Chirurgia laparoscopică a pancreasului

pancreatica chirurgie laparoscopică inițial folosit numai în scop diagnostic - pentru stadializarea cancerului pancreatic sau paliativă exploatație operațiuni în cancerul inoperabil. De-a lungul ultimilor 10 de ani, utilizarea de laparoscopie în boli ale pancreasului extins la necrectomiei în necrozante pancreatită, drenaj pseudochistul pancreatic și rezecția tumorilor pancreatice. În general, avantajele chirurgiei minim invazive includ reducerea intensității durerii postoperatorii și severitatea pareză intestinală, o perioadă mai scurtă de spitalizare și de recuperare mai rapida dupa operatie. Toate acestea se explică prin faptul că laparoscopie pentru a evita efectuarea unei incizii abdominale mari și manipulare semnificativă a cavității abdominale pentru abordarea chirurgicală, care este tipic pentru o intervenție chirurgicală deschisă. Mai mult decât atât, laparoscopia oferă imagine anatomice excelent, care este de o importanță capitală în chirurgia pancreatica, din cauza vaselor mari in chirurgia pancreatica si zona de localizare retroperitoneala. Acest capitol se concentrează pe examinarea preoperatorie, indicații pentru o intervenție chirurgicală și tehnica chirurgicală a pancreatectomie distală cu păstrarea și conservarea fără splină. În plus, discuția se referă la operațiunile și pseudochistului pankreatikoduodenektomii.

rezectie pancreatice LAPAROSCOPICĂ pentru tumorile maligne ale pancreasului

Cel mai adesea (>70% din cazuri) efectua rezectia laparoscopica pentru tumori benigne ale pancreasului (chistadenomul) și tumori neuroendocrine localizate, cum ar fi insulinoame. În general, cazurile de cancer pancreatic sunt contraindicate pentru chirurgia laparoscopica. Cu toate acestea, există dovezi pentru faptul că rezectia laparoscopica a tumorilor maligne ale pancreasului pot fi efectuate în condiții de siguranță, în conformitate cu principiile de cancer și, mai important, fără a afecta în mod negativ prognosticul în ansamblu. Dezavantajele acestor studii au stabilit un număr mic de pacienți și urmărire de scurtă durată (<5 лет). Для того чтобы подтвердить эти данные, необходимо проведе­ние дальнейших исследований, а до тех пор лапароско­пическая резекция при установленном диагнозе рака поджелудочной железы должна проводиться только в условиях клинического исследования. Повсеместно встречаются ситуации, когда оказывается, что опухоль поджелудочной железы, которая считалась доброка­чественной в результате предоперационной диагно­стики, на самом деле имеет злокачественную природу при окончательном гистологическом исследовании. К таким случаям надо подходить индивидуально, имея в виду следующие данные:

Video: Tratamentul chirurgical al cancerului de pancreas. Robotoassistirovannaya si chirurgie laparoscopica

• prezenta sau absenta cancerului în regiunea rezecat;
• dacă lungimea re-rezectie, în caz de necesitate, să îndeplinească cerințele de cancer;
• disponibilitatea și eficacitatea terapiilor complementare;
• boli legate de la un pacient.

diagnosticul preoperator

Un pacient cu formarea de chisturi sau pancreas, care poate necesita o intervenție chirurgicală trebuie efectuată:

• Metodele de inspecție vizuală pentru a determina anatomie corespunzătoare;
• Studiile biochimice probabil, dacă semnele și simptomele indica posibilitatea de a detecta tumora hormono active. Primul test, care se recomandă să-și petreacă autorii - o scanare CT a protocolului de pancreas cu secțiuni de 3-4 mm prin intermediul pancreasului pentru a ghida abordarea chirurgicală. În cazul caracterului suspect al formării conductelor maligne sau anatomice trebuie specificate pot fi aplicate cu ultrasunete endoscopice sau biopsie fără și / sau retrograd perie kreatografiya holangiopan- cu sau fara biopsie. Determinarea markerilor biochimici selectiv efectuate pe baza unui semn pacient sau simptom care pot fi caracteristice tumorilor neuroendocrine hormonally active, ca aproape toate aceste pacienti au simptome ale bolii. De exemplu, insulinom - cea mai frecventă tumoră neuroendocrină a pancreasului. Pacientii cu insulinom triada clasica de simptome au Whipple: hipoglicemie, glucoza din sânge mai mic de 50 mg / dl și ameliorarea simptomelor la atribuirea glucozei. Insulinom uniform distribuite in pancreas, iar cele care sunt situate în zone ale corpului sau coada adecvat pentru pancreatectomie distal. Pentru un diagnostic precis și localizarea educației ar putea fi necesar pentru a efectua teste suplimentare sau de cercetare provocatoare noua locatie (angiografie selectiva).

pancreatectomie distală laparoscopică

Indicații și contraindicații

Indicații pentru pancreatectomie distala laparoscopica corespund cu cele ale chirurgiei deschise, cu excepția faptului că abordarea laparoscopică este utilizată în prezent numai în patologia presupune benigne. Cu acest acces poate fi rezecat tumorii si pseudochistul situate în corpul pancreasului și coada.

contraindicații absolute specifice pentru pancreatectomie distala laparoscopica, tumorile pancreatice sunt definite ca inainte maligne la o intervenție chirurgicală, iar lipsa de experiență a chirurgului în operații de menținere deschise pe pancreas sau chirurgie laparoscopică complex.

SAVE Splina

Există trei opțiuni principale ale pancreatectomie distală:

• îndepărtarea splinei o singură unitate;
• conservarea splinei și a vaselor splenice;
• traversarea vaselor splenice proximal la formarea patologică a liniei de intersecție a glandei și apoi înapoi la selezenki- zona de poarta in timp ce viabilitatea splinei este menținută de fluxul colateral. Raționamentul este conservarea splinei conservare imunitatea împotriva microorganismelor având o capsulă (Haemophilus, Neisseria, Streptococcus). Chirurgii de obicei, nu păstrează splina, justifică faptul că, deși unele cercetări și arată că păstrarea splinei duce la scăderea morbidității și mortalității (complicații infecțioase în special) perioperatorie, există studii care nu găsesc o diferență. În plus, menținerea vaselor splenice complică o intervenție chirurgicală laparoscopică deja dificilă. Conservarea splinei numai cu circulație colaterale (de exemplu, vasele gastrice scurte și vaselor mici care trec în ligamentare splenică) vă permite să salvați splina, reducerea complexității, care adaugă încercarea de a conserva vasele splenice. Această abordare este mai ușor și necesită mai puțin timp decât încercarea de a păstra artera splenică și vena, deoarece ei nu au nevoie de mobilizare meticuloasă și atentă a navelor splenice legarea ramurilor mici, la momentul disecției. Cu toate acestea, un astfel de acces este asociat cu un risc mai mare infarct splenic comparativ cu arterele si venele de conservare. Din fericire, cele mai multe dintre acestea sunt necroza miocardica asimptomatice si se rezolva cu timpul, așa cum este descris în literatura de specialitate dedicată embolizarea traumei arterei splenice. Potrivit unora dintre aceste serii, atacuri de cord care au avut loc în timpul embolizarea arterei splenice, de obicei, au mai multe, mici, periferice și resorbit în timp. Mai mult decât atât, splina are capacitatea de a se regenera, așa cum sa demonstrat în datele publicate pentru chirurgie pediatrică dedicat splenectomie parțială.

Autorii recomanda conservarea splinei cu nave care traversează splenice ori de câte ori este posibil punct de vedere tehnic pentru a reduce incidența complicațiilor postoperatorii. În cazul în care tumora sau pseudochistului pancreatic este strans aderent la splina, conservarea splinei poate să nu fie posibilă în legătură cu respectarea principiilor de cancer, sau din motive tehnice, respectiv. Hipertensiunea portala - o altă contraindicație relativă pentru a păstra navelor splenice din cauza riscului de sângerare severă. conservarea Tehnologia splinei, care este descris în detaliu aici, poate reduce timpul de chirurgie cu o pierdere de sânge minimă și mortalitate, ca rezultat.

îngrijirea postoperatorie

Un cateter Foley și sonda nazotastralny îndepărtat imediat după operație. Pacienților li se permite să ia alimente lichide a doua zi după intervenție, și apoi extindeți dieta ca tolerat. Atunci când trecerea unui pacient pe o dieta normala determina nivelul de amilază în fluidul de drenaj Blake. În cazul în care nivelul ridicat amilazei, de drenaj nu este îndepărtat până la primul pacient vizita clinica de 1-2 săptămâni după o intervenție chirurgicală. În acest moment suma podschityvat de descărcare de drenaj, și dacă este minimă (<30 мл за 24 ч), дренаж удаляют. Необходимо отметить, что большин­ство хирургов обычно считают панкреатическим сви­щом ситуацию, когда уровень амилазы в жидкости из дренажа в 3 или более раз превышает сывороточный уровень амилазы на 5-й день после операции.

REZULTATE

Chirurgie pancreatică nu este disponibilă pe scară largă, și, prin urmare, studiile controlate în efectuarea unui număr adecvat de participanți au comparat accesul laparoscopică și deschis nu este posibilă. un număr mare de studii retrospective au fost efectuate pentru a reflecta centrele individuale de experiență care efectuează pancreatectomy laparoscopică, dar ele sunt caracterizate printr-un număr mic de pacienți și nu sunt prospectiv și randomizat. Aproape toate studiile arata ca rezectia laparoscopica poate fi efectuată cu mortalitate perioperatorie scăzută (<1%), небольшим количеством осложнений, соответствующим открытым операциям, и, возможно, со снижением продолжитель­ности госпитализации. В самом крупном Европейском исследовании, проведенном Marbut et al., описаны исходы у 127 пациентов, которые подверглись лапаро­скопической хирургии поджеледочной железы в 25 цен­трах за период с 1995 по 2002 г. Около 75% из них была проведена дистальная панкреатэктомия (у более чем ²/₃ pacienții - cu conservarea splinei). Cea de a doua operație a fost prevalenta enucleation (17%). Rata totală de conversie a fost de 14% (m = 17), conversia 6 pacienți a fost efectuată pentru formarea de mari dimensiuni, și chiar și în 11 - din cauza dificultăți în stabilirea accesului sau disecție, sângerarea și prezența unei marje pozitive chirurgicale. Mortalitatea perioperatorie a fost de 0%, iar incidența complicațiilor după pancreatectomie distal cu splenectomie și fără ea - 27 și 36%, respectiv. Incidența globală a fistulei pancreatice a fost în 17%, pancreas încrucișat cu capsatorul liniar endoscopic în 90% din cazuri, iar închiderea selectivă a conductei au fost efectuate în 24% din cazuri. Aceste rezultate sunt similare cu cele ale multor serii mai mici de studii. Pentru ușurința evaluării au fost excluse din numărul pacienților studiu mai mic de 10. Durata de funcționare medie 200 min și rata de conversie - de la 0 la 16%, iar cele mai multe studii s-au variat între 11 și 16%. Durata medie de spitalizare a variat de la 4 până la 7 zile, cu complicații perioperatorii și mortalitatea, respectiv, 17-42 și 0%. Frecventa pancreatic fistula / fistula variat 4-50%. Aceste rezultate au fost comparabile cu analiza de date a unui singur mare pancreatectomie distal deschis publicat Lillemoe et al ..

Video: Laparoscopie în boli ale pancreasului

Complicațiile asociate cu pancreasul

Intr-un studiu multicentric european, numărul total de complicații ale chirurgiei pancreatice laparoscopica este de 31%. Complicațiile asociate cu pancreasul, sunt cele mai frecvente. O complicație frecventă considerată ieșire de secreție pancreatică și formarea dungilor după operații pe pancreas, iar frecvența acestora variază în literatură (de la 0 la 50%), cu o frecvență medie de 13% la nivelul fistulei pancreatectomie distal deschis (3,5-26%). In cel mai mare studiu care a implicat 235 pacienți, care a avut loc la Johns Hopkins Institutul fistula de frecvență de 5% după ce sa observat pancreatectomie distal deschis. Potrivit cercetării, fistulei numărul după ce datele laparoscopice pancreatectomie distala a corespuns chirurgia deschisa. Într-una dintre cele mai mari studii de un singur centru efectuate Park și Heniford, frecvența fistulei pancreatice dupa pancreatectomie distala laparoscopica a fost de 4%. Fistula a fost observata la 1 pacient din 25 și care prezintă un pseudochist, care a necesitat drenaj percutan. Conform studiului multicentric efectuat Mabrut et al., Frecvența fistulei manifestată clinic a fost de 17%. Acesta a fost publicat mai multe studii care au analizat metode care reduc incidența fistulelor. Iată câteva tehnici care sunt acum folosite pentru a reduce incidența fistulei în diferite centre.

Alte chirurgie laparoscopica pe pancreas

Abordarea laparoscopic cu pseudochist descrisă pentru prima Frantzides și colab. în 1994. De atunci, accesul a câștigat mai multă popularitate odată cu dezvoltarea chirurgiei laparoscopice si a devenit o alternativă la drenaj percutanata, care are o rată ridicată de recurență. drenaj pseudochist pancreatic este chirurgical în prezența sau absența simptomelor de resorbție spontană după 6 săptămâni de observație. drenaj percutanata de preferat în cazul în care starea generală a pacientului nu permite o operație chirurgicală sau în caz de infecție pseudochistului. Pseudochist care ies anteriorly în direcția peretelui posterior al stomacului, poate fi operat cu ajutorul transgastralnogo acces laparoscopice și altele, reliefează direcție descendentă sau antero lateral, laparoscopică tsistoeyunostomii subiect. Pentru a reduce numărul de incizii în stomac atunci când drenaj transgastralnogo puteți utiliza un endoscop, și combinarea abord laparoscopic endoluminal. Cu toate acestea, atunci când se utilizează o imagistica endoscop posibila dezorientare. Contraindicatiile drenaj pseudochistului laparoscopic sau multicompartimentat servește prezența lor în lumenul unui număr mare de chisturi convulsii, care pot fi determinate prin vizualizarea preoperatorie. Astfel de structuri sunt mai susceptibile de a fi de natură malignă și intervenția laparoscopică în acest caz este mai complicat.

enucleation laparoscopică utilizat pentru tumorile benigne ale pancreasului, care poate efectua la rezectia volum mai mic decât pankreatikoduodenektomiya sau pancreatectomie distală. Mărimea tumorii în același timp, nu trebuie să depășească 2 cm, și ar trebui să fie la suprafață. Contraindicație este considerată o relație directă cu tumora duct pancreatic sau fixarea acestuia în apropierea conductei de risc ridicat de expirare a secreției pancreatice. Se ia o cantitate de soluție poate rezecție laparoscopică aplicând senzor ultrasonic, cu care posibil:

• estimează semne ale tumorii, provocând suspiciune de tumori maligne (de exemplu, formarea unei margini neclare);
• evaluarea locației sale în raport cu canalul pancreatic.

Tehnica enucleation consta in deschiderea fasciei decorticarea si tumori pancreatice din față prin disecție cu ultrasunete sau electrocauterizare. Hemostaza se realizează prin tăiere și de legare. Toate studiile publicate până în prezent, reflectă experiența de extirpare laparoscopic la 2-6 pacienți. Shepperd și Hunter revizuit cinci publicații, în care rata de conversie stabilită la 18% (0 până la 25%) și frecvența fistule - 28% (0 până la 40%) cazuri.

pankreatikoduodenektomiyu laparoscopic descrisă pentru prima dată de Gagner și Fastul în 1994, și introducerea sa în practica clinică a fost limitată, deoarece această procedură nu a avut nici un avantaj fata de chirurgia deschisa, care necesita un timp mult mai lung, chiar și în mâinile unui chirurg experimentat. Cea mai mare parte a cercetării sa bazat pe un eșantion limitat de pacienți, și serii mai mari au fost studii publicate Dulucq și Huscher et al., Care au raportat pankreatikoduodenektomii laparoscopice in 25 si 33 de pacienti, respectiv. Deși rezultatele acestor studii au fost în concordanță cu seria deschisă, a fost stabilit beneficiile dovedite. În prezent, în opinia unanimă a chirurgiei pancreatice, majoritatea pacienților cu patologie pancreatic cap de acces minim invaziva nu are nici un avantaj pentru două motive. În primul rând, o incizie abdominala mare, care este necesară pentru o intervenție chirurgicală deschisă - este doar o componentă minimă de stres operațional. În același timp, principalele componente ale stresului operațional - invariante traabdominalnaya disecție extinsă și reconstrucția complicată a tractului digestiv - nu scad ca urmare a utilizării abord laparoscopic minim invaziva. În al doilea rând, riscul de a încălca normele de cancer este mare, iar beneficiile chirurgiei laparoscopice (de exemplu, mai scurta sedere spital, a redus intensitatea durerii postoperatorii, etc.), cel mai bun caz, minim. Spre deosebire de pankreatikoduodenektomii laparoscopică, rezultatele pancreatectomie distala laparoscopica, extirpare și operațiunile de drenaj pancreatice sugerează că pacientul va beneficia de utilizarea de acces minim invaziva, care, spre deosebire de a deschide o intervenție chirurgicală, se caracterizează printr-o scădere a intensității durerii postoperatorii și o recuperare mai rapidă, fără complicații suplimentare .