgicală, pacientul este permis să bea numai pentru a minimiza riscul de aspirație. Pacienții nu au luat nimic în interior, cel puțin 7 ore înainte de intervenția chirurgicală. Dacă mucoasa esofagului a fost deteriorat în timpul unei proceduri înainte de intervenția chirurgicală, administrată intravenos antibiotice cu spectru larg (de exemplu, cefazolin). Pentru a stabili monitorizarea uretral cateter. Trebuie să aveți instrumentele necesare pentru a laparotomie în cazul de conversie pentru a deschide o intervenție chirurgicală.

OPERARE

Mobilizare ligament gastrointestinal promovează disecție anastomoza gastroesofagian, asistent pentru imbunatatirea vizualizare deviaza jos a stomacului și în direcție laterală. Apoi, cu atenție, pentru a nu deteriora nervul vag sau ramurile sale disecat ligamentului frenic-esofagian. Începerea disecție a pernei de grăsime esofagian contribuie la identificarea și protejarea nervului vag. De obicei, nu este necesar să se mobilizeze fundusul stomacului. disectia minima spate potential poate preveni reflux postoperator. Utilizarea 30- și 45 de grade Laporascope îmbunătățește vizualizarea în toate etapele operațiunii. Pacientul este plasat în poziția Trendelenburg inversă, care îmbunătățește accesul la hiatusul. După porturile de instalare din stânga lobe ficatului este îndepărtat prin retractor flexibil. Această manevră este realizată pentru a avea acces la ligamentul gastro-hepatic, care este apoi disecată.

Miotomia începe în treimea medie a esofagului mobilizat, lateral la nervul vag anterior. Pentru identificarea și separarea fibrelor musculare individuale folosesc cârlig electrosurgical. Atunci când se lucrează nebhodimo setare foarte mică electrocauterizare - între 15 și 25 de wați. Cârlig cu atenție efectuate în jurul fiecărui pachet musculare mișcări îngrijite înainte și înapoi. Trebuie să lucrăm cu coagulare atent pentru a se evita contactul cu suprafața esofagului și nu folosiți suprafața posterioară a cârligului. Începerea disecției deasupra joncțiunii gastric pischevodno- facilitează etapele ulterioare ale procedurii. Fibrele longitudinale sunt separate pe „/₃ sau ¹/₂ suprafața anterioară a esofagului. A - tăietura se adâncește până când fibrele musculare circulare de identificare. B - în acest stadiu, miotomie se extinde în sus și în jos ca și cu utilizarea de cârlig electrosurgical. Miotomia extinde proximally cât mai mult posibil, înainte de a începe să lucreze cu porțiunea distală. Intersecția fibrelor pe disecția stomacul dificil în acest domeniu. Miotomia completă necesită fibre de trecere sub pernă de grăsime esofagian. endoscopie intraoperatorie este realizată în paralel, pentru evaluarea imediată a caracterului adecvat și a mucoaselor Miotomia confirmarea integrității la sfârșitul procedurii. B - Miotomia este confirmată de intersecția mușchilor buclei de joncțiune gastro-esofagian și se extinde la peretele stomacului pentru cel puțin 1,5-2 cm, vizualizate cu endoscopie simultane. Tunica muscularis în zona fundului de ochi stomac mult mai fina si mai dense mucus aici este adiacent la stratul muscular, astfel încât disecție această zonă crește foarte mult probabilitatea de deteriorare iatrogene.

După finalizarea Miotomia efectuat fundoplicatură. Unii chirurgi prefera o fundoplicatură partiala spate (Toupet pe), dar formarea fundoplication parțială din față (Douro) evită pozadipischevodnoy disecție și oferă o protecție suplimentară pentru Miotomia. Fundoplication Dora formate folosind margini Miotomia fundus a stomacului și picioarele diafragma prin suturi separate. Fundoplication Dora efectuate trei cusături: 1 - picior stâng reticulat, suprafața din stânga jos și cu marginea din stânga a intersectat myshts- 2 - reticulată suprafață dreapta jos și nozhku- dreapta 3 - conecta piciorul drept, suprafața dreapta jos și marginile drepte intersectate mușchii.

ingrijire postoperatorie si rezultatele fundoplication laparoscopica

După o intervenție chirurgicală, pacienții rămân de obicei în spital peste noapte și sunt emise în dimineața următoare, în cazul în care perioada de recuperare postoperatorie a fost fără evenimente. Băutură este permisă imediat după o intervenție chirurgicală, o dietă lichidă este prescris în dimineața a doua zi. Pacienții au fost instruiți pentru extinderea dietei, deoarece va permite statului. Într-o analiză a cazurilor de akalazia, operate pe autorul principal al acestui capitol, durata medie de spitalizare a fost de 34 de ore. Tratament agresiv important de greață și vărsături, sunt necesare pentru a preveni un decalaj potențial creat de manșetă, deși acest lucru este rar. Pacientii a revenit la clinica pentru examinare după 2-3 săptămâni de la operație. Ei sunt sfătuiți să se supună endoscopie a tractului gastro-intestinal superior în timpul primului an după intervenția chirurgicală, și periodic în timpul vieții lor, pentru a se evita orice modificări displazice.

Deși pentru tratamentul akalazia utilizate și alte metode non-chirurgicale, cum ar fi de sondare a esofagului, toxina botulinica sau azotați, cu toate acestea, chirurgia ramane „standardul de aur“ pentru acești pacienți. Cu toate acestea, medicii generaliști pot fi angajate la metode non-chirurgicale, si multi pacienti sunt mentionate la chirurg numai după un astfel de tratament. Unii autori au descoperit ca complicatii intraoperatorii si postoperatorii sunt mai frecvente la pacienții după terapia endoscopică și tratamentul preoperator, care poate face o Miotomia mai dificilă. Mai mult decât atât, european randomizat studiu prospectiv a comparat injectii cu toxina botulinica cu Heller Miotomia și fundoplicatură Dora a constatat ca pacientii din grupul chirurgical observat o ameliorare după o intervenție chirurgicală, dar arată diferențele în reducerea presiunii sfincterului esofagian inferior eșuat între cele două grupuri. Acest studiu este un scurt follow-up a aratat, de asemenea, că simptomele reapar mai frecvent la pacienții după injectarea de toxină botulinică, în comparație cu echipa chirurgicală. Un alt studiu randomizat controlat a comparat Probeze esofagului cu miotomie Heller a aratat ca grupul chirurgical au avut rezolutie aproape completa a simptomelor, comparativ cu 51% în grupul după bougienage (p <0,01) после 5 лет на­блюдения.

În general, rezoluția disfagiei după tratamentul chirurgical al akalazia observate la mai mult de 90% din cazurile de reflux postoperator, cu o frecvență de aproximativ 10 până la 30%. Un studiu recent in randul pacientilor care au suferit Heller Miotomia timp de mai mult de 30 de ani, a constatat că într-un an de la operația indicată reducere semnificativă a presiunii în monoterapie, comparativ cu parametrii preoperatorii și aceste diferențe rămân stabile în timp. In acest studiu, procentul de relaxare înainte de intervenția chirurgicală a variat 20-79 comparativ cu 90 și 100 printr-o lungă perioadă de timp după o intervenție chirurgicală. Trei pacienți au fost diagnosticați cu cancer esofagian dupa 5, 7 și 15 ani după o intervenție chirurgicală. complicații intraoperatorii, cum ar fi perforarea esofagului a fost observată la 5-10% dintre pacienți. Sangerarea, infecția plăgilor și complicațiile cardiovasculare au fost relativ rare. Din motive necunoscute, de multe ori nerecunoscute în această populație, complicații post-operatorii au fost tulburări respiratorii. In clinica, autorul până la 7% dintre pacienții care suferă de anumite tipuri de probleme respiratorii, după o intervenție chirurgicală, deși alte complicații au fost rare. leziuni ale mucoasei intraoperator într-o serie de studii efectuate de autor, a înregistrat mai puțin de 2% din cazuri.

Desi este general acceptat faptul că abordarea laparoscopică oferă vizualizare excelentă a esofagului distal și stomac, există discrepanțe în măsură Heller Miotomia și necesitatea unei intervenții chirurgicale antireflux la acești pacienți. Acesta este, în general acceptat, pentru cele mai bune rezultate ale Miotomia laparoscopice trebuie să captureze cel puțin 1,5-3 cm de stomac. Acest Miotomia extins in mod eficient distruge sfincterului esofagian inferior, îmbunătățirea rezultatelor de chirurgie.

Video: Favorite

fundoplication

Deoarece distrugerea sfincterului esofagian inferior promovează refluxul conținutului gastric în esofag, de obicei Miotomia Geller completează fundoplication. Aderenți posterior fundoplication parțial (prin Toope) sunt de acord că această tehnică oferă o barieră excelentă la reflux, menținând separarea marginilor miotomie. În contrast cu ea fundoplicatură parțială frontală (Douro) protejează Miotomia, evitând disecția nevoie pozadipischevodnoy. Tehnica fundoplication Dora publicare propusă de autori, este de a atașa marginile Miotomia la nivelul picioarelor, astfel, menținând, de asemenea, separarea marginilor miotomie. Un mic studiu randomizat a aratat ca pacientii cu akalazia dupa fundoplication Toupet reflux postoperator observate mai puțin frecvent decât după fundoplication Dora. Cu toate acestea, aceste rezultate nu au fost confirmate și de alți cercetători - au efectuat o analiza retrospectiva a 51 de pacienti dupa laparoscopica Miotomia Heller cu fundoplicatură sau Toupet Douro. Autorii nu au observat diferențe în rezultatele postoperatorii în ambele grupuri. Intr-un studiu care a comparat fundoplication mai mari Dora și Tupe, au examinat 78 de pacienți pentru disfagie sau de reflux simptome postoperatorii. Cercetările au arătat că diferențele dintre grupurile în evaluarea postoperatorie a simptomelor și evaluarea disfagie autorizare medic rezultat pacient post-operatorie, sau un inhibitori ai pompei de protoni nu au fost. Până în prezent, literatura de specialitate privind o intervenție chirurgicală nu a fost publicat studii prospective, randomizate, controlate au comparat aceste două tehnici.

Video: Miotomia laparoscopic pentru akalazia a esofagului cu Heller Articolul II.

CONCLUZIE

Miotomia Heller este tratamentul de alegere pentru pacientii cu achalaziei. Tehnica poate fi efectuată în condiții de siguranță laparoscopic cu rezultate bune pe termen lung și numărul relativ mic de complicații intra- și postoperatorii. Datorită faptului că decalajul sfincterului esofagian inferior predispune la boala de reflux, trebuie să fie completat printr-o procedură fundoplication parțială. Până mai mult nu se obține proceduri exacte fundoplicatură de selecție a datelor bazat pe dezvoltarea acestei tehnici chirurg. Pentru a evalua modificările displazice esofagiene la pacienții în perioada postoperatorie ar trebui să facă obiectul endoscopie de rutina, care incepe la un an dupa interventia chirurgicala.

Video: akalazia esofag secolul III. kardiomiotomiya laparoscopic de Geller.