Colecistita calculoasa cronică

colecistita calculoasa cronica este o inflamatie a vezicii biliare care conține pietre.

Prevalența. colecistită calculoasa cronică apare la 15-20% din toate cazurile de litiază biliară.

Simptomele de colecistită calculoasa cronice. Există două variante ale cursului clinic al calculouse colecistite cronice: luminoase, fără manifestări clinice de convulsii și a ficatului (bila) colici, În primul caz, pacienții în cauză senzația de greutate, plictisitoare, dureri durere în cadranul din dreapta sus, eructații, balonare, diaree, gust amar in gura, arsuri la stomac. Aceste simptome sunt mai rău după alimente grase prajite, supraalimentarea, are un efect coleretic.

Convulsiile hepatice colica calculoasa colecistită cronică apar brusc, de obicei, după ce a primit alimente abundente și grase, alcool, efectuarea muncii fizice grele, stres emoțional. La baza dezvoltarea convulsiilor este contracția spastică a vezicii biliare și biliare conductele din cauza iritarea mucoasei concrements. Atacul se caracterizează prin apariția o durere ascuțită, junghi de intensitate variabilă în cadranul superior drept, uneori în regiunea epigastrică, care radiază spre scapula dreapta, umărul, partea dreapta a gâtului. Atacul durează de la câteva minute până la câteva zile. El este adesea însoțită de febră, vărsături de bilă, nu aduce o simplificare. În timpul atacului, pacientii sunt incantati, pulsul este încetinit sau accelerat, uneori aritmichen. AD nu se schimbă în mod semnificativ. În unele cazuri, atac mai vechi de reflex colica biliara provoaca angina. Cunoscut cazuri de deces la momentul atacului colicilor biliare.

Limba în timpul unei crize umede, uneori suprapuse cu o atingere. Belly epigastrică destins, moderat tensionată și brusc dureros și cadranul din dreapta sus. Cu palparea profundă a ficatului și vezicii biliare nu sunt crescute. Simptomele de iritație peritoneală nu sunt exprimate. Analiza generală de sânge nu este nici o schimbare. Atacul este oprit la fel de brusc cum începuse, aducând pacientului un sentiment de ușurare, slăbiciune, și slăbiciune, care trece repede.

Video: calculoasa holetsistit.Lektsiya acută. DMN, profesor BI Plyusnin

Simptomele colecistite cronice calculouse devin combinate cu colelitiaza mai puțin tipic altă patologie abdominală: o hernie hiatala si boala de ulcer peptic cu hernie diafragmatică și diverticul colonică.

Diagnosticul de colecistita calculoasa cronice. Rolul principal în producerea unui diagnostic în timp util a colecistitei cronice calculoasa apartine metode instrumentale, în special cu ultrasunete, tomografie computerizata si imagistica prin rezonanta magnetica, scanare hepatobiliar cu acid aminodiuksusnoy. Mai puțin frecvent utilizate oral și intravenos cholecystocholangiography colecistografie. Ea nu și-a pierdut diagnosticul de semnificație și de laborator a patologiei vezicii biliare - intubarea duodenal.

US colecistite cronice calculoasa permite nu numai pentru a evalua starea anatomică a vezicii biliare (pentru a determina mărimea și aria sa, grosimea peretelui), diagnostica concrements, dar da, de asemenea, o descriere a abilităților sale funcționale - funcției contractile la primirea unui pacient (enteral sau parenteral), medicamente colagog (colecistochinina gălbenuș de ou). Pe baza calitative concrements ehopronitsaemosti vezicii biliare împărțit în ehopronitsaemye care formează imaginea de scanare de pe ecranul unui concrement complet cutoff și ehoneproniiaemye care formează imaginea de pe ecranul concrement contur tăiat față - „semiluna“ simptom Cu ultrasunete precizie de diagnosticare de 95- 97%.

Tomografia computerizată și tomografie cu rezonanță magnetică în colecistita cronică calculoasa permit să stabilească mai fiabil prezența pietrelor în vezica biliară și canale, de a identifica bolile legate de pancreas, ficat, evalua starea ganglionilor limfatici retroperitoneale.

Video: colecistita acută calculoasa

Cu scanare hepatobiliar cu acid iminodiacetic (radioizotopi 99tTs conjugat cu acid iminodiacetic) a studiat permeabilitatii tractului biliar. Evaluarea trecerea bilei este produs în momentul sosirii radiofarmakologicheskogo medicamentului în duoden. întârzierea izotop de mai mult de 1-3 ore, constituie o încălcare a permeabilității tractului biliar, și absența unui radioizotop în duoden după 24 de ore - obstructia completa a conductelor. Dezavantajul metodei radionuclid este rezoluția relativ scăzută, care nu permite statului diferențiat, ceea ce duce la o perturbare a permeabilitatii biliare, mai mult decât atât, ei nu le pasă de pacienți.

Pentru oral (oral) holetsistografii (cholegraphy) utilizat holevid, iopagnost, bilimin. Ele sunt atribuite în doză mare de 4 g per 70 kg greutate pacient. Pastilele sunt luate timp de 30 de minute timp de 12-14 ore înaintea studiului. Masă în seara și dimineața studiului exclus. Când cholegraphy oral efectuat două radiografii vezică biliară: înainte și după micul dejun colagog. Conform primei imagini cu raze X este evaluată poziția, forma și mărimea vezicii biliare. La pacienții cu colelitiaza într-o imagine într-o proiecție a pietre vezicii biliare umbrele vizibile sub forma unor defecte individuale sau umplerea fațeta cu un număr mare de pietre. A doua fotografie este realizată la o oră după ce a primit colagog: două gălbenușuri de ou. Acesta vă permite să evalueze funcția contractilă a vezicii biliare. La persoanele sanatoase a vezicii biliare, după ce a primit micul dejun coleretice este redusă la 2/3 din volumul său inițial. Când îl reduce cu 1/3 sau jumătate caz de dischinezie vezicii biliare. Nu există nici o imagine a vezicii biliare pe probe cu raze X de pe vezicii biliare.

cholecystocholangiography intravenos realizat opacifierea veziculei biliare și biliare conductele, ceea ce permite evaluarea formei, dimensiunii, identifica concrements constricție. Ca agenți de contrast folosit bilignost, biligrafin, cholegraphy. Au fost dezvoltate cholecystocholangiography intravenos două tehnici. Conform primei bilignost intravenos lent, printr-o seringă timp de 2-3 minute. A doua metodă (perfuzie intravenoasă de perfuzie-cholecystocholangiography) bilignosta implică introducerea într-o venă în amestec cu cot cu 150-200 ml de soluție perfuzabilă de glucoză timp de 15-20 min. Această metodă radioopac tractului biliar de studiu este de preferat, deoarece permite să atingă un grad ridicat de acumulare de contrast în bilă. În plus, acesta este însoțit de un număr mai mic de alergic reacții. Doza se calculează din bilignosta raportul - 0,9 ml soluție 20% (0,4 ml dintr-o soluție 50%) per 1 kg de greutate a pacientului, intravenos cholecystocholangiography opera trei imagini, în primul dintre ele, o imagine a vezicii biliare si canalelor biliare. A doua fotografie a produs 15 de minute după injectare, a treia - după 30 min. In caz de contrast sau absența colorării duetului biliar investigate insuficient se administrează subcutanat 1 ml dintr-o soluție 1% de morfină care provoacă un spasm al sfincterului Oddi. După 30 minute, o imagine a vezicii biliare repetate.

intubarea duodenală în colecistita calculoasa cronică ne permite să estimeze rezervor și funcția motorie-evacuare a vezicii biliare, produc studii biochimice și microscopice ale bilei.

Atunci când se decide cu privire la alegerea intervenției chirurgicale în colecistita calculoasa cronică este dat de date privind papila stării Vater, biliar comun și canal ductul pancreatic, care pot fi obținute prin realizarea de colangiografie endoscopica retrograda sau colangiopancreatografiei endoscopica retrograda. Mai mult, aceste metode de diagnostic patologie tractul biliar și canalul pancreatic în prezența pietrelor în biliar comun stenoza canalului papilei Vater și permite efectuarea papillosphincterotomy elimina calculi.

Pentru a evalua papilare starea funcțională a propus un număr de moduri: hidrodinamice (perfuzie holedohomanometriya) studiul electromiografice, studiul cu ajutorul senzorului opto-electronic endoscopice.

Video: acută și colecistită cronică calculoasa

La utilizarea metodei hidrodinamică papila duodenala mare cateter special canulate urmat de perfuzie. Pe baza de înregistrare a dinamicii presiunii fluidului din cateter estimat papilare de lucru. Dezavantajele metodei includ lungimea și a studiului voluminos, lipsa de descriptiv, costul ridicat al echipamentelor speciale,

Funcțiile de bază studiu electromiografice duodenală mare, papilă recepționează un semnal de la elementele sale musculare, care este dificil de a fi izolat de o intensitate mult mai mare a semnalului recepționat de la stratul muscular al peretelui duodenului.

Funcția de studiu papilar prin intermediul unui senzor optic-electronic endoscopica permite inregistrarea elementelor papilare musculare funcționare. Senzorul este un element senzor de 1,6 x 10 mm, montat pe capătul cateterului cu fibră optică. El liber realizat prin canalul de biopsie al endoscopului și sub control vizual este instalat într-o gaură mare papilei duodenale la o adâncime de 1-1,5 cm.

Diagnosticul diferențial al colecistitei calculoasa cronice. colecistită cronică calculoasa adesea diferențiate cu ulcer gastric și duodenal, colica renală, apendicita, strangulată hernie hiatală paraesophageal, forma abdominală de infarct miocardic, cancer de vezică biliară.

Tratamentul colecistitei calculoasa cronice. Metoda principală de tratament în colecistitei calculoasa cronice este chirurgie: colecistectomie laparoscopica si colecistectomia deschis. a produs mai puțin frecvent cholelithotrity extracorporală și terapia cholelitolitic, din cauza riscului de piese de obstrucție ductal de pietre și o probabilitate mare de recidivă., formarea de piatra. chirurgie alegerea este colecistectomia laparoscopica. Sale avantaje incontestabile - invazivitate redusă, reducând drastic timpul de spitalizare, perioada de recuperare rapidă curentă, rezultatul cosmetic bun, un cost, mortalitatea postoperatorie scăzută eficace, fluctuantă 0.07-1.1%,

colecistectomia laparoscopică pentru calculouse cronice colecistita beremennosti- contraindicat în clasa IV insuficienta cardiaca obezitate severa si pulmonare prevenirea superpoziției pnevmoperitoneuma- forme complicate colecistită: interne biliodigestive fistule, cholangiolithiasis care nu pot fi eliminate cu ajutorul papillosphincterotomy endoscopice. Cu toate acestea contraindicații pentru colecistectomia laparoscopica este acum in mod constant redus.

Video: colecistita Despre calculoasa, vezica biliara empiem

In tratamentul chirurgical electiv al pacienților cu colecistită colecistectomia calculoasa cronică efectuate după o evaluare detaliată a statului ca conductele ale vezicii urinare și biliare. In cazul colecistite cronice concomitente calculoasa choledocholithiasis, stenoza papilei Vater produs corespunzător corective chirurgie endoscopica: endoscopice sfincteroctomia indepartarea concrements izolate papillosphincterotomy. Cu toate acestea, acest lucru nu exclude tractul biliar de audit atât în ​​timpul colecistectomia laparoscopica si deschise.

Revizia tractului biliar in timpul colecistectomia laparoscopica pentru calculouse colecistite cronice include inspecția, măsurarea diametrului exterior al conductei cholangiography biliar comun cannulated prin canalul cistic sau hepaticocholedochus puncție, holedohoskopiyu, ultrasunete Ecoul.

În timpul colecistectomia deschise pentru colecistită calculoasa cronică, afecțiune a tractului biliar este estimat pe baza rezultatelor:

• Lățimea de inspecție și de măsurare a canalului biliar comun (lățimea canalului biliar comun nu este mai mare de 11 mm);
• palparea canalului biliar comun;
• ekstraholedohealnaya transiluminare. Când este executată sursa de lumină este plasată sub ligamentul hepato duodenal. În cazul choledocholithiasis la fondul general roșu închis pete pietre vizibile. În prezent, ekstraholedohealnaya transiluminare I se aplică foarte rar;
• supranațional și intraductal ecolocație ultrasunete: metoda poate determina mai precis lățimea canalelor extra- și intrahepatice, natura conținutului lor, peretele biliar de stat;
• holangiomanometriya și fluxmetria. Atunci când se efectuează holangiomanometrii aplicat sistemul hidrodinamic sau microsensors deosebit de sensibile pentru măsurarea directă a presiunii în canalele biliare. Ambele metode pot detecta insuficienta, spasm, stenoza papilei duodenale majore inițiale. La indivizii sănătoși, hepaticocholedochus presiune de 3-8 mm Hg în sfincterului Oddi - 13-15 mm Hg. st., în principal canalul pancreatic de 10-18 mm Hg. Articolul.;
• colangiografie intraoperatorie în colecistita calculoasa cronice. Când executați agent de contrast (verografin, urografin) este inserată în canal biliar cannulated prin chistice duct sau puncție hepaticocholedochus. La indivizii sănătoși la cholangiogram tractului biliar nu este expandată uniform umplut cu un agent de contrast care curge liber în duoden. Strangulată piatră terminală parte a canalului biliar comun în radiografiei ca un defect de umplere poluokruglogo (semn semilună) comune biliare calculi conductă apar ca ovale (poligonale) defecte de umplere. Când o parte terminală strictura cicatrice a canalului coledoc biliar comun uniform îngustat spre duoden (scris stilou simptom). Secvența de umplere conducte agent de contrast, evacuarea acestuia, ritmul de contracție și relaxare mare papilei duodenale bine trasate la teleholegrafii.

Pentru a obține informații obiective cu privire la starea tractului biliar colecistite cronice calculoasa pe baza cholegraphy intraoperator la punerea sa în aplicare nu ar trebui să fie manipulate, ceea ce poate provoca un spasm al papilei duodenale mari. Astfel, medicamentele utilizate pentru colorare, încălzită la 35- 37 ° C. Acestea sunt introduse sub presiune de 200-250 mm apă. Art. Seringa și acul sunt bule de aer. Este oportun timp de 5-10 minute pentru a efectua manipulare introduce intravenos 2 ml de soluție 2% shpy cu 2 ml soluție 2% din papaverină. Radiografiile sunt făcute în două proiecții;

Choledochotomy - această deschidere coledoc cu evaluarea vizuală a conținutului tractului biliar holedohofibroskopiey, senzor de conductă. În prezent, odată cu dezvoltarea metodelor de studiu tractului biliar preoperator (ERHG, ERCP), tomografie computerizata choledochotomy în cele mai multe cazuri, utilizate în scopuri terapeutice. Indicații absolute pentru punerea sa în aplicare sunt:

• icter obstructiv la momentul operației;
• determinat prin cholangiogram palparea sau pietre în canalului biliar comun;
• diametrul exterior al coledociană 1.5 cm.

Indicații relative pentru choledochotomy:

• turbiditate aspirație (precipitatul) al bilei din canalului biliar comun;
• îngroșarea peretelui canalului biliar comun;
• icter și pancreatită istorie.

Choledochotomy supraduodenală produs în parte prin disecție coledoc peretele frontal pentru 1-1,5 cm.

Holedohofibroskopiya nu permite doar evalua vizual starea de canal biliar, atât extra- și intrahepatice, dar, de asemenea, efectua o biopsie a zonelor suspecte ale peretelui, o papilă duodenală mare.

Pentru detecție biliare utilizate sonde de calibrare Dolotti și sonde acustice. Sonde Numărul Dolotti corespunde diametrului maslinului (în mm). In mod normal, prin mare papilei duodenale în sonda duoden trece № 2-3. Efectuarea sonda Dolotti în duoden permite, pe lângă determinarea permeabilității tractului biliar, produc palparea lor. sondă acustică conectat la fonoindikatorom. semnal sonor original, are loc în cazul în care contactul sondei cu calcul.

Descoperit în cadrul revizuirii intraoperatorie stări boli ale căilor biliare eliminate operație de corecție corespunzătoare: îndepărtarea pietrelor din canalul biliar, cu un coledoc gol cusătură sau drenaj extern al protoka- papillosphincterotomy biliar comun, inclusiv papillosfinkteroplastikoy, overlay anastomoza biliodigestivă.

Pietrele sunt extrase din tractul biliar fenestrat cleme, cleștii, linguri, Fogarty cateter.

cusătură coledoc surzilor (cusătură coledoc primar choledochotomy ideală) este utilizat după holedohotomiy- mici de diagnosticare cu încredere absolută în eliminarea cauzelor biliare gipertenzii- permeabilitatii buna si biliare sosochka- duodenală mare cu bilă cu diametrul neschimbat routes- semne ale proceselor inflamatorii ale sistemului biliar, pancreatic glanda la momentul operației și excluderea pericolului de dezvoltare a acestora în perioada postoperatorie. Overlay cusătură oarbă este contraindicată după sesizarea papilar bougienage, holedohoskopii, colangiografie, pancreatită acută, severitatea inflamației în hepatoduodenal conjuncție, peritonită difuză. Urnă coledoc cusătură tubular combinat cu căi de drenaj biliar prin bontului canalului cistic.

Papillosphincterotomy produs atunci când un impact sau supapă pietre intrapancreatice ale canalului biliar comun.

Prin efectuarea metodelor pot fi transduodenalnym papillosphincterotomy sau endoscopica (realizată în mod tradițional instrumente de tăiere și laser). In timpul papillosphincterotomy BDS se taie pe circuitul superior de 11 ore pe cadran de 0,8-1,4 cm. Alegerea locației papillosphincterotomy datorită riscului minim de deteriorare a conductei pancreatice. După disecția OBD poate fi realizată transduodenalnym reticulare a peretelui frontal al canalului biliar comun cu mucoasa peretelui posterior al duodenului (papillosfinkteroplastika).

Mult mai puțin decât papillosphincterotomy, efectuate papillotomy în care se taie numai intramucozală sfincterului Oddi. Papillosphincterotomy, crearea unor condiții adecvate pentru scurgerea bilei, acesta este un mod eficient de a preveni formarea de calculi în canalele biliare, asigură prevenirea duodenobiliarnogo reflux.

În afara tractului biliar de drenaj se arată:

• la colangită pentru a elimina fierea infectate si reabilitarea postoperatorie a tractului biliar;
• ca o modalitate de a preveni eșec cusături la pacienții cu derivații biliodigestive supraadăugate;
• în pancreatita acută, modificări inflamatorii în duoden și BDS, pentru a exclude posibilitatea hipertensiunii biliare;
• riscul de a dezvolta pancreatita postoperatorie;
• în cazul pacienților în stare critică pentru finalizarea rapidă a operațiunii;

Holedohofibroskopiya pentru a evalua starea ca conductele extra- și intrahepatice, dar, de asemenea, pentru a face o biopsie a zonelor suspecte protkov perete mare papilei duodenale.

anastomozele biliodigestive (de obicei, holedohoduodenoanastomoz supraduodenală) sunt folosite pentru extinderea canalului biliar comun, care are un perete rigid, sclerotic de 2 cm în diametre- stenoza tubulară (pentru mai mult de 2 cm) de biliar comun prezența protoka- intramural multiple pietre mici în canalele biliare sau incertitudine în îndepărtarea completă konkrementov- pseudotumor pancreatită. Cel mai frecvent choledochoduodenostomy supraduodenală formate prin metoda Finsterer sau Yurascha sau Flerkina sau endoscopic. holedohoduodenoanastomozov Suprapunere nepractic atunci când diametrul îngust al canalului biliar comun, subtierea si inflamarea peretelui biliar comun duct, dischinezia și modificările anatomice în duoden, acolice gastrita (pericol ascendentă colangită, trebuie format holedohoeyunoanastomoz).

În unele cazuri, metodele de drenaj ale tractului biliar sunt combinate, de exemplu holedohoduodenoanastomoz și papillosfinkterotommya transduodenalnym (dublu drenaj tractului biliar). Această metodă se utilizează:

• OBD stenoză și pancreatită concomitentă, deoarece un papillosphincterotomy transduodenalnym nu se poate restabili patenta ductul pancreatic blocat;
• combinația dintre extinderea canalului biliar comun cu stenoza semnificativa sau piatra afectate în BDS.