Colectomia laparoscopică

Video: laparoscopic dreapta hemicolectomy pentru Cancer / laparoscopice dreapta fata-verso hemicolectomy

Apariția și adoptarea rapidă colecistectomia laparoscopica la sfârșitul anilor 1980. Acesta a fost începutul unei noi ere in chirurgia abdominala si chirurgi inspirat de a introduce tehnici laparoskopcheskih în chirurgia colorectală. Desi chirurgia laparoscopică rapid și cu succes a început să se aplice în multe boli ale cavității abdominale, chirurgia laparoscopică a colonului se dezvoltă lent, mai ales din cauza complexității sale, necesitatea de a respecta principiile probelor oncologică și insuficientă a avantajelor sale deschise peste operațiuni. În stadiile inițiale ale indicațiilor pentru colectomie laparoscopică a servit boala benigne, cum ar fi boala Crohn și diverticulită. Pe măsură ce câștige experiență în laparoscopie a început să fie folosit în boli ale tuturor părților de colon si rect, inclusiv tumori maligne. La început, răspunsurile la întrebări cu privire la rezultatele de cancer procese, cum ar fi eliminarea ratei locoregional reapariție a tumorii a tumorii și supraviețuirea la distanță au fost date după un studiu prospectiv studii clinice controlate randomizate care au demonstrat echivalența chirurgie laparoscopica si deschisa. In plus, chirurgia minim invaziva de colon a avut un număr mare de avantaje pe termen scurt: o recuperare rapidă, mai putina durere, timp de spitalizare mai scurta si rezultate cosmetice mai bune. Recent, noi instrumente și tehnici au fost dezvoltate, care vor face aceste operațiuni mai sigure și mai ușor de efectuat pentru chirurgi generaliști. Nu există nici o îndoială că chirurgia colorectală minim invaziva ferm stabilit in practica clinica.

ANATOMIE

Pentru rezectia laparoscopica a multor aspecte ale anatomiei colonului sunt importante. Colon include departamente intra- și retroperitoneale. Iliacă, navele gonadale ureterul drept în special strâns distanțate față de joncțiunea ileocecală. Cele mai multe din jumatatea dreapta a colonului este retroperitoneal, colon ascendent ajunge la ficat, este adiacent la vezica biliară, duoden, pancreas si potential - a canalului biliar comun. Colonul transversal se află în corpul pancreasului și este atașat la stomac prin ligamentul gastric. Colonul descendent începe de la flexura stanga a colonului (flexura splenică) și se extinde retroperitoneal până intră colon sigmoid dispus intraperitoneal. O atenție deosebită trebuie acordată ureterul drept, vasele gonadelor, vasele iliace, care rulează în fosa iliacă. nervilor simpatici alerga de-a lungul aortei si minciuna in spatele arterei mezenterice inferioare. ramuri simpatetice trunchiului nervului direct deasupra promontoriul sacral, divizarea în nervii hipogastric stânga și la dreapta. Aceste nervi ar trebui să fie evitată, și pentru a le proteja în timpul disecția secțiunilor de stânga ale colonului și rectului.

Cele mai multe dintre jumatatea dreapta a colonului furnizează iliacă sângelui în artera de colon. artera colică dreaptă ramificată, de obicei, din artera ileo colonică și furnizează dreptul de colon separat la flexura hepatică. Artera medie colica iriga de colon hepatică la flexura splenică. Artera ramuri, locația sa pot fi diferite. Inferioare mezenterice livrările artera sânge la coborârea, colonul sigmoid și colon proximal. Toate artera colonică majore conectate între ele în ramurile periferice ale mezenterului, formând o rețea anastomotică bogată.

navele arteriale și venoase, de sânge de la ascendenți și colonul transvers curge în vena mezenterică superioară, și de colon descendent si sigmoid - in principal in vena mezenterice inferioare. In mod similar limfatica de colon însoțesc arterele majore. vaselor limfatice începe ganglionilor limfatici colonice epi situate departe de peretele intestinului. Ganglionii limfatici de nivelul al doilea, paraobodochnye situat în mezenter de-a lungul ramurilor arteriale. Ganglionii limfatici se găsesc în al treilea nivel în baza mezenterului colonului în apropierea arterei mezenterice inferioare sau superioare. Ultimele unități (terminale) în anastomozele colonice bază cu vasele de sânge sunt vasele limfatice para- aortic.

Instrumente pentru colectomie laparoscopica

Dezvoltarea de noi tehnologii au contribuit în mod semnificativ la dezvoltarea și acceptarea colectomie laparoscopice de la publicarea ediției anterioare a acestui atlas. Îmbunătățirile au avut loc în mai multe aspecte. Aceasta reduce necesitatea de a instala mare port de 10 și 12 mm. În ceea ce privește capabilități video, în prezent au existat 5 mm Laporascope moderne de 30 de grade, cu rezoluție înaltă, care a crescut posibilitatea de chirurg a maximiza versatilitatea și porturile să opereze în mai multe cadrane ale abdomenului cu o mai mare eficiență. În prezent, datorită 5 mm laparoscop poate vedea anatomia și patologia cavității abdominale dintr-o multitudine de unghiuri, deoarece acesta poate fi introdus prin oricare dintre porturile. Folosind un port de 5 mm reduce traumatisme la peretele abdominal și elimină nevoia de cusături fasciale suprapuse pe aceste reduceri. Marea descoperire a fost introducerea surselor de energie, ceea ce face inutilă de obicei în astfel de cazuri, utilizarea de capsatoare pentru ligaturarea vaselor mari. Aceste noi surse de energie permit disecția fără sânge și disecția mezenterului în porturi 5 mm. De înaltă frecvență Bisturiul ultrasonic transformă înaltă frecvență val cu ultrasunete într-o lamă mecanică foarfeca vibrație. În prezent, pe piață există trei modele: «Scalpel armonic / Ultracision» {Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH), «AutoSonix» (US Surgical Norwalk, CT) și «SonoSurg» (Olympus chirurgicale, Orangenburg, NY). Fiecare dintre aceste instrumente pot fi introduse printr-un port standard de 5 mm și de a folosi pentru o disecție în condiții de siguranță a navelor cu un diametru de până la 5 mm. În comparație cu instrumentele tradiționale, bisturie cu ultrasunete mult mai sigură și poate reduce durata operațiunii. În mod alternativ, creat controlat de computer coagulator bipolare «LigaSure» (Valleylab, Boudler, CO), care este utilizat pentru lipirea țesăturilor combinație de presiune mecanică, curent și tensiune joasă înaltă, lama mecanică adaugă la această acțiune de tăiere. Acest instrument universal de 5 mm poate fi dissector, și poate fi utilizat pentru traversarea cu diametrul vascular de 7 mm. Este important ca prejudiciul termică a mediului ambiant este limitată la câțiva milimetri, ceea ce face ca manipularea mai sigure și precise. In timp ce aceste noi tehnologii și mai multe instrumente tradiționale, sa demonstrat că acestea reduc timpul operativ si pierderea de sange care demonstrează rentabilitatea lor.

LAPAROSCOPICĂ colectomie MÂNĂ asistata

O altă inovație majoră în chirurgia laparoscopică a colonului a fost utilizarea de mână asistate. Pentru a facilita punerea în aplicare a acestor operațiuni au creat noi, dispozitive mai mici și mai eficiente. manual asistat-laparoscopie în cavitatea abdominală chirurgul introduce mâna care asigură vizualizarea în ceea ce privește menținerea pneumoperitoneum. Tehnologia oferă o mai bună sensibilitate tactilă și de control manual in chirurgia minim invaziva. În prezent, există în mod activ în curs de dezvoltare tehnica de chirurgie laparoscopică a colonului, cu o mână-asistată. În rapoartele anterioare au dat rezultate bune în simpla introducere a mâinii, printr-o incizie mică, atunci când încheietura mâinii este utilizat pentru a menține pneumoperitoneum. La sfârșitul anilor 1990. Diferite dispozitive au fost proiectate pentru mana-asistata. În prezent, disponibil pentru utilizarea pe scară largă două dispozitive: «GelPort» (Medical Aplicată, Rancho Santa Margarita, CA) și «Lap disc» (Ethicon Endosurgery, Norwalk, CT). Aceste dispozitive de generare a II-au înfășurat sistemul de conturare, și servește ca o protecție a rănii, și de acoperire autoadeziva, care ne permite să se aplice în mâna chirurgului sau port laparoscopică. «GelPort» are o caracteristică unică: vă permite să introduceți prin intermediul dispozitivului autoadeziva în instrumentele de cavitatea abdominala sau porturile laparoscopice in apropiere de mâna chirurgului.

Comparativ cu chirurgia deschisa, chirurgia laparoscopică a colonului cu o mână asistată vă permite să obține aceleași beneficii ca și colectomie laparoscopică completă: o perioadă mai scurtă de spitalizare, reducerea intensității durerii și a accelera recuperarea functiei intestinale. Studii recente au aratat ca incidenta complicatiilor intraoperatorii, durata perioadei de recuperare, rezultatele oncologice si costul de chirurgie laparoscopică a colonului, cu o mână-asistată nu diferă de parametri similari colectomie complet laparoscopică. Mai mult decât atât, aderenții Assisted-mana cred ca chirurgia laparoscopica a colonului, cu o mână-asistată în anumite situații are mai multe avantaje distincte pe o colectomie complet laparoscopice. Pacienții cu obezitate, tumori mari, inflamație severă, care sunt raportate la kandiditami colectomie complet laparoscopice, pot fi oferite ca o operație manuală mai sigură alternativă asistată de laparoscopica. cu chirurgie asistata de mana la pacientii cu risc ridicat necesită mai puțin timp și au o rată mai scăzută de conversie pentru a deschide o intervenție chirurgicală. Avantaje similare pot fi obținute și în cazul folosirii tehnici manuale Assisted la colectomie abdominală totală și proctocolectomie. Un alt avantaj de mână asistate constă în faptul că, pentru chirurg generalist în afara Spitalului Universitar, mai puțin instruiți în laparoscopie, această metodă poate fi mai familiar și fezabil. Pentru operația laparoskopistov mai puțină experiență asistată de mână - opțiune utilă, care vă permite să efectueze în condiții de siguranță și eficient chirurgia minim ivazivnye pe colon.

Procedurile chirurgicale

Laparoscopice dreapta fata-verso hemicolectomy

Zona ombilicului, folosind tehnologia standard deschis set trocar Hasson. Insuflare este apoi efectuată și aparatul de fotografiat este administrat după crearea pneumoperitoneum. Abdomenul interimare de audit pentru a detecta anomalii care nu diagnosticate inainte de interventia chirurgicala. Apoi, în funcție de preferința chirurgului, până la patru porturi suplimentare:

1) Port 5 mm în cadranul din stânga jos;

2) Portul suprapubiană de 5 mm;

3) Portul de 5 mm în cadranul din dreapta jos;

4) opțional Port 5 mm în partea stângă a abdomenului de mijloc pentru a ajuta la mobilizarea flexurii hepatice. Chirurgul foloseste porturile din regiunea suprapubiană și dreapta și cadranul inferior stâng. porturi suplimentare utilizează primul asistent pentru retractare. Este util să aibă un termen de 5 mm laparoscop de 30 de grade pentru a optimiza revizuire și să dea o intervenție chirurgicală de flexibilitate. După disecția peritoneului se realizează disecție grosieră și ascuțite prin strat în avascular, ridicând partea dreapta a colonului și ileonul medial și formând un tunel sub ileon mezenter și jumătatea dreaptă a colonului în porțiunea avasculară. După crearea unui tunel pe sub mezocolonul devin vizibile duoden, ureter dreapta, navele gonadale și Gerota fascie. Pe măsură ce continuați disecție cranial, spre baza mezenterului colonului transvers și flexura hepatică, în văzul partea mediala intra în duoden și capul pancreasului. Disecția începe după asistent va furniza retragerea regiunii ileocecală în direcția medial și craniană de-a lungul bazei mezenterul ileon. Peritoneu la baza ileonului mezenter este disecat de la cecum la marginea inferioară a duodenului cu un bisturiu cu ultrasunete de 5 mm sau dispozitiv bipolar electrotermice.

În această etapă, a mezenterului dorsal în grosime, pot fi identificate în artera colonică podvzdoshno- și venă, și urme de aceste nave la locul lor de origine. Pentru a forma o „fereastră“ de pe ambele părți ale navelor, disecția începe de la o distanță sigură față de artera mezenterică superioară și vena. Pentru a diferenția cu exactitate pediculul vascular iliac de colon a vaselor mezenterice superioare înainte de intersecție, trebuie să-și urmeze cursul distală, în direcția cecului. Receptacles ligaturat simultan și se intersectează cu capsatorul vasculare endoscopic sau aparat pentru electrotermic bipolare de coagulare vas. În continuare, se determină rezecția frontierei proximale și traversează mezenterul ileon, de la picioare iliacă colon. navele disec Marginal până la marginea ileon.

Disecția este continuată până când paraobodochnogo canal de pe suprafața ventrală a rădăcinii mezenterului inimii dreapta a colonului, și apoi - în direcția medial, înainte de trecerea spațiului sub peritoneului vaselor colice medii. Peritoneu este disecat de ascuțite, vasele de mobilizare colică mijlocie din tesutul din jur. Crucea pediculul vascular, folosind aceeași metodă ca și în intersecția podvzdoshno- vasele sanguine colonice. Apoi diseca peritoneul navele imediat la stânga și mezocolon să intersecteze regiunea de colon transversal. Prin navele marginale transversale după cum este necesar. Tissue conectarea omentul la nivelul colonului transversal, trec frontiera în zona rezecției distale a colonului transversal la margine.

Fata dreapta a colonului este complet separat de structurile retroperitoneale de tracțiune medială a colonului din cecum. Trebuie doar să traverseze canalul lateral peritoneu. După atingerea flexura hepatica hemostazei pentru o mai bună utilizare a dispozitivului bipolar electrotermic sau un bisturiu cu ultrasunete. Disecția este continuată până când, atâta timp cât de colon vor fi mobilizate pe cealaltă parte a rezecției distale a frontierei. Apoi incizia ombilicală a crescut în mod adecvat (de obicei, sunt suficiente 4cm) și apoi evacuate în afara rezecția colonului și se realizează cu anastomoza în modul obișnuit. In boala Crohn cu leziuni ale intestinului ileocecală este, de obicei, nu este nevoie de rezecție a departamentului de drept al colonului. colon fata dreapta mobiliza suficienta pentru a putea elimina departamentul afectat. In despicături boala Crohn pentru porturile și intestine nu se extrag se poate face în zonele cu potențial ostomy de eliminare.

Verso-dreapta hemicolectomie cu mâna-asistată

Video: hemicolectomie dreapta fata-verso (laparoscopice hemicolectomie dreapta)

Pacientul este plasat pe spate, așa cum a fost descris pentru conventionale hemicolectomy sided laparoscopica. Bufet, situat în poziția de mare Trendelenburg, rotirea spre stânga. Chirurgul stă în stânga pacientului, mâna stângă a chirurgului este în cavitatea abdominală. Asistentul stă în stânga pacientului mai aproape de capătul dinspre cap al mesei, și țineți camera. Echipa de operare se uita la monitorul la dreapta pacientului.

Asigurați-lungime o incizie pe linia mediană 6-7cm, care începe și se termină deasupra buricului dedesubt, cavitatea abdominală este deschis folosind tehnici standard. Instalați manualul Assisted ( «CelPorU, Medical Aplicată, Rancho Santa Margarita, CA) și începe insuflare prin trocarul Hasson introdus prin port. Apoi setați o 5 mm laparoscop 30 de grade și audit cavitatea abdominală pentru leziunile nedetectate anterior. Apoi instalați două porturi suplimentare: 1) Port 5 mm sub procesul xifoid și 2) Port 5 mm în partea stângă a abdomenului mijlociu, ușor peste buric. Laparoscop și tuburi pentru insuflare este apoi rearanjat în portul podmechevidny. Chirurgul intră în cavitatea peritoneală prin stânga brațului «GelPort» și dissector sau electrotermic coagulator bipolare ( «LigaSure», Valleylab, Boudler, CO) - un port aflat în abdomen mijlociu pe stânga. Dacă este necesar, în cursul operațiunii poate fi înlocuit în acest port pe dissector endostepler.

Disecția începe cu ridicarea flexura hepatică brațul și crearea unei „ferestre“ în punga de ambalare peste ambalare. îndoitură hepatică de colon și apoi pe deplin mobilizate, expunerea fasciei Gerota și duodenului. Departamentele colonul drept mezenteriu mobilizate din retroperitoneum la linia mediană. Chirurgul apoi ia mezenterul mâna a ileon și disecarea peritoneul din cadranul din dreapta jos până la duoden.

Transversal apuca grasperom de colon și de ridicare a forma o „fereastră“ în mezenterului. Mezenter să ia o direcție stânga-dreapta (care poate cuprinde arterele colică de mijloc). navele colonice Podvzdoshno- trec prin endosteplera. Proba este extrasă prin portul Assisted portabil. Toate pregătire rămase conexiune detașabilă cu mezenterului intestinului intersectare separate utilizând tehnici standard. După terminarea intestinului anastomoza este returnat în cavitatea peritoneală. Incizia pentru dispozitivul Assisted cusute manual în mod normal.

Pe partea stanga colectomy laparoscopica

Pentru operarea în părțile rămase ale colonului sigmoid a pacientului este plasat într-o poziție litotomie modificată cu suporturi «Don Allen» (Dan Allen Co., Bedford Heights, OH). Șoldurile și genunchii usor indoiti - astfel încât coapsele sunt aproape paralele cu podeaua. Pacientul este rotit spre dreapta și este plasat în poziția Trendelenburg. Pentru a mobiliza flexura splenică folosind poziția Trendelenburg inversă. Inițial, chirurgul și al doilea asistent (cu camera) sunt la dreapta în raport pacientului, iar primul asistent este pe partea stângă. În timpul mobilizarea chirurgului flexurii splenice pot sta între picioarele pacientului și cei doi asistenți sunt pe dreapta. punctul de introducere a trocarelor Arata: 1) 10 mm ombilicală troakar- 2) două porturi din partea laterală a peretelui abdominal drept, una dintre kotroye - 12 mm - pentru introducerea capsatorul la intersecția colonul distal kishki- 3) unul sau doi 5- milimetru port în peretele abdominal și la stânga pentru mobilizarea retracție flexura splenică (de la: Milsom și Bohm).

După detectarea punctul de origine al arterei mezenterice inferioare de mai sus peritoneul este disecat pediculului vascular și spre stânga, spre vena mezenterică inferioară, care trece în mod normal, de lângă ramura ascendentă a arterei colonului stâng. Lateral la nivelul arterei mezenterice inferioare formează o „fereastră“ în peritoneu. arterei mezenterice inferioare este străbătută de un dispozitiv capsator vasculare sau «LigaSure» cu grijă pentru a evita deteriorarea ureter. Lăsați bontul din lungimea pediculului de aproximativ 1-1,5 cm, în caz de necesitate de a impune o ligatură suplimentară. Ușor caudal și retragere medial cu o clemă și o prindere moale, Babcock ajută disecția link-urile laterale ale jumătatea stângă a colonului. În continuare, atenția se concentrează asupra mezenterul rezectie la nivelul colonului sigmoid sau frontiera proximale. Aplicarea principiului triunghiului, mezenterul colon cruce până când regiunea colonului. Navele tratate cu foarfeci cu ultrasunete sau dispozitiv bipolar electrotermice. Disecția începe cu retragerea mezenterul colonul sigmoid într-o direcție laterală și craniană, care oferă un prim asistent cu două fălci moi. Peritoneul taie imediat la dreapta arterei mezenterice superioare la nivelul promontoriului sacrală. Incizia continuă cranial spre punctul de origine al arterei mezenterice inferioare. Pentru a compensa vasele mezenterice inferioare ventral și identificarea ureter la stânga și vasele gonadale care rămân în urmă, folosind disecție grosieră și ascuțite prin. Disecția este continuată de la mijloc spre periferie într-un strat între mezocolonul și retroperitoneum. Apoi mobiliza flexura splenică. Asistent oferă tracțiune într-o direcție caudală cu ajutorul instrumentelor introduse prin dreapta-porturi. Dacă este necesar, chirurgul stă între picioare și se execută pacientului prin intermediul porturilor de peste pubis și în cadranul din stânga jos. Pentru disecția colonului descendent fasciei Gerota folosind foarfeci cu ultrasunete sau dispozitiv bipolar electrotermice. Strat de disecție situat aproape de colon, iar chirurgul trebuie să continue disecție medial.

Continuând retracția caudală și medială a colonului, disecă țesutul care leagă colon din partea laterală. Regiunea flexura splenică separă cu atenție omentul de colon, în scopul de a asigura mobilizarea adecvată a îndoire. După intrarea în câmpul vizual al flexura splenica a colonului și chirurgul transversal poate prefera să lucreze la porturile din partea stângă cadranele superioare și inferioare. Disecția este necesar să se continue spre dreapta, astfel încât nivelul colonului descendent poate ajunge la cavitatea pelviană. În plus, pentru a extinde colon descendent la partea distală a colonului transvers, puteți utiliza intersecția venelor mezenterice inferioare de-a lungul duodenului în partea de jos pancreasului. Puteți utiliza un capsator vasculare endoscopica sau dispozitiv bipolar electrotermice.

Acum mobiliza rect, pe cât posibil, spre partea de jos a bazinului, deoarece mobilizarea în direcția din spate, imediat sub propria mezenterului fascie de rect. Deci manevra pentru a proteja trunchiurilor nervoase simpatice. În cazul în care mobilizarea se realizează într-un pat adecvat, sângerarea nu ar trebui să fie. disectia Anterioare se realizează la un nivel inferior buzunarele frontale ale peritoneului, după cum este necesar.

Apoi mezorektum separat de rect, prin disecție grosieră prin și elektrodissektsii. Mezorektum conține doar două vase mari (hemoroizii superioare), care necesită o atenție specială. Aceste nave trec prin spate și mezorektum medial. Ele pot fi încrucișate cu capsator endoscopic sau dispozitiv bipolar electrotermice. Pentru formarea de anastomoză colorectal folosind tehnici standard, cu un șir dublu de capse. Babcock clemă se introduce cap tijă centrală în capsator raft central a introdus transanal. capsator este apoi închis și cusute în conformitate cu o procedură standard. cavitatea pelviană este umplută cu soluție salină prin rect folosind aer proctoscope este introdus pentru a asigura etanșeitatea anastomoza. Alternativ (intracorporală dacă intestinul a fost mobilizat suficient) preparat poate fi de ieșire, fără a trece complet intracorporală capăt distal al intestinului și apoi rezecție și anastomoză se realizează prin metode standard.

După eliberarea din liniile de rect rezectie distala mezenteric se intersectează cu un capsator endoscopic flexibil la o distanță suficientă față de porțiunea de evacuare. Apoi, extinderea în mod corespunzător secțiunea pentru portul din buric sau de jos a abdomenului (de obicei, sunt suficiente 4cm), setați dispozitivul pentru a proteja rana. Prepararea și colonul proximal mobilizat apoi retras din cavitatea abdominală la exterior, iar porțiunea de intestin proximal se intersectează. După tăierea unui număr de capse în porțiunea proximală a intestinului este aplicată sutura șir pungă. În plus, lumenul administrat cap circular, 31- sau 28-mm capse și fixați-l. După aceea, revenirea intestinului în cavitatea abdominală, și un dispozitiv de protecție rana este fixată în așa fel încât să facă aer rana. Apoi, din nou efectuarea de insuflație și introdus în anus un capsator circular. Unitatea este transformată într-o stare deschisă, trece prin marginea liniei de capse capsator liniare sau direct lângă ea. Pentru a trage vârful în cavitatea abdominală folosind Grasper.

Stanga fata-verso hemicolectomy cu mâna-asistată

Pacientul este plasat în poziția culcat pe spate sau o poziție litotomie modificată, așa cum este descris mai sus pentru hemicolectomie stanga fata-verso laparoscopica conventionale. Tabelul, care este într-o poziție inferioară Trendelenburg, rotirea dreapta. Chirurgul stă la dreapta în raport pacient, mâna stângă este în cavitatea abdominală. Asistent (la aparatul de fotografiat) este inferior chirurg, în raport dreptul la pacient sau între picioarele pacientului. Brigada se uita la monitorul la stânga în raport pentru pacient.

Fa-o incizie pe linia mediană de 6-7 cm lungime, care începe și se termină deasupra ombilicului dedesubt, cavitatea abdominală este deschis folosind tehnici standard. Instalați manualul Assisted ( «GelPort», Medical Aplicată, Rancho Santa Margarita, CA) și începe insuflare prin Hasson trocar bont introdus prin port. Apoi setați o 5 mm laparoscop 30 de grade și audit cavitatea abdominală pentru anomalii neidentificate anterior. După acest set de două porturi suplimentare: 1) Port 5 mm în regiunea suprapubiană și 2) Port 5 mm în partea dreaptă a abdomenului mijlociu, chiar sub buric. Laparoscop și tuburi pentru insuflare este apoi rearanjat într-un port suprapubiană. Chirurgul intră în cavitatea peritoneală prin brațul stâng «GelPort», un disector sau electrotermică coagulant bipolar ( «LigaSure», Valleylab, Boudler, CO) - un port situat în cadranul din dreapta jos a abdomenului. Coalizare în acest port poate fi înlocuit endosteplerom dacă este necesar în timpul operației. Pentru Assisted în mobilizarea îndoitură splenice în cadranul din stânga jos, puteți instala un port suplimentar de 5 mm.

Disecția începe cu captura de colon sigmoid și tractionii medial. Mobilizați jumătatea stângă a colonului de-a lungul liniilor de fixare laterală a peritoneu parietal. Mezenterului colonului descendent mobilizat de fascia Gerota la pancreas jos. Mobilizați flexura splenică, tăierea simeringului și intră în punga de ambalare. În cazul în care pacientul este mare sau atunci când vizualizarea este dificilă, chirurgul stă între picioarele pacientului și folosește ca un port de lucru în cadranul inferior stâng. flexura splenică apoi mobilizat de-a lungul marginii inferioare a pancreasului la baza mezenterul colonului transversal.

lucreaza din nou pe dreapta în raport pacientului, de colon sigmoid este ridicat anteriorly și lateral pentru a expune arterei mezenterice inferioare. După disecția peritoneului care acoperă artera mezenterică inferioară, acesta din urmă este ligat sau distally la proximal artera colonică stângă de endosteplera. poate fi ligaturate vena mezenterică inferioară de-a lungul marginii inferioare a pancreasului de mobilizare suplimentară a părții proximale a colonului.

Așa cum este descris mai sus, mâna stângă pentru colectomie laparoscopice de colon sigmoid tras în sus din cavitatea a bazinului. Diseca peritoneul pe ambele părți ale mezenterul rect. Pentru o listă a porțiunii distale a colonului folosind endostepler rotikulyarny. Porțiunea proximală a colonului pentru a fi eliminate este de ieșire la exteriorul cavității abdominale, mobilizarea mezenter finalizat intersecteze porțiunea de intestin proximale. Instalați capul capsatorului circular și complet anastomoza intracorporală, așa cum sa descris anterior. Purtate de etanșeitatea anastomoza, pentru deschiderea manuală suturată Asistată prin metode standard.

Peritoneul-laparoscopica perineale ekstripatsiya rect

Stivuirea pacientului, localizarea echipei chirurgicale și punctele de introducere corespund acestor trocare pentru colectomie laparoscopica stângaci, a cărui descriere este prezentată mai sus. Trocar în cadranul inferior stâng trebuie să fie instalat în zona retragerii planificate a stomei. Înainte de a începe disecția rect monitoare video trecerea la genunchi pacientului.

disecție inițială este diferită de primele etape ale hemicolectomie laparoscopice-stanga verso. arterei mezenterice inferioare cu ajutorul unui capsator cruce, mezenter colonică mobilizat în direcția dinspre centru spre suprafața laterală disecat. De asemenea, folosind suturare liniar transversală stânga față de colon. Disecția rectului continua în jos spre cavitatea pelviană stratul avasculară, care se află în afara propriei sale mezorektum fascie.

Rectului pe deplin mobilizate pentru partea de jos a bazinului, de la suprafața sa posterioară. În timpul disecției rect asistentului cavitatea pelviană, care este la stânga în raport pacientului, cu o forță înăsprește intestin stânga, dreapta și din față. În această etapă a operațiunii este o tracțiune bună joacă un rol-cheie. Pentru mobilizarea suprafeței frontale cu forța unui asistent trage în jos rect. Disecția în stratul de dreapta este, practic, fără vărsare de sânge. Cei mai mulți pacienți nu au nevoie să se suprapună agrafe sau capse, deoarece vasele hemoroidale mijlocii conduse de-a lungul muschii podelei pelviene, și nu în ligamentelor laterale.

În cazul în care boala este o disecție natură benignă se realizează lângă peretele rectului. În cazul unei tumori maligne disecție trebuie efectuate în fața fascia Denonvile. În acest caz, în mod clar vizualiza prostata si veziculele seminale. disecție de top este finalizată atunci când rect a mobilizat sub partea de sus a coccisului și lateral posterior. Partea din față se termină disecție imediat sub nivelul veziculele seminale la bărbați și departe în interiorul septul recto la femei.

Pentru a evalua disecției este efectuată de mai sus, chirurgul poate insera un deget înmănușat în anus (sau vagin la femei). După mobilizarea completă a rectului începe faza de perineu a operațiunii. Din cavitatea abdominală și carbon eliberarea de dioxid se realizează între picioare excizia rect si anus prin metode standard. Apoi, prin portul în viitor colostomie administrat forceps endoscopice care Apucați capătul distal al colonului descendent și se strânge la peretele abdominal anterior. Apoi, petrece o colostomie. Pentru a face acest lucru, trageți trocar, extinde o gaură deget în fascia și trageți capătul intestinului la nivelul pielii. Pentru a se asigura că colonul descendent nu este răsucită, acesta trebuie să fie inspectate cu ajutorul unui laparoscop. cavitatea pelviană este apoi irigate, cu capătul dinspre cap al mesei este ridicat. Bazinul este setat drenaj silicon. Crotch rana suturate, colostomie formate prin metode standard.

Rezultatele colectomie laparoscopice

În ultimul deceniu s-a demonstrat posibilitatea de rezecție laparoscopică a colonului în cazul în care este efectuată de către chirurg experimentat. Avantajele rezecție minim invazive de colon sunt cele mai bune rezultate cosmetice, mai putina durere, recuperarea mai rapidă a peristaltismului intestinal, o perioadă scurtă de spitalizare și o revenire mai rapidă la activitatea normală. Din cauza îndoieli cu privire la rezultatele oncologice, care au fost într-un stadiu incipient de dezvoltare a tehnicilor, cei mai mulți chirurgi respectiv, începe să dobândească experiență în colectomie laparoscopică cu afecțiuni benigne. Cu toate acestea, rezultatele recente studii prospective randomizate au aratat ca rezultatele oncologice de rezecții laparoscopice sunt echivalente cu cele de efectuare a rezecții deschise. Aceste date au fost de o mare importanță și au eliminat unele dintre ultimele obstacole în calea tehnologiilor GUVERNAMENTALE minim invazive pe scara larga in tratamentul bolilor de colon.

În general, indicațiile de chirurgie laparoscopica pentru boli benigne ale colonului nu sunt diferite de lectură la operațiunile tradiționale. Rezecția laparoscopică este indicat pentru diverticulita, boala inflamatorie a intestinului si prolapsul rectului. rezecție de rutină în diverticuloza cronică adesea ideal pentru laparoscopie. În ciuda absenței de studii randomizate, studii non-randomizate descrise în mod clar avantajele rezecție laparoscopică a colonului sigmoid la pacientii cu diverticulita necomplicate. Aceste beneficii includ reducerea incidenței infecțiilor rănilor, formarea fistulei, complicații pulmonare și durata de spitalizare. Pentru a efectua o interventie chirurgicala pentru boala diverticulara necesită cunoașterea exactă a anatomiei, pentru a identifica și de a proteja împotriva deteriorării structurilor pelvine vitale, ca inflamație asociată cu această boală, pot împiedica disecție. Acest lucru este valabil mai ales într-o diverticulită complicată, rezectia intestinala, laparoscopică atunci când sunt însoțite de complicații și creșterea frecvenței de conversii de înaltă frecvență.

Chirurgia laparoscopică este posibila si in boala inflamatorie a intestinului, în cazul în care pacientul este în stare stabilă. În cele mai multe cazuri, este posibil să se protejeze în mod adecvat structurile vitale, dar astfel de consecințe ale inflamației, ca abcese, fistule și încălcări semnificative de anatomie, ar putea necesita conversie pentru a deschide o intervenție chirurgicală. In boala Crohn este posibil să se aplice o multitudine de tehnici minim invazive, inclusiv chirurgie laparoscopie de diagnostic pe abstractizare de fecale și rezecția intestinului. Numeroase observații, 2 studii randomizate și meta-analiză recentă, pentru a compara laparoscopice si deschise podvzdoshno- rezectie colorectal controlat, a arătat următoarele avantaje ale abordării laparoscopice în primele rezultate, traditionale interventii chirurgicale minim invazive: o incidență scăzută a complicațiilor postoperatorii, spitalizare mai scurta si functiei pulmonare mai bine. Cu toate acestea, beneficiile potențiale pe termen lung, cum ar fi reducerea formării aderenței, frecvența de obstrucție intestinală, hernia și durerea cronică, încă nu au fost studiate în studii prospective.

Chirurgia laparoscopică pentru colita ulcerativa se dezvolta lent, care a fost din cauza dificultății tehnice a operațiilor, cum ar fi colectomie subtotală, proctocolectomie și proctocolectomie totală reconstructivă. Chiar și în mâinile unui expert in chirurgia minim invaziva laparoscopica colorectal proctocolectomie reconstructiva necesita mai mult timp, cu toate că acestea au unele avantaje în durata de spitalizare postoperatorie și efecte cosmetice și obține o funcționalitate echivalentă în comparație pentru a deschide o intervenție chirurgicală.

Minimally interventii chirurgicale invazive se aplica in alte boli benigne ale colonului (de exemplu, prolaps rectal). Laparoscopia are rezultate funcționale excelente ca în rezecții colorectal și în timpul funcționării rectopexy și Wells (Wells). Un studiu randomizat, care a comparat rectopexy laparoscopica si abdominale au prezentat o reducere a intensității durerii și frecvența complicațiilor postoperatorii, reducând nevoia de medicamente si rate mai mici de raspuns imun stres in markerii de grup laparoscopice. Este important de remarcat faptul că rata de rezultat și de reapariție functionala la 5 ani dupa operatie au fost echivalente în ambele grupuri.

După primul experiment, obținut pentru operațiunile privind bolile non-maligne ale colonului și rectului, a fost utilizarea inevitabilă a laparoscopiei în tratamentul cancerului colorectal. ridicat imediat problema respectării abordul laparoscopic principiile oncologici clasice. Modelul acestor probleme a fost confirmată printr-o serie de colectomie laparoscopice devreme pentru tumorile recurente la locul de trocar, în 6% din cazuri. Aceste mesaje au condus la faptul că Societatea Americana de Chirurgie colorectal în 1992, a impus un moratoriu neoficial privind colectomie laparoscopica pentru cancer este studii prospective. In urmatorii 10 de ani, a fost efectuat un număr mare de potențiali studii randomizirovannyhh, centru unic si multicentric, dintre care rezultatele au condus oamenii de știință la faptul că o perioadă de îndoială a fost uitat, și chirurgia laparoscopică pentru cancerul colorectal la pacienții atent selectate în mâinile chirurgi experimentați devin un sigur și eficient. Aceste studii și ulterior meta-analiza, de asemenea, a aratat ca chirurgia laparoscopica in comparatie cu deschise au beneficii importante pe perioada postoperatorie timpurie.

Sarcini colectomie laparoscopice efectuate pentru cancer, nu diferă de cele ale chirurgiei deschise. Principiile oncologice necesita rezectie larga si indepartarea adecvata a tesutului limfoid si evitarea contaminării celulelor tumorale. Deoarece localizarea tumorii determinate preoperator folosind tehnici laparoscopice posibil de a efectua rezecția adecvată. Studiul, „Rezultatele clinice ale tratamentului chirurgical» (COST) pentru laparoscopica sau colectomie deschis 872 de pacienți au fost randomizați pentru cancer. Sa constatat că marja de rezecție mai mică de 5 cm de tumora a fost observată numai la 5% și 6% colectomie laparoscopica deschise. În plus, un studiu realizat de Grupul european pentru rezectie laparoscopica si deschisa pentru cancerul de colon (COLOR) a evidențiat o incidență egală a marjelor pozitive chirurgicale (2%) în laparoscopice și accesul deschis. În același timp, studiul Medical Research Council din Regatul Unit si operatia de obicei asistata laparoscopic pentru cancerul colorectal (MRC CLASICC) au arătat o rată echivalentă de margini pozitive rezecție circumferențiale în rezecție laparoscopică și deschise (7 și respectiv 5%). Adecvata disectie a ganglionilor limfatici este important pentru rezultatele oncologice adecvate. Ea contribuie la legarea proximale vaselor mezenterice. In studiul COST, numărul mediu de ganglioni limfatici indepartat a fost de 12 în ambele grupuri.

În mod similar, două recente meta-analize ale studiilor randomizate care documentate în mod specific parametrii rezectie cu ganglionii limfatici nu au aratat diferente semnificative intre laparoscopica si tehnici deschise.

Primele rapoarte de metastaze în locul porturilor laparoscopice au fost principalul factor care limitează percepția colectomie laparoscopice pentru cancer ca o intervenție alternativă. Primele rapoarte ale acestei complicații au fost anecdotice și a efectuat puține informații obiective. Deși mecanismul exact de apariție a cancerului de recidiva este necunoscut, un factor care contribuie pentru a include trauma peretelui abdominal atunci când este administrat trocarului și implantarea celulelor tumorale în timpul funcționării. In studiile ulterioare sa constatat că metastaze în domeniul porturilor laparoscopice marcat nu mai mult de metastază implantare în rană după intervenția chirurgicală deschisă. Lacy și colab. au raportat numai o metastaze in site portul laparoscopică într-o serie randomizat prospectiv de 106 rezecțiile laparoscopice, Jacob și colab. - lipsa de recidiva la 129 de pacienți cu o medie de urmarire de 61 de luni. In studiul COST numarul total de metastaze în plagă postoperatorie a fost similară în laparoscopică (0,5%) și (0,2%) grupuri deschise, cu o durată medie de 4,4 ani de observație.

Pentru a preveni dezvoltarea metastazelor în plagă postoperatorie în timpul colectomie laparoscopice în urma orientări clare trebuie respectate:

• fixarea trocare;
• manipulare minimă a segmentului de intestin afectat;
• protecție abdomen de contaminare din lumenul intestinal în timpul intervenției chirurgicale (ocluzia capătul proximal și distal ale segmentului intestinal, în cazul în care crucea intracorporală);
• probă la distanță, înainte de îndepărtarea izolației în containerul endoscopice;
• dispozitiv folosit pentru a proteja o rană prin care este îndepărtată medicamentul;
• scaune portuare irigare medicamente citotoxice (de exemplu, povidonă-iod).

rezectia colon laparoscopice efectuate în conformitate cu principiile de cancer de mai sus prevede mortalitate perioperatorie similară și morbiditate și rezultate pe termen lung în comparație cu operația obișnuită. Marea majoritate a studiilor comparative timpurii au confirmat o rată echivalentă de ratele de recurenta si de supravietuire dupa rezecțiile laparoscopice si deschise, inclusiv reper randomizirovaannoe studiu cu un singur centru realizat de Lacy et al. în 2002 .. Cu toate acestea, numai după COST studiu a aratat statistic echivalente cu rata complicațiilor, mortalitate perioperatorie și rata de supraviețuire de 3 ani pentru colectomie asistata laparoscopic (86%) și publică (85%), chirurgia minim invaziva in cancerul de colon a fost pe larg răspândire. Publicarea ulterioară a studiilor multicentrice date de culoare și MRC CLASICC în Europa a sprijinit concluziile primelor rezultate folosind abordul laparoscopic obținute anterior, cu toate că rezultatele pe termen lung ale acestor studii nu sunt încă disponibile.

Similar cu alte proceduri minim invazive, chirurgia laparoscopică de colon ofera multe avantaje, în perioada postoperatorie precoce, inclusiv reducerea pierderii de sânge, durerea postoperatorie, revenirea mai devreme a funcției intestinului și activitatea fizică și o durată mai scurtă de spitalizare. O meta-analiză, o recent Tilney et al. a arătat că pierdere de sânge în timpul colectomie laparoscopice redus la aproximativ 60 ml, în timp ce Abraham și colab într-un studiu similar. rezecție laparoscopică a fost însoțită de o reducere a incidenței infecției plăgilor. În aceste și alte studii de colectomie laparoscopica a fost însoțită de, printre altele, o perioadă mai scurtă de cerințele de substanțe narcotice și recuperarea precoce a functiei intestinale (toate cifrele diferea de aproximativ 1 zi). Aceste avantaje pe termen scurt conduc pentru a reduce durata de spitalizare de 1-3 zile. Aceste date au fost susținute în continuare și sunt sintetizate într-o colaborare meta-analiza Cochrane recent, realizat de Schenk și colab., Care a inclus date 25 studii clinice randomizate. În plus, trebuie remarcat faptul că incizii mici, îmbunătățind efectul cosmetic pentru utilizarea de chirurgie minim invaziva, au fost în mare a cererii de către pacienți. Luate împreună, toate aceste avantaje pot duce la îmbunătățirea calității vieții în colon laparoscopică perioperatorie.

Cu toate acestea, beneficiile potențiale ale chirurgia minim invaziva a colonului au prețul lor. Astfel, durata de funcționare în timpul colectomie laparoscopice 33% mai mare, ceea ce conduce la o creștere a costurilor. Acest lucru este deosebit de remarcat în situații care au necesitat conversie pentru a deschide o intervenție chirurgicală (până la 29% în unele serii), ceea ce poate duce la o creștere a numărului de complicații precoce. Costurile directe ale sistemului de sănătate pentru a efectua colectomie laparoscopica este în mod clar mai mare decât chirurgia deschisă echivalentă. Când COLOR Janson et al analizei interimare a datelor. Am constatat că, dacă luăm în calcul pierderea de pierdere de productivitate (de exemplu, intoarcerea mai devreme la locul de muncă) în grupul laparoscopica, au fost observate nici o diferență semnificativă în costul total al tratamentului. Pentru a clarifica datele necesare pentru a analiza urmărire pe termen lung, în cadrul studiilor randomizate.

Video: 9 subiect

CONCLUZIE

De-a lungul ultimilor 10 de ani de chirurgie laparoscopică în tratamentul bolilor benigne și maligne ale colonului ca o alternativa pentru a deschide o intervenție chirurgicală este larg răspândit în comunitatea chirurgicale. Rezistența acestei noi abordări la punct de vedere tehnic și de vedere oncologic a dispărut treptat după introducerea unor instrumente avansate și publicarea rezultatelor studiilor randomizate. Cu toate acestea, aceasta este o nouă tendință în chirurgia de colon a ridicat întrebări: ce este noua tehnologie trebuie să fie dezvoltate pentru a merge mai departe în acest domeniu? Ce operațiuni se fac cel mai bine un astfel de acces? Cine ar trebui să efectueze aceste operațiuni și ca o nouă generație de chirurgi generale si colorectal vor fi instruiți pentru aceste noi operațiuni? Așa cum a subliniat Pappas et al. În 2004, numărul de rezecție laparoscopică a cancerului de colon va crește în mod semnificativ în următorii 10 ani. Pentru o intervenție chirurgicală ca o disciplină pentru a crește cantitatea pe care le-a venit să treacă, este necesar să se adapteze programul de formare pentru rezidenți și chirurgi instruiți pentru a efectua această operație.